二寸
彩
服务手册说明
1手册包括残疾基信息康复需求评估转介记录康复服务记录
2手册残疾监护妥善保转遗失请时补办
**县残疾联合会(盖章)
姓 名
性
民 族
联系电话
家庭住址
安 徽 省 安 庆 市 怀 宁 县(市区)
监护
姓 名
残疾关 系
监 护
联系电话
残疾类
视力□ 听力□ 言语□ 肢体□
智力□ 精神□ (重残疾选)
残疾等级
级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□
身份证号
残疾证号
(持证必填)
残疾基信息
注：1非持证残疾童填写残疾证号
2页社区康复协调员(签约服务医生)填写
康复需求评估转介记录
康复需求：
否签约服务：□ 否□
签约服务机构名称：
签约服务员： 签约时间：
否需转介：□ 否□
转介： （机构）
（机构）
评估机构名称：
评估： 评估时间：
注：1康复需求：参附表残疾基康复服务建议目录中
服务项目填写
2页评估机构社区康复协调员（签约服务医生）填写
康复需求评估转介记录
康复需求：
否签约服务：□ 否□
签约服务机构名称：
签约服务员： 签约时间：
否需转介：□ 否□
转介： （机构）
（机构）
评估机构名称：
评估： 评估时间：
康复需求评估转介记录
康复需求：
否签约服务：□ 否□
签约服务机构名称：
签约服务员： 签约时间：
否需转介：□ 否□
转介： （机构）
（机构）
评估机构名称：
评估： 评估时间：
康复需求评估转介记录
康复需求：
否签约服务：□ 否□
签约服务机构名称：
签约服务员： 签约时间：
否需转介：□ 否□
转介： （机构）
（机构）
评估机构名称：
评估： 评估时间：
康复服务记录
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
注：1服务项目：参附表残疾基康复服务建议目录中服务项目
填写
服务频次：指残疾实际接受服务频率次服务持续时间
服务周期：指残疾接受服务项目中注明服务实际起止时间
2页康复服务机构填写残疾监护接受服务须签字确认
康复服务记录
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
残疾基康复服务建立目录（2016年版）
残疾
类
服务
象
服务项目
服务容标准
支付方式
视力
残疾
盲
白障
复明手术
白障摘术工晶体植入术做术护理标准参见床诊疗指南眼科学分册(中华医学会编著民卫生出版社)
医疗救助康复
专项费
辅助器具
适配服务
盲杖3年评估调换1次
康复专项费
定行走适应训练
功评估定技行走训练周1次次2时训练时间少2月社会适应力训练周1次次2时训练时间少2月
康复专项费
支持性服务
中途盲者心理疏导盲半年月少1次
康复专项费
低视
力者
辅助器具适配服务※
基型远距离助视器距离助视器助视器适应性训练年评估1次视情况予调换
康复专项费
视功训练
功评估视觉基技训练(含固定注视定位注视视觉踪追踪视觉搜寻训练)训练时间少1月
康复专项费
听力
残疾
06岁童
工耳蜗
植入手术
植入工耳蜗标准参见工耳蜗植入工作指南(2013年版)(中华医学会编著)
医疗救助康复专项费
辅助器具适配服务※
1工耳蜗单耳佩戴第年调机少3次年调机少1次
2助听器双耳配戴年助听器调试少2次
3助听器辅助材料耳模半年评估1次电池日行评估根评估结果更换耳模电池
医疗救助康复专项费
听觉言语
功训练
功评估少提供2次听觉言语康复力评估(术前适配前1次术适配1次)康复训练根评估结果年训练时间少10月全日制康复训练天单训少30分钟年龄入普幼等非全日制康复训练童周单训少3次次少1时
医疗救助康复专项费
支持性服务
童家长康复指导心理辅导康复咨询等服务年家长康复指导少10月月少服务2次次少30分钟
康复专项费
听力
残疾
717岁
童
辅助器具
适配适应训练
助听器双耳配戴适配第年助听器调试少2次年助听调试少1次助听器适应性训练训练时间少1月周少服务1次次少30分钟
康复专项费
支持性服务
家长康复指导心理辅导康复咨询等服务半年少1次次少30分钟
康复专项费
成
辅助器具
适配适应训练
助听器少1耳配戴助听器适配第年助听调试少2次年助听调试少1次助听器适应性训练训练时间少1月周少服务1次次少30分钟
康复专项费
肢体
残疾
06岁童
矫治手术
※
先天性马蹄翻足等足畸形麻痹遗症脑瘫导致严重痉挛肌腱挛缩关节畸形脱位脊柱裂导致肢畸形等矫治手术标准参见床诊疗指南外科学分册(中华医学会编著民卫生出版社)床技术操作规范外科学分册(中华医学会编著民军医出版社)
医疗救助康复专项费
辅助器具
适配服务
根评估结果选择适配基型假肢矫形器轮椅助行器具坐姿椅站立架等辅助器具提供指导半年评估1次必时更换
医疗救助康复专项费
肢体
残疾
06岁童
运动
适应训练
功评估(含运动功语言日常生活社会参力等)康复训练包括维持关节活动度增强肌力语言训练日常生活力训练社会参力训练等根评估结果年训练时间少10月全日制康复训练天单训少30分钟年龄入普幼等非全日制康复训练童周单训少3次次少1时
医疗救助康复专项费
支持性服务
童家长康复知识培训心理辅导康复咨询指导等服务年家长康复指导少10月月少服务2次次少30分钟
康复专项费
717岁童成
辅助器具
适配服务
根评估结果选择适配基型假肢矫形器轮椅助行器具生活助具等辅助器具提供指导3年评估1次必时更换(717岁童年评估1次)
医疗救助康复专项费
康复治疗
训练
功评估(含运动功认知力日常生活社会参力等)康复治疗训练包括运动疗法作业疗法肢体综合训练认知训练等月训练少1次次少30分钟
医疗救助康复专项费
支持性服务
重度肢体残疾日间料长期护理居家护理等服务
康复专项费
智力
残疾
06岁童
认知
适应训练
功评估(含认知生活理社会适应力等)康复训练包括认知生活理社会适应力训练等根评估结果年训练时间少10月全日制康复训练天单训少30分钟年龄入普幼等非全日制康复训练童周单训少3次次少1时
医疗救助康复专项费
支持性服务
童家长康复知识培训心理辅导康复咨询指导等服务年家长康复指导少10月月少服务2次次少30分钟
康复专项费
717岁童成
认知
适应训练
功评估(含认知生活理社会适应力等)康复训练包括认知生活理职业康复训练社会适应力训练等月少1次次少30分钟
医疗救助康复专项费
支持性服务
重度智力残疾日间料长期护理居家护理等服务
康复专项费
精神
残疾
06
岁孤独症童
沟通
适应训练
功评估(含言语沟通社交力生活理等)康复训练包括言语沟通社交力生活理力等根评估结果年训练时间少10月全日制康复训练天单训少30分钟年龄入普幼等非全日制康复训练童周单训少3次次少1时
医疗救助康复专项费
精神
残疾
06
岁孤独症童
支持性服务
童家长康复知识培训心理辅导康复咨询指导等服务年家长康复指导少10月月少服务2次次少30分钟
康复专项费
717
岁孤独症童
沟通适应训练
功评估(含言语沟通情绪行社交力生活理等)康复训练包括言语沟通情绪行社交力生活理力等根评估结果月少1次次少30分钟
医疗救助康复专项费
支持性服务
童家长康复知识培训心理辅导康复咨询指导等服务半年少1次次少30分钟
康复专项费
成年精神残疾
精神疾病
治疗
精神病治疗基药物重症急性期患者住院治疗标准参见床诊疗指南精神病学分册(中华医学会编著民卫生出版社)
医疗救助康复专项费
精神障碍作业疗法训练
功评估(含生活理社会交体等)作业疗法训练包括日常生活活动(ADL)训练家务活动训练等月少1次次训练少30分钟
医疗救助康复专项费
精神
残疾
成年精神残疾
支持性服务
生活理心理疏导日间料工（娱）疗农疗职业康复等服务月访1次
康复专项费
注：
1目录中已纳入城乡居民城镇职工基医疗保险保障范围项目应通基医疗保险病保险医疗救助等资金支付
2．残疾康复专项资金优先保障残疾童贫困残疾接受基康复服务补贴例标准根实际情况确定
3．标注※服务项目必须配套提供相应服务视获康复服务低视力者适配助视器须提供视功训练06岁听力残疾童适配工耳蜗助听器须提供听觉言语功训练06岁肢体残疾童接受矫治手术须提供运动适应训练必辅助器具
残疾精准康复服务补助申请审批表（样表）
（ 年度）
姓名
性
民族
残疾
证号(持证必填)
身份证号
残疾
类
视力口 听力口 肢体口 智力口 精神口(重残疾选)
残疾
等级
级口 二级口 三级口 四级口 未定级口
家庭
住址
监护
姓 名
联系电话
家庭
济状况
家庭均收入低城乡居民低生活保障线 口
家庭济困难 口
户口
类
农业户
口
非农业户
口
享受医
疗保险
情况
享受城镇职工基医疗保险口
享受城乡居民基医疗保险口 享受医疗救助口
享受保险口 医疗保险口
康复需
求项目
(附评估机构出具康复需求评估意见)
残疾监护申请
申请：
年 月 日
社区
(村)委
会意见
审核：
公 章
年 月 日
乡镇(街道)残联
意见
审核：
公 章
年 月 日
县(市
区)
残联审
批意见
审核：
公 章
年 月 日
填表说明：
1．表残疾监护填写社区康复协调员逐级审核
报县(市区)残联县(市区)审批留存
2．康复需求项目栏评估机构出具康复需求评估意
见填写
残疾精准康复需求服务情况汇总表（样表）
（ ）年度
省 市 县（市区） 乡镇（街道） 社区（村）
序号
姓 名
性
家庭住址
残疾
证号
身份证号
联系电话
康复服务情况
康复
服务项目
康复服务
机构名称
1
2
3
4
5
6
7
填表： 填表日期： 年 月 日
注1表康复服务机构社区康复协调员分填写
2康复服务项目残疾精准康复服务手册附表康复服务建议目录填写项目
视力残疾：
盲白障复明手术盲杖辅助器具盲定行走适应训练中途盲者支持性服务
低视力者助视器适配服务视功训练
听力残疾
06岁童工耳蜗植入手术服务助听器适配服务听觉言语功训练家长支持性服务
717岁童助听器适配适应训练家长支持性服务
成成听力残疾助听器适配适应训练
肢体残疾
06岁童矫治手术假肢适配服务矫形器适配服务辅助器具适配服务运动适应训练家长支持性服务
717岁童成假肢适配服务矫形器适配服务辅助器具适配服务康复治疗训练重度肢体残疾支持性服务
智力残疾
06岁童认知适应训练家长支持性服务
717岁童成认知适应训练重度智力残疾支持性服务
精神残疾
06岁孤独症童沟通适应训练家长支持性服务
717岁孤独症童沟通适应训练家长支持性服务
成精神疾病治疗精神障碍作业疗法训练支持性服务
3表式两份年定期填写份逐级报县(市区)残联份康复服务机构社区康复协调员留存
残疾精准康复服务工作汇总表（样表）
（街道（乡镇）残联）
填表单位： 市 县（市区） （ ）年度
辖区专项调查中康复需求残疾数：
辖区提供康复服务机构数：
辖区康复服务残疾数：
中项康复服务数提供康复服务机构数：
康复服务项目
提供康复服务机构数
康复服务
视
力
残
疾
白障复明手术
盲杖辅助器具适配服务
盲定行走适应训练
中途盲者支持性服务
低视力者辅助器具适配服务
低视力者视功训练
听
力
残
疾
06岁童工耳蜗植入手术
06岁童辅助器具适配服务
06岁童听觉言语功训练
06岁童支持性服务
听
力
残
疾
717岁童辅助器具适配适应训练
717岁童支持性服务
成辅助器具适配适应训练
肢体残疾
06岁童矫治手术
06岁童辅助器具适配服务
06岁童运动适应训练
06岁童支持性服务
717岁童辅助器具适配服务
717岁童康复治疗训练
717岁童支持性服务
智力残疾
06岁童认知适应训练
06岁童支持性服务
717岁童成认知适应训练
重度残疾支持性服务
精神残疾
06岁孤独症童沟通适应训练
06岁孤独症童家长支持性服务
717岁孤独症童沟通适应训练
精
神
残
疾
717岁孤独症童家长支持性服务
成年精神残疾精神疾病药物治疗
成年精神残疾精神障碍作业疗法训练
成年精神残疾支持性服务
填表： 填表日期： 年 月 日
注：
1．表式两份街道（乡镇）残联定期填写报
2．街道（乡镇）残联定期汇总社区康复协调员报送残疾精准康复需求服务情况汇总表填写 提供康复服务机构数栏康复服务机构数重复计算份留存份附残疾精准康复需求服务情况汇总表原件（留复印件）报县（市区）残联
3．县（市区）残联社区康复协调员残疾康复服务机构报残疾精准康复需求服务情况汇总表汇总填写残疾精准康复服务工作汇总表（康复服务机构重复计算）录入精准康复服务数库留存份报市残联份
4．市残联汇总填写残疾精准康复服务工作汇总表留存份半年（6月30日12月31日前）报省残联份
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二寸
彩
服务手册说明
1手册包括残疾基信息康复需求评估转介记录康复服务记录
2手册残疾监护妥善保转遗失请时补办
**县残疾联合会(盖章)
姓 名
性
民 族
联系电话
家庭住址
安 徽 省 安 庆 市 怀 宁 县(市区)
监护
姓 名
残疾关 系
监 护
联系电话
残疾类
视力□ 听力□ 言语□ 肢体□
智力□ 精神□ (重残疾选)
残疾等级
级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□
身份证号
残疾证号
(持证必填)
残疾基信息
注：1非持证残疾童填写残疾证号
2页社区康复协调员(签约服务医生)填写
康复需求评估转介记录
康复需求：
否签约服务：□ 否□
签约服务机构名称：
签约服务员： 签约时间：
否需转介：□ 否□
转介： （机构）
（机构）
评估机构名称：
评估： 评估时间：
注：1康复需求：参附表残疾基康复服务建议目录中
服务项目填写
2页评估机构社区康复协调员（签约服务医生）填写
康复需求评估转介记录
康复需求：
否签约服务：□ 否□
签约服务机构名称：
签约服务员： 签约时间：
否需转介：□ 否□
转介： （机构）
（机构）
评估机构名称：
评估： 评估时间：
康复需求评估转介记录
康复需求：
否签约服务：□ 否□
签约服务机构名称：
签约服务员： 签约时间：
否需转介：□ 否□
转介： （机构）
（机构）
评估机构名称：
评估： 评估时间：
康复需求评估转介记录
康复需求：
否签约服务：□ 否□
签约服务机构名称：
签约服务员： 签约时间：
否需转介：□ 否□
转介： （机构）
（机构）
评估机构名称：
评估： 评估时间：
康复服务记录
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
注：1服务项目：参附表残疾基康复服务建议目录中服务项目
填写
服务频次：指残疾实际接受服务频率次服务持续时间
服务周期：指残疾接受服务项目中注明服务实际起止时间
2页康复服务机构填写残疾监护接受服务须签字确认
康复服务记录
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
服务频次：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
残疾基康复服务建立目录（2016年版）
残疾
类
服务
象
服务项目
服务容标准
支付方式
视力
残疾
盲
白障
复明手术
白障摘术工晶体植入术做术护理标准参见床诊疗指南眼科学分册(中华医学会编著民卫生出版社)
医疗救助康复
专项费
辅助器具
适配服务
盲杖3年评估调换1次
康复专项费
定行走适应训练
功评估定技行走训练周1次次2时训练时间少2月社会适应力训练周1次次2时训练时间少2月
康复专项费
支持性服务
中途盲者心理疏导盲半年月少1次
康复专项费
低视
力者
辅助器具适配服务※
基型远距离助视器距离助视器助视器适应性训练年评估1次视情况予调换
康复专项费
视功训练
功评估视觉基技训练(含固定注视定位注视视觉踪追踪视觉搜寻训练)训练时间少1月
康复专项费
听力
残疾
06岁童
工耳蜗
植入手术
植入工耳蜗标准参见工耳蜗植入工作指南(2013年版)(中华医学会编著)
医疗救助康复专项费
辅助器具适配服务※
1工耳蜗单耳佩戴第年调机少3次年调机少1次
2助听器双耳配戴年助听器调试少2次
3助听器辅助材料耳模半年评估1次电池日行评估根评估结果更换耳模电池
医疗救助康复专项费
听觉言语
功训练
功评估少提供2次听觉言语康复力评估(术前适配前1次术适配1次)康复训练根评估结果年训练时间少10月全日制康复训练天单训少30分钟年龄入普幼等非全日制康复训练童周单训少3次次少1时
医疗救助康复专项费
支持性服务
童家长康复指导心理辅导康复咨询等服务年家长康复指导少10月月少服务2次次少30分钟
康复专项费
听力
残疾
717岁
童
辅助器具
适配适应训练
助听器双耳配戴适配第年助听器调试少2次年助听调试少1次助听器适应性训练训练时间少1月周少服务1次次少30分钟
康复专项费
支持性服务
家长康复指导心理辅导康复咨询等服务半年少1次次少30分钟
康复专项费
成
辅助器具
适配适应训练
助听器少1耳配戴助听器适配第年助听调试少2次年助听调试少1次助听器适应性训练训练时间少1月周少服务1次次少30分钟
康复专项费
肢体
残疾
06岁童
矫治手术
※
先天性马蹄翻足等足畸形麻痹遗症脑瘫导致严重痉挛肌腱挛缩关节畸形脱位脊柱裂导致肢畸形等矫治手术标准参见床诊疗指南外科学分册(中华医学会编著民卫生出版社)床技术操作规范外科学分册(中华医学会编著民军医出版社)
医疗救助康复专项费
辅助器具
适配服务
根评估结果选择适配基型假肢矫形器轮椅助行器具坐姿椅站立架等辅助器具提供指导半年评估1次必时更换
医疗救助康复专项费
肢体
残疾
06岁童
运动
适应训练
功评估(含运动功语言日常生活社会参力等)康复训练包括维持关节活动度增强肌力语言训练日常生活力训练社会参力训练等根评估结果年训练时间少10月全日制康复训练天单训少30分钟年龄入普幼等非全日制康复训练童周单训少3次次少1时
医疗救助康复专项费
支持性服务
童家长康复知识培训心理辅导康复咨询指导等服务年家长康复指导少10月月少服务2次次少30分钟
康复专项费
717岁童成
辅助器具
适配服务
根评估结果选择适配基型假肢矫形器轮椅助行器具生活助具等辅助器具提供指导3年评估1次必时更换(717岁童年评估1次)
医疗救助康复专项费
康复治疗
训练
功评估(含运动功认知力日常生活社会参力等)康复治疗训练包括运动疗法作业疗法肢体综合训练认知训练等月训练少1次次少30分钟
医疗救助康复专项费
支持性服务
重度肢体残疾日间料长期护理居家护理等服务
康复专项费
智力
残疾
06岁童
认知
适应训练
功评估(含认知生活理社会适应力等)康复训练包括认知生活理社会适应力训练等根评估结果年训练时间少10月全日制康复训练天单训少30分钟年龄入普幼等非全日制康复训练童周单训少3次次少1时
医疗救助康复专项费
支持性服务
童家长康复知识培训心理辅导康复咨询指导等服务年家长康复指导少10月月少服务2次次少30分钟
康复专项费
717岁童成
认知
适应训练
功评估(含认知生活理社会适应力等)康复训练包括认知生活理职业康复训练社会适应力训练等月少1次次少30分钟
医疗救助康复专项费
支持性服务
重度智力残疾日间料长期护理居家护理等服务
康复专项费
精神
残疾
06
岁孤独症童
沟通
适应训练
功评估(含言语沟通社交力生活理等)康复训练包括言语沟通社交力生活理力等根评估结果年训练时间少10月全日制康复训练天单训少30分钟年龄入普幼等非全日制康复训练童周单训少3次次少1时
医疗救助康复专项费
精神
残疾
06
岁孤独症童
支持性服务
童家长康复知识培训心理辅导康复咨询指导等服务年家长康复指导少10月月少服务2次次少30分钟
康复专项费
717
岁孤独症童
沟通适应训练
功评估(含言语沟通情绪行社交力生活理等)康复训练包括言语沟通情绪行社交力生活理力等根评估结果月少1次次少30分钟
医疗救助康复专项费
支持性服务
童家长康复知识培训心理辅导康复咨询指导等服务半年少1次次少30分钟
康复专项费
成年精神残疾
精神疾病
治疗
精神病治疗基药物重症急性期患者住院治疗标准参见床诊疗指南精神病学分册(中华医学会编著民卫生出版社)
医疗救助康复专项费
精神障碍作业疗法训练
功评估(含生活理社会交体等)作业疗法训练包括日常生活活动(ADL)训练家务活动训练等月少1次次训练少30分钟
医疗救助康复专项费
精神
残疾
成年精神残疾
支持性服务
生活理心理疏导日间料工（娱）疗农疗职业康复等服务月访1次
康复专项费
注：
1目录中已纳入城乡居民城镇职工基医疗保险保障范围项目应通基医疗保险病保险医疗救助等资金支付
2．残疾康复专项资金优先保障残疾童贫困残疾接受基康复服务补贴例标准根实际情况确定
3．标注※服务项目必须配套提供相应服务视获康复服务低视力者适配助视器须提供视功训练06岁听力残疾童适配工耳蜗助听器须提供听觉言语功训练06岁肢体残疾童接受矫治手术须提供运动适应训练必辅助器具
残疾精准康复服务补助申请审批表（样表）
（ 年度）
姓名
性
民族
残疾
证号(持证必填)
身份证号
残疾
类
视力口 听力口 肢体口 智力口 精神口(重残疾选)
残疾
等级
级口 二级口 三级口 四级口 未定级口
家庭
住址
监护
姓 名
联系电话
家庭
济状况
家庭均收入低城乡居民低生活保障线 口
家庭济困难 口
户口
类
农业户
口
非农业户
口
享受医
疗保险
情况
享受城镇职工基医疗保险口
享受城乡居民基医疗保险口 享受医疗救助口
享受保险口 医疗保险口
康复需
求项目
(附评估机构出具康复需求评估意见)
残疾监护申请
申请：
年 月 日
社区
(村)委
会意见
审核：
公 章
年 月 日
乡镇(街道)残联
意见
审核：
公 章
年 月 日
县(市
区)
残联审
批意见
审核：
公 章
年 月 日
填表说明：
1．表残疾监护填写社区康复协调员逐级审核
报县(市区)残联县(市区)审批留存
2．康复需求项目栏评估机构出具康复需求评估意
见填写
残疾精准康复需求服务情况汇总表（样表）
（ ）年度
省 市 县（市区） 乡镇（街道） 社区（村）
序号
姓 名
性
家庭住址
残疾
证号
身份证号
联系电话
康复服务情况
康复
服务项目
康复服务
机构名称
1
2
3
4
5
6
7
填表： 填表日期： 年 月 日
注1表康复服务机构社区康复协调员分填写
2康复服务项目残疾精准康复服务手册附表康复服务建议目录填写项目
视力残疾：
盲白障复明手术盲杖辅助器具盲定行走适应训练中途盲者支持性服务
低视力者助视器适配服务视功训练
听力残疾
06岁童工耳蜗植入手术服务助听器适配服务听觉言语功训练家长支持性服务
717岁童助听器适配适应训练家长支持性服务
成成听力残疾助听器适配适应训练
肢体残疾
06岁童矫治手术假肢适配服务矫形器适配服务辅助器具适配服务运动适应训练家长支持性服务
717岁童成假肢适配服务矫形器适配服务辅助器具适配服务康复治疗训练重度肢体残疾支持性服务
智力残疾
06岁童认知适应训练家长支持性服务
717岁童成认知适应训练重度智力残疾支持性服务
精神残疾
06岁孤独症童沟通适应训练家长支持性服务
717岁孤独症童沟通适应训练家长支持性服务
成精神疾病治疗精神障碍作业疗法训练支持性服务
3表式两份年定期填写份逐级报县(市区)残联份康复服务机构社区康复协调员留存
残疾精准康复服务工作汇总表（样表）
（街道（乡镇）残联）
填表单位： 市 县（市区） （ ）年度
辖区专项调查中康复需求残疾数：
辖区提供康复服务机构数：
辖区康复服务残疾数：
中项康复服务数提供康复服务机构数：
康复服务项目
提供康复服务机构数
康复服务
视
力
残
疾
白障复明手术
盲杖辅助器具适配服务
盲定行走适应训练
中途盲者支持性服务
低视力者辅助器具适配服务
低视力者视功训练
听
力
残
疾
06岁童工耳蜗植入手术
06岁童辅助器具适配服务
06岁童听觉言语功训练
06岁童支持性服务
听
力
残
疾
717岁童辅助器具适配适应训练
717岁童支持性服务
成辅助器具适配适应训练
肢体残疾
06岁童矫治手术
06岁童辅助器具适配服务
06岁童运动适应训练
06岁童支持性服务
717岁童辅助器具适配服务
717岁童康复治疗训练
717岁童支持性服务
智力残疾
06岁童认知适应训练
06岁童支持性服务
717岁童成认知适应训练
重度残疾支持性服务
精神残疾
06岁孤独症童沟通适应训练
06岁孤独症童家长支持性服务
717岁孤独症童沟通适应训练
精
神
残
疾
717岁孤独症童家长支持性服务
成年精神残疾精神疾病药物治疗
成年精神残疾精神障碍作业疗法训练
成年精神残疾支持性服务
填表： 填表日期： 年 月 日
注：
1．表式两份街道（乡镇）残联定期填写报
2．街道（乡镇）残联定期汇总社区康复协调员报送残疾精准康复需求服务情况汇总表填写 提供康复服务机构数栏康复服务机构数重复计算份留存份附残疾精准康复需求服务情况汇总表原件（留复印件）报县（市区）残联
3．县（市区）残联社区康复协调员残疾康复服务机构报残疾精准康复需求服务情况汇总表汇总填写残疾精准康复服务工作汇总表（康复服务机构重复计算）录入精准康复服务数库留存份报市残联份
4．市残联汇总填写残疾精准康复服务工作汇总表留存份半年（6月30日12月31日前）报省残联份
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