(样表)
姓名 效身份证件号码:
户籍址 省 市 县(区) 乡镇(办) 村(居)
新生母亲 年 月 日 医院 分娩 男(女)婴 取名
(必填项)等原法提供新生父亲 (母亲 )相关信息愿申请放弃父亲(母亲)相关信息填写单亲新生 办理唯出生医学证明
已获知出生医学证明签发证件项信息更改提供信息材料真实需承担法律责保证提供信息相关材料真实真实意思表达出现带切法律责法律纠纷均承担签发单位关
特声明
声明签字(手印)
年 月 日
注:1声明书限单亲办理出生医学证明
2新生父亲母亲居民身份证复印件粘贴背面
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