山西省亲子关系声明

亲子关系声明
（样表）
（新生姓名） （性） （母亲姓名） （父亲姓名）亲生
母亲姓名： 出生年月： 国籍： 民族：
现居住： 联系电话：
父亲姓名： 出生年月： 国籍： 民族：
现居住： 联系电话：
新生出生时间： 年 月 日 时 分
新生出生： 省 市 县 乡(镇) 村(街道)
原未医院分娩 （接生员姓名）接生接生员新生关系
情况特声明情况属实声明愿负法律责
母亲签名（手印）： 效身份证号：
日期： 年 月 日
父亲签名（手印）： 效身份证号：
日期： 年 月 日
（监护签名（手印）： 效身份证号：
证明签名（手印）： 证明新生关系：
效身份证号： 日期： 年 月 日
接生签名（手印）： 效身份证号：
日期： 年 月 日

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