表1住院部医疗质量考评标准
年月日
考核
容
分值
求
考核检查方法
分
质量
理
制度
组织
5
科室工作制度级员职责核心制度解科室设质量理组质量理组分工合理
查文字资料制度扣1分组织扣1分核心制度知晓扣1分
医疗
质量
查
5
实行质量监控月季度次医疗质量（病历质量医疗安全等）查结果记录存问题改进措施整改意见
质控员介绍质量查情况查登记未开展工作扣2分记录扣2分
三级
医师
查房
制度
10
床医生日查房少2次二级医师日常查房周少2次三级医师周查房少1次普通病入院24时二级医师查房天三级 医师日查房病危病求级医师病情允许二级医师8时三级 医师24时完成首次查房病危病情时记录病重者少1天1次记录病情稳定3天1次记录慢性病者少5天1次病程记录治医师首次入院录患者入院8时完成病入院24时完成病历
抽查院病历访问院病5处未完成扣1分入院天级医师查房扣2分级医师签字外扣1分未时完成病历书写记录分扣2分查房病程记录确切规范外扣2分
急诊
会诊
制度
10
急诊抢救5分钟位急会诊15分钟位会诊24时位
抽查会诊单讯问天收治留住病查投诉意见次位扣2分发现时扣2分
疑难
病例
讨
10
般患者住院3天确认疑难危重病周未确认者应合讨意见记录特殊疑难危重新技术新业务病例求全科全院讨记录
查住院病历发现1全未做扣2分
死亡
病例
讨
10
死亡病历周讨科副职称医师持容包括讨日期点持参加姓名专业技术职称讨意见记录
查科死亡登记病案室核科死亡病例发现例未讨分讨记录全外扣2分
围手
术期
理
制度
10
严格执行手术分组理制度中手术术前讨意见疑难危重新技术新业务手术需科签字外报医务科备案（查完成常规术前准备必辅助检查术中手术良果预防抢救否时术医嘱否合理正确术首次病程记录否时手术记录时完成）
查手术病历例未执行手术分组理制度扣3分术前结 术前讨手术意书等必辅助检查项未完成扣2分术医嘱合理时外扣2分
床路径实施
5
制定具体实施计划进入床路径病程入径率求达100进入床路径病种填写床路径表单治疗检查护理等 床路径标准流程进行
未制定床踒病种扣2分查病历例没实施床路径损耗05分
病案质量
10
病历项目时完成书写符求（病历评分标准）抢救成功率>100三日确认率>95入院诊断准确率>95手术前诊断准确率>95床病理诊断准确率>90治愈转轨>95
处方书写合格率>98传染病登记报告三日报告率100
抽查住院病历病历书写质量标准评分外合格扣05分份丙级病例扣10分
合理药
10
抗菌药轨<60I手术切口预防抗菌药率<30中时机合理率>90疗程合理率90抗菌药物强度<40DDD
抽查院病历外达标扣1分发现外药合理扣1分
合理血
5
申请血指征谈话记录输血前偹记录
外符求扣2分
心肺复苏
10
评估开放气道应简易呼吸器胸外压操作处理
肺复苏技术操作考核评价标准扣分
表2手术室麻醉科医疗质量理考评标准
年月日
基础质量
考核容
分值
求
考核检验方法
分
质量理制度
组织
5
科室健全医疗质量安全理制度工作制度核心制度解级员职责科室设质量理组质量理组分工合理
查文字资料制度扣2分组织扣2分核心制度知晓扣2分
医疗安全
10
建立围手术期患者安全理相关制度实施手术安全核查风险评估坚持执行查制度立患者身份识制度程序发现差错时登记发生医疗事时报
查文字资料未建立相应制度程序分抽查医生护士围手术期患者安全理相关制度知晓度知晓扣1分检查手术安全核查风险评估执行情况例合格扣2分查差错登记讨差错未登记报起扣2分
急救会议
10
参加床插抢救5分钟位急会诊15分钟位会诊24时位
查投诉意见发现次时扣2分
医疗质量查
10
实行质量监控月季度次医疗质量查（病历质量医疗安全等）查结果记录存问题改进措施整改意见
质控员质量查情况查登记示开展工作扣2分记录扣2分
麻醉前准备
10
术前麻醉医师访视病告知麻醉风险签署麻醉知情意书危重病术前讨制度术前认真制定麻醉计划坚持病入室查制度麻醉药品器械急救药品急救器械准备齐全性良保证时应急诊手术麻醉医师接通知10分钟做麻醉前准备工作
抽查病历结合现场检查查麻醉术前访视单知情意书危重病讨记录查麻醉计划发现处质量缺陷扣2分三处质量缺陷分
术中麻醉
10
严格菌操作麻醉者坚守岗位严密观察病生命体征时记录麻醉方法选择适宜麻醉质量符合手术求抢救意外措施时正确处理
查病历麻醉记录单现场检查符合求分
麻醉术
10
麻醉差错事发症麻醉死亡率零麻醉记录单准确完整真实麻醉结束认真整理仪器设备补充药品求做术访工作记录术麻醉医师病送回病房病房医护员交接
查病历麻醉记录单现场检查符合求分
麻醉质量效果
15
术中维持生命体征稳舒适痛提供手术条件
现场调查医生病例合格扣3分
医院感染
10
严格执行菌操作院感染项制度菌物品求存放消毒灭菌日期效期限7天医疗废物应分类收集操作性废物放入锐器盒标识清楚医疗垃圾日清理放入医疗垃圾箱发现医院感染病例24时报告医务科登记医院感染发生率<8
发现处合格扣2分
心肺复苏
10
评估开放气道应简易呼吸器胸外压操作处理
心肺复苏技术操作考核评价标准扣分
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年月日
考核
容
分值
求
考核检查方法
分
质量
理
制度
组织
5
科室工作制度级员职责核心制度解科室设质量理组质量理组分工合理
查文字资料制度扣1分组织扣1分核心制度知晓扣1分
医疗
质量
查
5
实行质量监控月季度次医疗质量（病历质量医疗安全等）查结果记录存问题改进措施整改意见
质控员介绍质量查情况查登记未开展工作扣2分记录扣2分
三级
医师
查房
制度
10
床医生日查房少2次二级医师日常查房周少2次三级医师周查房少1次普通病入院24时二级医师查房天三级 医师日查房病危病求级医师病情允许二级医师8时三级 医师24时完成首次查房病危病情时记录病重者少1天1次记录病情稳定3天1次记录慢性病者少5天1次病程记录治医师首次入院录患者入院8时完成病入院24时完成病历
抽查院病历访问院病5处未完成扣1分入院天级医师查房扣2分级医师签字外扣1分未时完成病历书写记录分扣2分查房病程记录确切规范外扣2分
急诊
会诊
制度
10
急诊抢救5分钟位急会诊15分钟位会诊24时位
抽查会诊单讯问天收治留住病查投诉意见次位扣2分发现时扣2分
疑难
病例
讨
10
般患者住院3天确认疑难危重病周未确认者应合讨意见记录特殊疑难危重新技术新业务病例求全科全院讨记录
查住院病历发现1全未做扣2分
死亡
病例
讨
10
死亡病历周讨科副职称医师持容包括讨日期点持参加姓名专业技术职称讨意见记录
查科死亡登记病案室核科死亡病例发现例未讨分讨记录全外扣2分
围手
术期
理
制度
10
严格执行手术分组理制度中手术术前讨意见疑难危重新技术新业务手术需科签字外报医务科备案（查完成常规术前准备必辅助检查术中手术良果预防抢救否时术医嘱否合理正确术首次病程记录否时手术记录时完成）
查手术病历例未执行手术分组理制度扣3分术前结 术前讨手术意书等必辅助检查项未完成扣2分术医嘱合理时外扣2分
床路径实施
5
制定具体实施计划进入床路径病程入径率求达100进入床路径病种填写床路径表单治疗检查护理等 床路径标准流程进行
未制定床踒病种扣2分查病历例没实施床路径损耗05分
病案质量
10
病历项目时完成书写符求（病历评分标准）抢救成功率>100三日确认率>95入院诊断准确率>95手术前诊断准确率>95床病理诊断准确率>90治愈转轨>95
处方书写合格率>98传染病登记报告三日报告率100
抽查住院病历病历书写质量标准评分外合格扣05分份丙级病例扣10分
合理药
10
抗菌药轨<60I手术切口预防抗菌药率<30中时机合理率>90疗程合理率90抗菌药物强度<40DDD
抽查院病历外达标扣1分发现外药合理扣1分
合理血
5
申请血指征谈话记录输血前偹记录
外符求扣2分
心肺复苏
10
评估开放气道应简易呼吸器胸外压操作处理
肺复苏技术操作考核评价标准扣分
表2手术室麻醉科医疗质量理考评标准
年月日
基础质量
考核容
分值
求
考核检验方法
分
质量理制度
组织
5
科室健全医疗质量安全理制度工作制度核心制度解级员职责科室设质量理组质量理组分工合理
查文字资料制度扣2分组织扣2分核心制度知晓扣2分
医疗安全
10
建立围手术期患者安全理相关制度实施手术安全核查风险评估坚持执行查制度立患者身份识制度程序发现差错时登记发生医疗事时报
查文字资料未建立相应制度程序分抽查医生护士围手术期患者安全理相关制度知晓度知晓扣1分检查手术安全核查风险评估执行情况例合格扣2分查差错登记讨差错未登记报起扣2分
急救会议
10
参加床插抢救5分钟位急会诊15分钟位会诊24时位
查投诉意见发现次时扣2分
医疗质量查
10
实行质量监控月季度次医疗质量查（病历质量医疗安全等）查结果记录存问题改进措施整改意见
质控员质量查情况查登记示开展工作扣2分记录扣2分
麻醉前准备
10
术前麻醉医师访视病告知麻醉风险签署麻醉知情意书危重病术前讨制度术前认真制定麻醉计划坚持病入室查制度麻醉药品器械急救药品急救器械准备齐全性良保证时应急诊手术麻醉医师接通知10分钟做麻醉前准备工作
抽查病历结合现场检查查麻醉术前访视单知情意书危重病讨记录查麻醉计划发现处质量缺陷扣2分三处质量缺陷分
术中麻醉
10
严格菌操作麻醉者坚守岗位严密观察病生命体征时记录麻醉方法选择适宜麻醉质量符合手术求抢救意外措施时正确处理
查病历麻醉记录单现场检查符合求分
麻醉术
10
麻醉差错事发症麻醉死亡率零麻醉记录单准确完整真实麻醉结束认真整理仪器设备补充药品求做术访工作记录术麻醉医师病送回病房病房医护员交接
查病历麻醉记录单现场检查符合求分
麻醉质量效果
15
术中维持生命体征稳舒适痛提供手术条件
现场调查医生病例合格扣3分
医院感染
10
严格执行菌操作院感染项制度菌物品求存放消毒灭菌日期效期限7天医疗废物应分类收集操作性废物放入锐器盒标识清楚医疗垃圾日清理放入医疗垃圾箱发现医院感染病例24时报告医务科登记医院感染发生率<8
发现处合格扣2分
心肺复苏
10
评估开放气道应简易呼吸器胸外压操作处理
心肺复苏技术操作考核评价标准扣分
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