尊敬渑池县卫生局领导您:
姓名: 性: 现年: 岁 身份证号:
年 月毕业 学校 系专业
____文化程度____年__月__日取 医师资格医疗机构事专业工作基
掌握专业床诊疗工作定诊疗水独立工作力
拟xx乡xx村(xx俱乐部面)申请设置体口腔诊该区域常住口xx万外口x万常住口流量现存口腔科诊较少进步满足设置区域民群众求医问诊需申请设置口腔科体诊筹资金总额 万元中注册资金 万元设置诊执业址位占面积 方米建筑面积 方米中业务房面积 方米购置 等诊疗仪器设备外现业员 名具备:口腔医学执业助理医师 专业技术资格
医疗机构申请批准设立觉遵守法律法规规章关诊疗技术规范严格法事项诊疗活动服级卫生行政部分监督理树立救死扶伤防病治病遵守职业道德履行医师职责患者服务宗旨(门诊巡诊)服务方式天
时服务时间该区域民群众治疗种口腔科疾病解广民群众病痛缓解该区域民群众医便问题
申请请卫生行政部门审查批准
申请(签章):
申请医疗机构名称:
年 月 日
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