新冠肺炎疫情防控师生健康卡
姓 名： 性 ：
住 址： 班级（学生）：
联系方式： 实测体温：
1家庭成员身体健康状况：
2开学前14天否湖北武汉疫情较重区：
3开学前14天否接触疫情区员：
4寒假否外出：
4外出返甘居家隔离属社区报备情况：
5外出返甘居家留观情况：
6开学前14天否家朋友发热患肺炎等疾病：
7开学前14天您疑症状
发热 □ 咳嗽□ 咳痰□ 鼻塞□ 流涕 □ 咽痛□ 头痛 □ 乏力□ 肌肉酸痛□ 结膜炎 □ 气促呼吸困难 □ 胸闷 □ 呕吐 □ 腹泻□
填表： 填写日期： 年 月 日
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