附件1
山东省2022年半年中学教师资格考试（面试）
考试员健康理信息采集表
考生姓名
准考证号
联系方式
身份证号
情形
健康排查（流行病学史筛查）
考前21天否国中高风险等疫情重点区旅居史
考前28天否境外旅居史
居住社区21天否发生疫情
属面种情形
否解医学隔离观察
否核酸检测阳性
□
□否
□
□否
□
□否
□确诊病例
□症状感染者
□密切接触者
□
□
□否
□属
□
□否
健康监测（考前14天起）
天数
监测日期
健康码
①红码
②黄码
③绿码
早体温
晚体温
否症状
①发热②乏力味觉嗅觉减退③咳嗽喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩没
出现列症状否排疑似传染病
①
②否
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
考试天
考生承诺
参加2022年半年中学教师资格考试（面试）现郑重承诺：
实逐项填报健康申明隐瞒虚假填报引起良果愿承担相应法律责
考生签名：
日 期： 年 月 日
疫情防控考试新求准考生进入考点入场检查时须交表
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考生姓名
准考证号
联系方式
身份证号
情形
健康排查（流行病学史筛查）
考前21天否国中高风险等疫情重点区旅居史
考前28天否境外旅居史
居住社区21天否发生疫情
属面种情形
否解医学隔离观察
否核酸检测阳性
□
□否
□
□否
□
□否
□确诊病例
□症状感染者
□密切接触者
□
□
□否
□属
□
□否
健康监测（考前14天起）
天数
监测日期
健康码
①红码
②黄码
③绿码
早体温
晚体温
否症状
①发热②乏力味觉嗅觉减退③咳嗽喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩没
出现列症状否排疑似传染病
①
②否
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10
11
12
13
14
考试天
考生承诺
参加2022年半年中学教师资格考试（面试）现郑重承诺：
实逐项填报健康申明隐瞒虚假填报引起良果愿承担相应法律责
考生签名：
日 期： 年 月 日
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