医院感染防控监测报告理制度
目
规范开展医院感染监测报告效落实医疗质量安全持续改进感染防控工作
二适范围
全院重点部门床科室门诊医技科室感染防控办
三
[1]中华民国卫生部医院感理办法
[2]中华民国卫生部医院感染监测规范
[3]医院感染预防控制评价规范
[4]国家卫生健康委办公厅关进步加强医疗机构感染预防控制工作通知——国卫办函（2019） 480号
四容
根医院感染理规范医院感染监测规范结合院实际情况特制订出病区医院感染病例监测报告制度：
（）患者入院时存处潜伏期（明显潜伏期入院超48时）医院发生感染包括出院久发生感染列院感染报告病例
（二）住院医师责报告出现医院感染病例时医师应时报告科室感染监控组负责时应感染防控实时监控系统病例预警出现24时时处理预警信息根预警诊断信息正确判断院感染社区感染排感染情况认真填写感染时间
感染部位易感素原发病关系床症状否送检
（三）医师适时填写治愈恶化携带未愈等转状态时间通感染病例监测掌握院感染发病率发部位高危素病原体特点耐药性等感染防控理工作提供科学感染防控办应报病例进行核实床医师护士查找感染原采取效控制措施
（四）全院医务员必须熟悉院感染病例诊断标准抗生素应规范发生院感染暴发流行时应立报感染防控办
（五）感染防控办收集院感染报告病例进行核查根病历核查流行病原学床旁会诊微生物病原学等判定否医院感染暴发出现面情见时：
1出现医院感染流行疑似医院感染暴发医院感染暴发情况时科室应立报告感染防控办报分院长医务科护理部等部门感染防控办应第时间达现场进行调查处理查找感染源引起感染素进行流行病学调查处理采取效措施控制医院感染暴发
2感染防控办调查证实发生情形时应12时县卫健委报告时县疾控中心报告 （1） 5例疑似医院感染暴发 （2） 3例医院感染暴发
3医院发生情形时国家突发公卫生事件相关信息报告理工作规范（试行）求2时县卫健报告：（1）10例医院感染暴发事件（2）发生特殊病原体者新发病原体医
院感染（3）造成重公影响者严重果医院感染
4发生医院感染属法定传染病应中华民国传染病防治法国家突发公卫生事件应急预案规定进行报告处理
（六）感染防控办充分利医院感染实时监控系统检验科检查结果动收集资料开展目标性监测监测项目 包括：
1手术部位感染监测
（1）手术部位感染发病率指定时间某种手术患者手术部位感染数指定时间某种手术患者数x 100
（2）危险指数（NNIS 分级）手术感染发病率指定手术该危险指数患者手术部位感染数指定手术某危险指数患者手术数x 100
（3）外科医师感染发病专率该医师该时期手术部位感染病例数该医师某时期进行手术病例数x100
（4）危险指数等级（NNIS分级）外科医师感染发病专率某医师危险指数等级患者手术部位感染病例数某医师危险指数等级患者手术例数x 100
（5）均危险指数（NNIS 等级） （危险指数等级x手术例数） 手术例数总
（6）医师调整感染发病专率某医师感染专率某医师均危险指数等级
感染防控办结合历史期资料季度进行总结分析提出监测中发
现问题报告感染防控理委员会床科室反馈监测结果分析建议
2新生（NICU）医院感染监测
新生日志通医院感染实时监控系统动生成医生应时填写新生体重（BW 分≤1000g1001 ~ 1500g1501g~ 2500g> 2500g四组）
（1）体重组新生日感染发病率出生体重组感染新生数出生体重组总住院日数x 100
（2）体重组新生呼吸机率体重组新生呼吸机日数体重组新生总住院日数x 100
（3）体重组新生总器械率体重组新生器械（血+呼吸机）应日数体重组新生住院日数x 100
（4）体重组新生血导相关血流感染发病率体重组脐中心静脉插血流感染新生数体重组新生脐中心静脉插日数x 100
（5）体重组呼吸机相关肺炎感染发病率体重组呼吸机新生肺炎数体重组新生呼吸机总日数x 100
感染防控办结合历史期资料季度进行总结分析提出监测中发现问题报告感染防控理委员会床科室反馈监测结果分析建议
3细菌耐药性监测
监测床分离细菌耐药性发生情况包括重耐药菌分离率
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 耐碳青霉烯类肠杆菌属细菌（CRE） 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA） 耐碳青霉烯鮑曼动杆菌（CRAB） 产超广谱β酰胺酶（ESBLs） 革兰阴性细菌等
（1）病原体构成
（2）革兰阳性细菌构成抗菌药物耐药率
（3）革兰阴性细菌构成抗菌药物耐药率
（4） MRSA占金黄色葡萄球菌构成抗菌药物耐药率
（5） CRPACRAB构成
（6） VRE 占肠球菌属细菌CRE 占肠杆菌属细菌构成抗菌药物耐药率
（7）革兰阴性细菌产ESBLs构成分离绝数抗菌药物耐药率检验科微生物实验室结合期资料季度进行总结分析提出监测中发现问题报告感染防控办感染防控办报告医院感染防控委员会药剂科床科室反馈监测结果分析建议
4通查阅运行病历床旁调查患者相结合方式感染防控办年少组织次医院感染患病率调查解医院感染患病率（期存新旧医院感染例（次）数观察期间实际调查住院患者数x100）实查率（实际调查住院患者数应调查住院患者数x100）结合历史期资料进行总结分析提出调查中发现问题报告医院感染防控委员会床科室反馈调查结果建议
5药剂科月进行总结反馈抗菌药物床应中存问
题报告医院感染防控委员会医务科感染防控办床科室反馈调查结果建议
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规范开展医院感染监测报告效落实医疗质量安全持续改进感染防控工作
二适范围
全院重点部门床科室门诊医技科室感染防控办
三
[1]中华民国卫生部医院感理办法
[2]中华民国卫生部医院感染监测规范
[3]医院感染预防控制评价规范
[4]国家卫生健康委办公厅关进步加强医疗机构感染预防控制工作通知——国卫办函（2019） 480号
四容
根医院感染理规范医院感染监测规范结合院实际情况特制订出病区医院感染病例监测报告制度：
（）患者入院时存处潜伏期（明显潜伏期入院超48时）医院发生感染包括出院久发生感染列院感染报告病例
（二）住院医师责报告出现医院感染病例时医师应时报告科室感染监控组负责时应感染防控实时监控系统病例预警出现24时时处理预警信息根预警诊断信息正确判断院感染社区感染排感染情况认真填写感染时间
感染部位易感素原发病关系床症状否送检
（三）医师适时填写治愈恶化携带未愈等转状态时间通感染病例监测掌握院感染发病率发部位高危素病原体特点耐药性等感染防控理工作提供科学感染防控办应报病例进行核实床医师护士查找感染原采取效控制措施
（四）全院医务员必须熟悉院感染病例诊断标准抗生素应规范发生院感染暴发流行时应立报感染防控办
（五）感染防控办收集院感染报告病例进行核查根病历核查流行病原学床旁会诊微生物病原学等判定否医院感染暴发出现面情见时：
1出现医院感染流行疑似医院感染暴发医院感染暴发情况时科室应立报告感染防控办报分院长医务科护理部等部门感染防控办应第时间达现场进行调查处理查找感染源引起感染素进行流行病学调查处理采取效措施控制医院感染暴发
2感染防控办调查证实发生情形时应12时县卫健委报告时县疾控中心报告 （1） 5例疑似医院感染暴发 （2） 3例医院感染暴发
3医院发生情形时国家突发公卫生事件相关信息报告理工作规范（试行）求2时县卫健报告：（1）10例医院感染暴发事件（2）发生特殊病原体者新发病原体医
院感染（3）造成重公影响者严重果医院感染
4发生医院感染属法定传染病应中华民国传染病防治法国家突发公卫生事件应急预案规定进行报告处理
（六）感染防控办充分利医院感染实时监控系统检验科检查结果动收集资料开展目标性监测监测项目 包括：
1手术部位感染监测
（1）手术部位感染发病率指定时间某种手术患者手术部位感染数指定时间某种手术患者数x 100
（2）危险指数（NNIS 分级）手术感染发病率指定手术该危险指数患者手术部位感染数指定手术某危险指数患者手术数x 100
（3）外科医师感染发病专率该医师该时期手术部位感染病例数该医师某时期进行手术病例数x100
（4）危险指数等级（NNIS分级）外科医师感染发病专率某医师危险指数等级患者手术部位感染病例数某医师危险指数等级患者手术例数x 100
（5）均危险指数（NNIS 等级） （危险指数等级x手术例数） 手术例数总
（6）医师调整感染发病专率某医师感染专率某医师均危险指数等级
感染防控办结合历史期资料季度进行总结分析提出监测中发
现问题报告感染防控理委员会床科室反馈监测结果分析建议
2新生（NICU）医院感染监测
新生日志通医院感染实时监控系统动生成医生应时填写新生体重（BW 分≤1000g1001 ~ 1500g1501g~ 2500g> 2500g四组）
（1）体重组新生日感染发病率出生体重组感染新生数出生体重组总住院日数x 100
（2）体重组新生呼吸机率体重组新生呼吸机日数体重组新生总住院日数x 100
（3）体重组新生总器械率体重组新生器械（血+呼吸机）应日数体重组新生住院日数x 100
（4）体重组新生血导相关血流感染发病率体重组脐中心静脉插血流感染新生数体重组新生脐中心静脉插日数x 100
（5）体重组呼吸机相关肺炎感染发病率体重组呼吸机新生肺炎数体重组新生呼吸机总日数x 100
感染防控办结合历史期资料季度进行总结分析提出监测中发现问题报告感染防控理委员会床科室反馈监测结果分析建议
3细菌耐药性监测
监测床分离细菌耐药性发生情况包括重耐药菌分离率
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 耐碳青霉烯类肠杆菌属细菌（CRE） 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA） 耐碳青霉烯鮑曼动杆菌（CRAB） 产超广谱β酰胺酶（ESBLs） 革兰阴性细菌等
（1）病原体构成
（2）革兰阳性细菌构成抗菌药物耐药率
（3）革兰阴性细菌构成抗菌药物耐药率
（4） MRSA占金黄色葡萄球菌构成抗菌药物耐药率
（5） CRPACRAB构成
（6） VRE 占肠球菌属细菌CRE 占肠杆菌属细菌构成抗菌药物耐药率
（7）革兰阴性细菌产ESBLs构成分离绝数抗菌药物耐药率检验科微生物实验室结合期资料季度进行总结分析提出监测中发现问题报告感染防控办感染防控办报告医院感染防控委员会药剂科床科室反馈监测结果分析建议
4通查阅运行病历床旁调查患者相结合方式感染防控办年少组织次医院感染患病率调查解医院感染患病率（期存新旧医院感染例（次）数观察期间实际调查住院患者数x100）实查率（实际调查住院患者数应调查住院患者数x100）结合历史期资料进行总结分析提出调查中发现问题报告医院感染防控委员会床科室反馈调查结果建议
5药剂科月进行总结反馈抗菌药物床应中存问
题报告医院感染防控委员会医务科感染防控办床科室反馈调查结果建议
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