预包装备案申请表

仅销售预包装食品营者备案信息采集表
办理备案日期： 年 月 日
申请姓名联系方式

代理姓名联系方式

食品营者名称

统社会信代码

法定代表（负责）

联系

联系电话

营场址

外设仓库
□：
□冷 库：（填写名称址）
□非冷库：（填写名称址）
□
营种类
1否含冷藏冷冻食品：□ □否
2否含特殊食品：
□：
□保健食品 □婴幼配方乳粉
□特殊医学途配方食品（特定全营养配方食品外）
□婴幼配方食品
□否
销售方式
□批发 □零售
网络营情况
□：
□建网站：（填写网址）
□通第三方台销售：（填写台名称）

□否
动售货设备情况
□动售货设备摆放址：


□否
连锁营情况
□企业总部名称统社会信代码址联系方式：


□否
市场监部门（盖章）：
受理（签字）：
备案编号：
备案时间：

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