2012 NCCN子宫肿瘤床实践指南解读
**学**纪念医院
日国际肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer NetworkNCCN）公布2012 NCCN子宫肿瘤床实践指南（第二版）现新版指南进行简解读
2012年指南（第二版）容更新
1患者进行治疗前评估时非必性检查中修改年轻患者接受遗产学咨询基诊断年龄指征新版指南2011年指南中年龄＜50岁显著家族史高危型病理素女性考虑接受遗产学咨询基诊断更改年龄＜55岁新版指南特指出必患者病理学标进行免疫组化染色年龄＜55岁患者更必果患者Lynch综合症必年进行1次膜活检直接受子宫+双侧附件切术止
2病灶局限子宫膜样癌患者新版指南指出果患者接受手术治疗行肿瘤靶放疗外部分患者接受分泌治疗选择药物治疗者需密切访36月进行1次膜活检
3病灶局限子宫手术治疗膜样癌患者2011版指南推荐行系统淋巴结切术（包括盆腔腹动脉旁淋巴结）新版指南指出部分患者适合做淋巴结切术
4高危素IB期膜癌患者果肿瘤低分化（G3）2011版指南推荐术辅助治疗方式观察盆腔放疗阴道距离放疗±化疗（支持进行化疗证等级2B级）新版指南指出支持观察化疗证等级2B级
5活检发现子宫膜癌病理类型浆液性乳头状腺癌透明细胞癌癌肉瘤时2011年指南推荐直接手术新版指南指出术前根情况进行CA125检测必时行CTMRI检查伴肌层浸润IA期患者IB期Ⅱ期接受满意细胞减灭术ⅢⅣ患者2011年指南推荐术进行化疗±肿瘤部位放疗全盆腹腔放疗±阴道距离放疗新版指南明确指出支持第二种做法证质量等级3级外新版指南特说明癌肉瘤患者数患者接受低分化子宫膜样腺癌相治疗方法
6进行术子宫标病理学检查时2011年指南提出考虑针错配修复机制进行遗产学筛查确定患者否存遗产性癌综合症Lynch综合症NHPCC综合症新版指南明确提出年龄＜55膜癌家族史高危病理素患者考虑进行筛查
7I期子宫滑肌肉瘤未分化肉瘤患者2011年指南推荐术辅助治疗方式三种分①观察②化疗③盆腔放疗距离放疗中支持②③证质量等级均2B级2012年指南指出支持选择③证质量等级3级Ⅱ期Ⅲ期患者2011年指南推荐术进行针肿瘤部位放疗化疗中支持化疗证质量等级2B级新版指南等级修订2A级
8子宫肉瘤患者治疗结束进行访时新版指南明确指出胸部X线检查CT检查612月进行1次维持5年
9供子宫癌肉瘤选择化疗药物中新版指南2011年指南基础增加莫唑胺（Temozolomide）
10放疗原中新版指南明确指出盆腔放疗治疗靶区应包括阴道旁组织外进行高剂量率距离放疗时果盆腔外射基础进行强化旧版指南推荐计量分割方式56Gy次分2次进行新版指南推荐方法46Gy次分23次进行
11发生复发转移子宫肿瘤患者具高危素子宫膜癌患者新版指南指出患者紫杉醇禁忌症时烯紫杉醇外新版指南指出果患者细胞毒性药物化疗发生进展贝伐单抗（支持该药证质量等级2B）
子宫膜癌治疗目前争议存方面：①淋巴结切术价值位？②年轻患者否保留卵巢？③孕激素治疗指征效果新版指南总结期床证基础述问题进行讨推荐处理意见现讨部分新增容摘录：
1 果膜样腺癌患者没手术禁忌症应接受包括腹腔洗腹水细胞学检查子宫+双侧附件切术盆腔腹动脉旁淋巴结切术全面分期手术目前已证显示仅接受淋巴结活检取样患者相接受系统性淋巴结切术膜癌患者预改善中高危复发素患者系统性淋巴结切术改善预NCCN专家组推荐患者没手术禁忌症医生力完成手术应进行包括盆腔腹动脉旁系统性淋巴结切术
盆腔淋巴结阴性腹动脉旁淋巴结阳性膜癌患者发生率高达10～35肠系膜动脉水发生淋巴结转移风险高NCCN专家组指出治疗膜癌时应常规行腹动脉旁淋巴结切术切界需达肾血水
早期患者否应该应该接受淋巴结切术？问题极具争议围绕问题产生诸争源两项规模机试验—MRC ASTEC trialNCT00482300新版指南中专家组两项研究进行点评指出两项研究具局限性患者选择淋巴结切术范围统术辅助治疗指征明确缺少集中病理学检查完成手术医生包括非妇科肿瘤专科医生统计学效高等目前北美国家膜癌治疗指南中推荐早期患者接受淋巴结切术原专家组认现推荐切淋巴结证尚确切淋巴结切术确发现发生淋巴结转移患者术辅助治疗选择提供证没必现行指南进行修改
2绝前IAIB期膜癌患者研究者进行项期16年规模访试验结果显示患者保留卵巢肿瘤相关性死亡率会增加
3膜癌激素治疗适应症包括：①子宫膜典型增生求保留生育功高分化（G1）膜癌年轻患者②法接受手术患者新版指南特指出然激素治疗膜活检未发现病变年轻女性获妊娠膜病变复发率高达44
二分期
根FIGO 2009子宫膜癌子宫肉瘤分期标准
2009年FIGO子宫膜癌分期
分期
定义
Ⅰ
肿瘤局限子宫体
Ⅰa
肿瘤浸润深度＜12肌层
Ⅰb
肿瘤浸润深度≥12肌层
Ⅱ
肿瘤侵犯宫颈间质宫体外蔓延
Ⅲ
肿瘤局部()区域扩散
Ⅲa
肿瘤累浆膜层()附件
Ⅲb
阴道()宫旁受累
Ⅲc
盆腔淋巴结()腹动脉旁淋巴结转移
Ⅲc1
盆腔淋巴结阳性
Ⅲc2
腹动脉旁淋巴结阳性()盆腔淋巴结阳性
Ⅳ
肿瘤侵膀胱()直肠黏膜()远处转移
Ⅳa
肿瘤侵膀胱直肠黏膜
Ⅳb
远处转移包括腹腔()腹股沟淋巴结转移
2009年FIGO子宫滑肌肉瘤子宫膜间质肉瘤分期
分期
定义
I
肿瘤局限子宫
Ia
肿瘤直径≤5cm
Ib
肿瘤直径＞5cm
Ⅱ
肿瘤扩散盆腔
Ⅱa
侵犯附件
Ⅱb
侵犯子宫外盆腔组织
Ⅲ
肿瘤扩散腹腔
Ⅲa
病灶
Ⅲb
病灶
Ⅲc
侵犯盆腔动脉旁淋巴结
Ⅳ
肿瘤侵犯膀胱直肠远处转移
Ⅳa
肿瘤侵犯膀胱直肠
Ⅳb
远处转移
注：诊断Ⅲ期肿瘤时肿瘤病灶必须浸润腹腔组织仅仅突腹腔
子宫癌肉瘤分期子宫膜癌相
三2012 NCCN子宫肿瘤诊疗指南容
子宫肿瘤患者术前建议进行辅助检查血常规膜活检胸片外推荐进行宫颈细胞学检查非必性检查包括肝肾功检查生化检查果患者较年轻（＜55岁）子宫肿瘤家族史高危型病理素考虑进行遗产学咨询基诊断
（）子宫膜癌
1 子宫膜样腺癌初始治疗：子宫膜癌治疗前致分三种情况：肿瘤局限子宫体肿瘤侵犯宫颈肿瘤超出子宫外
肿瘤局限子宫时果患者法接受手术行肿瘤靶放疗分泌治疗手术者手术时需行腹腔细胞学检查全子宫+双附件切+系统性盆腔腹动脉旁淋巴结切术（非机活检）部分患者适合做淋巴结切术术辅助治疗见述
怀疑肉眼见宫颈受侵：行宫颈活检MRI结果阴性手术方式肿瘤局限子宫时相检查结果宫颈阳性宫颈已肉眼见浸润病灶手术者直接行广泛子宫+双附件+盆腔腹动脉旁淋巴结切术术中行腹腔细胞学检查先行放疗（A点7580Gy）行子宫+双附件+腹动脉旁淋巴结切术手术者行肿瘤靶放疗
怀疑肿瘤扩散子宫外：选择性行CA125MRICT检查检查结果确定肿瘤局限子宫者手术方式肿瘤局限子宫时相病变已超出子宫局限腹腔（包括腹水阳性网膜淋巴结卵巢腹膜转移）时行子宫+双附件+腹腔细胞学检查+肿物切±盆腔腹动脉旁淋巴结切术达切见病灶终手术目标病变超出子宫局限盆腔（转移阴道膀胱肠直肠宫旁）推荐放疗±手术+阴道距离放疗±化疗病变超出腹腔转移肝脏：考虑姑息性子宫+双附件切±放疗±激素治疗±化疗
2．子宫膜样腺癌完成手术分期治疗
I期患者术治疗需结合患者高危素（高危素包括：年龄淋巴脉间隙浸润肿瘤子宫段宫颈腺体浸润）
Ⅰa期高危素者G1级术观察G2G3观察加阴道距离放疗Ⅰa期G1级高危素者观察加阴道距离放疗Ⅰa期G2～3级高危素者观察阴道距离放疗盆腔放疗（盆腔放疗2B级证）Ⅰb期G1～2级高危素者观察阴道距离放疗Ⅰb期G3级高危素Ⅰb期G1～2级高危素者观察阴道距离放疗盆腔放疗Ⅰb期G3级高危素者观察阴道距离放疗盆腔放疗±化疗（支持观察化疗证质量等级2B）
Ⅱ期：全面手术分期肿瘤G1时术行阴道距离放疗盆腔放疗G2级阴道距离放疗加盆腔放疗G3级加盆腔放疗+阴道距离放疗±化疗（支持化疗证质量2B）
Ⅲa期：全面手术分期肿瘤分化程度选择：①化疗±放疗②肿瘤靶放疗±化疗③盆腔放疗±阴道距离放疗
ⅢbⅢc1Ⅲc2期：术加化疗肿瘤靶放疗
ⅣaⅣb期：减灭术肉眼残存病灶显微镜腹部病灶时行化疗±放疗
3子宫膜样腺癌全手术分期治疗
全手术分期指没进行全面手术分期没切附件淋巴结等处理方法：①Ⅰa期肌层浸润G1～2级者术观察②Ⅰa期肌层浸润＜50G1～2级者选择先行影学检查影学检查结果阴性选择观察补充阴道距离放疗±盆腔放疗影学检查结果阳性进行次手术分期病理学证实转移然参已进行全面手术分期辅助治疗做相应处理③ⅠaG3级ⅠbⅡ期：进行次手术分期病理学证实转移然参已进行全面手术分期辅助治疗做相应处理选择先行影学检查影学检查结果阳性进行次手术分期病理学证实转移然参已进行全面手术分期辅助治疗做相应处理影学检查结果阴性行盆腔放疗+阴道距离放疗±腹动脉旁放疗中G3者±化疗（化疗2B级证）
4子宫膜癌患者初治结束访
前2年36月体检1次半年1次阴道细胞学检查前2年6月1次年1次（2B级证）健康宣教必时查CA125胸片检查年1次（2B级证）床指征行CTMRI检查＜55岁具明显家族史（）高危病理学素患者考虑行遗传咨询
5子宫膜样腺癌复发治疗
复发治疗复发位置否接受放疗相关
（1） 影学检查证实没远处转移局部复发：①复发位置未接受放疗者选择盆腔放疗+阴道距离放疗手术切±术中放疗病灶局限阴道术行肿瘤靶放疗±阴道距离放疗±化疗病灶超出阴道达盆腔淋巴结腹动脉旁髂总淋巴结者行肿瘤插植放疗±阴道距离放疗±化疗复发位腹部残留病灶较时选择化疗±肿瘤靶放疗腹部巨复发灶时（3）播散性病灶处理②复发位置接受放疗者原仅接受阴道距离放疗处理方法复发位置未接受放疗者相原接受盆腔外射放疗手术切±术中放疗激素治疗化疗
（2） 孤立转移灶：考虑手术切±肿瘤靶放疗切病灶次复发者（3）播散性病灶处理
（3） 播散性病灶：①症状G1级肿瘤播散性病灶行激素治疗继续进展时行化疗化疗进展支持治疗进行床试验②症状G2～3级巨块病灶时行化疗姑息性放疗进展支持治疗进行床试验
6 特殊类型子宫膜癌治疗（病理活检示浆液性乳头状癌透明细胞癌癌肉瘤）
手术分期卵巢癌包括子宫双附件切盆腔腹动脉旁淋巴结切腹腔细胞学检查网膜切腹膜表面活检（包括横膈）肿瘤减灭术术Ⅰa 期肌层浸润术观察化疗肿瘤靶放疗Ⅰa期肌层浸润Ⅰb期Ⅱ期满意肿瘤减灭术ⅢⅣ期患者选择行：①化疗±肿瘤靶放疗②全盆腹腔放疗（3级证）±阴道距离放疗（3级证）满意肿瘤减灭术ⅢⅣ期患者行化疗
7 复发转移高危患者全身治疗
包括激素治疗化疗激素治疗包括芳香酶抑制剂孕激素类莫昔芬等仅适子宫膜样腺癌患者耐受情况化疗推荐药联合方案选择方案铂柔星（1 类证）铂柔星紫杉醇（1 类证）异环磷酰胺+紫杉醇（癌肉瘤1 类证）卡铂紫杉醇单药铂卡铂柔星脂质体阿霉素紫杉醇烯紫杉醇（2B级证）贝伐单抗（2B级证）铂异环磷酰胺（癌肉瘤）异环磷酰胺单药（癌肉瘤）等需注意果紫杉醇禁忌症烯紫杉醇患者接受细胞毒性药物化疗肿瘤发生进展考虑贝伐单抗
（二）子宫肉瘤
1 术前处理治疗方式：治疗前致子宫肉瘤分肿瘤局限子宫已扩散子宫外：
（1） 肿瘤局限子宫： 手术者行全宫+双侧附件切子宫外病灶手术切宜体化生育年龄患者否行卵巢切需体化行生育咨询手术患者选择行①盆腔放疗±阴道距离放疗②化疗③激素治疗
（2） 已知怀疑子宫外病变：根症状指征行MRICT检查否手术根症状病变范围病灶切性决定手术者行全宫双附件切转移病灶局部切手术者见（2 术处理）
2 术处理：
（1） 子宫膜间质肉瘤：Ⅰ期仅观察激素治疗（2B级证）ⅡⅢⅣa期行激素治疗±肿瘤靶放疗Ⅳb期行激素治疗±姑息性放疗
（2） 子宫滑肌肉瘤未分化肉瘤：Ⅰ期选择：①观察②考虑化疗（2B级证）③考虑盆腔放疗阴道距离放疗（3级证）ⅡⅢ期选择：①考虑肿瘤靶放疗②考虑化疗Ⅳa 期行化疗放疗Ⅳb 期行化疗±姑息性放疗
3 术访：
前2年3月体检次半年1年体检次胸片肺CT612月1次维持5年床指征行CTMRI检查床指征行影学检查需进行健康宣教
4 复发治疗：
1 CT检查胸腹盆腔均阴性阴道局部复发：未接受放疗者选择①手术探查加病灶切±术中放疗②肿瘤靶放疗选择方案①者根术中情况确定补充治疗病灶仅局限阴道时术行肿瘤靶放疗+阴道距离放疗病灶扩散阴道外仅限盆腔时术行肿瘤靶放疗已扩散盆腔外行化疗子宫膜间质肉瘤行激素治疗局部复发接受放疗者选择①手术探查加病灶切±术中放疗±化疗②化疗③激素治疗（仅限子宫膜间质肉瘤）④肿瘤靶放疗
2 孤立转移灶：切者考虑手术切加术化疗激素治疗（仅限子宫膜间质肉瘤）化疗±姑息性放疗激素治疗（仅限子宫膜间质肉瘤）切病灶行化疗±姑息性放疗激素治疗（仅限子宫膜间质肉瘤）
3 播散性转移：子宫膜间质肉瘤行激素治疗支持治疗肉瘤行化疗±姑息性放疗支持治疗
4 全身治疗：包括化疗激素治疗强烈推荐子宫癌肉瘤患者入组参床试验化疗药物单联合推荐药物包括柔星吉西滨西紫杉醇选择单药（均2B级证）达卡巴嗪西紫杉醇表柔星吉西滨异环磷酰胺脂质体阿霉素紫杉醇莫唑胺等激素治疗仅适子宫膜间质肉瘤包括醋酸甲羟孕酮醋酸甲孕酮芳香酶抑制剂GnRH 拮抗剂莫昔芬支持三种药物证质量等级均2B级
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日国际肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer NetworkNCCN）公布2012 NCCN子宫肿瘤床实践指南（第二版）现新版指南进行简解读
2012年指南（第二版）容更新
1患者进行治疗前评估时非必性检查中修改年轻患者接受遗产学咨询基诊断年龄指征新版指南2011年指南中年龄＜50岁显著家族史高危型病理素女性考虑接受遗产学咨询基诊断更改年龄＜55岁新版指南特指出必患者病理学标进行免疫组化染色年龄＜55岁患者更必果患者Lynch综合症必年进行1次膜活检直接受子宫+双侧附件切术止
2病灶局限子宫膜样癌患者新版指南指出果患者接受手术治疗行肿瘤靶放疗外部分患者接受分泌治疗选择药物治疗者需密切访36月进行1次膜活检
3病灶局限子宫手术治疗膜样癌患者2011版指南推荐行系统淋巴结切术（包括盆腔腹动脉旁淋巴结）新版指南指出部分患者适合做淋巴结切术
4高危素IB期膜癌患者果肿瘤低分化（G3）2011版指南推荐术辅助治疗方式观察盆腔放疗阴道距离放疗±化疗（支持进行化疗证等级2B级）新版指南指出支持观察化疗证等级2B级
5活检发现子宫膜癌病理类型浆液性乳头状腺癌透明细胞癌癌肉瘤时2011年指南推荐直接手术新版指南指出术前根情况进行CA125检测必时行CTMRI检查伴肌层浸润IA期患者IB期Ⅱ期接受满意细胞减灭术ⅢⅣ患者2011年指南推荐术进行化疗±肿瘤部位放疗全盆腹腔放疗±阴道距离放疗新版指南明确指出支持第二种做法证质量等级3级外新版指南特说明癌肉瘤患者数患者接受低分化子宫膜样腺癌相治疗方法
6进行术子宫标病理学检查时2011年指南提出考虑针错配修复机制进行遗产学筛查确定患者否存遗产性癌综合症Lynch综合症NHPCC综合症新版指南明确提出年龄＜55膜癌家族史高危病理素患者考虑进行筛查
7I期子宫滑肌肉瘤未分化肉瘤患者2011年指南推荐术辅助治疗方式三种分①观察②化疗③盆腔放疗距离放疗中支持②③证质量等级均2B级2012年指南指出支持选择③证质量等级3级Ⅱ期Ⅲ期患者2011年指南推荐术进行针肿瘤部位放疗化疗中支持化疗证质量等级2B级新版指南等级修订2A级
8子宫肉瘤患者治疗结束进行访时新版指南明确指出胸部X线检查CT检查612月进行1次维持5年
9供子宫癌肉瘤选择化疗药物中新版指南2011年指南基础增加莫唑胺（Temozolomide）
10放疗原中新版指南明确指出盆腔放疗治疗靶区应包括阴道旁组织外进行高剂量率距离放疗时果盆腔外射基础进行强化旧版指南推荐计量分割方式56Gy次分2次进行新版指南推荐方法46Gy次分23次进行
11发生复发转移子宫肿瘤患者具高危素子宫膜癌患者新版指南指出患者紫杉醇禁忌症时烯紫杉醇外新版指南指出果患者细胞毒性药物化疗发生进展贝伐单抗（支持该药证质量等级2B）
子宫膜癌治疗目前争议存方面：①淋巴结切术价值位？②年轻患者否保留卵巢？③孕激素治疗指征效果新版指南总结期床证基础述问题进行讨推荐处理意见现讨部分新增容摘录：
1 果膜样腺癌患者没手术禁忌症应接受包括腹腔洗腹水细胞学检查子宫+双侧附件切术盆腔腹动脉旁淋巴结切术全面分期手术目前已证显示仅接受淋巴结活检取样患者相接受系统性淋巴结切术膜癌患者预改善中高危复发素患者系统性淋巴结切术改善预NCCN专家组推荐患者没手术禁忌症医生力完成手术应进行包括盆腔腹动脉旁系统性淋巴结切术
盆腔淋巴结阴性腹动脉旁淋巴结阳性膜癌患者发生率高达10～35肠系膜动脉水发生淋巴结转移风险高NCCN专家组指出治疗膜癌时应常规行腹动脉旁淋巴结切术切界需达肾血水
早期患者否应该应该接受淋巴结切术？问题极具争议围绕问题产生诸争源两项规模机试验—MRC ASTEC trialNCT00482300新版指南中专家组两项研究进行点评指出两项研究具局限性患者选择淋巴结切术范围统术辅助治疗指征明确缺少集中病理学检查完成手术医生包括非妇科肿瘤专科医生统计学效高等目前北美国家膜癌治疗指南中推荐早期患者接受淋巴结切术原专家组认现推荐切淋巴结证尚确切淋巴结切术确发现发生淋巴结转移患者术辅助治疗选择提供证没必现行指南进行修改
2绝前IAIB期膜癌患者研究者进行项期16年规模访试验结果显示患者保留卵巢肿瘤相关性死亡率会增加
3膜癌激素治疗适应症包括：①子宫膜典型增生求保留生育功高分化（G1）膜癌年轻患者②法接受手术患者新版指南特指出然激素治疗膜活检未发现病变年轻女性获妊娠膜病变复发率高达44
二分期
根FIGO 2009子宫膜癌子宫肉瘤分期标准
2009年FIGO子宫膜癌分期
分期
定义
Ⅰ
肿瘤局限子宫体
Ⅰa
肿瘤浸润深度＜12肌层
Ⅰb
肿瘤浸润深度≥12肌层
Ⅱ
肿瘤侵犯宫颈间质宫体外蔓延
Ⅲ
肿瘤局部()区域扩散
Ⅲa
肿瘤累浆膜层()附件
Ⅲb
阴道()宫旁受累
Ⅲc
盆腔淋巴结()腹动脉旁淋巴结转移
Ⅲc1
盆腔淋巴结阳性
Ⅲc2
腹动脉旁淋巴结阳性()盆腔淋巴结阳性
Ⅳ
肿瘤侵膀胱()直肠黏膜()远处转移
Ⅳa
肿瘤侵膀胱直肠黏膜
Ⅳb
远处转移包括腹腔()腹股沟淋巴结转移
2009年FIGO子宫滑肌肉瘤子宫膜间质肉瘤分期
分期
定义
I
肿瘤局限子宫
Ia
肿瘤直径≤5cm
Ib
肿瘤直径＞5cm
Ⅱ
肿瘤扩散盆腔
Ⅱa
侵犯附件
Ⅱb
侵犯子宫外盆腔组织
Ⅲ
肿瘤扩散腹腔
Ⅲa
病灶
Ⅲb
病灶
Ⅲc
侵犯盆腔动脉旁淋巴结
Ⅳ
肿瘤侵犯膀胱直肠远处转移
Ⅳa
肿瘤侵犯膀胱直肠
Ⅳb
远处转移
注：诊断Ⅲ期肿瘤时肿瘤病灶必须浸润腹腔组织仅仅突腹腔
子宫癌肉瘤分期子宫膜癌相
三2012 NCCN子宫肿瘤诊疗指南容
子宫肿瘤患者术前建议进行辅助检查血常规膜活检胸片外推荐进行宫颈细胞学检查非必性检查包括肝肾功检查生化检查果患者较年轻（＜55岁）子宫肿瘤家族史高危型病理素考虑进行遗产学咨询基诊断
（）子宫膜癌
1 子宫膜样腺癌初始治疗：子宫膜癌治疗前致分三种情况：肿瘤局限子宫体肿瘤侵犯宫颈肿瘤超出子宫外
肿瘤局限子宫时果患者法接受手术行肿瘤靶放疗分泌治疗手术者手术时需行腹腔细胞学检查全子宫+双附件切+系统性盆腔腹动脉旁淋巴结切术（非机活检）部分患者适合做淋巴结切术术辅助治疗见述
怀疑肉眼见宫颈受侵：行宫颈活检MRI结果阴性手术方式肿瘤局限子宫时相检查结果宫颈阳性宫颈已肉眼见浸润病灶手术者直接行广泛子宫+双附件+盆腔腹动脉旁淋巴结切术术中行腹腔细胞学检查先行放疗（A点7580Gy）行子宫+双附件+腹动脉旁淋巴结切术手术者行肿瘤靶放疗
怀疑肿瘤扩散子宫外：选择性行CA125MRICT检查检查结果确定肿瘤局限子宫者手术方式肿瘤局限子宫时相病变已超出子宫局限腹腔（包括腹水阳性网膜淋巴结卵巢腹膜转移）时行子宫+双附件+腹腔细胞学检查+肿物切±盆腔腹动脉旁淋巴结切术达切见病灶终手术目标病变超出子宫局限盆腔（转移阴道膀胱肠直肠宫旁）推荐放疗±手术+阴道距离放疗±化疗病变超出腹腔转移肝脏：考虑姑息性子宫+双附件切±放疗±激素治疗±化疗
2．子宫膜样腺癌完成手术分期治疗
I期患者术治疗需结合患者高危素（高危素包括：年龄淋巴脉间隙浸润肿瘤子宫段宫颈腺体浸润）
Ⅰa期高危素者G1级术观察G2G3观察加阴道距离放疗Ⅰa期G1级高危素者观察加阴道距离放疗Ⅰa期G2～3级高危素者观察阴道距离放疗盆腔放疗（盆腔放疗2B级证）Ⅰb期G1～2级高危素者观察阴道距离放疗Ⅰb期G3级高危素Ⅰb期G1～2级高危素者观察阴道距离放疗盆腔放疗Ⅰb期G3级高危素者观察阴道距离放疗盆腔放疗±化疗（支持观察化疗证质量等级2B）
Ⅱ期：全面手术分期肿瘤G1时术行阴道距离放疗盆腔放疗G2级阴道距离放疗加盆腔放疗G3级加盆腔放疗+阴道距离放疗±化疗（支持化疗证质量2B）
Ⅲa期：全面手术分期肿瘤分化程度选择：①化疗±放疗②肿瘤靶放疗±化疗③盆腔放疗±阴道距离放疗
ⅢbⅢc1Ⅲc2期：术加化疗肿瘤靶放疗
ⅣaⅣb期：减灭术肉眼残存病灶显微镜腹部病灶时行化疗±放疗
3子宫膜样腺癌全手术分期治疗
全手术分期指没进行全面手术分期没切附件淋巴结等处理方法：①Ⅰa期肌层浸润G1～2级者术观察②Ⅰa期肌层浸润＜50G1～2级者选择先行影学检查影学检查结果阴性选择观察补充阴道距离放疗±盆腔放疗影学检查结果阳性进行次手术分期病理学证实转移然参已进行全面手术分期辅助治疗做相应处理③ⅠaG3级ⅠbⅡ期：进行次手术分期病理学证实转移然参已进行全面手术分期辅助治疗做相应处理选择先行影学检查影学检查结果阳性进行次手术分期病理学证实转移然参已进行全面手术分期辅助治疗做相应处理影学检查结果阴性行盆腔放疗+阴道距离放疗±腹动脉旁放疗中G3者±化疗（化疗2B级证）
4子宫膜癌患者初治结束访
前2年36月体检1次半年1次阴道细胞学检查前2年6月1次年1次（2B级证）健康宣教必时查CA125胸片检查年1次（2B级证）床指征行CTMRI检查＜55岁具明显家族史（）高危病理学素患者考虑行遗传咨询
5子宫膜样腺癌复发治疗
复发治疗复发位置否接受放疗相关
（1） 影学检查证实没远处转移局部复发：①复发位置未接受放疗者选择盆腔放疗+阴道距离放疗手术切±术中放疗病灶局限阴道术行肿瘤靶放疗±阴道距离放疗±化疗病灶超出阴道达盆腔淋巴结腹动脉旁髂总淋巴结者行肿瘤插植放疗±阴道距离放疗±化疗复发位腹部残留病灶较时选择化疗±肿瘤靶放疗腹部巨复发灶时（3）播散性病灶处理②复发位置接受放疗者原仅接受阴道距离放疗处理方法复发位置未接受放疗者相原接受盆腔外射放疗手术切±术中放疗激素治疗化疗
（2） 孤立转移灶：考虑手术切±肿瘤靶放疗切病灶次复发者（3）播散性病灶处理
（3） 播散性病灶：①症状G1级肿瘤播散性病灶行激素治疗继续进展时行化疗化疗进展支持治疗进行床试验②症状G2～3级巨块病灶时行化疗姑息性放疗进展支持治疗进行床试验
6 特殊类型子宫膜癌治疗（病理活检示浆液性乳头状癌透明细胞癌癌肉瘤）
手术分期卵巢癌包括子宫双附件切盆腔腹动脉旁淋巴结切腹腔细胞学检查网膜切腹膜表面活检（包括横膈）肿瘤减灭术术Ⅰa 期肌层浸润术观察化疗肿瘤靶放疗Ⅰa期肌层浸润Ⅰb期Ⅱ期满意肿瘤减灭术ⅢⅣ期患者选择行：①化疗±肿瘤靶放疗②全盆腹腔放疗（3级证）±阴道距离放疗（3级证）满意肿瘤减灭术ⅢⅣ期患者行化疗
7 复发转移高危患者全身治疗
包括激素治疗化疗激素治疗包括芳香酶抑制剂孕激素类莫昔芬等仅适子宫膜样腺癌患者耐受情况化疗推荐药联合方案选择方案铂柔星（1 类证）铂柔星紫杉醇（1 类证）异环磷酰胺+紫杉醇（癌肉瘤1 类证）卡铂紫杉醇单药铂卡铂柔星脂质体阿霉素紫杉醇烯紫杉醇（2B级证）贝伐单抗（2B级证）铂异环磷酰胺（癌肉瘤）异环磷酰胺单药（癌肉瘤）等需注意果紫杉醇禁忌症烯紫杉醇患者接受细胞毒性药物化疗肿瘤发生进展考虑贝伐单抗
（二）子宫肉瘤
1 术前处理治疗方式：治疗前致子宫肉瘤分肿瘤局限子宫已扩散子宫外：
（1） 肿瘤局限子宫： 手术者行全宫+双侧附件切子宫外病灶手术切宜体化生育年龄患者否行卵巢切需体化行生育咨询手术患者选择行①盆腔放疗±阴道距离放疗②化疗③激素治疗
（2） 已知怀疑子宫外病变：根症状指征行MRICT检查否手术根症状病变范围病灶切性决定手术者行全宫双附件切转移病灶局部切手术者见（2 术处理）
2 术处理：
（1） 子宫膜间质肉瘤：Ⅰ期仅观察激素治疗（2B级证）ⅡⅢⅣa期行激素治疗±肿瘤靶放疗Ⅳb期行激素治疗±姑息性放疗
（2） 子宫滑肌肉瘤未分化肉瘤：Ⅰ期选择：①观察②考虑化疗（2B级证）③考虑盆腔放疗阴道距离放疗（3级证）ⅡⅢ期选择：①考虑肿瘤靶放疗②考虑化疗Ⅳa 期行化疗放疗Ⅳb 期行化疗±姑息性放疗
3 术访：
前2年3月体检次半年1年体检次胸片肺CT612月1次维持5年床指征行CTMRI检查床指征行影学检查需进行健康宣教
4 复发治疗：
1 CT检查胸腹盆腔均阴性阴道局部复发：未接受放疗者选择①手术探查加病灶切±术中放疗②肿瘤靶放疗选择方案①者根术中情况确定补充治疗病灶仅局限阴道时术行肿瘤靶放疗+阴道距离放疗病灶扩散阴道外仅限盆腔时术行肿瘤靶放疗已扩散盆腔外行化疗子宫膜间质肉瘤行激素治疗局部复发接受放疗者选择①手术探查加病灶切±术中放疗±化疗②化疗③激素治疗（仅限子宫膜间质肉瘤）④肿瘤靶放疗
2 孤立转移灶：切者考虑手术切加术化疗激素治疗（仅限子宫膜间质肉瘤）化疗±姑息性放疗激素治疗（仅限子宫膜间质肉瘤）切病灶行化疗±姑息性放疗激素治疗（仅限子宫膜间质肉瘤）
3 播散性转移：子宫膜间质肉瘤行激素治疗支持治疗肉瘤行化疗±姑息性放疗支持治疗
4 全身治疗：包括化疗激素治疗强烈推荐子宫癌肉瘤患者入组参床试验化疗药物单联合推荐药物包括柔星吉西滨西紫杉醇选择单药（均2B级证）达卡巴嗪西紫杉醇表柔星吉西滨异环磷酰胺脂质体阿霉素紫杉醇莫唑胺等激素治疗仅适子宫膜间质肉瘤包括醋酸甲羟孕酮醋酸甲孕酮芳香酶抑制剂GnRH 拮抗剂莫昔芬支持三种药物证质量等级均2B级
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