心脏步治疗慢性充血性心力衰竭中应
常冠楠 综述 方庆欣 审校
（**医学院附属益中心医院山东**262500）
慢性充血性心力衰竭(congestive heart ailureCHF)指慢性原发性心肌病变心室长期压力容量负荷重心肌收缩力减弱维持心排血量种器质性心脏病终末阶段床表现心力衰竭时心房房室心室电活动机械运动失调引起部位心肌非步收缩进造成瓣膜反流通缩短舒张期影响心室充盈进步加重心衰程度着CHF认识断深入心衰患者药物治疗越越科学化体化包括血紧张素转化酶抑制剂β受体阻滞剂利尿剂洋黄制剂改善患者生存期生活质量严重心衰患者症状控制疾病转死亡率未根改变5年存活率恶性肿瘤相仿发病率病死率居高世纪90年代初奥利Hochleitner应普通双腔起搏器治疗原发性扩张型心肌病患者首次提出双心室起搏缩短AV 间期改善心力衰竭患者传导异常恢复心脏电机械步进改善心功开启起搏治疗心衰新时代年作部分心衰患者效治疗方法逐渐成研究热点种方法称心脏步治疗(cardiac resynchronization therapyCRT)传统右心房右心室双心腔起搏基础增加左心室起搏通调整房室间期室间间期完成房室间左室身左右心室步化恢复正常左右心室心室步激动 减轻二尖瓣反流 增加心输出量改善心衰患者症状
1 心脏收缩步血流动力学影响
研究表明超30NYHA III级CHF患者伴心房(间) 心室 (间)房室传导阻滞心室收缩步造成血流动力学损害体表心电图约25～30患者表现QRS波群明显增宽（≥120 ms）心室间传导异常左心室收缩功减低标志增加CHF发生率死亡危险性[1]Dhingra R等研究发现伴完全左束支传导阻滞（LBBB）患者心力衰竭住院率病死率窄QRS患者15倍[2]LBBB通方面影响心排血量造成严重血流动力学损害：①导致室间隔矛盾运动：LBBB左室兴奋收缩明显落右室室间隔右心室收缩早左室收缩产生压力室间隔左移左室收缩延迟收缩时室间隔处复极化状态收缩时左室收缩产生压力室间隔右移出现室间隔矛盾运动左心排血量降②导致室分流：LBBB左室收缩步致室壁节段性收缩异常左室侧壁电机械活动病理性滞结果左室压达峰开动脉瓣射血时左室压较高血流低压左室侧壁发生分流逐渐引起心脏横重构形成球形心相部分血液射出室分流③导致左室充盈足：心力衰竭合LBBB时常伴Ⅰ度房室阻滞左室激动发生QRS宽波半部分左室兴奋延迟充盈时间减少充盈足继心排血量减少④造成二尖瓣返流：左室侧壁收缩延迟左室侧壁基底部心肌电活动机械活动病理性延迟进左室乳头肌收缩严重滞出现功障碍致二尖瓣叶脱垂造成二尖瓣返流导致心排出量减少⑤心肌灌注足
：心室收缩步时提前收缩心肌血流灌注减少心排血量减少致心肌灌注足影响心肌收缩力心排血量进步减少[3]⑥致心肌耗增加：CHF时存左室扩张左室舒张末压二尖瓣反流致左室残余血量增加种素均导致心肌前负荷增加心肌耗增加利排血
2 CRT原理特点
21 调整AV间期舒张期E峰A峰持续时间明显延长心室效舒张功项指标定恢复纠正舒张功障碍
22 调整VV间期获VTI值相获左室搏量佳心室收缩功
23 纠正乳头肌功全该部位原处滞电机械活动提前减少二尖瓣返流
24 侧壁心肌电机械活动提前收缩步达峰减少室分流逆转左室重构
25 纠正电机械功延迟耦联现象整体心功改善心脏步化某QRS波正常心衰患者获益原
抑制神分泌激素减缓心力衰竭进展逆转心室重构减缓心力衰竭进展[4]Adamson等[5]发现CRT术6月时血浆脑钠肽（BNP）水较术前显著降稳定维持相低值
26 外CRT显著增加心率变异性度激活心脏交感神活性减弱更利心功改善[6]合窦房结房室结功失调致缓慢心律失常患者仅改善心脏收缩协调性利心功恢复保证安全心率利抗心力衰竭药物应[7]
3 CRT适应症发展
CRT治疗CHF发展历史系列相关研究包括 PATHCHF研究French Pilot研究InSync研究MUST ICSR 研究 M IRACLE试验等 结果显示 CRT 治疗缩短左心室舒张末期径升高射血分数增加6 m in步行距离 逆转左心室良重构改善心力衰竭患者心功生存质量降低住院率
肯定CRT疗效时适应症断演变完成 三级跳：第跳 1998 年心脏起搏器植入指南中美国心脏病学会美国心脏病协会（ACC／AHA）起搏器治疗心衰适应证Ⅲ类升Ⅱb 类第二跳2002年公布起搏器植入新指南中美国心脏病学会美国心脏病协会适应证Ⅱb 类升Ⅱa类第三跳基2003年
2004年两项荟萃分析2005年具里程碑意义心脏步－心衰研究结果发表2005 年欧洲心脏病协会（ESC）美国心脏病学会美国心脏病协会CRT 治疗心衰适应证Ⅱa 类升Ⅰ类证水定 A 级[8]2006 年中华医学会心电生理起搏分会参考美国心脏病学会美国心脏病协会欧洲心脏病协会指南结合国情况制定国 CRT 适应证[9]2010年ESC指南实践委员会（The Committee for Practice GuidelinesCPG）基新床试验研究获新证20072008年指南作出更改更进步拓宽ＣＲＴ治疗心衰适应证范围[10]2010年版指南五心力衰竭群治疗适应证进行详细述包括传统心功Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭患者CRT治疗 心功Ⅰ～Ⅱ级心力衰竭患者CRT治疗心力衰竭伴永久性房颤患者CRT治疗具传统起搏器植入适应证心力衰竭患者CRT治疗适合心脏移植晚期心力衰竭患者接受左心辅助装置作终治疗等
4 争议疑问
事物发展矛盾动力CRT部分心衰患者中取理想疗效避免存争议疑问：
41 CRT轻度心力衰竭患者否改善远期预？
CRT目前已逐渐成合 QRS 波时限延长中重度心力衰竭患者( NYHA分级ⅢⅣ级) 标准治疗轻度心力衰竭患者( NYHA 分级ⅠⅡ级) 否改善远期预尚存定争议项包括 CONTAKCDMIRACLE ICDⅡREVERSEMADITCRT RAFT 床研究荟萃分析[11]结果显示ICD较CRT LVEF 降QRS 时限延长NYHA分级ⅠⅡ级心力衰竭患者显著降低全死亡率心力衰竭住院率LVEF 左室容积显著改善外该研究发现症状心力衰竭患者( NYHA 分级Ⅰ级) CRTD 组心力衰竭住院危险显著降( P 004) 死亡率 ICD 组显著差异存访时间较短等素荟萃分析结果进步研究确证[12]
42 选择心室机械收缩步更特异指标？
目前研究限床QRS间期延长（QRS≥120ms）作受益ＣＲＴ重指标然伴左室机械收缩步QRS增宽患者受益ＣＲＴ治疗规模单中心研究已报道反研究显示伴窄QRS波中－重度心衰患者CRT治疗出现峰值氧耗量改善[13]现QRS波增宽种心电活动步作机械收缩步指标显然特异性够需反映机械收缩步更特异指标进行研究目前研究认超声组织普勒显技术该方面探索提供帮助
43
起搏放置技术适合群筛选潜致心律失常作等方面需进步研究考虑国济状况限医疗资源目前CRT
应指征推广轻度收缩性心力衰竭伴QRS 时限延长患者尚值商榷[14]CRT 患者远期死亡率影响尚需更床试验证[15]相信着医学研究断进步CRT充血性心力衰竭治疗应断阐明更加广阔前景更患者中获益
参考文献
[1] Baldasseroni S De Biase AL Fresco C et al On behalf of the Italian Network on Congestive Heart Failure (INCHF) Investigators [J] Eur Heart J 2007 23(2) 16921698
[2] Dhingra R Pencina MJ Wang TJ et al Electrocardiographic QRS duration and risk of congestive heart failure：the Framingham Heart Stady[J] Hypertension 2006 47(5)861867
[3] Ukkonen H Beankinds RSB Burwash IG et al Effet of cardiac resynchronization on myocardial efficiency and regional oxidative metabolism [J] Circulation 2007 107(1) 2831
[4] Ammann P Kiencke S Schaer B et al Cardiac resynchronisation in severe heart failure and left bundle block A single centre experience [J] Swiss Med Wkly 2006134(1920) 277282
[5] Adamson PB Kleckner KJ VanHout WL et al Cardiac Resynchronization Therapy Improves Heart Rate Variability in Patients with Symptomatic Heart Failure[J] Circulation 2005108(3) 266269
[6] Vu ral AAgacdiken A Ural D et al Effect of cardiac resynch rozation therapy on left atrial reverser modeling and spontaneous contrast [J] Tohoku J Exp Med 2004 202(2)143153
[7] 陶四明 慢性充血性心力衰竭心脏步化治疗研究进展[J] 心血病学进展 200425(2)：9296
[8] HUNT S AABRAHAM W TCHIN M Het al． ACCAHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult ：a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure）[J]．Circulation2005112（12）：e154－e235．
[9] 王方正 张澍 黄徳嘉 等 心脏步治疗慢性心力衰竭建议[J]．中华心律失常学杂志200610（2）：90－102．
[10] DICKSTEIN K VARDAS P E AURICCHIO Aetal 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure[J] Europace 20101215261536
[11] Adabag SRoukoz HAnand ISet alCardiac resynchronization therapy in patients with minimal heart failure[J]．J Am Coll Cardiol201158( 9) 935941．
[12] Zareba WComparison of clinical trials evaluating cardiac resynchronization therapy in mild to moderate heart failure[J]Cardiol J201017( 6) 543548．
[13] BESHAI J F GRIMM R ANAGUEH S F et al Cardiacresynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes [J] Engl J Mcd200735724612471
[14] Reynolds CRGold MR． Cardiac resynchronization therapy for mild heart failure the time has come[J] Circulation2010123 195202．
[15] Tang WHFrancis GS Cardiac resynchronization therapy in patients with class III heart failure and a wide QRS a cautionary note[J] Circulation2010123( 2) 203208．
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常冠楠 综述 方庆欣 审校
（**医学院附属益中心医院山东**262500）
慢性充血性心力衰竭(congestive heart ailureCHF)指慢性原发性心肌病变心室长期压力容量负荷重心肌收缩力减弱维持心排血量种器质性心脏病终末阶段床表现心力衰竭时心房房室心室电活动机械运动失调引起部位心肌非步收缩进造成瓣膜反流通缩短舒张期影响心室充盈进步加重心衰程度着CHF认识断深入心衰患者药物治疗越越科学化体化包括血紧张素转化酶抑制剂β受体阻滞剂利尿剂洋黄制剂改善患者生存期生活质量严重心衰患者症状控制疾病转死亡率未根改变5年存活率恶性肿瘤相仿发病率病死率居高世纪90年代初奥利Hochleitner应普通双腔起搏器治疗原发性扩张型心肌病患者首次提出双心室起搏缩短AV 间期改善心力衰竭患者传导异常恢复心脏电机械步进改善心功开启起搏治疗心衰新时代年作部分心衰患者效治疗方法逐渐成研究热点种方法称心脏步治疗(cardiac resynchronization therapyCRT)传统右心房右心室双心腔起搏基础增加左心室起搏通调整房室间期室间间期完成房室间左室身左右心室步化恢复正常左右心室心室步激动 减轻二尖瓣反流 增加心输出量改善心衰患者症状
1 心脏收缩步血流动力学影响
研究表明超30NYHA III级CHF患者伴心房(间) 心室 (间)房室传导阻滞心室收缩步造成血流动力学损害体表心电图约25～30患者表现QRS波群明显增宽（≥120 ms）心室间传导异常左心室收缩功减低标志增加CHF发生率死亡危险性[1]Dhingra R等研究发现伴完全左束支传导阻滞（LBBB）患者心力衰竭住院率病死率窄QRS患者15倍[2]LBBB通方面影响心排血量造成严重血流动力学损害：①导致室间隔矛盾运动：LBBB左室兴奋收缩明显落右室室间隔右心室收缩早左室收缩产生压力室间隔左移左室收缩延迟收缩时室间隔处复极化状态收缩时左室收缩产生压力室间隔右移出现室间隔矛盾运动左心排血量降②导致室分流：LBBB左室收缩步致室壁节段性收缩异常左室侧壁电机械活动病理性滞结果左室压达峰开动脉瓣射血时左室压较高血流低压左室侧壁发生分流逐渐引起心脏横重构形成球形心相部分血液射出室分流③导致左室充盈足：心力衰竭合LBBB时常伴Ⅰ度房室阻滞左室激动发生QRS宽波半部分左室兴奋延迟充盈时间减少充盈足继心排血量减少④造成二尖瓣返流：左室侧壁收缩延迟左室侧壁基底部心肌电活动机械活动病理性延迟进左室乳头肌收缩严重滞出现功障碍致二尖瓣叶脱垂造成二尖瓣返流导致心排出量减少⑤心肌灌注足
：心室收缩步时提前收缩心肌血流灌注减少心排血量减少致心肌灌注足影响心肌收缩力心排血量进步减少[3]⑥致心肌耗增加：CHF时存左室扩张左室舒张末压二尖瓣反流致左室残余血量增加种素均导致心肌前负荷增加心肌耗增加利排血
2 CRT原理特点
21 调整AV间期舒张期E峰A峰持续时间明显延长心室效舒张功项指标定恢复纠正舒张功障碍
22 调整VV间期获VTI值相获左室搏量佳心室收缩功
23 纠正乳头肌功全该部位原处滞电机械活动提前减少二尖瓣返流
24 侧壁心肌电机械活动提前收缩步达峰减少室分流逆转左室重构
25 纠正电机械功延迟耦联现象整体心功改善心脏步化某QRS波正常心衰患者获益原
抑制神分泌激素减缓心力衰竭进展逆转心室重构减缓心力衰竭进展[4]Adamson等[5]发现CRT术6月时血浆脑钠肽（BNP）水较术前显著降稳定维持相低值
26 外CRT显著增加心率变异性度激活心脏交感神活性减弱更利心功改善[6]合窦房结房室结功失调致缓慢心律失常患者仅改善心脏收缩协调性利心功恢复保证安全心率利抗心力衰竭药物应[7]
3 CRT适应症发展
CRT治疗CHF发展历史系列相关研究包括 PATHCHF研究French Pilot研究InSync研究MUST ICSR 研究 M IRACLE试验等 结果显示 CRT 治疗缩短左心室舒张末期径升高射血分数增加6 m in步行距离 逆转左心室良重构改善心力衰竭患者心功生存质量降低住院率
肯定CRT疗效时适应症断演变完成 三级跳：第跳 1998 年心脏起搏器植入指南中美国心脏病学会美国心脏病协会（ACC／AHA）起搏器治疗心衰适应证Ⅲ类升Ⅱb 类第二跳2002年公布起搏器植入新指南中美国心脏病学会美国心脏病协会适应证Ⅱb 类升Ⅱa类第三跳基2003年
2004年两项荟萃分析2005年具里程碑意义心脏步－心衰研究结果发表2005 年欧洲心脏病协会（ESC）美国心脏病学会美国心脏病协会CRT 治疗心衰适应证Ⅱa 类升Ⅰ类证水定 A 级[8]2006 年中华医学会心电生理起搏分会参考美国心脏病学会美国心脏病协会欧洲心脏病协会指南结合国情况制定国 CRT 适应证[9]2010年ESC指南实践委员会（The Committee for Practice GuidelinesCPG）基新床试验研究获新证20072008年指南作出更改更进步拓宽ＣＲＴ治疗心衰适应证范围[10]2010年版指南五心力衰竭群治疗适应证进行详细述包括传统心功Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭患者CRT治疗 心功Ⅰ～Ⅱ级心力衰竭患者CRT治疗心力衰竭伴永久性房颤患者CRT治疗具传统起搏器植入适应证心力衰竭患者CRT治疗适合心脏移植晚期心力衰竭患者接受左心辅助装置作终治疗等
4 争议疑问
事物发展矛盾动力CRT部分心衰患者中取理想疗效避免存争议疑问：
41 CRT轻度心力衰竭患者否改善远期预？
CRT目前已逐渐成合 QRS 波时限延长中重度心力衰竭患者( NYHA分级ⅢⅣ级) 标准治疗轻度心力衰竭患者( NYHA 分级ⅠⅡ级) 否改善远期预尚存定争议项包括 CONTAKCDMIRACLE ICDⅡREVERSEMADITCRT RAFT 床研究荟萃分析[11]结果显示ICD较CRT LVEF 降QRS 时限延长NYHA分级ⅠⅡ级心力衰竭患者显著降低全死亡率心力衰竭住院率LVEF 左室容积显著改善外该研究发现症状心力衰竭患者( NYHA 分级Ⅰ级) CRTD 组心力衰竭住院危险显著降( P 004) 死亡率 ICD 组显著差异存访时间较短等素荟萃分析结果进步研究确证[12]
42 选择心室机械收缩步更特异指标？
目前研究限床QRS间期延长（QRS≥120ms）作受益ＣＲＴ重指标然伴左室机械收缩步QRS增宽患者受益ＣＲＴ治疗规模单中心研究已报道反研究显示伴窄QRS波中－重度心衰患者CRT治疗出现峰值氧耗量改善[13]现QRS波增宽种心电活动步作机械收缩步指标显然特异性够需反映机械收缩步更特异指标进行研究目前研究认超声组织普勒显技术该方面探索提供帮助
43
起搏放置技术适合群筛选潜致心律失常作等方面需进步研究考虑国济状况限医疗资源目前CRT
应指征推广轻度收缩性心力衰竭伴QRS 时限延长患者尚值商榷[14]CRT 患者远期死亡率影响尚需更床试验证[15]相信着医学研究断进步CRT充血性心力衰竭治疗应断阐明更加广阔前景更患者中获益
参考文献
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[9] 王方正 张澍 黄徳嘉 等 心脏步治疗慢性心力衰竭建议[J]．中华心律失常学杂志200610（2）：90－102．
[10] DICKSTEIN K VARDAS P E AURICCHIO Aetal 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure[J] Europace 20101215261536
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[15] Tang WHFrancis GS Cardiac resynchronization therapy in patients with class III heart failure and a wide QRS a cautionary note[J] Circulation2010123( 2) 203208．
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