**市医院控感办2019年监测计划
科工作针性针重点环节重点群高危险素效开展根中华民国卫生行业标准医院感染监测规范结合院实际特制定院2019年医院感染监测计划：
必须消毒灭菌效果定期进行监测灭菌合格率必须达100％合格物品进入床部门
（1）中消毒剂：应进行生物化学监测生物监测：消毒剂季度次细菌含量必须<100cfuml检出致病性微生物化学监测：应根消毒剂种类特点定期监测消毒剂浓度消毒时间消毒时温度记录结果应符合该消毒剂规定含氯消毒剂邻苯二甲醛等应日监测应时消毒物品进行消毒效果监测消毒物品检出致病性微生物
（2）压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测化学监测生物监测工艺监测应锅进行详细记录化学监测应包进行手术包尚需进行中心部位化学监测预真空压力蒸汽灭菌器天灭菌前进行B－D试验生物监测应周进行灭菌植入型器械应批次进行生物监测新灭菌器前必须先进行生物监测合格 紧急情况灭菌植入型器械时生物PCD中加入5类化学指示物5类化学指示物合格作提前放行标志生物监测结果应时通报部门
拟采新包装容器摆放方式排气方式特殊灭菌工艺必须先进行生物监测合格采
（3）紫外线灯消毒：科室进行日常监测紫外线灯射强度监测生物监测日常监测包括灯应时间累计射时间签名新中紫外灯应进行射强度监测新灯射强度低90ｕWcm2中灯低70ｕWcm2射强度监测应半年次
环境卫生学监测：包括空气物体表面医护员手中消毒剂医院应季度重点科室进行消毒效果监测普通病室换衣医院感染暴发空气物体表面医务员手消毒剂等污染关时应空气物体表面医务员手消毒剂等进行监测针目标微生物进行监测
四 手卫生监测：1手卫生性正确率：实行院科两级监控感办床科室月行固定时间科室观察医务员二前三（接触病前清洁菌操作前接触病接触病血液体液分泌物等暴露接触病周围环境）手卫生性情况数计入专表格2手卫生设施设备监：月定时检查科室手卫生设施设备情况3控感办专职员季收集整理相关数分析反馈相关科室针问题断持续整改4季度总结手卫生性手卫生设施设备监情况针问题分析原提出整改措施断提高医务员手卫生性
五手术部位目标性监测：专职员天HIS系统查手术患者病历选取需监测手术填写登记表定期床科室程督导出现感染时登记没感染出院30天电话访植入物患者年访季度统计反馈
2重症监护病房（ICU）医院感染监测：包括重症医学科目标性监测科室填写相关日志医院感染病例登记表专职员定期病房查病病历重症医学科患者进行疾病严重程度评分时发现医院感染病例危险素实时监控季度目标监测资料进行分析反馈效果进行评价提出改进措施监测结束总结报告
六新生病房医院感染监测：科室填写相关日志医院感染病例登记表专职员定期病房查病病历时发现院感危险素实时监控季度目标监测资料进行分析反馈效果进行评价提出改进措施监测结束总结报告
七中心静脉置相关性血流感染呼吸机相关性肺炎泌尿道置相关性尿路感染监测：定期监测资料进行总结分析反馈效果进行评价提出改进措施监测结束应总结报告
八重耐药菌监测：微生物室发现重耐药菌电话报告控感办床科室专职员患者科室进行医院感染预防控制措施督导检查科室执行情况踪落实医院感染专职员床科室重耐药菌感染定植患者隔离措施执行情况进行督导季度存问题进行汇总反馈季度全院院感染重耐药菌检出情况药敏结果进行统计分析全院反馈
九呼吸道泌尿道消化道血液皮肤软组织等部位感染理：床医生科时发现部位感染病例督促床医生时填报院感卡查找感染危险素提出整改措施月统计相关部位感染构成
十医院感染现患率调查：控感办组织床监控组成员参加调查分组进行年次
十职业暴露监测：防护品配备职业暴露登记访
十二专职员月科室检查医疗垃圾分类收集污物暂存间医疗垃圾储存情况时反馈提出整改措施周全院医疗垃圾暂存点检查医疗垃圾运送封口包装运送工具容器暂存间面墙面清洁消毒等情况保洁员进行手卫生相关知识培训
医院感染理科
2019年1月
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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科工作针性针重点环节重点群高危险素效开展根中华民国卫生行业标准医院感染监测规范结合院实际特制定院2019年医院感染监测计划：
必须消毒灭菌效果定期进行监测灭菌合格率必须达100％合格物品进入床部门
（1）中消毒剂：应进行生物化学监测生物监测：消毒剂季度次细菌含量必须<100cfuml检出致病性微生物化学监测：应根消毒剂种类特点定期监测消毒剂浓度消毒时间消毒时温度记录结果应符合该消毒剂规定含氯消毒剂邻苯二甲醛等应日监测应时消毒物品进行消毒效果监测消毒物品检出致病性微生物
（2）压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测化学监测生物监测工艺监测应锅进行详细记录化学监测应包进行手术包尚需进行中心部位化学监测预真空压力蒸汽灭菌器天灭菌前进行B－D试验生物监测应周进行灭菌植入型器械应批次进行生物监测新灭菌器前必须先进行生物监测合格 紧急情况灭菌植入型器械时生物PCD中加入5类化学指示物5类化学指示物合格作提前放行标志生物监测结果应时通报部门
拟采新包装容器摆放方式排气方式特殊灭菌工艺必须先进行生物监测合格采
（3）紫外线灯消毒：科室进行日常监测紫外线灯射强度监测生物监测日常监测包括灯应时间累计射时间签名新中紫外灯应进行射强度监测新灯射强度低90ｕWcm2中灯低70ｕWcm2射强度监测应半年次
环境卫生学监测：包括空气物体表面医护员手中消毒剂医院应季度重点科室进行消毒效果监测普通病室换衣医院感染暴发空气物体表面医务员手消毒剂等污染关时应空气物体表面医务员手消毒剂等进行监测针目标微生物进行监测
四 手卫生监测：1手卫生性正确率：实行院科两级监控感办床科室月行固定时间科室观察医务员二前三（接触病前清洁菌操作前接触病接触病血液体液分泌物等暴露接触病周围环境）手卫生性情况数计入专表格2手卫生设施设备监：月定时检查科室手卫生设施设备情况3控感办专职员季收集整理相关数分析反馈相关科室针问题断持续整改4季度总结手卫生性手卫生设施设备监情况针问题分析原提出整改措施断提高医务员手卫生性
五手术部位目标性监测：专职员天HIS系统查手术患者病历选取需监测手术填写登记表定期床科室程督导出现感染时登记没感染出院30天电话访植入物患者年访季度统计反馈
2重症监护病房（ICU）医院感染监测：包括重症医学科目标性监测科室填写相关日志医院感染病例登记表专职员定期病房查病病历重症医学科患者进行疾病严重程度评分时发现医院感染病例危险素实时监控季度目标监测资料进行分析反馈效果进行评价提出改进措施监测结束总结报告
六新生病房医院感染监测：科室填写相关日志医院感染病例登记表专职员定期病房查病病历时发现院感危险素实时监控季度目标监测资料进行分析反馈效果进行评价提出改进措施监测结束总结报告
七中心静脉置相关性血流感染呼吸机相关性肺炎泌尿道置相关性尿路感染监测：定期监测资料进行总结分析反馈效果进行评价提出改进措施监测结束应总结报告
八重耐药菌监测：微生物室发现重耐药菌电话报告控感办床科室专职员患者科室进行医院感染预防控制措施督导检查科室执行情况踪落实医院感染专职员床科室重耐药菌感染定植患者隔离措施执行情况进行督导季度存问题进行汇总反馈季度全院院感染重耐药菌检出情况药敏结果进行统计分析全院反馈
九呼吸道泌尿道消化道血液皮肤软组织等部位感染理：床医生科时发现部位感染病例督促床医生时填报院感卡查找感染危险素提出整改措施月统计相关部位感染构成
十医院感染现患率调查：控感办组织床监控组成员参加调查分组进行年次
十职业暴露监测：防护品配备职业暴露登记访
十二专职员月科室检查医疗垃圾分类收集污物暂存间医疗垃圾储存情况时反馈提出整改措施周全院医疗垃圾暂存点检查医疗垃圾运送封口包装运送工具容器暂存间面墙面清洁消毒等情况保洁员进行手卫生相关知识培训
医院感染理科
2019年1月
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