目 录
工程开工复工报审表 3
施工组织设计〔方案〕报审表 4
分包单位资格报审表 5
报验申请表 6
进场理员特种作业员报审表 7
施工测量放线报验表 8
砼浇筑报审表 9
工程款支付申请表 10
设计变更洽商费报审表 11
〔 〕月完成工程量报审表 12
〔 〕月支付汇总表 13
工 程 签 证 单 14
监理工程师通知回复单 15
工程时延期申请表 16
费索赔申请表 17
工程材料构配件设备报审表 18
原材料构配件检验取样见证单 19
砼砂浆试块取样成型见证单 20
工程竣工报验单 21
〔 〕月工料机动态表 22
工 程 停 工 报 审 表 23
监理工程师通知书 24
工程暂停令 25
工程款支付证书 26
工程时延期审批表 27
工程终延期审批表 28
费索赔审批表 29
监 理 日 志 30
巡 视 记 录 31
〔 〕月份监理月报表〔〕 32
〔 〕月份监理月报表〔二〕 33
单位工程竣工预验单 34
旁站监理记录表 35
监理工作联系单 36
工程变更单 37
A1
工程开工复工报审表
工程名称： 编号：
致：
方承 工程完成项工作具备开工复工条件特申请施工请核查签发开工复工指令
附：1开工报告
2〔证明文件〕
承包单位〔章〕
工程理
日 期
审查意见：
工程理机构
总监理工程师
日 期
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A2
施工组织设计〔方案〕报审表
工程名称： 编号：
致：
方已根施工合关规定完成 工程施工组织设计〔方案〕编制单位级技术负责审查批准请予审查
附：施工组织设计〔方案〕
承包单位〔章〕
工程理
日 期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：
工程监理机构
总监理工程师
日 期
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致：
考察方认拟选择 〔分包单位〕具承工程施工资质施工力保证工程工程合规定进行施工分包方承总包单位全部责请予审查批准
附1分包单位资质材料：
2分包单位业绩材料：
分包工程名称〔部位〕
工程数量
拟分包工程合额
分包工程占全班工程
合 计
承包单位〔章〕
工程理
日 期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：
工程监理机构
总监理工程师
日 期
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A4
报验申请表
工程名称： 编号：
致：
单位已完成 工作现报该工程报验申请表请予审查验收
附件：
承包单位〔章〕
工程理
日 期
审查意见：
工程监理机构
总专业监理工程师
日 期
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A41
进场理员特种作业员报审表
工程名称： 编号：
项 目 理 员
工程部
工程负责
项 目
理
级
证书
编号
职称
姓 名
职 称
证书编号
工程技术负责
施 工 员
技 术 员
质 量 员
安 全 员
材 料 员
持证作业员
工 种
姓 名
证书编号
工 种
姓 名
证书编号
电〔气〕焊工
电 工
起 重 工
架 子 工
工程负责： 承包单位〔章〕 日期： 年 月 日
监理审核意见：
工程监理机构：
专业总监理工程师：
日期：
注：1持证作业员系指电工电〔气〕焊工起重工架子工机动架驶塔吊司机试验员等求必须持证岗员2应附证书复印件3员变动时应时报审
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A42
施工测量放线报验表
工程名称： 编号：
致〔监理单位〕
根合约定方已完成〔部位〕
〔容〕 测量放线检合格请予查验
附件： 放线材料 页
放线成果表 页
测量员〔签名〕 承包单位〔章〕
验线〔签名〕 工程理
日期：
查验结果：
查验结： 合格 纠错重报
监理工程师〔签字〕：
日期： 年 月 日
表式二份承包单位填写监理审批承包监理单位存份
A4—3
砼浇筑报审表
工程名称： 编号：
致〔监理单位〕
方已完成 摸板钢筋线敷设等分项工程施工检现场监理员核验符合设计施工标准求意隐蔽现方已具备砼浇筑施工条件 年 月 日 时开始砼浇筑工作请审核批准
工程理〔签字〕：
承包单位：
日期： 年 月 日
监理审核意见：
结： 意 整改报 意
工程监理机构
监理工程师
日期： 年 月 日
表式二份承包单位填写监理审批承包监理单位存份
A5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
方完成
工作施工合规定建设单位应 年 月 日前支付该项工程款〔写〕 写： 现报 工程付款申请表请予审查开具工程款支付证书
附件：
1工程量清单
2计算方法
承包单位〔章〕
工程理
日 期
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A5—1
设计变更洽商费报审表
工程名称： 编号：
致：〔监理单位〕
设计变更洽商记录 年 月 日第 号变更申请费
表请审核
项 目
名 称
原 设 计
变 更
工程款增〔+〕减〔〕
工程量
单
位
单价
合价
工程量
单
位
单价
合价
工程负责〔签字〕： 承包单位： 日期： 年 月 日
监理单位审核意见：
监理工程师〔签字〕： 监理单位：
总监理工程师〔签字〕： 日期：
建设单位意见：
建设单位：
日期：
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A5—2
〔 〕月完成工程量报审表
工程名称： 编号：
致：〔建理单位〕
兹申报 年 月份完成工程量请予核验审定核定结果
作单位申请月付款
附件：月完成工程量预算表
工程理〔签字〕： 承包单位：
日期： 年 月 日
核验工程申报数量差异请核定工作量准办理月付款报审表
统计表序号
项 目
单位
申报数量
核定数量
简说明
意见
监理工程师〔签字〕： 监理单位： 日期： 年 月 日
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A5—3
〔 〕月支付汇总表
工程名称： 编号：
序号
工程容
合价
〔元〕
月累计
完成〔 元〕
月完成
〔元〕
月累计
完成〔 元〕
1
工程进度款
2
工程预付款
3
设计变更
洽商
4
价风格整
5
费索赔
6
奖金
7
建设单位违约罚金
8
工程总值
〔17〕
9
工程预付款抵扣
10
承包单位违约罚金
11
12
应付款
〔891011〕
13
截止期建设单位实行付款数
编制〔签字〕： 承包单位：
工程理〔签字〕： 日期： 年 月 日
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A5—4
工 程 签 证 单
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
原申请签证：
承包单位〔章〕
项 目 理
日 期
监理单位审核意见：
工程监理机构：
总监理工程师：
日 期：
建设单位意见：
建设单位代表：
日 期：
A6
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号：
致：
方接编号 监理工程师通知求完成 工作现报请予复查
详细容：
承包单位〔章〕
工程理
日期
复查意见：
工程监理机构
总专业监理工程师
日期
表式二份承包单位填写监理审批承包监理单位存份
A7
工程时延期申请表
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
根施工合条款 条款规定
原方申请工程延期请予批准
附件：
1工程延期工期计算
合竣工日期：
申请延长竣工日期：
2证明材料
承包单位
工程理
日期
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A8
费索赔申请表
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
根施工合条款 条款规定
原方求索赔金额〔写〕 请予批准
索赔详细理：
索赔金额计算：
附：证明材料
承包单位
工程理
日期
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A9
工程材料构配件设备报审表
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
方 年 月 日进场工程材料构配件设备数量〔见附件〕现质量证明文件检结查拟述部位：
请予审核
附件：1数量清单
2质量证明文件
3检结果
承包单位〔章〕
工程理
日期
审查意见：
检查述工程材料构配件设备符合符合设计文件标准求
准许准许进场意意拟定部位
工程监理机构
总专业监理工程师
日期
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A9—1
原材料构配件检验取样见证单
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
清单列材料构配件方欲工程中现请方会方试验员取样送试验单位检验
名称
规格
数量
生产进场
日期
产厂家
途工程
部位
工试验员〔签字〕：
工程理〔签字〕 承包单位： 日期： 年 月 日
监理见证意见：
监理单位：
工程监理见证
日期：
：
收单位 年 月 日送材料构配件试样核验误委托求进行检测试验 年 月 日出报告
试验收样〔签字〕
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A9—2
砼砂浆试块取样成型见证单
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
方 年 月 日 年 月 日进行 施工请方砼砂浆试块取样成型予见证
工程名称
砼砂浆数量〔m3〕
设计强度
等级
试块数量〔组〕
取样成型日期
工试验员〔签字〕：
工程理〔签字〕 承包单位： 日期： 年 月 日
监理见证意见：
监理单位：
工程监理见证
日期：
：
收单位 年 月 日送砼砂浆试块核验误委托求进行检测试验 年 月 日出报告
试验收样〔签字〕
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A10
工程竣工报验单
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
方已合求完成 检合格请予检查验收
附件：
承包单位〔章〕
工程理
日期
审查意见
初步验收该工程
1 符合符合国现行法律法规求
2 符合符合国现行工程建设标准
3 符合符合设计文件求
4 符合符合施工合求
综述该工程初步验收合格合格组织正式验收
工程监理机构
总监理工程师
日期
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A11
〔 〕月工料机动态表
工程名称： 编号：
工
工种
合计
数
持证数
材
料
名称
单位
月库存量
月进场量
月消耗量
月库存量
机
械
名称
生产厂家
规格型号
数量
附件：
工程负责〔签字〕： 承包单位： 日期： 年 月 日
注：表月25日填报
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A12
工 程 停 工 报 审 表
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
方承 工程
原特申请 年 月 日停工请审核批准
附：1停工报告
2证明文件
承包单位〔章〕
工程理
日期
审查意见
工程监理机构
总监理工程师
日 期
B1
监理工程师通知书
工程名称： 编号：
致：
事：
容：
工程监理机构
总专业监理工程师
日期
表式三份监理单位填写监理审批建设承包监理单位存份
B2
工程暂停令
工程名称： 编号：
致： 〔承包单位〕
原现通知方必须 年 月 日 时起工程 部位〔工序〕实施暂停施工述求做项工作
工程监理机构
总专业监理工程师
日期
表式三份监理单位填写监理审批建设承包监理单位存份
B3
工程款支付证书
工程名称： 编号：
致 〔建设单位〕
根施工合规定审核承包单位付款申请报表扣关款项意期支付工程款〔写〕
〔写〕： 请合规定时付款
中：
1 承包单位申报款：
2 审核承包单位应款：
3 期应扣款：
4 期应付款：
附件：
1 承包单位工程付款申请表附件
2 工程监理机构审查记录
工程监理机构
总专业监理工程师
日期
表式三份监理单位填写监理审批建设承包监理单位存份
B4
工程时延期审批表
工程名称： 编号：
致： 〔承包单位〕
根施工合条款 条规定方方提出 工程延期申请〔第 条〕求延长工期 日历天求审核评估：
暂时意工期延长 日历天竣工日期〔包括已指令延长工期〕原 年 月 日延 年 月 日请方执行
意延长工期请约定竣工日期组织施工
说明：
工程监理机构
总专业监理工程师
日期
表式三份监理单位填写监理审批建设承包监理单位存份
B5
工程终延期审批表
工程名称： 编号：
致： 〔承包单位〕
根施工合条款 条规定方方提出 工程延期申请〔第 条〕求延长工期 日历天求审核评估：
终意工期延长 日历天竣工日期〔包括已指令延长工期〕原 年 月 日延 年 月 日请方执行
意延长工期请约定竣工日期组织施工
说明：
工程监理机构
总专业监理工程师
日期
表式三份监理单位填写监理审批建设承包监理单位存份
B6
费索赔审批表
工程名称： 编号：
致： 〔承包单位〕
根施工合条款 条规定方提出
费索赔申请〔第 号〕索赔〔写〕 方审核评估：
意项索赔
意项索赔金额〔写〕
意意索赔理：
索赔金额计算：
工程监理机构
总专业监理工程师
日期
表式三份监理单位填写监理审批建设承包监理单位存份
B7
监 理 日 志
工程名称： 编号：
日期
天气
高低气温
监理员
动态
现场料机情况
承包单位
完成工作
质量检查复核情况
砼砂浆试块制作测试
天协调
问题
交圈闭口
记录
驻工监理工程师 填表
B8
巡 视 记 录
工程名称： 编号：
达时间： 月 日 时 分
离开时间： 月 日 时 分
巡视工程部位段：
存问题：
处理意见结果：
巡视〔签字〕： 日期：
表巡视填写工程监理部存档
B9—1
〔 〕月份监理月报表〔〕
工程名称： 编号：
工程名称
建设单位
承包单位
月工程概况
月工程形象进度
工
程
进
度
实际完成方案完成拟
进度分析
工
程
质
量
质量情况
分析
争取措施效果
工程计量工程款支付〔万
元〕
申报工作量
审批工作量
增减数
申报工程款
审批工程款
累计工程款
投资控制分析
B9—2
〔 〕月份监理月报表〔二〕
工程名称： 编号：
合
事项
处理
情况
工程变更
工程延期
费索赔
月
监
理
工
作
结
月
进度
质量
工程款
支付等
方面
综合评
价
月监理工作情况
意见建议
月监理工作重点
表式二份监理单位填报建设单位监理单位存份
监理单位 总监理工程师 日期
B10
单位工程竣工预验单
工程名称： 编号：
工程名称
结构类型
工程点
工程类
工程规模
建筑面积 M2
总投资〔万〕元
工程开工
日期
竣工预验
日期
完成工程设计合约定容情况
承包单位检结果竣工报告提交情况
监理单位工程质量评定监理资料情况
工程实体质量检查种资料复核情况
预
验
意
见
专
业监
理工
程师
年 月 日
预
验
结
监
理
单
位
总监理工程师：
年 月 日
表式二份监理单位填报施工单位监理单位存份
B11
旁站监理记录表
工程名称： 编号：
日期气候
工程点
旁站监理部位工序
旁站监理开始时间
旁站监理结束时间
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
工程理：
质检员〔签字〕
年 月 日
工程监理机构：
旁站监理员〔签字〕
年 月 日
C1
监理工作联系单
工程名称： 编号：
致：
事：
容：
单位
负责
日期
C2
工程变更单
工程名称：青海山金1000td选厂挡土墙工程 编号：2021813
致： 格尔木亿佳建筑安装 〔施工单位〕
建设单位 原兹提出工程变更〔容见附件〕
附件：
建设单位求现决定原矿仓挡土墙回填土取消建设单位统安排回填施工贵单位提前做准备
提出单位：山东省黄金工程建设监理中心
代表：
日 期：
致意见： 意
建设单位代表 施工单位代表 工程监理机构
签字 签字 签字
日期 日期 日期
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工程开工复工报审表 3
施工组织设计〔方案〕报审表 4
分包单位资格报审表 5
报验申请表 6
进场理员特种作业员报审表 7
施工测量放线报验表 8
砼浇筑报审表 9
工程款支付申请表 10
设计变更洽商费报审表 11
〔 〕月完成工程量报审表 12
〔 〕月支付汇总表 13
工 程 签 证 单 14
监理工程师通知回复单 15
工程时延期申请表 16
费索赔申请表 17
工程材料构配件设备报审表 18
原材料构配件检验取样见证单 19
砼砂浆试块取样成型见证单 20
工程竣工报验单 21
〔 〕月工料机动态表 22
工 程 停 工 报 审 表 23
监理工程师通知书 24
工程暂停令 25
工程款支付证书 26
工程时延期审批表 27
工程终延期审批表 28
费索赔审批表 29
监 理 日 志 30
巡 视 记 录 31
〔 〕月份监理月报表〔〕 32
〔 〕月份监理月报表〔二〕 33
单位工程竣工预验单 34
旁站监理记录表 35
监理工作联系单 36
工程变更单 37
A1
工程开工复工报审表
工程名称： 编号：
致：
方承 工程完成项工作具备开工复工条件特申请施工请核查签发开工复工指令
附：1开工报告
2〔证明文件〕
承包单位〔章〕
工程理
日 期
审查意见：
工程理机构
总监理工程师
日 期
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A2
施工组织设计〔方案〕报审表
工程名称： 编号：
致：
方已根施工合关规定完成 工程施工组织设计〔方案〕编制单位级技术负责审查批准请予审查
附：施工组织设计〔方案〕
承包单位〔章〕
工程理
日 期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：
工程监理机构
总监理工程师
日 期
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致：
考察方认拟选择 〔分包单位〕具承工程施工资质施工力保证工程工程合规定进行施工分包方承总包单位全部责请予审查批准
附1分包单位资质材料：
2分包单位业绩材料：
分包工程名称〔部位〕
工程数量
拟分包工程合额
分包工程占全班工程
合 计
承包单位〔章〕
工程理
日 期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：
工程监理机构
总监理工程师
日 期
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A4
报验申请表
工程名称： 编号：
致：
单位已完成 工作现报该工程报验申请表请予审查验收
附件：
承包单位〔章〕
工程理
日 期
审查意见：
工程监理机构
总专业监理工程师
日 期
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A41
进场理员特种作业员报审表
工程名称： 编号：
项 目 理 员
工程部
工程负责
项 目
理
级
证书
编号
职称
姓 名
职 称
证书编号
工程技术负责
施 工 员
技 术 员
质 量 员
安 全 员
材 料 员
持证作业员
工 种
姓 名
证书编号
工 种
姓 名
证书编号
电〔气〕焊工
电 工
起 重 工
架 子 工
工程负责： 承包单位〔章〕 日期： 年 月 日
监理审核意见：
工程监理机构：
专业总监理工程师：
日期：
注：1持证作业员系指电工电〔气〕焊工起重工架子工机动架驶塔吊司机试验员等求必须持证岗员2应附证书复印件3员变动时应时报审
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A42
施工测量放线报验表
工程名称： 编号：
致〔监理单位〕
根合约定方已完成〔部位〕
〔容〕 测量放线检合格请予查验
附件： 放线材料 页
放线成果表 页
测量员〔签名〕 承包单位〔章〕
验线〔签名〕 工程理
日期：
查验结果：
查验结： 合格 纠错重报
监理工程师〔签字〕：
日期： 年 月 日
表式二份承包单位填写监理审批承包监理单位存份
A4—3
砼浇筑报审表
工程名称： 编号：
致〔监理单位〕
方已完成 摸板钢筋线敷设等分项工程施工检现场监理员核验符合设计施工标准求意隐蔽现方已具备砼浇筑施工条件 年 月 日 时开始砼浇筑工作请审核批准
工程理〔签字〕：
承包单位：
日期： 年 月 日
监理审核意见：
结： 意 整改报 意
工程监理机构
监理工程师
日期： 年 月 日
表式二份承包单位填写监理审批承包监理单位存份
A5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
方完成
工作施工合规定建设单位应 年 月 日前支付该项工程款〔写〕 写： 现报 工程付款申请表请予审查开具工程款支付证书
附件：
1工程量清单
2计算方法
承包单位〔章〕
工程理
日 期
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A5—1
设计变更洽商费报审表
工程名称： 编号：
致：〔监理单位〕
设计变更洽商记录 年 月 日第 号变更申请费
表请审核
项 目
名 称
原 设 计
变 更
工程款增〔+〕减〔〕
工程量
单
位
单价
合价
工程量
单
位
单价
合价
工程负责〔签字〕： 承包单位： 日期： 年 月 日
监理单位审核意见：
监理工程师〔签字〕： 监理单位：
总监理工程师〔签字〕： 日期：
建设单位意见：
建设单位：
日期：
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A5—2
〔 〕月完成工程量报审表
工程名称： 编号：
致：〔建理单位〕
兹申报 年 月份完成工程量请予核验审定核定结果
作单位申请月付款
附件：月完成工程量预算表
工程理〔签字〕： 承包单位：
日期： 年 月 日
核验工程申报数量差异请核定工作量准办理月付款报审表
统计表序号
项 目
单位
申报数量
核定数量
简说明
意见
监理工程师〔签字〕： 监理单位： 日期： 年 月 日
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A5—3
〔 〕月支付汇总表
工程名称： 编号：
序号
工程容
合价
〔元〕
月累计
完成〔 元〕
月完成
〔元〕
月累计
完成〔 元〕
1
工程进度款
2
工程预付款
3
设计变更
洽商
4
价风格整
5
费索赔
6
奖金
7
建设单位违约罚金
8
工程总值
〔17〕
9
工程预付款抵扣
10
承包单位违约罚金
11
12
应付款
〔891011〕
13
截止期建设单位实行付款数
编制〔签字〕： 承包单位：
工程理〔签字〕： 日期： 年 月 日
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A5—4
工 程 签 证 单
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
原申请签证：
承包单位〔章〕
项 目 理
日 期
监理单位审核意见：
工程监理机构：
总监理工程师：
日 期：
建设单位意见：
建设单位代表：
日 期：
A6
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号：
致：
方接编号 监理工程师通知求完成 工作现报请予复查
详细容：
承包单位〔章〕
工程理
日期
复查意见：
工程监理机构
总专业监理工程师
日期
表式二份承包单位填写监理审批承包监理单位存份
A7
工程时延期申请表
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
根施工合条款 条款规定
原方申请工程延期请予批准
附件：
1工程延期工期计算
合竣工日期：
申请延长竣工日期：
2证明材料
承包单位
工程理
日期
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A8
费索赔申请表
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
根施工合条款 条款规定
原方求索赔金额〔写〕 请予批准
索赔详细理：
索赔金额计算：
附：证明材料
承包单位
工程理
日期
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A9
工程材料构配件设备报审表
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
方 年 月 日进场工程材料构配件设备数量〔见附件〕现质量证明文件检结查拟述部位：
请予审核
附件：1数量清单
2质量证明文件
3检结果
承包单位〔章〕
工程理
日期
审查意见：
检查述工程材料构配件设备符合符合设计文件标准求
准许准许进场意意拟定部位
工程监理机构
总专业监理工程师
日期
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A9—1
原材料构配件检验取样见证单
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
清单列材料构配件方欲工程中现请方会方试验员取样送试验单位检验
名称
规格
数量
生产进场
日期
产厂家
途工程
部位
工试验员〔签字〕：
工程理〔签字〕 承包单位： 日期： 年 月 日
监理见证意见：
监理单位：
工程监理见证
日期：
：
收单位 年 月 日送材料构配件试样核验误委托求进行检测试验 年 月 日出报告
试验收样〔签字〕
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A9—2
砼砂浆试块取样成型见证单
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
方 年 月 日 年 月 日进行 施工请方砼砂浆试块取样成型予见证
工程名称
砼砂浆数量〔m3〕
设计强度
等级
试块数量〔组〕
取样成型日期
工试验员〔签字〕：
工程理〔签字〕 承包单位： 日期： 年 月 日
监理见证意见：
监理单位：
工程监理见证
日期：
：
收单位 年 月 日送砼砂浆试块核验误委托求进行检测试验 年 月 日出报告
试验收样〔签字〕
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A10
工程竣工报验单
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
方已合求完成 检合格请予检查验收
附件：
承包单位〔章〕
工程理
日期
审查意见
初步验收该工程
1 符合符合国现行法律法规求
2 符合符合国现行工程建设标准
3 符合符合设计文件求
4 符合符合施工合求
综述该工程初步验收合格合格组织正式验收
工程监理机构
总监理工程师
日期
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A11
〔 〕月工料机动态表
工程名称： 编号：
工
工种
合计
数
持证数
材
料
名称
单位
月库存量
月进场量
月消耗量
月库存量
机
械
名称
生产厂家
规格型号
数量
附件：
工程负责〔签字〕： 承包单位： 日期： 年 月 日
注：表月25日填报
表式三份承包单位填写监理审批建设承包监理单位存份
A12
工 程 停 工 报 审 表
工程名称： 编号：
致： 〔监理单位〕
方承 工程
原特申请 年 月 日停工请审核批准
附：1停工报告
2证明文件
承包单位〔章〕
工程理
日期
审查意见
工程监理机构
总监理工程师
日 期
B1
监理工程师通知书
工程名称： 编号：
致：
事：
容：
工程监理机构
总专业监理工程师
日期
表式三份监理单位填写监理审批建设承包监理单位存份
B2
工程暂停令
工程名称： 编号：
致： 〔承包单位〕
原现通知方必须 年 月 日 时起工程 部位〔工序〕实施暂停施工述求做项工作
工程监理机构
总专业监理工程师
日期
表式三份监理单位填写监理审批建设承包监理单位存份
B3
工程款支付证书
工程名称： 编号：
致 〔建设单位〕
根施工合规定审核承包单位付款申请报表扣关款项意期支付工程款〔写〕
〔写〕： 请合规定时付款
中：
1 承包单位申报款：
2 审核承包单位应款：
3 期应扣款：
4 期应付款：
附件：
1 承包单位工程付款申请表附件
2 工程监理机构审查记录
工程监理机构
总专业监理工程师
日期
表式三份监理单位填写监理审批建设承包监理单位存份
B4
工程时延期审批表
工程名称： 编号：
致： 〔承包单位〕
根施工合条款 条规定方方提出 工程延期申请〔第 条〕求延长工期 日历天求审核评估：
暂时意工期延长 日历天竣工日期〔包括已指令延长工期〕原 年 月 日延 年 月 日请方执行
意延长工期请约定竣工日期组织施工
说明：
工程监理机构
总专业监理工程师
日期
表式三份监理单位填写监理审批建设承包监理单位存份
B5
工程终延期审批表
工程名称： 编号：
致： 〔承包单位〕
根施工合条款 条规定方方提出 工程延期申请〔第 条〕求延长工期 日历天求审核评估：
终意工期延长 日历天竣工日期〔包括已指令延长工期〕原 年 月 日延 年 月 日请方执行
意延长工期请约定竣工日期组织施工
说明：
工程监理机构
总专业监理工程师
日期
表式三份监理单位填写监理审批建设承包监理单位存份
B6
费索赔审批表
工程名称： 编号：
致： 〔承包单位〕
根施工合条款 条规定方提出
费索赔申请〔第 号〕索赔〔写〕 方审核评估：
意项索赔
意项索赔金额〔写〕
意意索赔理：
索赔金额计算：
工程监理机构
总专业监理工程师
日期
表式三份监理单位填写监理审批建设承包监理单位存份
B7
监 理 日 志
工程名称： 编号：
日期
天气
高低气温
监理员
动态
现场料机情况
承包单位
完成工作
质量检查复核情况
砼砂浆试块制作测试
天协调
问题
交圈闭口
记录
驻工监理工程师 填表
B8
巡 视 记 录
工程名称： 编号：
达时间： 月 日 时 分
离开时间： 月 日 时 分
巡视工程部位段：
存问题：
处理意见结果：
巡视〔签字〕： 日期：
表巡视填写工程监理部存档
B9—1
〔 〕月份监理月报表〔〕
工程名称： 编号：
工程名称
建设单位
承包单位
月工程概况
月工程形象进度
工
程
进
度
实际完成方案完成拟
进度分析
工
程
质
量
质量情况
分析
争取措施效果
工程计量工程款支付〔万
元〕
申报工作量
审批工作量
增减数
申报工程款
审批工程款
累计工程款
投资控制分析
B9—2
〔 〕月份监理月报表〔二〕
工程名称： 编号：
合
事项
处理
情况
工程变更
工程延期
费索赔
月
监
理
工
作
结
月
进度
质量
工程款
支付等
方面
综合评
价
月监理工作情况
意见建议
月监理工作重点
表式二份监理单位填报建设单位监理单位存份
监理单位 总监理工程师 日期
B10
单位工程竣工预验单
工程名称： 编号：
工程名称
结构类型
工程点
工程类
工程规模
建筑面积 M2
总投资〔万〕元
工程开工
日期
竣工预验
日期
完成工程设计合约定容情况
承包单位检结果竣工报告提交情况
监理单位工程质量评定监理资料情况
工程实体质量检查种资料复核情况
预
验
意
见
专
业监
理工
程师
年 月 日
预
验
结
监
理
单
位
总监理工程师：
年 月 日
表式二份监理单位填报施工单位监理单位存份
B11
旁站监理记录表
工程名称： 编号：
日期气候
工程点
旁站监理部位工序
旁站监理开始时间
旁站监理结束时间
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
工程理：
质检员〔签字〕
年 月 日
工程监理机构：
旁站监理员〔签字〕
年 月 日
C1
监理工作联系单
工程名称： 编号：
致：
事：
容：
单位
负责
日期
C2
工程变更单
工程名称：青海山金1000td选厂挡土墙工程 编号：2021813
致： 格尔木亿佳建筑安装 〔施工单位〕
建设单位 原兹提出工程变更〔容见附件〕
附件：
建设单位求现决定原矿仓挡土墙回填土取消建设单位统安排回填施工贵单位提前做准备
提出单位：山东省黄金工程建设监理中心
代表：
日 期：
致意见： 意
建设单位代表 施工单位代表 工程监理机构
签字 签字 签字
日期 日期 日期
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