• 1. 镇痛镇静治疗在PICU的应用
    • 2. 镇痛镇静的必要性 镇痛镇静是PICU综合治疗的重要组成部分 并非可有可无
    • 3. 中西方对焦虑和疼痛认识的差异中国传统观念 新生儿和小婴儿神经系统发育不健全,不能感觉和记忆疼痛 不懂得合作,烦躁、哭闹不可避免 不必使用镇痛镇静治疗
    • 4. 小儿对疼痛的感知胎儿对伤害性刺激的感受系统在出生前6个月内已逐步形成 新生儿包括早产儿一出生就能感知伤害性刺激
    • 5. 不适当镇痛、镇静对患儿的危害中华儿科杂志2012年9月第50卷第9期近期不良影响代谢增加、心血管机能不稳定、灌注减少呼吸、免疫功能改变、耗氧增加、病情恢复慢、死亡率增加远期不良影响发育迟缓中枢神经系统的永久损害情感紊乱
    • 6. 中西方对焦虑和疼痛认识的差异西方观念 非常重视临床舒适性医疗策略 包括药物治疗和非药物治疗 非药物治疗 环境 心理 物理疗法
    • 7. 心理、生理不良经历发生率高一项31家三甲医院,对ICU234例患者的研究心理不适包含: 害怕,紧张,情绪不良 满足一项即可中国危重病急救医学,2008;20(9):553-7生理不适包含: —睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标心理不适生理不适
    • 8. 焦虑和躁动可引发意外拔管发生率增加Carrion, CCM 2000;28:63
    • 9. 不良经历增加机械通气时间 和ICU留置时间中国危重病急救医学,2008;20(9):553-7
    • 10. 镇静是ICU治疗最基本的环节使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节 ——《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》
    • 11. 适当镇静给患儿带来的益处控制焦虑,使心里创伤最小化使各种操作安全完成降低代谢、降低氧耗、保护器官促进痊愈、降低死亡率顺应性遗忘提高患者生活质量中华儿科杂志2012年9月第50卷第9期
    • 12. 镇痛、镇静的评估 是镇痛、镇静治疗中的首要工作 决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗 而且是药物调整的依据 疼痛评估 镇静评估
    • 13. 疼痛评估 疼痛是一种主观感受,对疼痛尚缺乏公认的客观评分 目前常用自述、行为观察和生理测量三类评估方法 但都处于逐步完善的阶段
    • 14. 数字疼痛分级法 numeric rating scale,NRS由0到10共11个数字组成,让患儿用这些数字描述疼痛强度,数字越大疼痛程度越严重。 此方法适用于学龄期神志清楚、可以配合的儿童,但该方法易受患儿语言发育程度、认知水平等因素影响,在患儿不能对问题做出反应时难以进行。 012345678910不痛痛但可忍受 疼痛难忍
    • 15. 行为观察评估自我评价——面部表情量表 和改良面部表情量表 剧烈痛 疼痛严重 疼痛明显 轻微疼痛 有点痛无痛 0 2 4 6 8 10
    • 16. FLACC评分表 012脸(Face)微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情,皱眉,不愿交流经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下颚腿(Leg)放松或保持平常的姿势不安,紧张,维持于不舒服的姿势踢腿或腿部拖动活动度(Activity)安静躺着,正常体位,或轻松活动扭动,翻来覆去,紧张身体痉挛,成弓形,僵硬哭闹(Cry)不哭(清醒或睡眠中)呻吟,啜泣,偶尔诉痛一直哭闹,尖叫,经常诉痛可安慰性(Consolability)满足,放松偶尔抚摸拥抱和言语可安慰难于安慰 用于2月-7岁儿童术后疼痛评估,0分:放松,舒适;1-3分:轻度疼痛或者不适;4-6分:中度疼痛或者不适;7-10分:重度疼痛或不适 。 不需要患儿主动参与,根据疼痛相关行为学表现或根据患儿照顾者所提供的疼痛相关行为叙述进行评估。适用于婴幼儿或有交流困难的患儿。
    • 17. 镇静评估 至今尚无一个评分系统适合于所有病人 Ramsay镇静深度评分 Comfort B评分 镇静及躁动评分量表(SAS) 均建立在有肌肉反应的基础上,使用肌松剂将影响评分结果
    • 18. Ramsay镇静深度评分分值状态临床症状1清醒焦虑、躁动不安2清醒合作、定向力好3嗜睡只对指令有反应4睡眠轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃5睡眠轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝6深睡或麻醉轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应该量表的优势是可在床边操作、易于反复评估,已广泛用于成人及儿童危重患者镇静评估及镇静操作过程中评估。研究认为Ramsay镇静评分与其他临床评估量表相关性好,目前已成为衡量其他评估手段是否准确有效的标准
    • 19. 镇静及躁动评分量表(SAS)分值状态临床症状1不能唤醒对有害刺激没有反应,不能进行交流,不能按指令行动2非常镇静经躯体刺激可以唤醒,但不能进行交流及按指令行动,有自主动作3镇静呼喊或轻轻摇动可以唤醒,但又渐渐入睡,能对简单指令行动应答4安静合作安静,容易唤醒,按指令行动5躁动焦虑或中度躁动,试图坐起,语言提醒可以安静下来6非常躁动尽管反复提醒仍然不能保持安静,咬气管插管,需要身体限制等7危险性躁动拔气管插管,翻阅床栏,攻击工作人员,在床上翻滚等
    • 20. 儿科常用镇静评估方法评估方式内容优势适用人群应用现状Ramsey评分1-6级,根据患者临床表述评分可床边操作、易反复评估,与其他临床评估相关性好大儿童国内广泛应用Comfort B 评分8项,每个1-5分,共40分经儿科验证,有较高的可靠性,能反映患者对ICU的耐受性,且适用于ICU机械通气、无法用语言表达患者各年龄段儿童美国应用最广 Comfort 评分是目前美国PICU 应用最广泛的评分方法 客观评估指标:脑电双频指数(bispectral index, BIS)A Amigoni I. Minerva Anesthesiologica.2012
    • 21. 镇静/镇痛目标设定的评分 镇静目标: Ramsey评分: 3-4级( 高呼吸机支持条件3-5级) Comfort B评分: 8-16分 深度镇静(机械通气) 17-26分 轻度镇静 >26分 镇静不足 镇痛目标: FLACC 7-10分 强镇痛 4-6分 中度镇痛 1-3分 轻度镇痛
    • 22. PICU常用的镇痛药物分 类药物名称 阿片类镇痛药吗啡芬太尼舒芬太尼非阿片类镇痛药氯胺酮非甾体类抗炎药(NSAIDs) 对乙酰氨基酚、布洛芬
    • 23. 镇痛麻醉药--阿片类 吗啡、芬太尼、舒芬太尼应用最多,瑞芬太尼、美沙酮、杜冷丁 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中,阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导 作用与剂量有关:小剂量镇痛,无明显镇静和催眠作用,大剂量偶作为麻醉主药
    • 24. 镇静麻醉药--阿片类个别患儿用药后躁动不安,恶心、呕吐 随剂量增加呼吸频率和潮气量减少,新生儿更易发生呼吸抑制 血容量不足或心功能较差的危重患者,用药后更易发生血压降低 大剂量可致心动过缓 胃肠平滑肌蠕动减弱,长时间用药便秘
    • 25. 经典阿片受体分类及其主要作用受体K受体受体镇痛 呼吸抑制镇痛 呼吸抑制镇痛 呼吸抑制欣快作用 便秘焦虑 镇静10mg吗啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼相当于10mg吗啡肌注的等效剂量
    • 26. 吗啡 吗啡是目前PICU中较常用的阿片类镇痛药 起效时间:静注即刻,肌注1-5分钟,口服60分钟,持续时间2-7h 持续镇痛最常用,尤其术后患者 无镇静抗焦虑作用 心血管反应很少见 可引起组胺释放致血管扩张、血压下降,可被纳洛酮拮抗
    • 27. 吗啡首剂量:100ug/kg.次 维持用药:10-40ug/kg.h
    • 28. 芬太尼 起效迅速,镇痛效价为吗啡的100-180倍,度冷丁的550-1000倍 镇痛效价为吗啡的100~180倍 半衰期约2-7小时,稍长于吗啡 对循环系统影响小,尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛,特别是在有肺动脉高压(降低肺动脉张力)术后病儿和需频繁吸痰的患儿 引起组胺释放的作用比吗啡小 可被纳络酮拮抗
    • 29. 芬太尼的使用剂量推荐首剂负荷量: 1-2 g/kg/次 IV 持续IV: 1-4g/kg/hr
    • 30. 舒芬太尼 其镇痛作用明显强于芬太尼,是芬太尼的8–10倍 起效迅速 (PICU 镇痛特佳) 使用安全范围也大于吗啡和芬太尼,适宜术后镇痛
    • 31. 舒芬太尼的使用剂量推荐 首剂负荷量: 0.1-0.3 g/kg/次 IV 持续IV: 0.03-0.05g/kg/hr
    • 32. 非阿片类镇痛药 氯胺酮(Ketamine):是唯一低于麻醉剂量时 仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药,氯胺酮既可 镇痛亦可镇静,同时可产生遗忘效应,在PICU 中可用于疼痛性操作。 能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加,用药前 应加用阿托品0.02 mg/kg以减少气道分泌物。
    • 33. NSAID以对乙酰氨基酚、布洛芬为代表,虽有相当的镇痛效果,但并不能取代阿片类药物的作用,对于剧烈疼痛,则需与阿片类药物合用,具有协同作用,并可减少阿片类药物的需求 非甾体类抗炎药不会抑制呼吸,也不会产生长期依赖 止痛效果相对弱,有一个封顶效应。 长期使用的副作用:消化道出血,抗血小板,肾毒性非甾体类镇痛药(NSAID)
    • 34. 对于大部分病儿,虽然止痛必不可少,但发现抗焦虑和镇静更为效,使用中等剂量的阿片类药物(吗啡)加镇静药物(咪达唑仑)是最常用的方法最佳搭配,让病儿忘却痛苦
    • 35. PICU常用镇静药物 PICU常用的镇静药物分类药物名称苯二氮卓类咪达唑仑、安定巴比妥类药物苯巴比妥(鲁米那)非巴比妥类药物水合氯醛alpha—受体激动剂右美托咪定麻醉剂丙泊酚
    • 36. 常用镇静药物的比较药 物 咪唑安定丙泊酚安定产品特点 顺行性遗忘最好,性价比高 ,循环更稳定苏醒快、起效快,蓄积少半衰期长,容易蓄积,易造成静脉炎特有副作用无PRIS ;高脂血症;注射痛静脉炎起效时间2~5min30~40s2~5min半衰期 分布半衰期25~30min 清除半衰期1.5~2.5h分布半衰期2~4min; 清除半衰期30~60min20-120h代谢途径主要通过肝肾代谢,60%~70%由肾脏排出体外,老年人和肝肾功能不良者应减量药物清除的代谢过程主要在肝脏,88%的药物以代谢产物的形式通过尿排泄主要在肝脏代谢,代谢产物有不同程度的药理活性且半衰期明显延长,还有肠肝循环,长期用药有蓄积重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17):1158-1166 各产品说明书
    • 37. 理想镇静药物的特点咪唑安定丙泊酚安定起效快√√√清除快常规使用蓄积少√长期使用易蓄积对呼吸循环抑制最小√易致低血压、对血压、心率影响大对呼吸抑制作用强代谢方式不依赖肝肾功能 肝肾代谢肝脏代谢肝脏代谢,还有肠肝循环抗焦虑与遗忘作用可预则 √无无价格低廉 √价格昂贵√重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17):1158-1166 各产品说明书常用镇静药物的比较
    • 38. 药 物 咪唑安定丙泊酚安定临床应用适用于所有人群的短期和中长期镇静主要用于短期镇静,不用于儿童的镇静一般用于单次镇静负荷剂量 0.1-0.3mg/kg 1-3mg/kg 0.1-0.3mg/kg 维持剂量 1-5ug/kg/min 0.5-4mg/kg/h —— 重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17):1158-1166 各产品说明书常用镇静药物的比较
    • 39. 2013年7月9日FDA批准的propofol说明书中 警告丙泊酚不建议用于PICU镇静FDA:propofol product information leaflet
    • 40. 丙泊酚治疗致儿童28天死亡率升高丙泊酚治疗的儿童患者28天死亡率以浓度依赖性增加趋势有显著差异。接受标准镇静剂有4 %的死亡率,那些1%propofol治疗有8%的死亡率,而那些用2%的丙泊酚治疗有11 %的死亡率。Pediatrics . 2003; 112; 1002Pediatrics . 2003; 112; 1002
    • 41. 其它药物--水合氯醛 比较安全有效 不干扰睡眠状态和睡眠周期 最常用于诊断性检查前镇静 大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感,更易发生呼吸抑制 用量过大或长时间使用可能发生心律失常不主张每日数次常规给药
    • 42. 其它药物--巴比妥镇静催眠作用较强 对呼吸循环抑制作用明显 作为单纯的镇静催眠药已少用 但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用,常用于治疗癫痫持续状态和颅高压
    • 43. 顺行性遗忘,更多的人文关怀 Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263 P<0.001
    • 44. Intensive Care Med, 1996; 17(2): 1204-1213. (n=103)充分的镇静作用P=0.01P=0.01
    • 45. 心血管稳定性,更多安全关怀 国外医学护理学分册2003年第22卷第11期 Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2P<0.01
    • 46. 阿片类药物 + 咪达唑仑 是最常用方法最佳搭配,让病儿忘却痛苦
    • 47. 镇痛镇静药物美国使用情况Pediatr Crit Care Med 2002 Vol. 3, No. 22002年,调查了145家儿童医院PICU,发现最常用的镇痛镇静药物是——苯二氮卓和阿片类药物
    • 48. 2005年一项在澳大利亚和新西兰开展的PICU调研,持续机通3036名患儿用镇静药物结果:镇静药物首选:咪唑比例为62.5%(75%咪唑联合阿片类药物+12.5% 咪唑单独使用)镇痛镇静药物澳洲使用情况Aust Crit Care. 2005 Nov;18(4):152-157.
    • 49. 镇痛镇静药物意大利使用情况2010年意大利19家PICU调查镇静镇痛方案中使用的药物类型: 首选用药依次为:苯二氮卓类联合阿片类( 86%) 、苯二氮卓类单药(7%)、苯二氮卓类联合丙泊酚(7%) 。 次选用药依次为:苯二氮卓类联合阿片类及其他药物(29%)、阿片类联合其他药物(28%)。 Acta Paediatric.2010,99: 758–762
    • 50. 镇痛镇静药物西班牙使用情况2011年36个PICU中心的镇静镇痛药物调研: 咪达唑仑是最广泛使用的镇静药;其次氯胺酮和丙泊酚。 芬太尼是最广泛使用的镇痛药,其次对乙酰氨基酚和安乃近。 机通患者最常使用咪达唑仑和芬太尼的联合用药,持续输注。An Pediatr(Barc). 2011; 74(6): 396-404.
    • 51. 共识推荐:镇痛镇静药物应用原则根据患儿病情制定个体化治疗方案并明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因 尽量将各种操作及检查集中在同一个时段进行 尽可能避免打断患儿睡眠周期 尽可能采用各种非药物手段: 环境、心理、物理疗法祛除或减轻一切可能的影响因素 缓解患儿紧张焦虑的情绪:中华儿科杂志.2014,52(3):189-193
    • 52. 监 测 监测是安全有效应用镇静镇痛剂的保证; 监测不当或缺乏经验,常使镇静不足或过深; 重症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险,但只要具备合适的监测、抢救设备和训练有素的医务人员,可以避免危险发生,且一旦发生可给予恰当治疗。
    • 53. PICU患儿镇静镇痛并发症
    • 54. 呼吸抑制的监测呼吸抑制监测呼吸运动呼吸频率血氧分压CO2分压加强护理和呼吸治疗缩短翻身、拍背时间背部叩击和肺部理疗引流
    • 55. 不同药物呼吸抑制的比较
    • 56. 呼吸抑制的预防个体化镇痛镇静方案定时进行镇痛镇静深度评估避免过度镇痛镇静避免呼吸抑制的最好方法
    • 57. 撤药综合征的表现镇痛、镇静药物长时间应用后突然停药或快速减量均可引起撤药综合征
    • 58. 撤药综合征的评价和预防目前尚无有效的评价系统对撤药综合征进行评价
    • 59. 长期持续输注应避免突然中断治疗剂量连续给药数月后突然中断治疗所引发的戒断症状普遍较轻(例如,烦躁不安和失眠)。 长期用药后,通常应避免突然中断用药,而遵循逐渐减量方案,可每日减15%-25%。 医学文献中尚无统一的减量方案;因此,建议医生根据患者需求进行个体化治疗。FDA:midazolam product information leaflet

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