2016年关烧伤患标准护理工作计划范文
烧伤热力化学物品电流放射线害气体烟雾作体引起损伤种常见发严重创伤解剖生理特点消致伤原等素样条件样面积烧伤损伤程度成严重床特点病程长消耗发症病情变化快常见护理问题包括：(1)皮肤完整性受损(2)感染危险(3)体液足(4)潜发症低效性呼吸型态(5)疼痛(6)营养足(7)形象紊乱尊紊乱
皮肤完整性受损
[相关素] 烧伤
[表现]
皮肤呈现发红水泡焦炭状
剧烈疼痛
[护理目标]
烧伤时治疗未进步受损
皮肤恢复完整
[护理措施]
评估处理记录皮肤损伤情况(面积深度渗出变化)
皮损处理点
保证局部清洁干燥避免持续受压时换药
出现渗液疼痛时时告诉医师
关节处皮损者需严格限制局部活动
烧伤专菌敷料非粘连敷料保护烧护伤部位防止粘连
面部烧伤软膏外敷暴露创面
防止烧伤区域次受伤
定时序协助患变换体位摩骨突处
衣裤鞋袜选择宽松整干燥清洁渣
衣裤褥垫保持柔软整干燥清洁渣
指导家长正确便器
皮肤瘙痒者积极药止痒禁止手抓搔
遵医嘱清松解坏死组织渗出液焦痂
遵医嘱局部抗生素换药期间掉局部软膏特注意防止掉新生皮肤
抬高患肢减轻肿胀
保持四肢处功位置防止畸形愈合挛缩
[重点评价] 烧伤创面愈合程度
感染危险
[相关素]
皮肤完整性受损
损伤呼吸道粘膜
存死皮
进食少创面渗液机体抵抗力降
[表现]
患高热退
外周血白细胞数增高
伤口分泌物臭味
[护理目标]
患未发生感染
伤口愈合理想
[护理措施]
保持病室温湿度适宜清洁定期空气消毒必时天消毒烧伤面积较患条件者安排住单间
严密观察创面变化时记录创面色泽水肿情况渗血渗液少臭味痂积液 (脓)定期作创面细菌培养
接触患时戴口罩菌手套
必时患进行保护性隔离限制探视
剪掉伤口周围毛发减少污染
0烧伤水泡者应保持水泡完整形成然屏障影响活动污染水泡需行手术引流
遵医嘱抗生素
遵医嘱菌敷料覆盖伤口减少体液丢失保护伤口免受细菌侵入面积烧伤患菌床单套污染时更换
做基础护理婴幼会阴部护理天23次口腔护理天23次剪指甲周12次
加强全身支持疗法注意营养摄入加强饮食理预防肠道感染
认真做切痂植皮术前准备术护理
[重点评价]
监测体温外周血白细胞总数
患烧伤创面全身否感染迹象
体液足
[相关素]
烧伤创面液体渗出
疼痛引起进食减少
应激性溃疡导致出血
[表现]
皮肤弹性差口渴尿量减少
血压降
[护理目标]
患维持正常体液量
血压尿量正常
[护理措施]
观察患皮肤干燥脱水皮肤弹性坏口渴情况哭时眼泪
观察消化道出血：童成更容易发生应激性溃疡注意黑便胃引流出胃液颜色量性质
监测记录尿量尿重：般求童20mlh婴10m lh时低标准者般需加速补液超减慢输液速度减少输液量
观察记录患精神状态周围循环情况
遵医嘱输入白蛋白利尿剂补充液体减轻水肿
遵医嘱静脉补液输血浆补充电解质注意输入速度
预防性h2受体阻滞剂减少胃出血
[重点评价]
监测血压尿量尿重
体液足症状体征改善程度
四潜发症低效性呼吸型态
头颈烧伤
呼吸道粘膜烧伤
严重浮肿
[表现]
呼吸困难紫绀三凹征明显
动脉血氧分压低正常
[护理目标]
患维护效呼吸方式
动脉血气正常
[护理措施]
观察记录患呼吸困难呼吸短促咳嗽紫绀否辅助呼吸机
抬高床头患处半卧位利肺扩张呼吸
予氧气吸入
指导年长患做深慢呼吸运动
遵医嘱抗生素
行超声雾化消炎痰温湿化呼吸道粘膜
备抢救药品器械 作气插机械通气准备
[重点评价]
患缺氧症状改善程度
患呼吸频率节律深浅否正常
五疼痛
[烧伤]
[表现]疼痛难忍受婴啼哭止
[护理目标]疼痛减轻耐受情绪稳定安静
[护理措施]
遵医嘱予镇静止痛剂
协助患采取舒适体位避免创面受压定时翻身必时翻身床
诊疗护理换药量集中进行减少患适感
分散患注意力婴幼喜爱玩具食品带入病房年长患应解思想动态患游戏交流鼓励患战胜疾病
换药时注意动作轻柔敏捷严格执行菌操作
[重点评价]疼痛减轻程度
六营养足
[相关素]
食欲差胃肠道吸收差
持续高代谢状态
烧伤创面丢失血浆蛋白
[表现]
血清白蛋白低正常水
创面愈合良
体重增降
[护理目标]
患维护足够营养摄入
体重稳定
伤口预期愈合
[护理措施]
评估营养状况体重降情况周测体重2次
鼓励年长患进食求少量餐营养食堂联系提供患喜爱食物刺激食欲改善营养状况
进餐前避免换药引起疼痛降低食欲
口腔护理天2次
胃肠道运动功障碍者应采取喂饮食静脉高营养
遵医嘱静脉补充血浆白蛋白营养物质
[重点评价]
患体重增加速度
创面否预期愈合
七形象紊乱尊紊乱
[相关素]
疤痕组织形成
毁容
肢体功障碍
[表现]
悲愿交
肢体功障碍
[护理目标]患够适应形象变化
[护理措施]
分析年长患悲观原程度
鼓励年长患表达情感 悲伤恐惧帮助度悲观阶段
抓住种易患接受利素进行疏通引导利语言非语言方式取患信加深护患感情予良生活护理注意尊重患责备患
鼓励家长予患更关怀爱抚
面部毁容截肢告知患家长整容装假肢佳时机指导家长选择医院假肢厂
指导帮助患进行康复锻炼快恢复生活理加强生活信心
[重点评价]患形象改变感觉否改变
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烧伤热力化学物品电流放射线害气体烟雾作体引起损伤种常见发严重创伤解剖生理特点消致伤原等素样条件样面积烧伤损伤程度成严重床特点病程长消耗发症病情变化快常见护理问题包括：(1)皮肤完整性受损(2)感染危险(3)体液足(4)潜发症低效性呼吸型态(5)疼痛(6)营养足(7)形象紊乱尊紊乱
皮肤完整性受损
[相关素] 烧伤
[表现]
皮肤呈现发红水泡焦炭状
剧烈疼痛
[护理目标]
烧伤时治疗未进步受损
皮肤恢复完整
[护理措施]
评估处理记录皮肤损伤情况(面积深度渗出变化)
皮损处理点
保证局部清洁干燥避免持续受压时换药
出现渗液疼痛时时告诉医师
关节处皮损者需严格限制局部活动
烧伤专菌敷料非粘连敷料保护烧护伤部位防止粘连
面部烧伤软膏外敷暴露创面
防止烧伤区域次受伤
定时序协助患变换体位摩骨突处
衣裤鞋袜选择宽松整干燥清洁渣
衣裤褥垫保持柔软整干燥清洁渣
指导家长正确便器
皮肤瘙痒者积极药止痒禁止手抓搔
遵医嘱清松解坏死组织渗出液焦痂
遵医嘱局部抗生素换药期间掉局部软膏特注意防止掉新生皮肤
抬高患肢减轻肿胀
保持四肢处功位置防止畸形愈合挛缩
[重点评价] 烧伤创面愈合程度
感染危险
[相关素]
皮肤完整性受损
损伤呼吸道粘膜
存死皮
进食少创面渗液机体抵抗力降
[表现]
患高热退
外周血白细胞数增高
伤口分泌物臭味
[护理目标]
患未发生感染
伤口愈合理想
[护理措施]
保持病室温湿度适宜清洁定期空气消毒必时天消毒烧伤面积较患条件者安排住单间
严密观察创面变化时记录创面色泽水肿情况渗血渗液少臭味痂积液 (脓)定期作创面细菌培养
接触患时戴口罩菌手套
必时患进行保护性隔离限制探视
剪掉伤口周围毛发减少污染
0烧伤水泡者应保持水泡完整形成然屏障影响活动污染水泡需行手术引流
遵医嘱抗生素
遵医嘱菌敷料覆盖伤口减少体液丢失保护伤口免受细菌侵入面积烧伤患菌床单套污染时更换
做基础护理婴幼会阴部护理天23次口腔护理天23次剪指甲周12次
加强全身支持疗法注意营养摄入加强饮食理预防肠道感染
认真做切痂植皮术前准备术护理
[重点评价]
监测体温外周血白细胞总数
患烧伤创面全身否感染迹象
体液足
[相关素]
烧伤创面液体渗出
疼痛引起进食减少
应激性溃疡导致出血
[表现]
皮肤弹性差口渴尿量减少
血压降
[护理目标]
患维持正常体液量
血压尿量正常
[护理措施]
观察患皮肤干燥脱水皮肤弹性坏口渴情况哭时眼泪
观察消化道出血：童成更容易发生应激性溃疡注意黑便胃引流出胃液颜色量性质
监测记录尿量尿重：般求童20mlh婴10m lh时低标准者般需加速补液超减慢输液速度减少输液量
观察记录患精神状态周围循环情况
遵医嘱输入白蛋白利尿剂补充液体减轻水肿
遵医嘱静脉补液输血浆补充电解质注意输入速度
预防性h2受体阻滞剂减少胃出血
[重点评价]
监测血压尿量尿重
体液足症状体征改善程度
四潜发症低效性呼吸型态
头颈烧伤
呼吸道粘膜烧伤
严重浮肿
[表现]
呼吸困难紫绀三凹征明显
动脉血氧分压低正常
[护理目标]
患维护效呼吸方式
动脉血气正常
[护理措施]
观察记录患呼吸困难呼吸短促咳嗽紫绀否辅助呼吸机
抬高床头患处半卧位利肺扩张呼吸
予氧气吸入
指导年长患做深慢呼吸运动
遵医嘱抗生素
行超声雾化消炎痰温湿化呼吸道粘膜
备抢救药品器械 作气插机械通气准备
[重点评价]
患缺氧症状改善程度
患呼吸频率节律深浅否正常
五疼痛
[烧伤]
[表现]疼痛难忍受婴啼哭止
[护理目标]疼痛减轻耐受情绪稳定安静
[护理措施]
遵医嘱予镇静止痛剂
协助患采取舒适体位避免创面受压定时翻身必时翻身床
诊疗护理换药量集中进行减少患适感
分散患注意力婴幼喜爱玩具食品带入病房年长患应解思想动态患游戏交流鼓励患战胜疾病
换药时注意动作轻柔敏捷严格执行菌操作
[重点评价]疼痛减轻程度
六营养足
[相关素]
食欲差胃肠道吸收差
持续高代谢状态
烧伤创面丢失血浆蛋白
[表现]
血清白蛋白低正常水
创面愈合良
体重增降
[护理目标]
患维护足够营养摄入
体重稳定
伤口预期愈合
[护理措施]
评估营养状况体重降情况周测体重2次
鼓励年长患进食求少量餐营养食堂联系提供患喜爱食物刺激食欲改善营养状况
进餐前避免换药引起疼痛降低食欲
口腔护理天2次
胃肠道运动功障碍者应采取喂饮食静脉高营养
遵医嘱静脉补充血浆白蛋白营养物质
[重点评价]
患体重增加速度
创面否预期愈合
七形象紊乱尊紊乱
[相关素]
疤痕组织形成
毁容
肢体功障碍
[表现]
悲愿交
肢体功障碍
[护理目标]患够适应形象变化
[护理措施]
分析年长患悲观原程度
鼓励年长患表达情感 悲伤恐惧帮助度悲观阶段
抓住种易患接受利素进行疏通引导利语言非语言方式取患信加深护患感情予良生活护理注意尊重患责备患
鼓励家长予患更关怀爱抚
面部毁容截肢告知患家长整容装假肢佳时机指导家长选择医院假肢厂
指导帮助患进行康复锻炼快恢复生活理加强生活信心
[重点评价]患形象改变感觉否改变
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