新冠肺炎疫情防控健康信息承诺书
田家炳中学 年级 班 学生
承诺：
1没诊断确诊病例疑似病例
2没肺炎确诊病例疑似病例密切接触
314天没湖北省员密切接触
414天没疫情重点区省份
5没留验站集中隔离观察留观已解医学观察
6目前没发热咳嗽乏力胸闷等症状
7否境外员接触史□ 否□
请说明情况
8否情况说明 □ 否□
请说明情况
家长提供健康相关信息真实性负责信息实引起疫情传播扩散愿承担带全部法律责
家长签字： 家长联系电话：
学生签字：
2020年4月13日
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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1没诊断确诊病例疑似病例
2没肺炎确诊病例疑似病例密切接触
314天没湖北省员密切接触
414天没疫情重点区省份
5没留验站集中隔离观察留观已解医学观察
6目前没发热咳嗽乏力胸闷等症状
7否境外员接触史□ 否□
请说明情况
8否情况说明 □ 否□
请说明情况
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家长签字： 家长联系电话：
学生签字：
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