某医保局2023年工作总结2024年工作算
2023年州医保局州委州政府正确领导始终坚持新时代中国特色社会义思想指导深入贯彻落实XX精神总书记系列重讲话精神总书记医保工作重指示批示精神坚持民中心收钱钱钱总体工作思路出实招求实效解民忧谋发展奋力推动全州医疗保障事业高质量发展
重点工作完成情况
（）持续全面加强领导始终政治建设放突出位置坚持学贯彻新时代中国特色社会义思想作首政治务学思想强性重实践践新功总体求力序推动***走深走实增强忠诚拥护***坚决做***政治觉思想觉行动觉2023年局***工作先荣获州直机关支部标准化规范化示范点医保卫士生守护’州直机关四四化’***品牌五星级支部等荣誉称号进步提升基层组织凝聚力战斗力二扎实开展清廉医保建设根省医保局关印发推进清廉医保建设实施方案通知（X〔2023〕X号）精神印发实施方案工作务进行责分解压紧压实责严格落实全面严治求深推进清廉医保清廉机关创建促进***＋医保深度融合意识形态***风廉政工作纳入局班子成员岗双责范畴紧盯关键节点开展廉政谈话警示教育断增强组织凝聚力心力着力锻造支高素质硬医保铁军确保全州医疗保障项工作高效推进三加强干部队伍建设抓学强素质学作提升干部理素养业务力力抓手紧密结合医保部门实际脱贫攻坚医保政策等作重点容科学制定学计划定期安排学强化干部理武装2023年举办医保讲堂15期组织X学举办全州医保工作力提升培训班1期注重医保干部队伍选拔培养2023年局县级干部拟晋升二级调研员1拟进步1选拔科级干部5
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（二）稳步提高医疗保障水深入推进全民参保计划2023年全州城乡居民已参保41237万参保率达11926％持续稳定95％全州职工基医疗保险（含生育保险）参保单位11118户参保数3265万生育保险2324万效巩固基医保参保率覆盖面二序推进职工医保门诊济改革2022年9月1日开展职工账户改革门诊统筹报销工作参保职工门诊费账户积累保障转互助济保障统筹基金报销部分费全年9675余万次享受遇统筹基金支出666405万元账户支出900705万元基医保互助济保障功进步增强
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（三）全力巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果乡村振兴效衔接普惠性政策基础增强脱贫口病保险保障力积极稳妥精准实施病保险起付线降低50％报销例提高5百分点全面取消封顶线医疗救助年度限额政策范围付住院医疗费救助例低70％等倾斜政策特殊困难群保障力2023年期脱贫口12830万纳入相关部门监测易返贫致贫口1134万农村特困员138万农村低保象1786万死亡等合理化原未参保外实现应保保二严格执行省州统参保资助政策截目前全州落实参保资助15822万241亿元实现应资资三全面落实三重保障遇深入实施三重医疗保障制度全面落实基医疗保险病保险医疗救助三重医疗保障遇截止目前全州农村低收入口住院享受三重医保839万次401亿元实现遇落实应保保四全面抓实问题整改确保问题清仓见底严格关抓实做巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果乡村振兴效衔接省州县联动复盘工作通知精神围绕全州脱贫口监测户农村特困员农村低保象等特殊群开展参保参保资助费报销高额费预警数理迎检准备村卫生室医保网络等全面开展举反三排查发现问题整改落实工作五抓实国考迎检工作12月19日组织召开全州2023年国家巩固拓展脱贫攻坚成果乡村振兴效衔接考核评估安排部署会全力赴抓实做国考前准备工作求务必做五（成立保障工作组抓次全面复盘整改写份工作总结做次医保政策培训整理套印证档案资料）求12月22日前县乡村三级标国家评估容逐项做医保资料收集档印证准备工作尤参保参保资助台账合理化效参保效佐证参保资助佐证动查补医疗救助台账等
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（四）强化医保基金安全搭建载体强监2023年高质量发展绩效评价引领紧紧围绕医疗保障基金监综合评价等工作求推进医保基金监工作二建立制度强监基金监安全规范年行动引领创新3＋3＋1（实行智审核＋数季度专项检查跨县市行政区域联合检查模式建立医保联络员医保基金守卫员社会监督员三员机制确保城乡居民医保基金率控制98％工作思路建立健全严密力医保基金监机制制度体系拓展推进医保基金监元化精准施策开方子组合拳持续保持医保基金监高压态势切实维护医保基金安全截目前全州检查定点医药机构（含村卫生室）4945家处理定点医药机构1361家追回违规资金3655万元中：暂停医保协议23家（医疗机构10家零售药店13家）移交公安机关4起移送纪检监察机关2例兑现举报投诉7起举报奖励金额1351896元公开曝光典型案例187起守护群众病钱救命钱安全三扎实开展医药领域腐败问题集中整治重点聚焦权寻租徇私舞弊服务象套取医保资金提供便利特外勾结欺诈骗保腐败行截目前涉问题线索6条均已办结
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（五）常态化开展医药服务价格理积极推进新版国家医保药品目录落实施新版国家药品目录新增111药品药品总数达2967种3月1日准时州实施二落实乙类乙医保政策通种宣传媒介全方位角度解读乙类乙医疗保障政策确保乙类乙医疗保障政策落实位三推进民族药纳入医保目录根省委领导指示求深入红云制药（X）限公司调研基础积极省医保局沟通请示争取省医保局支持隔山消积颗粒益肺止咳胶囊纳入医保目录推进医疗服务价格动态调整四强化医疗服务价格理动态调整时启动2023年度医疗服务价格动态调整评估工作形成X2023年度医疗服务价格动态调整评估情况报告五推进药品耗材集中带量采购全面落实国家组织药品医耗材集中采购积极参省际联盟药品医耗材集中采购2023年1－11月台采购6批次（国家集采第四批第六批第七批第八批）药品3475余万（片／粒／支）1－10月医疗机构省台采购15类耗材总金额21392余万元公立医疗机构采购金额21391余万元（占9999％）全州公立医疗机构15类耗材医保结算金额19573余万元全州公立医疗机构台采购金额占医保结算金额10929％时未序时进度推进集采工作医疗机构视情节轻重缓急予提醒约谈截止2023年1－11月约谈医疗机构370家次
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（六）推进医保支付方式改革落落实落实职工医保门诊济保障机制2022年6月州民政府办公室印发X职工基医疗保险门诊济保障实施办法（X〔2022〕X号）2022年9月1日起实施州职工普通门诊统筹制度坚持保基持续原严格省级层面确定基遇框架结合州实际制定确保政策稳步实施效避免舆情发生建立普通门诊统筹保障机制时职工基医疗保险账户改革采取分两步走方式进行第步职职工账户划入改革2022年9月1日实施第二步退休职工账户划入改革2023年9月1日实施基金承受力范围量保障退休员账户划入水2022年9月1日启动职工医保门诊济政策运行稳尚未发现舆情截止目前全州3369家定点机构开通职工医保门诊济结算功结算16328万次医保统筹报销827090万元二扎实推进DIP支付方式改革国家省医保支付方式改革工作部署州聚焦抓扩面建机制基础推协DIP支付方式改革纳入州委州政府深化改革重点工作先制定州民政府关印发X区域点数法总额预算病种分值付费（DIP）支付方式改革实施方案通知（黔东南府办函〔2022〕39号）X区域点数法总额预算病种分值付费（DIP）医疗保障办理规程（试行）等13DIP付费相关配套政策文件保证2023年1月1日正式启动325家医疗机构模拟付费工作中61家二级定点医疗机构实际付费工作时确保DIP支付方式改革工作取实效采取集中巡回轮训等方式全州开展DIP付费定点医疗机构开展专项培训计培训30余期1万余次加强改革程问题处理月做次数分析定期组织员集中审核病案点点开展病案分析充分发挥示范引领带动作全州30余家愿申报支付方式改革示范医院定点医疗机构开展现场评估终确定12家全州DIP支付方式改革示范医院创新探索中医病效价病种开展中医优势病种DIP付费明确中医优势病种47中医病效价病种15截止目前全州DIP病种入组率达9994％开展实际付费61家定点医疗机构统筹区医保患者医保基金支出2052亿元纳入DIP实际付费医保基金支出1662亿元DIP基金支付占达8096％全州参保职工均住院床日88天减少08天次均住院费780151元减少74588元降低873％全州城乡居民医保均住院床日956天减少06天中三级医疗机构减少04天二级医疗机构减少06天次均费471947元减少28231元降低564％全州开展DIP付费61家二级定点医疗机构开展DIP实际付费实际结余49家占8033％超支12家占1967％264家级定点医疗机构结余175家占66％超支89家占34％
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（七）扎实推进医保信息化标准化全力推广应医保移动支付全州已11家医疗机构开通移动支付（中三级医疗机构3家二级医疗机构8家）发生业务量36万笔效化解医院门诊窗口排长队缴费结算难题提升参保群众病医便捷度体验感二全力推广医保数智服务沉全州累计激活39152万占参保总数8676％全州已3449家定点医疗机构（含村卫生室）1696家定点零售药店开通医保电子证扫码支付业务定点零售药店医保电子证发生业务22455万笔医疗机构（含村卫生室）医保电子证发生业务39145万笔综合结算率366％真正实现数跑路群众少跑腿三强力推进跨省异医直接结算做推动跨省异医直接结算工作纳入年度重点工作务认真学贯彻国家省级关异医宣传月活动相关求建五进两服务等活动载体持续扩宣传覆盖面提高政策知晓率督促全州符合条件定点医药机构全面开通跨省联网直接结算目前全州村卫生室外两定医药机构1923家已开通异医联网直接结算定点医药疗机构1911家开通率9938％截止2023年1－9月全州住院费跨省直接结算484万次减少垫付405亿元四推进医保电子处方流转2023年州医保电子处方流转应作医保工作重中重通三强化工作举措着力提升电子处方流转台应推广力度强化组织保障推进医保电子处方流转成立局工作专班次召开专题会议研究部署先印发X定点零售药店纳入职工医保门诊统筹理实施方案关进步加快推进医保电子处方流转工作通知等文件时优化办理程序快速确定处方流转单位医护员药店店员进行政策培训确保项政策落落实强化技术指导全力开展接口改造联调联试相关业务配套工作实现医院HIS系统药店药品理系统医保电子处方流转台信息互联互通通开方－电子处方传－患者选择－发起医保结算电子处方流转全流程业务链条积极支持X医科学第二附属医院开展互联网医院建设强化宣传引导统筹做电子处方流转应宣传引导种形式开展职工门诊济政策宣传加强医保部门两定机构工作员业务技培训提升电子处方流转操作技截目前全州20家定点医疗机构36家定点零售药店实现电子处方流转结算成功实现医保电子处方流转县县通处方流转量293张处方结算112次处方结算金额078万元
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（八）持续推进医保系统行风建设医保系统行风建设专项评价着力点标2022年全省医保系统行风建设专项评价结果突出问题导结果导强化措施全面抓行风建设整改落实强化办队伍力建设坚持走出请进相结合2023年全州开展培训14余期参训员4000余次年11月开展2023年X医保办系统练兵武活动知识竞赛暨金牌医保办服务活动进步提升全州医保办服务力二断优化医保办服务质效数享促进业务协实现进门取号窗办事目标切实高效方便办事群众办事2023年州医保窗口累计服务6091件12345热线回复办理工作实现电话回复全覆盖时办结率达100％满意办结率100％三深化15分钟医保便民服务圈建设沉医保办服务事项基层办理建成村民委员会中心15分钟医保服务圈医保办业务已覆盖217乡镇（街道）2408村（社区）覆盖率达100％2023年全州县级办机构办理业务10376万件中乡镇办理6097万件占5876％村级办理2765万件占2665％通医保服务公里全方位基层群众造方便舒适办事环境四扎实做村卫生室基医疗保险定点理村级卫生室定点理采取全州统服务协议县市行组织签订年医保考核县市结合实际情况原采卫生院村卫生室年终目标考核结果时村级卫生室医保费拨付采取100％拨付全州村级卫生室3015家中纳入医保定点理2979家已产生医保结算2842家未发生医保费结算137家36家村级卫生室乡镇仅事公卫生事业工作没事般诊疗服务未申请纳入医保定点机构五推行FES银医系统拨付切实减轻基层负担通FES银医系统运行数跑路民群众少跑腿切实减轻基层负担时擦亮医保资金发放监控千里眼保障医保基金安全运行全面提升医保基金安全理截11月底X累计成功拨付1370万笔累计拨付医保基金5298亿元全州连续8月FES银医系统拨付率达9996％（8月份达100％）连续3季度全省通报中名列前茅真正实现州整统筹区（17办机构）FES银医系统应全面普应
二工作亮点
（）创新基金监模式成效显著创新实行跨县（市）区域联合检查采取轮值制采取州县县县联合横联动监模式全州16县（市）属原区域划分相邻县市（原3县）开展联合检查具体明确牵头县（市）负责组织协调指导检查等工作全年组织开展1次联合检查填补解决县（市）监员足技术力量薄弱等问题更加效解决熟社会级监员缺乏难题形成监合力二创新实行季度专项检查机制四盘棋思想原年开展次交叉检查飞行检查方式转变季度开展次专项检查四求（支检查队伍检查标准检查尺度统检查结果）充分利智审核＋数筛查＋研判分析＋非现场检查＋现场核查机制重点检查基金率住院率高等数异常县（市）定点医疗机构构建全领域全流程全方位基金监机制全面提升医保基金治理力严守基金安全红线三创新建立医保联络员医保专员社会监督员三员机制强化医保政策落落实全州机关企事业单位设置名联络员定点医疗机构床科室医技科室均设立1名兼职医保专员科室医疗服务行医疗费实施监督倒逼医疗机构履行基金监体责全州县（市）医保局聘请社会监督员充分发挥社会监督员医疗保障行业社会监督提升监工作实效
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（二）扎实推进FES银医系统建设印发关深化FES银医系统应通知全州全面深化应FES银医系统持续拓展业务覆盖面制定考核指标进步推进业财体化水提高办效率提升医保基金安全理力推进医疗救助线工作中率先全省完成医疗救助拨付系统测试反馈线应等全省线提供黔东南验州FES银医系统线程中体现领导重视程度高推进速度快技术保障位评价考核指标科学业务覆盖范围广充分发挥部门间联动协作FES银医系统应努力造成X医保办工作张名片截11月底FES银医系统运行数创新高连续8月拨付笔数占达9996％拨付资金占达9990％州FES银医系统应覆盖两定机构支出医疗体零星支出保证金发放账户清退生育遇发放城镇转移支出城职单位退费居民医疗退费城职退费机构扣款返等办业务险种覆盖职工医保城乡居民医保医疗救助资金实现全州17办机构全覆盖X医保业财体化推进奠定坚实基础省医保连续三季度通报中X运行指标均名列全省前列
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（三）建立四机制全面实现四全覆盖全州通建立四机制核心素调整机制建立月分析运行监测机制建立问题争议协调处理机制建立考核培训机制全面实现DIP支付方式改革四全覆盖全州16县（市）实现DIP支付方式改革全覆盖医保支付定点医疗机构覆盖率均达100％61家二级定点医疗机构全面实施实际付费264家级定点医疗机构全面实施模拟付费截目前全州开展实际付费61家定点医疗机构DIP病种入组率达9994％统筹区医保患者医保基金支出2052亿元纳入DIP实际付费医保基金支出1662亿元DIP基金支付占达8096％全州DIP病种入组率基金支付率均达国家省级目标求
（四）扎实推进医保信息化标准化建设配齐县（市）乡村级医保办机构医保电子证扫码设备督促全州定点医药机构普医保电子证扫码设备加强部门协作协调银行机构辖区电脑进行医保结算村卫生室免费配置医保电子证扫码设备实现医保场景全面支持医保电子证应方便参保办理医保业务医结算开发拓展微信公众号服务容设置医保动态医保政策服务三模块突出医保高频民生问题智问答减少员工日常答复工作量化满足群众咨询需求业务掌承办提高答复质量强化信息系统培训力度针基层医保办特基层门诊慢特病报销村卫生室村级综合服务子系统村卫生室城乡两病报销办医保办服务短板时开展相关业务培训截止目前全州324家乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）医院分医保院长门诊医师药房结算窗口负责慢病理系统维护员3086家村卫生室负责计4000余参加培训
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（五）沉扩练造办服务直通车紧紧围绕医保窗口标准化建设求参保群众病医需求医保高质量发展追求通建立15分钟医保服务圈医保办服务窗口前移参保群众家门口病床边开展医保金牌办服务评选活动培养基层线医保办员参保群众直通办理医保业务解决燃眉急切实提升参保群众获感幸福感截目前医保办业务已覆盖217乡镇（街道）2408村（社区）覆盖率达100％统计19项医保办业务乡镇（街道）办理13项医保办业务村（社区）办理2023年全州县级办机构办理1037690件业务中乡镇办理609747件占5876％村级办理276544件占2665％
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三存问题
州医疗保障工作然取定成效存问题足：
医保政策宣传需加强医保政策业务性强涉面广关注度高变化参保患者理解报销政策实际报销费致患者心里落差较进步规范医疗机构诊疗行加政策宣传重道远二征缴难度逐年加医保费逐年长老百姓反映强烈参加医保积极性明显降甚愿意参保征缴难度逐年加三基金监压力然较部分定点医疗机构存低指征入院度医疗虚计诊疗项目违规收费等违约违规行医保基金监面形势然较严峻四办服务力提升办员数量限医保信息系统够完善乡镇村级办服务力提高办服务堵点痛点
四2024年工作算
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年度局始终坚持新时代中国特色社会义思想指导深入贯彻XX精神紧扣中央省州委州政府决策部署聚焦医保部门责业扎力做重点工作
（）强化政治建设新时代中国特色社会义思想指导深入落实总书记关医疗保障工作重指示批示精神牢牢握***基调做表面文章搞花样翻新重群众医购药体验推动解决批急难愁盼问题民群众获感成色更足幸福感更持续安全感更保障标表国家局省局行风建设考核求金牌评选活动抓手全面推动窗口服务力提升切实履行全面严治责进步改进工作作风断强化***引领进步推动州医保办服务体系规范化标准化迈进断提升民群众医保工作获感体验感
（二）持续推进全面参保计划贯彻落实国家省医疗保障新政策扎实做2024年城乡居民医保参保征缴工作加强税务部门沟通协作扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传积极引导广城乡居民缴费参保二强化脱贫口等特殊困难群体数信息享机制落实加强乡村振兴民政等部门沟通衔接做数等基础工作确保特殊困难群应参参应保保全面抓实做2024年巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果乡村振兴衔接工作
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（三）健全基金监长效机制做实常态化监健全完善日常监督检查工作机制统筹方力量采取种形式实现定点医药机构日常稽核查纠抽查复查三全覆盖二加强部门联合监聚焦重点领域重点容深化专项整治深化击欺诈骗保专项整治协组织重点线索案件进行核查处理推进行刑行纪衔接工作严厉惩处欺诈骗保三创新医保基金监方式持续完善智监控知识库规库推进医保智监控应建立健全医保信理体系四营造社会治享监格局集中开展医保基金监宣传加典型案例曝光力度高效落实举报奖励制度
（四）持续深化医疗保障制度改革继续深入贯彻中央省州关深化医疗保障制度改革决策部署着力健全完善遇保障筹资运行医保支付基金监三医联动公服务机制稳步建设覆盖全民城乡统筹权责清晰保障适度持续层次医疗保障体系力效推动全州医保事业高质量发展
（五）进步提升医保基金绩效推动药品医耗材集采提速扩面优化带量采购规加快实现应采采强化医疗机构线采购监推进网结算提升交易效率二推进医疗服务价格改革健全医疗服务价格项目进入退出机制探索建立更发挥政府作医疗机构充分参体现技术劳务价值医疗服务价格形成机制
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（六）扎实推进医保信息化标准化建设深入贯彻落实国家局省局关医保信息化标准化工作决策部署医保信息化标准化高质量发展助力推进医保事业高质量发展扎实推进编码动态维护全面深化系统应全力推进医保电子证推广强化定点医药机构接口改造序推进互联网＋医保便民服务体系建设等切实筑牢网络数安全防线全力推进抓实做全州医保信息化标准化工作
（七）进步提升医保服务水持续提升业务办理水狠抓力提升标准落支付方式改革办定点医药机构理工作二持续开展医保系统行风建设提升政务服务通办异医结算理水推进州医保公服务更加规范均衡三持续提升部理规范水完善异医资金理统计分析健全办队伍培养机制四做细参保群众便民服务做优定点机构理服务推进金牌服务品牌升华推动医保公服务更加优质高效均衡五强化队伍力素质建设全力推进精准协智慧安全清廉医保建设加强医保干部队伍综合素质培养进步提高医保干部服务意识业务水树立外服务良形象切实群众利益放第位促进医保工作新台阶
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某医保局2023年工作总结2024年工作算
2023年州医保局州委州政府正确领导始终坚持新时代中国特色社会义思想指导深入贯彻落实XX精神总书记系列重讲话精神总书记医保工作重指示批示精神坚持民中心收钱钱钱总体工作思路出实招求实效解民忧谋发展奋力推动全州医疗保障事业高质量发展
重点工作完成情况
（）持续全面加强领导始终政治建设放突出位置坚持学贯彻新时代中国特色社会义思想作首政治务学思想强性重实践践新功总体求力序推动***走深走实增强忠诚拥护***坚决做***政治觉思想觉行动觉2023年局***工作先荣获州直机关支部标准化规范化示范点医保卫士生守护’州直机关四四化’***品牌五星级支部等荣誉称号进步提升基层组织凝聚力战斗力二扎实开展清廉医保建设根省医保局关印发推进清廉医保建设实施方案通知（X〔2023〕X号）精神印发实施方案工作务进行责分解压紧压实责严格落实全面严治求深推进清廉医保清廉机关创建促进***＋医保深度融合意识形态***风廉政工作纳入局班子成员岗双责范畴紧盯关键节点开展廉政谈话警示教育断增强组织凝聚力心力着力锻造支高素质硬医保铁军确保全州医疗保障项工作高效推进三加强干部队伍建设抓学强素质学作提升干部理素养业务力力抓手紧密结合医保部门实际脱贫攻坚医保政策等作重点容科学制定学计划定期安排学强化干部理武装2023年举办医保讲堂15期组织X学举办全州医保工作力提升培训班1期注重医保干部队伍选拔培养2023年局县级干部拟晋升二级调研员1拟进步1选拔科级干部5
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（二）稳步提高医疗保障水深入推进全民参保计划2023年全州城乡居民已参保41237万参保率达11926％持续稳定95％全州职工基医疗保险（含生育保险）参保单位11118户参保数3265万生育保险2324万效巩固基医保参保率覆盖面二序推进职工医保门诊济改革2022年9月1日开展职工账户改革门诊统筹报销工作参保职工门诊费账户积累保障转互助济保障统筹基金报销部分费全年9675余万次享受遇统筹基金支出666405万元账户支出900705万元基医保互助济保障功进步增强
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（三）全力巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果乡村振兴效衔接普惠性政策基础增强脱贫口病保险保障力积极稳妥精准实施病保险起付线降低50％报销例提高5百分点全面取消封顶线医疗救助年度限额政策范围付住院医疗费救助例低70％等倾斜政策特殊困难群保障力2023年期脱贫口12830万纳入相关部门监测易返贫致贫口1134万农村特困员138万农村低保象1786万死亡等合理化原未参保外实现应保保二严格执行省州统参保资助政策截目前全州落实参保资助15822万241亿元实现应资资三全面落实三重保障遇深入实施三重医疗保障制度全面落实基医疗保险病保险医疗救助三重医疗保障遇截止目前全州农村低收入口住院享受三重医保839万次401亿元实现遇落实应保保四全面抓实问题整改确保问题清仓见底严格关抓实做巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果乡村振兴效衔接省州县联动复盘工作通知精神围绕全州脱贫口监测户农村特困员农村低保象等特殊群开展参保参保资助费报销高额费预警数理迎检准备村卫生室医保网络等全面开展举反三排查发现问题整改落实工作五抓实国考迎检工作12月19日组织召开全州2023年国家巩固拓展脱贫攻坚成果乡村振兴效衔接考核评估安排部署会全力赴抓实做国考前准备工作求务必做五（成立保障工作组抓次全面复盘整改写份工作总结做次医保政策培训整理套印证档案资料）求12月22日前县乡村三级标国家评估容逐项做医保资料收集档印证准备工作尤参保参保资助台账合理化效参保效佐证参保资助佐证动查补医疗救助台账等
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（四）强化医保基金安全搭建载体强监2023年高质量发展绩效评价引领紧紧围绕医疗保障基金监综合评价等工作求推进医保基金监工作二建立制度强监基金监安全规范年行动引领创新3＋3＋1（实行智审核＋数季度专项检查跨县市行政区域联合检查模式建立医保联络员医保基金守卫员社会监督员三员机制确保城乡居民医保基金率控制98％工作思路建立健全严密力医保基金监机制制度体系拓展推进医保基金监元化精准施策开方子组合拳持续保持医保基金监高压态势切实维护医保基金安全截目前全州检查定点医药机构（含村卫生室）4945家处理定点医药机构1361家追回违规资金3655万元中：暂停医保协议23家（医疗机构10家零售药店13家）移交公安机关4起移送纪检监察机关2例兑现举报投诉7起举报奖励金额1351896元公开曝光典型案例187起守护群众病钱救命钱安全三扎实开展医药领域腐败问题集中整治重点聚焦权寻租徇私舞弊服务象套取医保资金提供便利特外勾结欺诈骗保腐败行截目前涉问题线索6条均已办结
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（五）常态化开展医药服务价格理积极推进新版国家医保药品目录落实施新版国家药品目录新增111药品药品总数达2967种3月1日准时州实施二落实乙类乙医保政策通种宣传媒介全方位角度解读乙类乙医疗保障政策确保乙类乙医疗保障政策落实位三推进民族药纳入医保目录根省委领导指示求深入红云制药（X）限公司调研基础积极省医保局沟通请示争取省医保局支持隔山消积颗粒益肺止咳胶囊纳入医保目录推进医疗服务价格动态调整四强化医疗服务价格理动态调整时启动2023年度医疗服务价格动态调整评估工作形成X2023年度医疗服务价格动态调整评估情况报告五推进药品耗材集中带量采购全面落实国家组织药品医耗材集中采购积极参省际联盟药品医耗材集中采购2023年1－11月台采购6批次（国家集采第四批第六批第七批第八批）药品3475余万（片／粒／支）1－10月医疗机构省台采购15类耗材总金额21392余万元公立医疗机构采购金额21391余万元（占9999％）全州公立医疗机构15类耗材医保结算金额19573余万元全州公立医疗机构台采购金额占医保结算金额10929％时未序时进度推进集采工作医疗机构视情节轻重缓急予提醒约谈截止2023年1－11月约谈医疗机构370家次
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（六）推进医保支付方式改革落落实落实职工医保门诊济保障机制2022年6月州民政府办公室印发X职工基医疗保险门诊济保障实施办法（X〔2022〕X号）2022年9月1日起实施州职工普通门诊统筹制度坚持保基持续原严格省级层面确定基遇框架结合州实际制定确保政策稳步实施效避免舆情发生建立普通门诊统筹保障机制时职工基医疗保险账户改革采取分两步走方式进行第步职职工账户划入改革2022年9月1日实施第二步退休职工账户划入改革2023年9月1日实施基金承受力范围量保障退休员账户划入水2022年9月1日启动职工医保门诊济政策运行稳尚未发现舆情截止目前全州3369家定点机构开通职工医保门诊济结算功结算16328万次医保统筹报销827090万元二扎实推进DIP支付方式改革国家省医保支付方式改革工作部署州聚焦抓扩面建机制基础推协DIP支付方式改革纳入州委州政府深化改革重点工作先制定州民政府关印发X区域点数法总额预算病种分值付费（DIP）支付方式改革实施方案通知（黔东南府办函〔2022〕39号）X区域点数法总额预算病种分值付费（DIP）医疗保障办理规程（试行）等13DIP付费相关配套政策文件保证2023年1月1日正式启动325家医疗机构模拟付费工作中61家二级定点医疗机构实际付费工作时确保DIP支付方式改革工作取实效采取集中巡回轮训等方式全州开展DIP付费定点医疗机构开展专项培训计培训30余期1万余次加强改革程问题处理月做次数分析定期组织员集中审核病案点点开展病案分析充分发挥示范引领带动作全州30余家愿申报支付方式改革示范医院定点医疗机构开展现场评估终确定12家全州DIP支付方式改革示范医院创新探索中医病效价病种开展中医优势病种DIP付费明确中医优势病种47中医病效价病种15截止目前全州DIP病种入组率达9994％开展实际付费61家定点医疗机构统筹区医保患者医保基金支出2052亿元纳入DIP实际付费医保基金支出1662亿元DIP基金支付占达8096％全州参保职工均住院床日88天减少08天次均住院费780151元减少74588元降低873％全州城乡居民医保均住院床日956天减少06天中三级医疗机构减少04天二级医疗机构减少06天次均费471947元减少28231元降低564％全州开展DIP付费61家二级定点医疗机构开展DIP实际付费实际结余49家占8033％超支12家占1967％264家级定点医疗机构结余175家占66％超支89家占34％
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（七）扎实推进医保信息化标准化全力推广应医保移动支付全州已11家医疗机构开通移动支付（中三级医疗机构3家二级医疗机构8家）发生业务量36万笔效化解医院门诊窗口排长队缴费结算难题提升参保群众病医便捷度体验感二全力推广医保数智服务沉全州累计激活39152万占参保总数8676％全州已3449家定点医疗机构（含村卫生室）1696家定点零售药店开通医保电子证扫码支付业务定点零售药店医保电子证发生业务22455万笔医疗机构（含村卫生室）医保电子证发生业务39145万笔综合结算率366％真正实现数跑路群众少跑腿三强力推进跨省异医直接结算做推动跨省异医直接结算工作纳入年度重点工作务认真学贯彻国家省级关异医宣传月活动相关求建五进两服务等活动载体持续扩宣传覆盖面提高政策知晓率督促全州符合条件定点医药机构全面开通跨省联网直接结算目前全州村卫生室外两定医药机构1923家已开通异医联网直接结算定点医药疗机构1911家开通率9938％截止2023年1－9月全州住院费跨省直接结算484万次减少垫付405亿元四推进医保电子处方流转2023年州医保电子处方流转应作医保工作重中重通三强化工作举措着力提升电子处方流转台应推广力度强化组织保障推进医保电子处方流转成立局工作专班次召开专题会议研究部署先印发X定点零售药店纳入职工医保门诊统筹理实施方案关进步加快推进医保电子处方流转工作通知等文件时优化办理程序快速确定处方流转单位医护员药店店员进行政策培训确保项政策落落实强化技术指导全力开展接口改造联调联试相关业务配套工作实现医院HIS系统药店药品理系统医保电子处方流转台信息互联互通通开方－电子处方传－患者选择－发起医保结算电子处方流转全流程业务链条积极支持X医科学第二附属医院开展互联网医院建设强化宣传引导统筹做电子处方流转应宣传引导种形式开展职工门诊济政策宣传加强医保部门两定机构工作员业务技培训提升电子处方流转操作技截目前全州20家定点医疗机构36家定点零售药店实现电子处方流转结算成功实现医保电子处方流转县县通处方流转量293张处方结算112次处方结算金额078万元
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（八）持续推进医保系统行风建设医保系统行风建设专项评价着力点标2022年全省医保系统行风建设专项评价结果突出问题导结果导强化措施全面抓行风建设整改落实强化办队伍力建设坚持走出请进相结合2023年全州开展培训14余期参训员4000余次年11月开展2023年X医保办系统练兵武活动知识竞赛暨金牌医保办服务活动进步提升全州医保办服务力二断优化医保办服务质效数享促进业务协实现进门取号窗办事目标切实高效方便办事群众办事2023年州医保窗口累计服务6091件12345热线回复办理工作实现电话回复全覆盖时办结率达100％满意办结率100％三深化15分钟医保便民服务圈建设沉医保办服务事项基层办理建成村民委员会中心15分钟医保服务圈医保办业务已覆盖217乡镇（街道）2408村（社区）覆盖率达100％2023年全州县级办机构办理业务10376万件中乡镇办理6097万件占5876％村级办理2765万件占2665％通医保服务公里全方位基层群众造方便舒适办事环境四扎实做村卫生室基医疗保险定点理村级卫生室定点理采取全州统服务协议县市行组织签订年医保考核县市结合实际情况原采卫生院村卫生室年终目标考核结果时村级卫生室医保费拨付采取100％拨付全州村级卫生室3015家中纳入医保定点理2979家已产生医保结算2842家未发生医保费结算137家36家村级卫生室乡镇仅事公卫生事业工作没事般诊疗服务未申请纳入医保定点机构五推行FES银医系统拨付切实减轻基层负担通FES银医系统运行数跑路民群众少跑腿切实减轻基层负担时擦亮医保资金发放监控千里眼保障医保基金安全运行全面提升医保基金安全理截11月底X累计成功拨付1370万笔累计拨付医保基金5298亿元全州连续8月FES银医系统拨付率达9996％（8月份达100％）连续3季度全省通报中名列前茅真正实现州整统筹区（17办机构）FES银医系统应全面普应
二工作亮点
（）创新基金监模式成效显著创新实行跨县（市）区域联合检查采取轮值制采取州县县县联合横联动监模式全州16县（市）属原区域划分相邻县市（原3县）开展联合检查具体明确牵头县（市）负责组织协调指导检查等工作全年组织开展1次联合检查填补解决县（市）监员足技术力量薄弱等问题更加效解决熟社会级监员缺乏难题形成监合力二创新实行季度专项检查机制四盘棋思想原年开展次交叉检查飞行检查方式转变季度开展次专项检查四求（支检查队伍检查标准检查尺度统检查结果）充分利智审核＋数筛查＋研判分析＋非现场检查＋现场核查机制重点检查基金率住院率高等数异常县（市）定点医疗机构构建全领域全流程全方位基金监机制全面提升医保基金治理力严守基金安全红线三创新建立医保联络员医保专员社会监督员三员机制强化医保政策落落实全州机关企事业单位设置名联络员定点医疗机构床科室医技科室均设立1名兼职医保专员科室医疗服务行医疗费实施监督倒逼医疗机构履行基金监体责全州县（市）医保局聘请社会监督员充分发挥社会监督员医疗保障行业社会监督提升监工作实效
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（二）扎实推进FES银医系统建设印发关深化FES银医系统应通知全州全面深化应FES银医系统持续拓展业务覆盖面制定考核指标进步推进业财体化水提高办效率提升医保基金安全理力推进医疗救助线工作中率先全省完成医疗救助拨付系统测试反馈线应等全省线提供黔东南验州FES银医系统线程中体现领导重视程度高推进速度快技术保障位评价考核指标科学业务覆盖范围广充分发挥部门间联动协作FES银医系统应努力造成X医保办工作张名片截11月底FES银医系统运行数创新高连续8月拨付笔数占达9996％拨付资金占达9990％州FES银医系统应覆盖两定机构支出医疗体零星支出保证金发放账户清退生育遇发放城镇转移支出城职单位退费居民医疗退费城职退费机构扣款返等办业务险种覆盖职工医保城乡居民医保医疗救助资金实现全州17办机构全覆盖X医保业财体化推进奠定坚实基础省医保连续三季度通报中X运行指标均名列全省前列
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（三）建立四机制全面实现四全覆盖全州通建立四机制核心素调整机制建立月分析运行监测机制建立问题争议协调处理机制建立考核培训机制全面实现DIP支付方式改革四全覆盖全州16县（市）实现DIP支付方式改革全覆盖医保支付定点医疗机构覆盖率均达100％61家二级定点医疗机构全面实施实际付费264家级定点医疗机构全面实施模拟付费截目前全州开展实际付费61家定点医疗机构DIP病种入组率达9994％统筹区医保患者医保基金支出2052亿元纳入DIP实际付费医保基金支出1662亿元DIP基金支付占达8096％全州DIP病种入组率基金支付率均达国家省级目标求
（四）扎实推进医保信息化标准化建设配齐县（市）乡村级医保办机构医保电子证扫码设备督促全州定点医药机构普医保电子证扫码设备加强部门协作协调银行机构辖区电脑进行医保结算村卫生室免费配置医保电子证扫码设备实现医保场景全面支持医保电子证应方便参保办理医保业务医结算开发拓展微信公众号服务容设置医保动态医保政策服务三模块突出医保高频民生问题智问答减少员工日常答复工作量化满足群众咨询需求业务掌承办提高答复质量强化信息系统培训力度针基层医保办特基层门诊慢特病报销村卫生室村级综合服务子系统村卫生室城乡两病报销办医保办服务短板时开展相关业务培训截止目前全州324家乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）医院分医保院长门诊医师药房结算窗口负责慢病理系统维护员3086家村卫生室负责计4000余参加培训
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（五）沉扩练造办服务直通车紧紧围绕医保窗口标准化建设求参保群众病医需求医保高质量发展追求通建立15分钟医保服务圈医保办服务窗口前移参保群众家门口病床边开展医保金牌办服务评选活动培养基层线医保办员参保群众直通办理医保业务解决燃眉急切实提升参保群众获感幸福感截目前医保办业务已覆盖217乡镇（街道）2408村（社区）覆盖率达100％统计19项医保办业务乡镇（街道）办理13项医保办业务村（社区）办理2023年全州县级办机构办理1037690件业务中乡镇办理609747件占5876％村级办理276544件占2665％
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三存问题
州医疗保障工作然取定成效存问题足：
医保政策宣传需加强医保政策业务性强涉面广关注度高变化参保患者理解报销政策实际报销费致患者心里落差较进步规范医疗机构诊疗行加政策宣传重道远二征缴难度逐年加医保费逐年长老百姓反映强烈参加医保积极性明显降甚愿意参保征缴难度逐年加三基金监压力然较部分定点医疗机构存低指征入院度医疗虚计诊疗项目违规收费等违约违规行医保基金监面形势然较严峻四办服务力提升办员数量限医保信息系统够完善乡镇村级办服务力提高办服务堵点痛点
四2024年工作算
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年度局始终坚持新时代中国特色社会义思想指导深入贯彻XX精神紧扣中央省州委州政府决策部署聚焦医保部门责业扎力做重点工作
（）强化政治建设新时代中国特色社会义思想指导深入落实总书记关医疗保障工作重指示批示精神牢牢握***基调做表面文章搞花样翻新重群众医购药体验推动解决批急难愁盼问题民群众获感成色更足幸福感更持续安全感更保障标表国家局省局行风建设考核求金牌评选活动抓手全面推动窗口服务力提升切实履行全面严治责进步改进工作作风断强化***引领进步推动州医保办服务体系规范化标准化迈进断提升民群众医保工作获感体验感
（二）持续推进全面参保计划贯彻落实国家省医疗保障新政策扎实做2024年城乡居民医保参保征缴工作加强税务部门沟通协作扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传积极引导广城乡居民缴费参保二强化脱贫口等特殊困难群体数信息享机制落实加强乡村振兴民政等部门沟通衔接做数等基础工作确保特殊困难群应参参应保保全面抓实做2024年巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果乡村振兴衔接工作
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（三）健全基金监长效机制做实常态化监健全完善日常监督检查工作机制统筹方力量采取种形式实现定点医药机构日常稽核查纠抽查复查三全覆盖二加强部门联合监聚焦重点领域重点容深化专项整治深化击欺诈骗保专项整治协组织重点线索案件进行核查处理推进行刑行纪衔接工作严厉惩处欺诈骗保三创新医保基金监方式持续完善智监控知识库规库推进医保智监控应建立健全医保信理体系四营造社会治享监格局集中开展医保基金监宣传加典型案例曝光力度高效落实举报奖励制度
（四）持续深化医疗保障制度改革继续深入贯彻中央省州关深化医疗保障制度改革决策部署着力健全完善遇保障筹资运行医保支付基金监三医联动公服务机制稳步建设覆盖全民城乡统筹权责清晰保障适度持续层次医疗保障体系力效推动全州医保事业高质量发展
（五）进步提升医保基金绩效推动药品医耗材集采提速扩面优化带量采购规加快实现应采采强化医疗机构线采购监推进网结算提升交易效率二推进医疗服务价格改革健全医疗服务价格项目进入退出机制探索建立更发挥政府作医疗机构充分参体现技术劳务价值医疗服务价格形成机制
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（六）扎实推进医保信息化标准化建设深入贯彻落实国家局省局关医保信息化标准化工作决策部署医保信息化标准化高质量发展助力推进医保事业高质量发展扎实推进编码动态维护全面深化系统应全力推进医保电子证推广强化定点医药机构接口改造序推进互联网＋医保便民服务体系建设等切实筑牢网络数安全防线全力推进抓实做全州医保信息化标准化工作
（七）进步提升医保服务水持续提升业务办理水狠抓力提升标准落支付方式改革办定点医药机构理工作二持续开展医保系统行风建设提升政务服务通办异医结算理水推进州医保公服务更加规范均衡三持续提升部理规范水完善异医资金理统计分析健全办队伍培养机制四做细参保群众便民服务做优定点机构理服务推进金牌服务品牌升华推动医保公服务更加优质高效均衡五强化队伍力素质建设全力推进精准协智慧安全清廉医保建设加强医保干部队伍综合素质培养进步提高医保干部服务意识业务水树立外服务良形象切实群众利益放第位促进医保工作新台阶
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