医疗机构校验申请书


     
    医疗机构校验申请书
     
     
     
     
     
    申请单位                       (章)
     
     
    法定代表                      (章)
    (负责)
     
     
    登     记    号
    (医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
     
    申请日期                 年           月          日   
     
     
    中华民国卫生部制
     
      医 疗 机 构 简 况
    医疗机构名称
    开业日期      年       月
    登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

    制形式(1)全民(2)集体(3)私(4)中外合资合作(5)           (      )
    隶属关系  (1)中央属(2)省治区直辖市属    (3)直辖市区省辖市区(盟)属
    (4)省辖市区辖市区辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属
    (8)村属(9)                                                             (   )
    单位名称
    服务象    (1)社会  (2)部  (3)境外员  (4)社会+境外员       (   )
    医疗机构址
    电话
    传真
    邮政编码□□□□□□
    法定代表
    姓名                   性□男□女
    负责
    姓名                   性□男□女
    出生年月               专业
    出生年月               专业
    职务                   职称
    职务                   职称
    高学历
    高学历

    面积                    方米
    建筑
    面积                     方米
    建筑面积中
    业务房面积                方米
    资金总计                万元
    固定资金                 万元
    流动资金                    万元
    服务方式     □门诊    □急诊    □住院    □家庭病床    □巡诊    □ 
    床位数
    牙科诊椅数

    备注
                   
    提交文件证件级部门意见校验员意见
     
    申请校验提
    交文件证件
     
     
     
     
     
     
     
     
     
    医疗机构申
    请校验意见
     
     
     
     
    法定代表签字:
    (负责)签字:           (公章)      年    月    日
    级部
    门签署意见
     
     
     
     
    负责签字:             (公章)      年    月    日
     
     
     
    设置县(市区)卫生局意见
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
    负责签字: (公章)     年   月   日


     
     
    审查(调查核实)员意见
     
     
     
     
     
     
     
    签  字:                         年      月     日
     
       

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