XX县20212022年度心血病高危群早期筛查综合干预项目实施方案
做心血病高危群早期筛查综合干预项目实施工作国家心血病 项目办心血病高危群早期筛查综合干预项目技术方案XX省卫健委XX市卫健委相关求结合县实际制定实施方案
目标务
通开展心血病高危群筛查综合干预项目探索建立卫生健康行政部门组织领导疾控机构医院基层医疗卫生机构分工负责防治结合心脑血疾病筛查监测干预体系实现慢性病防治工作持续发展具体务包括：
（）初筛调查项目求全县完成2000筛查务筛出高危象500
（二）高危象干预短期访筛出500名高危群进行高危干预高危干预完成3月全部高危象进行次短期访访率≥95
（三）长期访2018年2019年2020年筛查高危群进行长期访访率≥85
（四）发病监测开展心脑血病急性事件回顾调查建立心脑血疾病发病登记报告系统掌握心血病流行态势
（五）慢病防控力建设完善疾控机构医院基层医疗卫生机构分工负责防治结合心血病筛查监测干预体系提高基层医疗卫生机构诊断治疗访理水
二项目范围
县确定心血病高危筛查项目XX县疾病预防控制中心XX中心卫生院XX镇卫生院XX镇卫生院XX社区卫生服务中心完成初筛短长等工作量选择口流动性较社区（村）开展工作保持目标群稳定性
三项目容流程
（）初筛象选择
1初筛象入选标准应时符合三标准：
（1）年龄3575岁居民（1946年1月1日1986年12月31日间出生）
（2）项目点常住居民（筛查前12月项目点居住6月）
（3）愿参加签署知情意书
2目标群确定根省项目方案求省初筛群采整群抽样方法保证903575岁居民够纳入达述求需漏查居民进行补查逐说明选择目标群时具体求：
（1）XX中心卫生院XX镇卫生院分服务辖区选取约2000作初筛象采集初筛花名册减少调查象失访率初筛象应选择居住稳定常住居民花名册采集必须严格通种途径收集花名册报前村医者村里工作员核实户籍长期家者搬处员剔
（2）初筛集中中村进行说村够调查适龄群调查完毕进行村调查
（3）筛查象性年龄分布应区第七次全国口普查结果相
（二）筛查流程
1初筛群摸底调查公安机关户籍部门选定村（居）花名册登记居民获目标群总口结构详细信息建立筛查调查象详细口档案采整群抽样方法抽取辖区3575岁居民组成筛查群
2初筛调查筛查象进行血压测量身高体重腰围测量空腹指尖血快速血糖血脂检测然通初步询问心血健康状况收集心血病风险评估求危险素（吸烟饮酒等生活方式糖尿病高血压心血病等疾病史药史家族史等）项目数采集系统根初筛采集信息动判断筛查象否心血病高危象符合三条标准中条判断心血病高危象
（1）疾病史（符合四条中条）心肌梗死接受皮冠状动脉介入治疗接受冠状动脉搭桥手术缺血型脑卒中出血型脑卒中
（2）血压血脂（符合三条中条）收缩压≥160 mmHg舒张压≥100 mmHg低密度脂蛋白胆固醇≥160mgdL（414mmolL）高密度脂蛋白胆固醇<30 mgdL（078mmolL）
（3）心血病危险素评估根2008年世界卫生组织发布心血病风险评估理指南中风险评估预测图全部筛查象进行心血病风险评估果筛查象1 0年心血病患病风险≥20判定高危象评估基指标：年龄性收缩压（测量两次取均值单位：mmHg）目前否吸烟（吸烟者评估前年戒烟者视吸烟者）糖尿病（诊断糖尿病服降血糖药物注射胰岛素者）血总胆固醇（Total cholesterol TC单位：mmolL）
3高危象调查初筛发现高危象进行心血健康状况详细询问（包括吸烟饮酒体力活动膳食情况等生活方式疾病史家族史女性月史生活质量评估等）时需进行十二导联心电图检查心脏超声颈动脉超声检查旨进步解高危体危险素暴露情况疾病特征疾病防治指南高危象提供规范干预建议
（三）群干预
1非高危象干预根筛查象体情况结合减盐防控高血压干预非心血病高危象发放健康手册提供性化生活方式干预建议
2高危象干预高危象发放健康手册高血压血脂异常糖尿病等疾病高危象提供体化血压血脂血糖干预控制建议高危象筛查发现疑似心血病患者根患者意愿建议医院进行进步诊治已患心血病（冠心病心肌梗死脑卒中等）高危象提供体化药物治疗康复建议
（四）高危象短期访理
高危象调查干预完成3月全部高危象进行短期访访容包括心血健康状况评估血压体重测量空腹指尖血快速血糖血脂检查床结局事件支持性文件收集（收集3月住院死亡病例病案首页出院结死亡证明等床终点事件信息文件）心血健康状况评估包括高危象存活状态访期间患者住院情况药情况等时次高危象提供针性干预建议进步改进心血病防治措施持续实施规范化干预理
（五）长期访理
全部高危象纳入项目长期访理年全部高危象进行访保证超声检查结果具性超声检查项目应家项目承担单位完成长期访旨解高危象发病预心血病危险素控制情况等进步评估心血病高危群筛查干预适宜技术提供数支持优化资源配置关注重点群提高干预理质量2021年度继续调整访频率方式高危象根分层进行访理分极高危象中高危象特殊象三类项目工作员提前国家项目办获访名单根访名单推荐访方式进行访
高危象分层定义：
极高危象：筛查年心血病疾病史世界卫生组织十年心血病患病风险评分≥20判定高危象
中高危象：筛查年高血压血脂异常判定高危象
特殊象：根筛查象家庭成员存心血病疾病史治疗史罕见家族遗传病特殊体征长寿等情况判定特殊象
长期访容包括：体格检查（血压身高体重腰围）颈动脉超声检查心电图实验室检查：包括尿常规（尿蛋白葡萄糖潜血酮体）血生化检查（血糖总胆固醇甘油三酯高密度脂蛋白低密度脂蛋白载脂蛋白谷丙转氨酶谷草转氨酶肌酐尿素氮糖化血红蛋白血清肌酸激酶肌酸激酶工酶超敏C反应蛋白）心血健康状况访调查干预：调查死亡心血病等发病情况心血病二级预防药情况吸烟饮酒体力活动膳食情况等高危象提供针性干预指导床结局事件支持性文件收集：收集年住院死亡病例床结局事件支持性文件
（六）信息理质控
筛查单位筛查天体格检查实验室检查调查问卷等数录入数采集系统中通U盘数汇总项目专服务器连接计算机
四资金安排
XX县心血项目领导组质控组考核达项目求拨付疾病预防控制中心XX中心卫生院XX镇卫生院初筛短工作费XX中心卫生院XX镇卫生院XX镇卫生院XX街道社区卫生服务中心长工作相应费疾控中心负责制定组织理技术培训质控督导材料印刷项目具体实施方案做项目高危群初筛干预访工作XX中心卫生院XX镇卫生院XX镇卫生院XX街道社区卫生服务中心需完成宣传动员组织理心血疾病高危群心脏彩超颈动脉彩超心电图检查时完成心脑血疾病高危群筛查信息收集分析心脑血疾病防治知识宣传教育
五保障措施
（）加强项目实施组织领导县卫健局负责全县项目工作组织领导县项目理办公室设县疾病预防控制中心负责县心血疾病高危群筛查干预项目组织协调监督理成立县质控专家组负责项目质量控制
县疾控中心负责心血疾病高危群筛查干预工作组织实施选定初筛目标群收集分析项目数组织医疗卫生机构开展高危群初筛做访理工作建立心脑血疾病监测系统开展群健康教育时协助县卫生健康局完成项目点心血疾病高危群筛查干预工作组织项目进度质量数费分配情况报
XX县民医院作县级质控技术支持医院负责项目相关床检查技术支持质量控制协助县项目办开展项目技术培训考核等时承担疑难复杂体心脏血超声等特殊检查工作
（二）做项目宣传动员确保群众受益针项目重点群采取针性宣传方式进行心血防治知识早期筛查重意义宣传群众解筛查时间点方法流程等项目筛查发现患者予费减免等优惠措施确保应治治提高群众参筛查积极性
（三）加强技术支持督导考评成立疾病预防控制中心医院基层医疗卫生机构乡村医生等相关专业骨干员组成工作队承担项目具体实施中超声检测员应具备5年心血超声工作验建立项目培训考核制度专业技术员考核合格方事项目相关技术工作实行责制明确职责务制定考核指标体系分阶段步骤组织开展督导检查项目评估
六工作进度安排
项目组计划2021年8月1日9月1日完成2000初筛2021年8月2日9月10日完成高危调查工作2021年9月20日2021年12月31日完成长工作2022年2月1日3月11日完成短工作八期项目预计初筛高危调查短长期间安排次考核
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做心血病高危群早期筛查综合干预项目实施工作国家心血病 项目办心血病高危群早期筛查综合干预项目技术方案XX省卫健委XX市卫健委相关求结合县实际制定实施方案
目标务
通开展心血病高危群筛查综合干预项目探索建立卫生健康行政部门组织领导疾控机构医院基层医疗卫生机构分工负责防治结合心脑血疾病筛查监测干预体系实现慢性病防治工作持续发展具体务包括：
（）初筛调查项目求全县完成2000筛查务筛出高危象500
（二）高危象干预短期访筛出500名高危群进行高危干预高危干预完成3月全部高危象进行次短期访访率≥95
（三）长期访2018年2019年2020年筛查高危群进行长期访访率≥85
（四）发病监测开展心脑血病急性事件回顾调查建立心脑血疾病发病登记报告系统掌握心血病流行态势
（五）慢病防控力建设完善疾控机构医院基层医疗卫生机构分工负责防治结合心血病筛查监测干预体系提高基层医疗卫生机构诊断治疗访理水
二项目范围
县确定心血病高危筛查项目XX县疾病预防控制中心XX中心卫生院XX镇卫生院XX镇卫生院XX社区卫生服务中心完成初筛短长等工作量选择口流动性较社区（村）开展工作保持目标群稳定性
三项目容流程
（）初筛象选择
1初筛象入选标准应时符合三标准：
（1）年龄3575岁居民（1946年1月1日1986年12月31日间出生）
（2）项目点常住居民（筛查前12月项目点居住6月）
（3）愿参加签署知情意书
2目标群确定根省项目方案求省初筛群采整群抽样方法保证903575岁居民够纳入达述求需漏查居民进行补查逐说明选择目标群时具体求：
（1）XX中心卫生院XX镇卫生院分服务辖区选取约2000作初筛象采集初筛花名册减少调查象失访率初筛象应选择居住稳定常住居民花名册采集必须严格通种途径收集花名册报前村医者村里工作员核实户籍长期家者搬处员剔
（2）初筛集中中村进行说村够调查适龄群调查完毕进行村调查
（3）筛查象性年龄分布应区第七次全国口普查结果相
（二）筛查流程
1初筛群摸底调查公安机关户籍部门选定村（居）花名册登记居民获目标群总口结构详细信息建立筛查调查象详细口档案采整群抽样方法抽取辖区3575岁居民组成筛查群
2初筛调查筛查象进行血压测量身高体重腰围测量空腹指尖血快速血糖血脂检测然通初步询问心血健康状况收集心血病风险评估求危险素（吸烟饮酒等生活方式糖尿病高血压心血病等疾病史药史家族史等）项目数采集系统根初筛采集信息动判断筛查象否心血病高危象符合三条标准中条判断心血病高危象
（1）疾病史（符合四条中条）心肌梗死接受皮冠状动脉介入治疗接受冠状动脉搭桥手术缺血型脑卒中出血型脑卒中
（2）血压血脂（符合三条中条）收缩压≥160 mmHg舒张压≥100 mmHg低密度脂蛋白胆固醇≥160mgdL（414mmolL）高密度脂蛋白胆固醇<30 mgdL（078mmolL）
（3）心血病危险素评估根2008年世界卫生组织发布心血病风险评估理指南中风险评估预测图全部筛查象进行心血病风险评估果筛查象1 0年心血病患病风险≥20判定高危象评估基指标：年龄性收缩压（测量两次取均值单位：mmHg）目前否吸烟（吸烟者评估前年戒烟者视吸烟者）糖尿病（诊断糖尿病服降血糖药物注射胰岛素者）血总胆固醇（Total cholesterol TC单位：mmolL）
3高危象调查初筛发现高危象进行心血健康状况详细询问（包括吸烟饮酒体力活动膳食情况等生活方式疾病史家族史女性月史生活质量评估等）时需进行十二导联心电图检查心脏超声颈动脉超声检查旨进步解高危体危险素暴露情况疾病特征疾病防治指南高危象提供规范干预建议
（三）群干预
1非高危象干预根筛查象体情况结合减盐防控高血压干预非心血病高危象发放健康手册提供性化生活方式干预建议
2高危象干预高危象发放健康手册高血压血脂异常糖尿病等疾病高危象提供体化血压血脂血糖干预控制建议高危象筛查发现疑似心血病患者根患者意愿建议医院进行进步诊治已患心血病（冠心病心肌梗死脑卒中等）高危象提供体化药物治疗康复建议
（四）高危象短期访理
高危象调查干预完成3月全部高危象进行短期访访容包括心血健康状况评估血压体重测量空腹指尖血快速血糖血脂检查床结局事件支持性文件收集（收集3月住院死亡病例病案首页出院结死亡证明等床终点事件信息文件）心血健康状况评估包括高危象存活状态访期间患者住院情况药情况等时次高危象提供针性干预建议进步改进心血病防治措施持续实施规范化干预理
（五）长期访理
全部高危象纳入项目长期访理年全部高危象进行访保证超声检查结果具性超声检查项目应家项目承担单位完成长期访旨解高危象发病预心血病危险素控制情况等进步评估心血病高危群筛查干预适宜技术提供数支持优化资源配置关注重点群提高干预理质量2021年度继续调整访频率方式高危象根分层进行访理分极高危象中高危象特殊象三类项目工作员提前国家项目办获访名单根访名单推荐访方式进行访
高危象分层定义：
极高危象：筛查年心血病疾病史世界卫生组织十年心血病患病风险评分≥20判定高危象
中高危象：筛查年高血压血脂异常判定高危象
特殊象：根筛查象家庭成员存心血病疾病史治疗史罕见家族遗传病特殊体征长寿等情况判定特殊象
长期访容包括：体格检查（血压身高体重腰围）颈动脉超声检查心电图实验室检查：包括尿常规（尿蛋白葡萄糖潜血酮体）血生化检查（血糖总胆固醇甘油三酯高密度脂蛋白低密度脂蛋白载脂蛋白谷丙转氨酶谷草转氨酶肌酐尿素氮糖化血红蛋白血清肌酸激酶肌酸激酶工酶超敏C反应蛋白）心血健康状况访调查干预：调查死亡心血病等发病情况心血病二级预防药情况吸烟饮酒体力活动膳食情况等高危象提供针性干预指导床结局事件支持性文件收集：收集年住院死亡病例床结局事件支持性文件
（六）信息理质控
筛查单位筛查天体格检查实验室检查调查问卷等数录入数采集系统中通U盘数汇总项目专服务器连接计算机
四资金安排
XX县心血项目领导组质控组考核达项目求拨付疾病预防控制中心XX中心卫生院XX镇卫生院初筛短工作费XX中心卫生院XX镇卫生院XX镇卫生院XX街道社区卫生服务中心长工作相应费疾控中心负责制定组织理技术培训质控督导材料印刷项目具体实施方案做项目高危群初筛干预访工作XX中心卫生院XX镇卫生院XX镇卫生院XX街道社区卫生服务中心需完成宣传动员组织理心血疾病高危群心脏彩超颈动脉彩超心电图检查时完成心脑血疾病高危群筛查信息收集分析心脑血疾病防治知识宣传教育
五保障措施
（）加强项目实施组织领导县卫健局负责全县项目工作组织领导县项目理办公室设县疾病预防控制中心负责县心血疾病高危群筛查干预项目组织协调监督理成立县质控专家组负责项目质量控制
县疾控中心负责心血疾病高危群筛查干预工作组织实施选定初筛目标群收集分析项目数组织医疗卫生机构开展高危群初筛做访理工作建立心脑血疾病监测系统开展群健康教育时协助县卫生健康局完成项目点心血疾病高危群筛查干预工作组织项目进度质量数费分配情况报
XX县民医院作县级质控技术支持医院负责项目相关床检查技术支持质量控制协助县项目办开展项目技术培训考核等时承担疑难复杂体心脏血超声等特殊检查工作
（二）做项目宣传动员确保群众受益针项目重点群采取针性宣传方式进行心血防治知识早期筛查重意义宣传群众解筛查时间点方法流程等项目筛查发现患者予费减免等优惠措施确保应治治提高群众参筛查积极性
（三）加强技术支持督导考评成立疾病预防控制中心医院基层医疗卫生机构乡村医生等相关专业骨干员组成工作队承担项目具体实施中超声检测员应具备5年心血超声工作验建立项目培训考核制度专业技术员考核合格方事项目相关技术工作实行责制明确职责务制定考核指标体系分阶段步骤组织开展督导检查项目评估
六工作进度安排
项目组计划2021年8月1日9月1日完成2000初筛2021年8月2日9月10日完成高危调查工作2021年9月20日2021年12月31日完成长工作2022年2月1日3月11日完成短工作八期项目预计初筛高危调查短长期间安排次考核
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