卫生院转诊同意书

卫生院
转诊知情意书
 
姓名               病区             床号                 住院号                                 
尊敬患者家属（法定监护）家属                  目前诊断考虑                              病情危重限院技术力量医疗设备药品等方面素院级医生会诊现建议患者拟转                     医院进步诊断治疗否会导致疾病诊断困难延误诊治甚危生命转院途中发生发症意外：
1病情继续加重
2创面出血加重感染甚出现休克
3突发心跳呼吸骤停甚死亡
4预测意外：（1）                                
                      （2）                                 
                      （3）                   
                      （4）                                 
院医护员保证良医德医术患者转院途中全程护送严格遵守医疗规范密切观察病情时处理发症意外情况力争降低风险出现种意外甚死亡请家属予理解愿承担转诊带种风险
转诊途中出现种发症发生意外治医师已详作说明已充分理解慎重考虑愿意承担转诊途中出现种发症意外情况全权负责签字意转诊治疗意医护员途中应种意外情况做处理
患方签字：                       患者关系：                          
治医师签字：                            年   月    日    时   分
接诊医院医师签字：                         年   月    日    时   分
 
                （知情意书式二份医院家属执份）

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