江西省级公费医疗转诊转院协议书
省级医院建议患者申请享受单位意省公医办批准__________志转____________医院诊断治疗____________疾病转诊时限______月便转诊费报销特签订协议：
商定转诊医院特指该医院部接商定医院转诊项目转诊时限发生转诊医疗费公费医疗规定报销该院分部分院联合病房非商定医院非转诊项目次转诊时限外费列入公费医疗报销
二患者须严格执行施省级公费医疗开支范围省直机关事业单位公费医疗药品目录规定超出范围项目药品费承担
三转诊普通医疗项目规定收费标准报销超标准部分负担转省外治疗住院床位费报销标准超省规定类员高标准（普通员天12元保健员天25元）
四高额诊疗项目（含单项费等1000元检查项目）应事先通单位省公医办申请未批准属省公费医疗开支范围项目列入公费医疗报销属省公费医疗开支范围费高省标准省标准结算
五转诊返昌必须15天办转诊介绍信发票（门诊附病历处方住院附出院
结费明晰清单）省级公费医疗医药费报销单省公医办审核报销材料全法审核应月补齐材料送审核逾期受理
六事宜：__________________________________________
条款省公医办负责解释协议书式两份签订日起生效
转诊签字：________________
________年_______月_______日
享受单位签字（盖章）：______
________年_______月_______日
省公医办（盖章）：__________
________年_______月_______日
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商定转诊医院特指该医院部接商定医院转诊项目转诊时限发生转诊医疗费公费医疗规定报销该院分部分院联合病房非商定医院非转诊项目次转诊时限外费列入公费医疗报销
二患者须严格执行施省级公费医疗开支范围省直机关事业单位公费医疗药品目录规定超出范围项目药品费承担
三转诊普通医疗项目规定收费标准报销超标准部分负担转省外治疗住院床位费报销标准超省规定类员高标准（普通员天12元保健员天25元）
四高额诊疗项目（含单项费等1000元检查项目）应事先通单位省公医办申请未批准属省公费医疗开支范围项目列入公费医疗报销属省公费医疗开支范围费高省标准省标准结算
五转诊返昌必须15天办转诊介绍信发票（门诊附病历处方住院附出院
结费明晰清单）省级公费医疗医药费报销单省公医办审核报销材料全法审核应月补齐材料送审核逾期受理
六事宜：__________________________________________
条款省公医办负责解释协议书式两份签订日起生效
转诊签字：________________
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享受单位签字（盖章）：______
________年_______月_______日
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