医疗机构校验申请书
申请单位 (章)
法定代表 (章)
(负责)
登 记 号
(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
中华民国卫生部制
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
制形式(1)全民(2)集体(3)私(4)中外合资合作(5) ( )
隶属关系 (1)中央属(2)省治区直辖市属 (3)直辖市区省辖市区(盟)属
(4)省辖市区辖市区辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属
(8)村属(9) ( )
单位名称
服务象 (1)社会 (2)部 (3)境外员 (4)社会+境外员 ( )
医疗机构址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表
姓名 性□男□女
负责
姓名 性□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
高学历
高学历
占
面积 方米
建筑
面积 方米
建筑面积中
业务房面积 方米
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □
床位数
牙科诊椅数
备注
提交文件证件级部门意见校验员意见
申请校验提
交文件证件
医疗机构申
请校验意见
法定代表签字:
(负责)签字: (公章) 年 月 日
级部
门签署意见
负责签字: (公章) 年 月 日
设置县(市区)卫生局意见
负责签字: (公章) 年 月 日
审查(调查核实)员意见
签 字: 年 月 日
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