第章 护理核心制度
护理质量理制度
成立分院长护理部护士长组成护理质量理委员会负责全面督导检查
二负责制定项质量检查标准定期组织检查发现问题时反馈
三质量委员会成员定期召开会议总结质量检查中存问题分析原提出改进措施反馈全体护士
四实行护理部护士长二级质量理院质检组月抽查两次护理部月抽项查季全面查记录
五质量检查结果时反馈事护理部护理部全面总结护理质量改进回复书形式反馈相应科室
六科室根存问题反馈意见进行改进质量改进回复书形式汇报护理部达持续改进目
七护理工作质量检查结果作科室进步质量改进参考护士长理考核重点
病区理制度
病区护士长负责理科病区工作员积极协助
二值班护士必须床前新住院患者详细清楚介绍住院规
三保持病区安静整洁舒适避免噪音做走路轻说话轻开关门轻操作轻
四病区床单位陈设物品定位放置整齐划未护士长意意搬动保持床单位服清洁卫生
五天时进行卫生清扫保持病区清洁卫生注意通风病区禁止吸烟
六班医务员必须穿工作服戴工作帽着装整洁护理员穿工作鞋进行菌操作时必须戴口罩
七护士长全面负责病区财物理分指派专保建立帐目定期清点遗失进查明原规定处理理员变动时应做交接手续
八病出院时更换服消毒病单位品
九做陪护理工作严格控制陪护数
十医护员班期间应坚守岗位认真履行职责办公室聊天闹会友等病房冰箱准放置私物品
十定期病宣传卫生科普知识做病心理护理生活护理指导病家属遵守住院规
十二定期召开干休座谈会听取病意见相互沟通交流改进工作
十三节约水电时熄灯洗刷时关水龙头杜绝长流水长明灯
十四病房厕干净味
抢救工作制度
提高医护员抢救意识抢救水抢救患者时做员位行动敏捷条紊分秒必争
二种急救药品器材定量定位放置常检查维修处备状态
三护士紧密配合医生参加抢救医生未前护士应根病情采取应急措施
四密切观察病情变化保持呼吸道种道通畅准确时填写危重患者护理记录记录时间精确
五抢救患者程中正确执行医嘱执行口头医嘱时必须复述遍两核方执行保留安瓿核误弃抢救结束6时实补写医嘱签名
六特护理患者需做辅助检查时必须医护员陪
七认真做患者项基础护理生活护理烦躁昏迷神志清者加床档采取保护性约束确保患者安全
八做抢救清理补充检查家属安抚工作
分级护理制度
分级护理根病情规定床护理求医生医嘱形式达护理等级级分特级护理ⅠⅡⅢ级护理作出统标记病览表床头卡显示
特级护理
1病情：
（1）病情严重变化需时观察时进行抢救病
（2）种复杂手术新开展手术脏器移植等
（3）种严重创伤严重烧伤出血休克五衰气切开病
2护理求：
（1）入抢救室监护室设专24时护理严密观察病情备齐急救药品器材时准备抢救
（2）制定护理计划设危重患者护理记录单根病情时严密观察病生命体征变化作记录准确记录液体出入量注意保水电解质衡
（3）认真细致作项基础护理严防发症
二Ⅰ级护理
1病情：
（1）病重病危
（2）高热昏迷出血五衰病
（3）瘫痪惊厥子痫晚期癌肿早产婴新生
2护理求：
（1）严格卧床休息生活予周密护理
（2）注意情绪变化做心理护理
（3）严密观察病情变化1530分钟巡视次定时测量体温脉博呼吸血压根病情制定护理计划做护理记录
（4）加强基础护理防止发生发症
（5）加强营养鼓励病进食
三Ⅱ级护理
1病情：
（1）病重期急性症状消失手术病情稳定骨牵引卧石膏床等生活理
（2）年老体弱慢性病宜活动者
（3）普通手术轻型先兆子痫
2护理求：
（1）卧床休息根病情况床坐起床边轻度活动
（2）注意观察病情特殊治疗药反应效果12时巡视1次
（3）做基础护理协助翻身加强口腔皮肤护理防止发症发生
四Ш级护理
1病情：
（1）慢性病新入院等检查手术者
（2）种急性病手术处恢复期出院病
（3）床活动生活理者
2护理求：
（1）日测量体温脉搏呼吸两次掌握病病情思想情况
（2）督促遵守院规保证休息注意病饮食日巡视两次
（3）进行卫生宣教
护理交接班制度
科应设昼夜值班员值班员应严格遵医嘱护士长安排患者进行护理工作
二班必须时交接班接班者提前15分钟进入科室阅读交班报告护理病历医嘱
三接班者未前交班者离开岗位
四值班者必须交班前完成班项工作遇特殊情况必须做详细交接班者做工作方离必须写交班报告护理病历项文字记录单处理物品白班夜班做物准备消毒敷料试标瓶注射器常备器械服等便夜班工作
五交班中发现病情治疗器械物品交清应立查问接班时发现问题应交班者负责接班交班清发生差错事物品遗失应接班者负责
六护理病历应班护理员书写求字迹整齐清晰简明扼连贯性运医学术语果进修护士实护士填写交班时带教护理员护士长负责修改签名
七晨会集体交班护士长持全体员应严肃认真听取夜班交班报告求做交班时护理病历写清口头讲清患者床头清交清班
八交班容：
1患者总数出入院转科转院分娩手术死亡数新入院重危患者抢救患者手术特殊检查处理病情变化思想情绪波动患者均应详细交
2医嘱执行情况重症护理记录种检查标采集种处置完成情况尚未完成工作应接班者交清楚
3查昏迷瘫痪等危重患者褥疮基础护理完成情况种导固定通畅情况
4常备贵重毒麻精神药品抢救药品器械仪器数量技术状态等交接班者均应签全名
5交接班者巡视检查病房否达清洁整齐安静求项工作落实情况
查 制 度
床科室：
1开医嘱处方进行治疗时应查病姓名性年龄床号住院号（门诊号）
2急救外执行口头医嘱执行口头医嘱时护士应复诵遍医师核方执行事督促医师时补记医嘱
3医嘱时执行严格三查七注意疑医嘱问清方执行
三查：操作前操作中操作查
七：床号姓名药名剂量浓度时间法
注意：注意药反应
4清点药品时药品前应检查质量标签失效期批号符合求
5药前注意询问敏史麻醉药品精神药品医疗毒性药品时反复核静脉药检查变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
6输血前需两查误方输入输血中注意观察保证安全输血完毕瓶（袋）余血保留24时方处理
二手术室
1接手术病时查科床号姓名性年龄诊断手术名称术前药
2手术前查姓名性诊断手术部位
3进行体腔深部组织手术术前缝合前清点纱布块纱垫纱（棉）球器械缝针线轴数目术毕清点复核次
4手术留取标应时登记送检查科姓名部位标名称
5药输血应床科室 查制度 求进行查麻醉药品精神药品医疗毒性药 品两查误方
护理查房制度
护理查房包括行政业务教学查房
1护理行政查房：重点查病房理岗位责制规章制度执行情况专科护理质量重患护理护理文书等情况
2业务查房（包括教学查房）：护理部组织适时选择典型病例科室做准备查基础护理专科护理工作新技术新业务开展情况等讨重症护理护理问题较病例
二护理部月查房两次（行政业务查房次）护士长月行政业务查房二次记录
患者健康教育制度
入院教育：1知道权利义务2知道分医生护士3熟悉病区生活环境：床头呼器4解医院规章制度：告知吃饭时间查房时间治疗时间探视时间护理级等住院期间擅离院未医生允许擅购药5掌握标留取常规检查点6学会教育资料掌握药常识
二住院教育：1常规住院教育：（1）您家否参教育活动（2）诊疗活动般常识学会反应病情掌握检查配合点（3）解疾病般常识（4）心理卫生教育（5）介绍住院费查询2特殊检查治疗前教育：（1）非介入检查治疗前教育（2）介入性检查：告知检查前饮食检查时配合点3手术前教育术前教育：（1）解术前签字意义（2）解术前准备容：身体方面心理方面术教育：（1）术环境介绍（2）配合治疗力锻炼：配合护士完成术护理讲解患方伤口引流保护情绪调节活动休息意外损伤防范特殊药相关知识等（3）早期康复功锻炼
三出院教育：1出院药2活动休息3加强营养
4学会保健顾合理饮食定时休息适运动时药适应社会保持愉快5时复查
护理会诊制度
专科解决护理问题需科科进行护理会诊患者请先护理部提出申请
二填写护理会诊记录单注明患者般资料请求护理会诊理等护理会诊单求填护士长签字电话通知护理部质控组
三护理部负责会诊组织协调工作：确定会诊时间通知申请科室负责组织关护理员进行护理会诊
四会诊点常规设申请科室
五护理会诊意见会诊员写护理会诊单
六参加护理会诊员专科护士护士长选派护师职称员负责
七填护理会诊单护理部留档
消毒隔离理制度
护理员班时衣帽整洁许穿工作服院外
二护理治疗前均应洗手必时消毒液浸泡
三菌操作时严格遵守菌操作规程菌器械容器器械盘敷料罐持物钳定期灭菌更换消毒液注射时做针消毒洗手
四病房定期通风换气定期空气消毒面湿擦床床头桌椅日湿擦抹布应专消毒
五褥定期更换脏褥应放固定处乱丢病房清点
六种器械具均需消毒药杯餐具必须消毒便器应次清洗消毒
七脏器移植手术病强烈传染性病应安置单独病室病室应事先消毒
八出院病必须做终末消毒床桌椅等应消毒液擦拭床垫褥洗晒消毒
九传染病常规隔离病排泄物物品进行消毒处理未消毒物品许带出病房病服应消毒交洗衣房清洗
十传染病房病情分区隔离工作员进出污染区穿隔离衣接触病种时更换隔离衣洗手离开污染区时脱隔离衣
十住院传染病应指定范围活动互患病房外出科诊疗时做消毒隔离工作出院转院死亡应进行终末消毒
十二受厌氧菌绿脓杆菌等特殊感染病应严格消毒接触器械服病室严格消毒处理敷料应焚烧
十三进入治疗室换药室应衣帽整洁戴口罩私物品准带入室
十四治疗室换药室应天通风换气面桌椅消毒液擦洗天紫外线空气消毒消毒剂喷雾消毒周彻底扫1次月作细菌培养1次
十五定期检查菌物品否期物品未物品应严格隔开需明显标记
十六治疗室抹布拖等具应专
十七换药车物定期更换灭菌换药具应消毒处理然进行清洗消毒
护理安全理制度监控措施
理制度：1认真落实级护理员岗位责制工作明确分工团结协作结合科情况制定切实行防范措施2安全理专负责定期组织检查发现事隐患时报告采取措施时处理3严格执行查制度菌技术操作规程做消毒隔离工作预防院交叉感染4危重昏迷瘫痪患者应加强护理必时加床档约束带防坠床定时翻身防止褥疮5剧毒麻贵重药品专保加锁帐物相符6抢救器材做四定（定物品种类定位放置定量保存定理）三时（时检查时维修时补充）抢救器械做应急准备般准外7抢救器材物保持性良时清点交接严防损坏遗失8做安全防盗消防工作定期检查消防器材保持备状态9科室水电暖加强理保证漏水漏电漏气损坏时维修10服药外药标签清楚分放置免误
二监控措施：（）氧气理：氧理：1氧程中严格遵守操作规程2告知患者家属勿室抽烟氧气道周围禁烟火易燃品3定期检查氧气接口发现漏气时维修4中心吸氧设施四防标志（防热防油防火防震）系安全带氧气筒氧气（二）危重患者防止发生意外措施：1防坠床床档床昏迷烦燥患者专守护必时加床档2防烫伤需热敷患者护士时巡视严格交接班婴幼老昏迷肢体瘫痪麻痹患者热水袋时温度50℃热水袋直接接触病员皮肤（三）制度落实：1执行分级护理进行健康教育术长期卧床初起活动者扶持动作轻慢防体位变化引起虚脱2严格遵守操作规程做三查七时巡视病房发现良反应时处理3急危重症患者做项基础护理（1）昏迷患者专护理床旁备压舌板开口器舌钳纱布吸痰器等时清理口腔分泌物（2）做皮肤护理定时翻身拍背摩防止褥疮发生（3）烦躁患者约束带固定注意松紧适度观察肢体血运温度颜色等变化（4）严格执行差错事登记报告制度发现隐患时讨处理报4消防措施：全员进行消防知识培训掌握灭火器操作规程灭火器消防栓保持性良钥匙定位放置
护理差错事报告制度
科室建立事差错登记事时登记发生事差错原果护士长常检查定期组织讨总结
二发生事差错时积极采取抢救措施减少消事差错造成良果指定熟悉全面情况专负责家属做思想工作
三发生事差错时责者立护士长报告护士长24时口头电话报告护理部重事立报告护理部科事差错责者应三天提交书面检查材料
四发生事差错关记录化验造成事药品器械等均应妥善保擅涂改销毁保留患者标备鉴定研究
五事差错发生性质情节轻重分组织全科全院关员进行讨提高认识吸取教训改进工作确定事性质提出处理意见
六发生差错事单位规定报告意隐瞒事发现时情节轻重予处分
七弄清事实真相应注意倾听事意见讨时吸收事参加允许发表意见决定处分时领导应进行思想教育达帮助目
八护理部定期组织护士长分析事差错发生原提出防范措施
第二章 护理行政理制度
护理部工作制度
根院工作计划结合床医疗护理工作实际定期拟定医院护理工作计划分领导批准具体组织实施
二常督促检查工作制度护理技术操作常规护理员工作职责贯彻执行提高基础护理疾病护理质量
三合理计划调配护理员做护理务力量基衡加强护士长工作具体指导充分发挥护士长作组织护士长查房科间定期交叉检查定期检查
四负责全院护理员业务培训提高开展业务知识学操作技术训练统常规技术操作规程定期考核开展业务教育举办短期学班加强护理工作技术理开展护理工作科研技术革新活动断提高护理技术水
五全面实施病中心整体护理
六做病房理达环境整洁安静舒适安全工作序求患者进行住院指导生活理搞基础护理合理控制陪护积极创造条件搞病房设置规范化
七定期科（病房）常备药品器械物品领取保情况进行检查
八解参加科开展新业务新技术危重患者抢救
九常深入科室解实际情况督促检查项工作落实杜绝护理事减少护量差错发生分析护理工作质量发现问题衣时解决作记录定期院长汇报工作提出改进工作措施
十掌握全院护理员工作学思想情况做思想政治工作关心护士生活
护理质量理委员会工作制度
护理质量理委员会副院长指导护士长具体牵头独立行护理质量理职责全院护理员参开展日常工作兼容质量理日常工作体常设机构
二医院护理质量理委员会医院理重组成部分医疗卫生工作重环护士高尚医德做护理工作重保证协调着护理员病员社会医务工作员间关系护理员应遵守护理规范求
三医院护理质量理委员会务负责医院门诊部手术室住院部病房妇产科供应室急诊室治疗室注射室抢救室换药室护理质量控制
四开展全院护理质量教育努力提高护理员质量意识全院护理质量实行目标责制责落实科室
五负责草拟制定修改完善医院护理质量理方案负责检查落实护理质量理执行情况规定时间进行护理质量检查评
六定期组织护理员业务学操作讲座专题讨定期护理员进行业务操作考试定期护理员进行业务知识考试
七认真调查研究做护理操作质量分析发现质量存问题隐患时处理采取改进措施
护理会议制度
年召开两次全体护士会进行半年全年工作总结部署半年年度工作计划
二两周召开次护士长会议护理部总结月护理工作公布质量检查情况交流先进验指出存问题研究改进措施布置新工作务学理知识护理发展新动态等容
三护理单位天午召开晨会护士长持进行护理交接班护士长传达会议精神安排工作计划进行护理教学提问等
护士长夜间查房制度
夜查房：全院护士长轮流参加
1护士长夜间值班时行护理部工作职权负责检查指导全院护理工作
2值班者覆行职责严肃认真漏岗做夜重点检查容
3查房容：解病房工作量重病护理陪护理环境理抢救物品准备值班护士掌握病情程序工作态度
4发现问题逐条记录次日护理部汇报必时应时纠正遇技术困难应时指导病房问题提交护理部护士长会议讨解决
5查房形式：参加夜间查房者必须表格求逐项填写严格检查项目进行检查发现问题详细记录关栏目检查标准予分次日护士长夜间查岗记录交护理部时责成值班护士属病区护士长汇报次日晨交班时全科员传达检查情况存问题采取必措施时改正
午夜节假日护理质量督导制度
执行护士长夜查房制度
二护理部护士长组成督导组科室进行定期抽查
三加强中午班夜班节假日督导力度保证护理安全
四重点科室急诊科手术室ICU等高风险科室重点检查
五根科室特点检查：员岗情况抢救时药品物品器材配备抢救程序措施落实基础护理服务质量位情况等
六督导程中发现问题时反馈质量改进建议书形式反馈科护士长限期改正达持续改进目
护理执业员准入制度
事床护理工作员必须遵守中华民国护士理办法
二护理员必须持效护士执业注册证岗
三护理员必须规定两年注册次年继续医学教育学分低25分（中I类学分少5分）
四注册证者允许事床护理工作
护理员紧急代制度
工作繁忙员紧缺时护士长科进行调配时代
二科解决护士长汇报护理部进行全院调配时代
三调员应具备定工作力完成代科室项工作务保证护理质量
四夜间节假日值班时值班员特殊原继续工作遇疑难操作完成时立护士长护理部汇报时顶完成工作务
护理员请假制度
病假需院诊断证明
二护士长请假护士部批准护理部休假外出须事先院长请假
三护士病事须亲医院请假护士长意提休补休处理准电话请假
四疾病等原夜班者须接班前2时交假条免影响工作员安排
五班时间离岗请假般超30分钟超者半天事假计算
五位服务理制度
五位服务诊引检查陪手续办困难帮出院送服务程中突出满意服务服务理念
二严格五位容服务患者门诊患者导医员帮助解决诊程中出现问题
三住院患者必须导医员协助办理住院手续送病房
四住院患者外出检查应陪检员负责陪送检查科室
五住院期间真诚患者量满足层次群需求出院时做健康宣教热情送出病房
六护理部科护士长采取科学监控措施断督促落实提高服务满意度
护理员奖惩制度
奖励制度：1助乐社会受评医院赢荣誉2见义勇保护医院财产病区安全患者安全做出贡献3服务态度常受患者家属周围志领导评4时发现问题效杜绝差错事护理发症护理纠纷发生5认真带教学普遍反映6带病坚持工作动加班加点积极想办法患者解决实际困难7全年全勤全年夜班120天8年正式期刊报纸发表专业文章积极参科研著书成绩显著9医院科室发展提出合理化建议采纳产生定效果10市级单位活动中团队精神医院赢荣誉者符合容者均酌情分予口头通报表扬奖金奖励等
二惩戒制度（分劝导警告停职免职处罚）：1列情况者予劝导批评（1）班浓妆艳抹佩戴醒目首饰（2）违反护士仪表规范（3）病房中扎堆聊天声说笑工作时间干私活说睡觉长时间私电话聊天迟早退时交接班班电脑玩游戏（4）穿工作服院外食堂会议室（5）意外事重事件未时报告（6）医院喧吵辱骂干扰医院正常秩序2列情况者予警告处分：（1）未许工作时间擅离职守（2）散播错误恶意信息谣言（3）未请假规定缺勤（4）违反公道德礼仪标准（5）护理员进行护理操作程中违反操作规程（6）服调配（7）完成正常工作务（8）时送假条致护士长法调班（9）虚心接受批评检查指导（10）级交工作务时完成3列情况者予停职检查处分：（1）工作疏忽责心强发生护理差错纠纷护理发症（缺陷）发生述情况隐瞒报（2）护理操作程中违反操作规程病带痛苦医院造成良影响者4列情况者予免职处分：（1）伪造医疗护理记录情节严重私病历记录容信息透露造成良果（2）偷窃意毁损医院财物（3）工作期间行注射麻醉药物非法倒卖毒麻限剧药（4）方式殴伤害患者（5）护理工作中出现严重失医院造成良影响重济损失（6）拒绝级领导指导工作安排（7）值班时脱岗造成严重果者（8）索接受患者家属财物医院声誉造成良影响5说明：（1）停职指暂停1周停职期间停发劳务费（2）出现差错事发生护理纠纷医院规定予处理绩效工资
新业务新技术准入理制度
拟开展新技术新项目应符合国家相关法律法规项规章制度
二拟开展新项目应具科学性效性安全性创新性效益性
三拟开展新技术新业务必须资质证件齐全提供加盖单位印章复印件备查资质证件齐医疗仪器开展新项目律拒绝进入
四拟开展新项目资质证件齐全药品提供加盖单位印章复印件备查资质证件齐药品开展新项目律准进入
护理文件理制度
项护理文件书写时准确真实
二护理文件病房护士长负责理护士长时办公室值班护士负责理
三病区护理文件摆放序病历中种表格均应排列整齐撕毁涂改丢失原处
四病行携带病历出科室出院死亡病历规定序排列
五体温单医嘱执行单（长嘱时）护理记录单（般危重）手术护理记录单医疗病志时档病案室统保存
六医嘱交班等护理记录规定求书写妥善保存年测温保存三月备查阅
七护士长应周检查种护理记录单书写质量1－2次做质控记录
护理制度实施登记制度
护理规章制度具法规性强制性护理员必须严格执行遵守规
二护理规章制度实施维护护理工作正常秩序确保护理务完成提高护理质量具重工作
三护理规章制度制定必须遵循科学性实性相稳定性原
四护理员熟悉规章制度容求贯彻落实规章制度基础
五贯彻落实规章制度严格求严格理
六严格执行护理工作中项登记制度建立实施交接班登记医嘱查登记危重病报登记护理事差错缺点报登记制度皮肤压伤登记报告制度输血登记病转科登记医疗废物登记次性医疗器械销毁登记抢救仪器设备保养消毒灭菌登记紫外线消毒登记物体表面消毒登记护理查房会诊病例讨记录修养员座谈记录健康教育指导登记新业务新技术准入登记等相关登记制度
七护理理员加强监督检查规章制度执行情况发现问题坚决予纠正
护理部关科室协调关系制度
保证护理工作利进行护理部加强相关科室沟通协调
二严格履行岗位职责需相关科室完成工作积极动密切配合保证工作利实施
三涉重事项部门间协调解决时程序分领导请示汇报延误工作正常开展
四协调讲成效着早协调连续协调相结合原协调程中科学标准进行
五护理部相关科室统思想顾全局工作中出现矛盾分歧动沟通协商解决保证条紊完成项工作实现医院整体目标
第三章 床护理工作制度
护理业务工作制度
院护理部护理工作独立理体系全院护理工作院长直接领导护理部权院行护士调配护升调奖惩权利护士进行效领导
二护理部负责实行护理部护士长二级理护理理体系
三护理部制订套完整规章制度护理员岗位责制中西医技术操作规程项护理工作相稳定情况运行护理员岗责章循护理工作逐步走正规化轨道
四护理部针全院护理工作实际情况需解决问题明确理目标制定出年工作计划季月工作重点定期召开护士会护士长例会研究布置项护理工作贯彻落实
五护理部实行护理质量全面理建立岗位职责考核标准项护理质量标准护理部质控组月护理单元进行质量考核检查中存问题时反馈关科室奖金挂钩实行效理
六护理部成员常深入科室解计划落实情况结合质控组月质控检查结果认真分析护理现状发现问题提出解决办法然护士长例会提出工作安排意见确保年护理工作计划利完成
患者入院出院转科制度
入院
1住院患者持门诊病志导诊员陪办理住院手续送入病房急诊患者医护员送入病房
2病房办公室护士热情接患者安排床位通知医生责护士患者家属介绍医院环境规章制度探视陪护关容
3住院患者遵守病房作息时间未医生允许私外出否动出院处理外出期间发生病情变化意外律患者负责
4新入院患者24时完成卫生处置护理记录单书写
二出院
1护士提前告知患者出院时间做出院准备
2医生开出院医嘱值班护士根医嘱注销切治疗卡结清帐目整理病历
3患者家属办理结帐手续
4责护士患者做出院健康指导
5出院前征求患者意见建议
6患者离开病房时护士热情送出病房
7做终末消毒
三转科
1病需转治疗时治医师填写会诊单值班护士时送会诊科室会诊科室意转科时方办理转科手续时报住院
2转出科医师达转科医嘱书写转科记录值班护士规定求整理病历注销种治疗护理取览表登记卡床卡携带病历X线片等病案病转入科室值班护士交病情治疗情况重病面交清病情检查道否畅通皮肤压伤时通知关医师接诊
3转入科医师新入院病检诊规定书写转入记录值班护士病详细介绍病区环境住院规遵医嘱执行项护理
患者安全转运制度
病转运包括病原楼层部门通推床轮椅等转运部门
二般病转运须护士医院员陪
三病责护士外工作员转运病前（包括病科室检查）须先通知责护检查科室检查程中该病安全负责
四护士长责护士权决定转运工具（包括约束带）病病情安排员护送（医生特殊医嘱外）
五危重病（手术病）转运前护士应协医生稳定病病情清空引流妥善固定种道确保病项指征定时间维持稳方转运
六危重病（手术病）转运前根病情通知接收部门准备种仪器抢救药物通告电梯等候切绪方转出免耽误病情
七危重（躁动）病转运前医护员应病家属做解释交代工作
八负责转运危重病医护员具定床验转运途中（检查时）护士严密观察病生命体征病情变化关注道否正常身种仪器工作情况
九转运程中病旦出现意外情况遵医嘱利身携带仪器物品药品进行抢救事时补记病情变化抢救程
十转运应接诊员详细交接班
饮食理制度
医生视病情患者开出需饮食医嘱床头卡饮食标记告知患者执行
二开饭前停止切治疗协助卧床患者入厕洗手安排舒适卧位
三开饭时工作员执行饮食医嘱
四求患者订营养饮食特殊情况家属送饭时须护士检查意方食
五禁食限制食品劝阻患者食
六医生开写禁食医嘱床头卡醒目标记
七护士告诉患者禁食目开始时间
八禁食期间护理员常规进行基础护理观察患者情况防止意外情况发生
九禁食结束责护士通知患者进流质饮食
探视陪护制度
探视制度：1探视者医院规定时间探视2探视者次超2学龄前童入3患传染病流感患者禁止探视4重症监护室谢绝探视
二陪住制度：1陪住者医生护士长根病情决定2陪住员事外出时告知值班员取意方离开病房3医生查房治疗换药时陪住员离开病室4陪住员医护员密切配合医护员指导顾患者（1）陪住员严格遵守项规章制度吐痰院吸烟串病房带床躺椅等保持病房安静清洁卫生遵守医院作息时间保持病房安静等（2）节约水电爱护公物意损坏制度赔偿（3）陪护限1特殊情况（手术抢救）等日留2（4）陪护者事离开患者时必须通知医护员（5）陪护违犯院规影响医院治安说服教育效者停止陪伴关部门联系处理
住院患者外出理制度
患者住院期间未医生许私外出
二住院患者外出须医生批准护士体温单相应时间写离院二字记录护理记录栏外出期间发生病情变化意外律该患者负责
三住院患者外出前护士交注意事项服药物交患者
四住院患者外出期间机密文件贵重物品现金放病房否果律患者负责
五住院患者外出期间身体适必须时返回医院住院治疗
六外出患者应时返院
执行医嘱制度
护士应遵医嘱病实施种治疗护理
二值班护士必须认真阅读医嘱容确认患者姓名床号药名剂量次数法时间填写种执行卡
三执行者应根执行卡容严格执行三查七
四抢救病外般执行口头医嘱
五抢救病时医生达口头医嘱护士应复述遍确认误执行监督医生补开医嘱
六疑问医嘱问清执行
七护士班查医嘱周护士长组织查次做查记录
危重患者抢救配合制度
危重病员抢救必须明确分工紧密配合积极救治严密观察详细记录抢救结束认真总结验
二床科室应设急救室监护室药品器材放固定位置指定专保定期检查常保持完备
三急救室监护室应常见危重急症抢救预案医务员应熟练掌握抢救技术仪器
四严密观察病情记录时详细药处置准确危重病应抢救病情稳定方搬动
五日夜应专留守严格执行交接班制度查制度病情变化抢救程种药详细交接记录药品空安瓿须两核方弃口头医嘱执行时应加复核
六时病家属单位联系涉法律民事纠纷病积极救治时应时关部门报告
物品理制度
护士长全面负责物品药品器材领取保报损工作建立帐目物品分类保定期检查做帐物相符
二护士长领导类物品指定专理常物品天检查核般物品周核月清点半年保部门总核次符应查明原
三负责违反操作规程损坏物品者应根医院制度进行赔偿
四掌握类物品性注意保养防止生锈霉烂虫蛀等现象提高率
五出物品必须办理登记手续手签名重物品护士长意方出抢救器材律外
六护士长调动时必须办移交手续交接双方清点物品签字
病房药品理制度
病房药品根病种保持定数量供住院急症病医嘱私取
二药柜应指定专负责理负责药品领取供应保工作
三毒麻限剧药品关规定设基数设专抽屉加锁定位存放专负责妥善保建立登记班认真交接签名空安瓿保存科审签时领取补充
四抢救药品应定位存放保证时取抢救车药品必须专抽屉存放保持定基数日检查
五病贵重药品应写明床号姓名单独存放时时退回
六护士长定期督促检查剧毒限麻药品种类数量否相符发现沉淀变质变色期标签模糊应停止交药剂科处理时掌握解常规药情况防止积压造成期浪费
七加强药品理药剂科定期病区药品理进行检查列入质控病区应予支持配合
药观察制度
护士应熟练掌握常药物疗效良反应
二易发生敏药物特殊药应密切观察敏中毒反应立停止药报告医生必时做记录封存检验等工作
三应输液泵微量泵化疗药物时应建立巡视登记卡密切观察药效果良反应时处理确保药安全
四定时巡视病房根病情药物性质调整输液滴速观察发热皮疹恶心呕吐等良反应发现异常时通知医生进行处理
五做患者药指导解药物般作良反应指导正确药应注意问题
六护士长时检查班工作注意巡视病房发现问题时处理
安全药理制度
遵医嘱时准确药
二药严格执行三查七准确掌握药剂量浓度方法时间必时病（家属）参确认
三口服药时发放病服口
四注射药物须两核静脉药应药瓶注明患者姓名床号药物名称剂量注明加药者姓名时间外名护士核签名方应病
剧毒麻高危险药品理制度
剧毒麻高危险药品专保数量固定班班交接签名
二病房毒麻药品供应住院患者医嘱员私取
三毒麻药品时应登记时补充
四毒麻药品必须专处方开写项目填写齐全字迹清晰医生签全名
五毒麻药品定期检查出现变质期应时更换
六建立毒麻药品登记注明患者姓名床号药名剂量日期时间签字
病房器械理制度
医疗器械治疗护士负责保班认真交接定期检查保证性良
二医疗器械时必须解器械性保养方法严格遵守操作规程清洁处理消毒原处
三精密仪器必须指定专负责保常保持仪器清洁干燥保者检查性签字
治疗室工作制度
1保持室清洁天消毒液擦拭两次非工作员进入室
2器械物品做五固定时领取报损耗严格交接手续
3种物品分类放置标签明显字迹清楚
4毒麻限剧药贵重药品加锁保严格交接班
5严格执行菌技术操作进入注射室必须穿工作服戴工作帽口罩严格区分菌区菌区域
6菌溶液菌容器器械消毒液等定期更换
7已注射具时清理清点次性医疗物关规定处理（消毒毁形回收登记）
8菌物品须注明灭菌日期效期责者超周者重新灭菌
换药室工作制度
换药室病种创面进行处理更换敷料场
换药室应保持清洁整齐光线明亮量减少必员入室
二天紫外线消毒空气2次面保持血迹脓迹污敷料时倾倒物品时处理面含氯消毒液日擦拭2次月空气培养1次进行监测
三工作员应戴口罩帽子次换药前均应彻底洗手严格执行操作规程
四认真检查病伤口情况发现异常立报告医师做相应处理
五严格菌技术换药时动作轻保护健康肉芽组织保持引流通畅专套换药具
六伤口换药前原序先换菌缝合伤口换开放伤口先换般感染伤口换特殊感染伤口
七特殊感染伤口换药时应戴手套敷料全部焚烧具应先消毒清洗
八建立定期消毒制度室种消毒物品消毒容器取出否律放回
九室物品应专负责保定期清点维修时补充
十严格区分清洁区半清洁区污染区类物品混放日检查补充更换消毒
十换药碗罐弯盘持物钳日高压消毒1次放置菌钳（镊）菌罐日高压消毒1次消毒液日换1次注射器等次性物品应进行消毒毁形处理
次性医疗品理制度
领取次菌物品必须三证包装严密破损符合求
二次性物品应分放置贵重物品加锁保应放阴凉干燥处
三科室前仔细检查包装破损失效产品洁净
四时发生热原反应感染异常情况时必须时留取标详细记录通知感染科设备采购部门
五次性菌医疗品必须进行消毒毁形卫生行政部门规定进行害化处理禁止重复回流社会
六领取次性医疗品时必须护士长签字领取数量保持定基数科室超量存放防期污染
七次性物品规定包装显示次性重复
住院病历理制度
住院病历应护士长进行理护士长时值班护士负责医护员均理求执行
二患者住院期间病历病房加锁保严格交接阅病历者律签字
三病历中种表格均序整齐排列撕毁拆散涂改丢失必须原处
四病历般允许出病房需手术特殊检查患者病历应相关科室员负责携带患者出院死亡病历出院求序排列整齐病案室保
监护（抢救）室工作制度
1监护室员较高专业理知识熟练掌握项护理操作技术
2坚守工作岗位擅离岗密切观察病情做项记录
3种抢救药品器具做五定保持良备状态
4严格执行清洁消毒制度允许入室探视
5严格交接班认真执行岗位责制
6日进行护理查房根病情认真做护理记录
菌技术操作原
1菌操作环境应清洁宽阔操作前半时须停止扫更换床单等工作避免群流动尘埃飞扬
2菌操作前工作员穿戴整洁帽子须遮全头发口罩须盖住口鼻次性口罩纱布口罩应6－8层纱布缝制宽14cm长1618cm带长30cm般情况纱布口罩应4~8时更换潮湿细菌易穿透应立更换刷洗双手必时修剪指甲
3菌物品必须非菌物品分开放置明确标志菌物品暴露空气中应存放菌包菌容器中菌包外需标明物品名称灭菌日期失效期先序摆放菌包效期般7天期受潮应重新灭菌
4进行菌技术操作时应首先明确菌区非菌区灭菌未污染区域称菌区已铺菌盘面已消毒手术野穿刺部位等
5进行菌操作时操作者身体应菌区保持定距离取放菌物品时应面菌区取菌物品时应菌持物钳手臂应保持腰部治疗台面垮越菌区手接触菌物避免面菌区谈笑咳嗽喷噎物疑已污染应予更换重新灭菌
6套菌物品供位病防交叉感染年次性菌品推广提供诸方便
应保护性约束告知制度
1根病情患者实施保护性约束创通气类插引流精神神志障碍治疗配合等
2通知家属说明目必性取家属理解配合
3清醒患者需实施保护性约束时应患者讲清保护性约束必性取患者配合
4昏迷精神障碍患者先家属讲清必性取家属理解配合实施强制性约束保证患者医疗安全
5注意做约束处皮肤护理防止必损伤
6昏迷精神障碍患者家属意保护性约束需签字注明发生意外果负
病区医冰箱理规定
1冰箱设专理周药班护士负责冰箱清洁霜
2冰箱药物试剂等物分类放置序药品标签清楚定期进行清点检查贵重药品登记
3冰箱物品做期爱潮霉点丢失
4冰箱禁存私物品
5需低温保存配制液体效期超24时肝素封液青霉素皮试液应注明药物名称配制时间责者
6抽吸针剂需低温保存应放铺菌盘中注明床号姓名药品效时间做交接班
7血标病理标应封存保存防止倾倒污染物品做交接班时送检
8冰箱严禁放置痰标便标易燃易爆等危险品
操作安全制度
1严格执行三查七
2严格实行菌操作规程
3保持静脉穿刺处清洁干燥
4更换套针深静脉穿刺处敷料求：般胶布（仅清洁）日更换菌透明敷料应3~5天更换次夏天2天更换次敷料粘污染时应时更换
第四章 护理质量安全理制度
护理质量持续改进方案
根医院总体规划结合部门特点工作重点制年度工作计划月工作计划周工作计划
二根工作计划制定具体考核办法
三工作计划考核办法检查指导床护理工作重点检查实施落实情况
四护理部护士长完成床科室护理工作质量检查
五检查结果时汇总反馈相关科室员
六针检查发现问题时制定整改措施措施告全体护理员
七护理工作质量检查结果作科室进步质量改进参考作护士长理考核重点
八护士长床开展新技术新业务新项目做相关员培训登记记录制定相应护理常规报护理部审批备案
护理风险防范措施
全体护理员进行质量意识护理缺陷安全教育树立爱岗敬业精神工作具强烈事业心责感
二树立满意服务服务理念真心真情患者服务
三认真执行项规章制度操作规程断更新专业知识熟练掌握高新仪器努力提高专业技术水
四进行项护理操作均需履行告知程序新技术新业务费项目创伤性操作等需履行签字手续
五工作时间严格遵守劳动纪律坚守岗位意脱岗
六维护全局搞医护配合加强护患沟通
七护理级求巡视患者认真观察患者病情变化求规范书写护理记录般患者护理记录抢救病结束６时实补记
八进行项技术操作时严格操作规程必须严格执行三查七制度
九进行菌技术操作时严格执行菌技术操作规范
十注意药物配伍禁忌密切观察药物良反应
十病房类药品放置序加强安全理确保患者药安全
十二出现护理差错护理投诉规定时报科室领导护理部隐瞒保存病历
十三护理具抢救仪器定期检查保证处备状态护理员熟悉放置位置熟练掌握种仪器方法
十四规定认真交接班危重患者新患者年老体弱手术特殊检查突然发生病情变化等患者床头交接班
十五关规定次性医疗物品定期检查防止期包装破损潮湿污染等现象发生
十六规定处理医垃圾防止次污染交叉感染患者带伤害
十七住院期间保证患者安全防止种意外发生
十八专科开展新项目新技术应时制定护理常规护理员够遵执行
项护理操作前告知制度
1遵医嘱落实项护理操作前患者讲解该项操作目必性
2操作前患者解该项操作程序带适取患者配合
3严格遵项操作规程进行操作中注意语言行文明规范
4操作程序详细告知患者避免必误会
5操作中训斥命令患者做耐心细心诚心患者护士应熟练项操作技减轻操作带适痛苦
6种原导致操作失败时应礼貌性道歉取患者谅解
重护理操作告知制度
高难度风险性创操作实施前必须提前告知
二操作前患者告知该项操作目必性操作方法带适意外取患者配合
三必时患者家属签字
四操作中关键环节时解释量减轻患者痛苦
种原导致操作失败时应礼貌性道歉取患者谅解
手术部位确认标识制度规范
术前1日责护士遵医嘱手术患者进行查（容包括：床号姓名性年龄手术名称手术部位）
二查确认误手术区域进行皮肤准备菌巾包裹绷带固定
三患者手腕戴腕带标明床号姓名手术名称双侧手术部位注明左右
四夜班护士认真检查手术患者术前准备情况核患者腕带标识否医嘱相符
五患者手术室前值班护士次核手术患者床号姓名手术名称部位次检查皮肤准备情况
六手术病确认程序：1接病时班护士手术室员核床号姓名性年龄疾病诊断手术名称确认误双方签字患者送手术室2手术室巡回护士核签字3麻醉师病沟通确认签字4手术医生术前次核病姓名性年龄手术部位（尤左右侧）确认误签字
监护仪理办法
护理员均应具备识报警信息基知识技
二报警系统供应商年检修校正次3月设备科工程师进行检修次
三监护仪报警音量根科室具体情况设置护理员够听警声影响病
四报警音出现5秒护理员必须进行处理先静音消音键静音通知医师进行处理果病情需重新调整报警界限根情况做相应处理
五交接班时查班报警信息注意观察该项体征变化情况
六检查指端挤压情况4时指端SaQ2传感器更换侧
输液泵注射泵理办法
前认真阅读说明书熟练掌握方法
二输液泵没外渗报警期间注意观察注射部位隆起外渗红肿
标采集核制度
护士应掌握种标正确留取方法
二采集标严格遵医嘱执行
三标采集前认真执行查制度医嘱检验单逐项核误方执行
四标采集时携带检验单次核确认病（必时病参确认）
五输血配血抽取标时必须两核抽取签名
皮肤压伤登记报告制度
发现患者出现皮肤压伤院发生院外带均时登记报
二24时通知护理部质控员科室核查日护士交班报告记录
三填写皮肤压伤观察表
1压伤源栏中注明发生科室
2转栏中填写出院转科死亡情况果转科填写科室名称预栏中认真填写皮肤状况
3根皮肤压伤危险性评分表分期求填写
四积极采取处理措施密切观察皮肤变化时准确记录
五患者转科时观察表病历交转科室继续填写
六患者出院死亡表时交护理部
皮肤压伤评估标准
褥疮分期
Ⅰ期：受压处皮肤发红
Ⅱ期：受压皮肤变成紫红色水泡形成发红范围扩
Ⅲ期：表皮水泡破裂真皮层外露
Ⅳ期：伤口产生溃疡深皮组织肌肉骨骼组织坏死组织成黑色
二院外皮肤压伤
病入院转科时发现皮肤问题护士护士长确认报填写申请表治疗护理结果通知质控组确认予加分具体：
Ⅰ期：褥疮痊愈 月质量总分加１分
Ⅱ期：褥疮痊愈 月质量总分加２分
Ⅲ期：褥疮痊愈 月质量总分加３分
Ⅳ期：褥疮痊愈 月质量总分加４分
未愈治疗护理1周出院死亡加分
三院避免皮肤压伤
严重低蛋白症全身高度水肿癌症晚期恶液质等患者入院时未发生褥疮发生褥疮危险护士长时报护理部质控组确认通采取效预防措施未发生皮肤压力伤根护理时间长短予加分：月质量总分加1分
四院皮肤压伤
入院病出现皮肤问题未时报告质控组确认未采取积极效护理措施质控组检查发现视情节轻重予减分处理：
Ⅰ期：褥疮 月质量总分减１分
Ⅱ期：褥疮 月质量总分减２分
Ⅲ期：褥疮 月质量总分减３分
Ⅳ期：褥疮 月质量总分减４分
护理投诉理制度
护理工作中服务态度服务质量身原技术素发生护理缺陷引起患者家属满书面口头方式反映护理部部门意见均护理投诉
二护理部认真倾听投诉者意见耐心做安抚工作做记录
三护理部设护理投诉登记记录投诉事件原分析处理整改措施等
四护理部接投诉时反馈护士长督促关科室认真核事情分析事发原总结验接受教训提出整改措施
五根事件情节严重程序予事相应处理
1予事批评教育
2事认真做书面检查科备案
3患者家属赔礼道歉取谅解
4根情节严重程度予相应济处罚
六护士违反操作规程患者造成损失痛苦医疗事处理条例规定处理
七护理部定期总结分析护理投诉护士长例会公布投诉作评选优秀科室重
护理病例讨制度
病情危重危急生命难度较手术新开展手术死亡病例均应进行护理病例讨
二讨护士长护师持病区护士均应参加
三讨时责护士汇报病史介绍病病情目前采取护理措施效果提出问题
四护师会护理员根病病情结合病护理情况提出护理病意见建议
五外科手术病例讨病术前术护理预防术病出现护理发症
六死亡病例护理讨参加抢救护士汇报抢救护士长护师抢救配合病情观察基础护理护理记录等方面进行综合分析找出护理存足提出改进措施
七讨情况分记录护理病例讨记录中
危重病报告制度
科室危重病进行抢救治疗护士长应时护理部报告便护理部掌握情况协调协助方面工作病佳护理
二需报告危重病包括：
1需特殊护理病
2住院期间病情突然发生变化需抢救病
3病病情危重急诊入院需进行抢救病
三报告程序时间：
1病房危重病时日责护士班护士报告护士长
2护士长接报告日查病填写危重病报登记表然立报告护理部
3护理部接报告日专职员病房查病检查记录指导协调护理工作
危重病护理质量理制度
特殊护理级护理病护理工作责
二时清晰准确做位危重病护理记录责护士签名
三时床旁巡视观察患者病情发现病情变化应时通知医生予相应处理
四危重躁动患者病床应床档防护
五严格执行查制度抢救工作制度采取积极效防范措施防止差错事发生
六保持患者全身清洁异味血痰便胶布痕迹保证患者卧位舒适
七保证患者床单位整洁时患者更换服
八掌握患者病情治疗护理方案包括患者姓名年龄诊断手术时间手术名称治疗药饮食护理点重化验值心理状况等
九保证种道畅通妥善固定避免坠床外伤烫伤等情况发生严格执行病意外登记报记录制度
十采取相应措施保证患者医疗护理安全避免坠床外伤烫伤等情况发生严格执行病意外登记报记录制度
十熟悉掌握急救仪器解目报警排仪器报警时时判断处理
十二患者发生紧急情况时护士应沉着熟练应紧急状况应急预案
十三做种操作前注意洗手患者仪器物品专专采取效消毒隔离措施预防医源性感染
纠纷病历理制度
出现纠纷医疗争议患者家属求封存病历时病房保病历免丢失
二完善护理记录求护理记录完整准确时护理记录容全面医疗记录致患者死亡时间病情变化时间疾病诊断等
三检查体温单医嘱单记录否完整包括医生口头医嘱否时记录
四复印病历资料：门（急）诊病历住院病历中住院志（入院记录）体温单医嘱单化验单（检验报告）医学影检查资料特殊检查（治疗）意书手术意书手术麻醉记录单病历报告护理记录出院记录
五备齐关患者病历资料
六迅速科领导医务科（晚间节假日院总值班）联系
七病历封存医务科指定专保
输血查制度
检查采血日期血液凝血块溶血血袋破裂
二查输血单血袋标签供血者姓名血型血量否相符交叉配血报告 凝血
三输血前需两核患者床号姓 名住院号血袋号血型交叉试验结果血制品种类剂量误方输入输血时需注意观察保证安全
四输血次查容
五血袋保留24时备必时送检
难免褥疮登记汇报制度
难免褥疮定义：强迫体位：重脏器功衰竭（肝功衰竭心力衰竭昏迷等）偏瘫高位截瘫骨盆骨折生命体征稳定等病情需严格限制翻身基条件存高龄（≥70岁）白蛋白30gL极度消瘦高度水肿便失禁等5项中项项申报难免褥疮
发生阶难免褥疮院院外带均登记报护理部
二24时通知护理部质控员科室核查
三填写难免褥疮观察表转栏中填写出院转科死亡情况果转科填写科名预栏中填写清楚皮肤状况
四积极采取措施密切观察皮肤变化时准确记录
五患者转科时请观察表转交转科室继续填写
六患者出院死亡表时交回护理部备案
七隐瞒报发现科室月质控成绩挂钩院发生褥疮处理
八护士长应褥疮发生实查病检查责护士褥疮监控措施否落实护理记录记载否客观监控措施否予相关指导
保护性医疗制度保护患者隐私制度
患者具隐私权隐私权必须保护保护患者隐私床伦理学尊重原利原伤害原体现求医护员疾病诊疗活动中处位特殊会动动解患者病史症状体征惯嗜等隐私秘密医护员执业活动中关心爱护尊重患者义务保护患者隐私义务
医护员实施诊疗程中涉患者言语患者造成伤害必须执行保护性医疗免患者面前谈关员面前提造成必伤害
二医护员查房时患者造成伤害病情分析必须病室外进行
三患者隐私诊疗程中仅医务员公开愿知道私领域医护员义务保守秘密维护患者种利益严格执行保护性医疗制度方式泄露患者隐私
四医护员异性患者进行诊疗护理程中必须二员场注意加强患者保护
五造成患者精神伤害疾病生理缺陷损名誉疾病等履行告知义务违背保护性医疗制度前提注意尊重患者歧视患者患者家属告知病情时规范语言特讲究语言艺术效果
第五章 护理继续教育科研教学理制度
护士继续教育制度
建立护理学术组
根院规模设立护理学术组成员护理部成员科室护士长等10余组成护理学术组全面负责医院护理队伍教学计划协助护理部做督促贯彻检查工作
二护理部教育理
护理部年制定教育计划结合医院护理员知识结构渠道层次形式方法长远规划期规划相结合普遍教育材施教相结合专业教育文化教育相结合原抓护理部垂直领导科室教学计划落实求科室教学计划落实措施考核方法护理部年终科护士长进行教育工作考评作工作绩效记入技术档案
三护理部实施继续教育课目容
1充实更新基知识技
2加深拓宽前学专业概念技
3补充技术领域中新知识技
职护士继续教育制度
继续教育容
1复巩固护理基理基知识基技
2专科医学护理学知识技
3护理专业理床教学护理理护理科研等综合容
4专业英语公英语
二继续教育途径
1病房计划组织讲课查房考核
2科组织讲座查房等
3院外种专业相关专业讲座会议交流学班研讨班等
三继续教育安排
1试期护士继续教育
（1）目标：具良护士形象行独立完成床护理中组护士工作
（2）重点：
①巩固专业思想严格素质求加强护士素质培养
②床实践相结合抓三基训练
③明确床护理工作程序责护士工作职责
④学专科护理理技
⑤学患者做健康教育实施整体护理
（3）具体求
①医院报时接受护理部组织入院教育护士行规范训练
②护士长结合位护士情况制定1年具体培训计划 ③组护士工作 适安排治疗工作熟练掌握基础护理知识技
④参加病房科院业务学
⑤护士长月考核抽查护士素质护理知识技
⑥季度考核项基础护理操作考试成绩均85分者方参加转正定级
2护士阶段继续教育
目标：求独立完成科室项护理工作特专科护理知识逐渐达护师水
毕业2~3年护士：
（1）重点
①熟练掌握基础知识技基础进步学熟练专科知识技（包括专科疾病知识疾病护理点专科仪器药注意事项常见良反应等）学整体护理关理方法
②学专业外语
③学健康教育原方法充实教育容提高教育力
（2）具体安排：
①工作床组适安排治疗工作熟练掌握岗位工作程序工作职责
②积极参加科院业务学完成年继续教育学分侧重专科疾病护理知识技适参病房讨患者教育工作
③护士长定期考核侧重专科护理知识技毕业4~6年护士：
（1）重点：
①专科疾病护理知识技
②学熟练抢救技术相关知识
③学专业外语
④学病房床教学工作
（2）具体安排
①组护理工作特危重患者护理适安排治疗办公室工作
②参加科院业务学完成年继续教育学分侧重专科疾病护理知识技参病房授课患者健康教育组织理工作
③参病房护生低年资护士带教身良专业形象正确护理行影响护士
④适参加院外组织基础医学公英语辅导考试
⑤鼓励参加护理专业高等教育学考试
3护师阶段继续教育
（1）目标：承担专科危重患者护理患者提供整体护理积极参组织病房抢救成病房业务骨干意识提高教育理科研力逐步达护师水
（2）重点
①危重病护理中问题研究
②抢救知识技组织抢救力
③教学理科研综合力
（3）具体安排
①组护士工作危重患者护理承担护理组长工作根具体情况安排治疗护士工作
②参加病房科院业务学完成年继续教育学分侧重专科教学理等方面容
③参加病房科护理科研设计文写作
④参病房带教表现突出者选拔病房带教老师
⑤鼓励参加护理专业高等教育学考试获专科学历
4护师阶段继续教育
（1）目标：具护理专科护理教学护理理专项特长承担病房学校教学工作够时总结工作验开展护理科研逐步达副护师水
（2）具体安排
①侧重病房教学理工作
②参加科院业务学完成年继续教育学分
③承担病房学校等种教学工作持病室患者教育工作
④持病房护理科研工作
⑤年少1篇文章科研报告发表
护理员岗前培训理制度
培训目标：
毕业年抓三基（：基理基知识基技）床实践相结合工作中求解科工作职责程序熟练掌握基础护理操作技术解专科护理理技
二具体求：
安排科室轮转护士长常组织召开新护士座谈会解工作情况困难工作进行评议求断克服缺点快成长
1新护士进院前必须接受护理部组织进院教育服务规范训练科室护士长做环境规章制度类工作职责介绍
2护士长应结合护士制定出具体培训计划
3护士毕业第年试期须加强床护理实践床护理工作适安排白班两月参加夜班工作
4年完成护理病历10份份病室护士长评议考核年终总体考核部分
5参加科室护理组织项业务学
6新毕业护士应断加强身素质修养（包括思想素质业务素质身体素质）工作时仪表端庄态度蔼工作认真遵守劳动纪律服领导指挥尊敬教学老师勤奋学搞团结
7年终时写总结单位予考核签署意见科护理部批准方转正院方正式录
护理业务培训制度
护理部月组织次全院性业务学容包括护理学科相关学科新理新知识新技术等
二科室护理业务学针专业病区少周组织次达提高业务水目
三护理部月组织次护理业务查房护理查房象重症抢救病例疑难症特殊病例
四参加院外继续教育学
床护理教学理求
床带教老师求：
1床带教必须定医学理水较丰富床护理验素质定教学力护师员担
2带教老师应具较强教学意识带教责感教学工作列入护理工作日程中处理日常护理工作护理教学关系
3带教老师应具备良护士素质外应具备教师素质特教师形象语言
4带教教师必须具备正规熟练护理操作技术理指导实践
5带教老师应爱护学生言传身教师表全面掌握学生思想学工作情况严格求坚持正面教育
二护生理求：
1护生院必须着装整齐仪表端庄整洁方禁止艳妆佩戴饰物
2注意讲文明礼貌尊敬师长遵守纪律医院项规章制度工作态度严肃认真防止差错事发生
3服护士长带教老师领导尊重患者积极参加教学活动虚心学学风正派严格遵守操作规程锻炼独立工作力
4身携带实手册时登记实项目离开实科室前实手册交带教老师护士长便写出实评语记录成绩
护士轮转计划
护理部根医院护理工作情况护理员层次制定出职护士毕业生聘护士轮转计划
职护士根护理工作情况年4月份进行次科室轮转
二毕业生培训时间五年年10月份进行次科室轮转
三聘护士根科室护理工作情况进行轮转
护士轮转求
护理部根医院护理工作情况护理员层次职护士毕业生聘护士进行计划科室轮转
二科定应护理部制定计划认真贯彻落实安排中职高年资护师担带教工作
三科室应严格求严格训练搞基础护理专科理专科护理技术培训注意作风养成培养提高护士分析思考解决问题力
四轮转护士服工作分配遵守科室理严格求认真执行项规章制度技术操作常规
五轮转护士认真履行岗位职责工作认真负责虚心求教善钻学快提高专科护理水
床护理健康教育基容
患者家属准确恰提供关般公卫生知识传染病患者乱跑呼吸系统疾病患者吸烟宣传关预防医院感染重性
二帮助患者解疾病病发病机理合理安排饮食休息睡眠合理药掌握适活动量配合某特殊检查等
三指导患者家属减少影响健康种种素防止发症发生位接受手术患者护理员应术前告诉患者家属拟作手术前准备工作麻醉苏醒会什感觉应采取措施减轻疼痛适应注意问题防止手术发症发生等
四心理卫生教育
五指导患者家属住院期间出院康复医疗知识预防疾病复发关知识
容护理员应根患者疾病阶段需求进行指导局限入院介绍出院指导时进行说患者进行健康教育应贯穿床护理全程现代护理观指导充分利医院种特殊环境针性实施健康教育
健康教育制度
健康教育项科技普工作通健康教育广群众增加卫生知识利防病治病病房科室门诊应定期种形式患者家属进行健康教育形成制度认真落实健康教育方法种：
指导容包括般卫生知识卫生公卫生饮食卫生常风病发病季节性传染病防治知识简单急救知识妇幼卫生婴保健计划生育等护理患者时结合病情家庭情况生活条件作具体指导
二集体讲解门诊利患者候诊时间病房根工作情况患者作息制度选定时间进行集体讲解结合示范配合幻灯模型等加深印象
三文字宣传利黑板报宣传栏编写短文图画诗词等标题醒目容通俗
四卫生展览图片实物展览容定期更换
五卫生广播录利患者候诊住院患者活动时间进行宣教
护理员外出参加培训学术会议关规定
医院支持护理员参加中华护理学会辽宁省护理学会关专业学术会议类公司杂志社举办学术会议原予批准愿参加者费时间理
二护理员参加学术会议会议投递文医院出具证明信加盖公章
三参加学术活动员会前做认真准备会议期间全身心投入认真学交流会参会体会改进院护理工作建议文证书学分证复印件交护理部
四医院意参加学术会议会务费路费住宿费院方报销（火车票限硬卧费住宿费医院财务规定执行）
五参加会议时间包括路途会议时间周六周日计算启程前院里说明离院返院时间
六会认真修改文护理部意投关杂志文章未投递未发表者取消次参会资格
实生理规定
护理部护理单元理者应高度重视护生带教工作高尚职业责感带教出优秀护理专业职业者
二护理单元选拔具良职业道德综合素质规范专业知识扎实工作效率高高水准护师员担带教工作科相应带教负责
三学生入科前护理部护士进行入岗前教育仪表行规范训练实训病房认真入科护生进行环境规章制度班次专科特点介绍学生解熟悉工作环境
四学生实期间科室带教护师认真带教教学纲完成带教务组织完成教学查房病案讨床讲座出科考试
五加强学生专科护理知识知识动手力培养结合具体病例巩固认识疾病相关知识操作技培养学生独立思考发展解决问题力
六实护生严格理保证护理安全特护理技术操作学生实二月具体情况护生操作带教护师保证护生放手放眼独立操作
七加强护生劳动纪律理爱护关心学生提高护生理力异常情况时护理部学院联系保证护生实期间生命安全
三基考核制度
加强护理员知识更新提高技术水意识思想教育变动学动学
二制定级类护理员培训计划目标定期考核达标
三考核成绩记入技术档案护师职称者（含护师）年考试考核成绩未达标准分者次补考格者取消评选先进资格
四求层次护理员护理部制定培训目标计划完成年学分三基考核合格成绩
五护理员护理部求时参加类培训班学班确参加者应补加
第六章 重点部门(特殊科室)工作制度
急诊科工作制度
急诊科必须24时开诊时应诊节假日常应诊工作员必须明确急救工作性质务严格执行首诊负责制抢救规程序职责制度技术操作常规掌握急救医学理抢救技术实施急救措施抢救制度分诊制度交接班制度查制度治疗护理制度观察室工作制度监护室抢救室工作制度病历书写制度查房会诊制度消毒隔离制度严格履行级类员职责
二值班护士离开接诊室急诊患者诊时值护士应立通知关科室值班医师时予定处置（测体温脉搏血压等）登记姓名性年龄住址院准确时间单位等项目值班医生接急诊通知必须510分钟接诊患者进行处理拒绝急诊科诊治患者接急症通10分钟医师急诊科护士时通知医务科门诊部总值班室关科室负责联系查清原予严肃处理
三床科室应选派技术水较高医师担急诊工作期少6月实医师实护士单独值急诊班进修医师科意报医务科门诊部批准方参加值班
四急诊科类抢救药品器材准备完善专理放置固定位置常检查时补充更新修理消毒保证抢救需
五急诊患者高度责情心时正确敏捷进行救治严密观察病情变化做项记录疑难危重症患者应急诊科组织抢救病情稳定护送病房需立进行手术治疗患者应时送手术室进行手术急医师应病房手术医师直接交班科室理口拒收急重危症患者
六急诊患者收入急诊观察室急诊医师书写病历开医嘱急诊护士负责治疗急诊患者密切病情变化做记录时效采取治疗措施观察时间般超3天超周
七遇重抢救患者需通知医务科护理部门诊部关领导亲参加指挥涉法律纠纷患者积极救治时积极关部门报告
八急诊范围：
1急性外伤脑处伤骨折脱臼撕裂伤烧伤等
2急性腹痛
3突发高热呼吸血压心率(律)神志明显异常者
4突然出血吐血出血征象流产腹泻严重脱水休克者
5抽风症状昏迷醒者
6耳道鼻道咽部眼气支气食道中异物者
7眼睛急性疼痛红肿急性视力障碍
8颊面青紫呼吸困难者
9中毒服毒刎颈缢淹溺触电者
10急性尿闭
11发病突然症状剧烈发病病情迅速恶化者
12烈性传染病疑者
13急性敏性疾病
14医师认合急诊抢救条件者
述规定机械执行免耽误患者诊病病情模糊难定应医师根患者全面情况斟酌决定
急诊室护理工作制度
急诊室医院危重病方医院体现医闻质量理质量重部门保证急诊室护理工作高效迅速特制订理规定
组织理求
1急诊室护理员必须救死扶伤精神业务水高专科知识技术操作熟练抢救动作迅速治疗时准确
2严格岗责制核心项规章制度交接班制仪器检查保制抢救制度等护理员值班时坚守岗位擅离职守
3健全院抢救组织遇特殊情况通信号系统立组织员赶赴急诊室进行抢救
4急诊室工作员严格时间观念病接诊时间抢救时间治疗时间争分夺秒延误否追查责
二业务理求
1急诊室护士条件：专业训练熟练掌握抢救常见病症技心电图机心脏异常图形识颤起搏器工呼吸机简单排障办法气插心脏聚停抢救等
2抢救定位工作训练：常风急诊抢救容序规定医师护士工作职责制成文字条款图片常练样抢救时条紊准确误工作抢救成功标准应达80－85
3做分诊预检工作分诊准确率应90认真登记统计便总结验改进工作
4严格执行菌操作规程遇急性传染病时应时做隔离消毒工作
急诊观察室工作制度
病情需急诊科观察室短期观察者(包括病情复杂难确诊需入院诊治暂床转出者)
二值班医师护士严密观察病情变化开医嘱时填写急诊观察病历时记录病情处理认真做接班
三急诊观察室医师早晚查床次重症时查治医师日查床次时修订诊疗计划
四急诊观察室值班护士时动巡视患者病情输液氧等情况发现病情变化立报告医师时记录
五加强基础护理预防褥疮肺炎等发症发生
六留观察者许留陪伴(特殊情况外)
七留观察时间般超3天超周
急诊注射室工作制度
急诊注射室负责急诊科病药物注射治疗务方便病
工作员应解常注射药药理作毒性反应药物敏反应紧急处理具熟练技术高度菌观念责心
二注射室应保持整洁卫生空气流通光线充足面先拖扫日2次消毒液擦拭紫外线空气消毒减少污染月做空气培养1次做监测登记
三着装整洁带帽子口罩做注射治疗器材物品准备工作病做必解释
四严格执行菌技术操作门诊三查五制度(三查：查批号效期药品变色沉淀裂纹五：姓名药名剂量浓度法)嘱病保注射单
五注射部位准确避开瘢痕硬结皮肤患处掌握痛注射法熟练基技术操作减轻病痛苦
六类器材药品定点放置专负责保定期清点时兑换补充周消毒1次保证菌物品绝菌供应
七注射器等次性物品应进行消毒毁形处理更换病治疗前均应先洗手操作防止交叉感染
八室应备急救车急救药品器械备氧气吸痰器等备抢救
九菌持物钳(镊)消毒罐配套加盖周消毒2次时更换消毒液贮物槽敷料罐周消毒1次
急诊抢救室工作制度
抢救室专抢救患者设置情况占(尤抢救室)抢救旦允许搬运应转移出抢救室备抢救患者
二切抢救药品物品器械敷料均须放指定位置明显标记准意挪外
三药品器械均需时清理消毒消耗部分应时补充放回原处备
四日核次物品班班交接做账物相符
五菌物品须注明灭菌日期超1周时重新灭菌
六周须彻底清扫消毒次室禁止吸烟
七抢救时抢救员岗定位遵种疾病抢救常规程序进行工作
八次抢救患者完毕作现场评初步总结
急诊患者接理制度
目通急诊患者接诊程进行控制急诊患者时准确诊治危重患者抢救避免科转诊延误救治时机
二适应范围：急诊科患者接诊服务
三职责：1急诊护士负责急诊患者接诊分诊工作医嘱时进行种治疗护理服务2急诊科护士长负责指导接诊分诊工作协调解决急诊患者诊程出现问题意外3护理部急诊科负责协调解决特意外灾难事件纠纷
四工作程序：1急诊科专门设立急诊班护士负责接诊急诊患者24时值班2接诊护士应急诊患者病情轻重缓急分处理(1)接受治疗患者班护士根需安排坐姿卧位介绍环境交注意事项患者须知(2)外伤患者接诊护士应做相应初步处理止血包扎固定制动等(3)高热患者医嘱予测量体温物理降温安排床位保暖等病历做相应记录医嘱予治疗护理(4)急诊护士接危重患者直接送入抢救室通知相关医生抢救参加抢救工作开通种抢救通道准备种抢救仪器遇科条件限制处理急诊患者 (心脏破裂股动脉破裂等)应立送手术室争取抢救时间护送途中做相应救治工作(开通静脉通道等)(5)遇路送名氏做接诊救治工作时护士应患者询问址姓名电话根患者提供资料联系家朋友(6)神志清者做救治工作时接诊护士医生时检查清点患者物品登记签名暂时保根患者承受身物品提供资料设法通知家朋友
手术室工作制度
进入手术室员必须衣帽整齐更换拖鞋手术衣裤口罩外出时应更换外出鞋着外出衣次手术完毕手术衣裤口罩帽子拖鞋须放回指定点处擅入
二手术室应保持安静整洁禁止吸烟声谈笑
三室药品器械敷料专保定期查时修理补充放固定位置急诊手术器材设备应常检查保证手术正常进行毒麻限剧药品标志明显严格理未科室领导意手术器械外
四手术通知单须手术前1日送手术室需特殊器械预先注明手术室根手术通知单时接送病手术
五急诊手术值班医师通知手术室填写手术通知单急诊手术常规手术突时优先安排急诊手术
六接手术病时先取病历认真核病姓名床号年龄诊断手术名称部位严防差错病情允许时应病做必消病紧张焦虑情绪体现整体护理涵
七手术室设24时值班坚守岗位时接受急诊抢救擅离岗
八手术时间手术开始时间排定参加手术员均应预定时间前2030分钟手术室做准备工作床科室更改增加停止手术时应事先麻醉科科护士长联系
九手术员应精力集中严肃认真严格遵守菌操作常规菌手术菌手术应分室进行手术前手术室护士应详细清点手术器械敷料缝针等数目应时消毒清洗处理污染器械敷料
十施行手术病做详细登记月统计报
十负责保存时送检采集标防止标丢失
十二认真做手术间卫生整顿空气消毒术毕应时消毒周彻底清扫1次月培养1次登记(包括车物品)手术器械物品手术时清洁消毒处理严重特殊感染手术切器械物品均应作特殊处理重新消毒方
血液透析室工作制度
进入透析室必须穿工作服着工作帽戴口罩更换拖鞋严格出入流程保持室洁净度
二非室工作员未许入
三室温度保持22－26℃间注意定期通风
四严格项制度认真观察病病情变化透析机运转情况保持高度责心确保治疗病安全
五次透析治疗完毕时清理卫生05氧乙酸2甲醛消毒面紫外线消毒30分钟更换床单位套床单枕套
六种药品器械专保定位放置陈设规范放回原处定期检查清点保养维修
七严格菌操作坚持查制度输血药配制透析液均需两核
八次工作前认真检查透析机电路电源物品准备情况透析完毕规定擦净血渍清洗消毒关电源月彻底清洁保养1次
九保持室清洁安静天清扫1次第周扫1次月进行空气培养1次达质量求
分娩室工作制度
护理员应具高度责心熟练技术操作力业务理知识
二分娩室应24时值班值班员擅离岗
三分娩室应设接产需品药品急救设备做五定
四工作员进入分娩室着装求手术室接产手术时应严格执行菌操作规程
五值班中央方尖热情接产妇严密观察产做记录产妇竺产分娩程中出现异常处理时应时报告级医生
六严格执行消毒隔离制度患传染病产妇分娩时应采取隔离措施分娩传染病隔离常规处置
七接产应时准确填写种记录
八产妇分娩须常规留察特殊情况送回病房新生出生做婴健康评分时带新生标记验足印防差错
母婴室工作制度
母婴室收住象
1住院分娩产妇(含剖宫产)新生均收入母婴室
2严重发症心衰子痫重脏器功衰竭产妇高危新生母婴暂住室病情转入母婴室
3高危新生母亲留住母婴室病房条件时允许母亲高危病室哺喂母乳挤出母乳送高危病室勺滴哺喂
4母婴室期间母亲新生患需隔离抢救疾病时留住母婴室治疗
二母婴室责制护理制度
根员病室床位情况护士定病室床位护理工作称责制护理
1白班者少提前5分钟岗接班做晨间护理整理婴床婴洗澡教产妇学会洗澡
2指导母亲掌握正确哺乳体位含接姿势协助母亲学会正确挤奶方法等
3帮助产妇产12时喂奶注意观察婴吸吮情况便次数做记录时巡视婴表现发现异常时报告医生
4发现婴哺乳量足宣传鼓励频繁吸吮协助端正体位正确含接指导加强营养注意休息适吃奶药
5时婴尿布产妇做换尿布示范
6时产妇家属继续宣教母乳喂养常见病防治科学育等知识
7做产褥期观察护理工作
1)观察子宫复原情况
2)检查产伤口愈合恶露等情况
3)洗外阴保持清洁
8坚持母婴24时室医疗处置洗澡分开时超时时母婴试温术产妇喂饭喂水等
9产妇做必治疗(肌注服药等)
10严格执行探视消毒隔离制度预防交叉感染
高压氧舱工作制度
医护员应着装整齐仪表庄重工作严谨细心丝苟确保高压舱治疗时安全
二非室员意进入参观者须请示意方接室严禁吸烟
三熟悉高压舱环境种设施性掌握操作方法保证部件处良工作状态
四操舱员外操台仪表开关通讯联络系统律准便触动开舱期间准私舱外专线联络电话准聊天听音乐等
五舱应备齐种抢救物品器械常规物专负责定期检查补充定位放置保持常备状态
六病员进舱 前须更换棉织衣裤袜拖鞋严禁易燃易爆怕压物品带入舱中化纤衣服(棉纶尼龙涤纶睛纶)乙醇火机火柴钢笔手表收录机传呼机手机等次进舱 前严格督促检查免发生意外
七做病解释工作详细介绍进舱注意事项消紧张心理取病合作
八禁止舱 闹回走动声喧哗禁止吐痰乱扔果皮杂物更准乱动舱设备重物敲击舱壁免发生意外
九操作员必须严守工作岗位准私外出常舱保持联系询问病情变化遇特殊情况立报告医师做应急处理
十严格操作规程认真做操作记录未请示准便更改治疗方案
十出舱清理舱卫生紫外线射30分钟时通风30分钟面02氧乙酸拖周扫1次月空气培养1次保持舱清洁整齐物品放置序
十二芽孢杆菌感染传染病出舱应全面彻底消毒关舱3天细菌培养连续3天阴性方启
T型引流理制度
标准：病施行总胆道探查术常规放置T型引流维持胆道通畅
二标准程序操作步骤：1病重员解释引流原2分定T型保证效引流3检查异常相应予适处理导脱落应立通知医生紧急处理4观察记录报告引流出胆汁量性状
三结果标准：1病重点员解释护理表示理解满意2T型宜太短固定床严防翻身搬动起床活动时牵拉脱落3床活动时引流袋位置应低腹部切口高度卧时高腋中线防止胆汁返流逆行感染4观察胆汁引液颜色质量鲜血碎石等必时送胆汁作常规检查细菌培养术24时引流量约300－500ml色清亮呈黄黄绿色逐渐减少200mld左右5术放置10－14天体温正常黄疸消失胆汁减少200－300mld左右结石残留考虑拔
胃肠减压理制度
标准：病通胃抽吸安全清胃容物
二标准程序操作步骤：1病重员解释原操作步骤2确定胃开放置入正确3医嘱指示间隔注射器适压力抽吸胃容物4医生指示需胃连接负压吸引装置5检查异常相应予适处理导脱落应立通知医生紧急处理6观察记录报告抽出胃液量性状
三结果标准：1病重员解释护理表示理解满意2医嘱指示间隔抽吸胃容物引流引流瓶3早发现发症相应予适处理4准备记录
留置导尿理制度
标准：留置导尿病接受会阴护理减少尿道感染
结构程序标准：1）病家属说明原程2）确保尿正确位置3）病尿液引流袋膀胱位置4）天会阴护理5）鼓励病天饮水2000毫长（非允许）6）发现尿道感染病状体征症处理7）观察记录报告尿液性质量脱应立通知医生妥善处理
结果标准：1）病家属予解释护理表示理解满意2）病尿通畅紧密连接3）保持病会阴部清洁4）早发现发症症处理5）准备记录
胸腔闭式引流理制度
标准：病闭式引流作维持肺佳扩张力
结构程序标准：1）病家属解释保持效胸腔闭式引流步骤重性2）定期评定病肺功生命体征3）确定胸腔引流位置避免扭转牵拉4）引流装置固定胸导插入部位5）保持胸腔闭式引流通畅6）胸腔引流装置低位吸引7）果暂时引流器位置高出引流口需胸腔导钳子夹住8）果引流处敷料已污染菌操作技术更换敷料9）协助病翻身促进肺扩张引流10）鼓励病进行呼吸咳嗽运动11）发现适应反应予应处理脱应立通知医生妥善处理12）观察记录报告引流液性质护理
结果标准：1）病家属予解释护理表示理解满意2）病肺功改善3）早发现发症症处理4）准确记录
脑室体外引流理制度
标准：病通硅胶置入侧脑室脑脊液引流通畅缓解颅压增高
标准程序操作步骤：1病重员解释引流原2引流袋悬挂床头高脑室15－20cm宜3确定引流位置正确保证效引流4检查异常相应予适处理导脱落应立通知医生紧急处理5观察记录报告引流出脑脊液量性状
结果标准：1病重员解释护理表示理解满意2严格保持引流液高度：高脑室15－20cm宜3注意引流液速度：禁忌流速快骤然降压发生出血脑疝危险4控制引流液量：日引流量超500ml宜5观察脑脊液颜色改性状：术1－2日脑脊液略带血性转橙黄色术脑脊液颜色逐渐加深常提示脑室出血脑脊液浑浊常提示颅感染6严格菌求操作：日更换引流袋整装置应保证菌必时作脑脊液常规检查细菌培养
中心静脉导理制度
标准：安全中心静脉导插入保留
结构程标准：1）病亲属解释原程序2）菌技术协助医生插入中心静脉导3）整程中断提供精神支持监视病般情况4）应透明敷料覆盖插部位固定连接处5）果够静脉系统适颜色贴标签6）根生产公司指示安放中心静脉压监测仪7）名注册护士医嘱示进行输液8）予输液程中遵循：三查五原9）确保系统正常功保持密闭系统10）中心静脉监护仪时应确保安全脱应立通知医生妥处理11）观察炎症感染根情况采取适措施12）观察记录报告：插日期：中心静脉压读数：插入部位情况：渗血病般情况予护理
结果标准：1）病家属解释予护理表示理解满意2）准确记录中心静脉正常功3）保持中心静脉正常功4）监测病中心静脉压5）早发现发症根情况采取适措施6）维持准确记录
导脱落质量理制度
患者种导发生脱落时立通知班医生护士长积极采取补救措施安慰家属消紧张恐惧心理
二积极配合医生做项处置工作
三认真做病情观察
四做脱落导处置护理观察记录
消毒供应室工作制度
供应工作员熟练掌握种器械物品清洁消毒灭菌方法严格执行项规章制度种操作规程
二负责全院科室菌器械物品敷料供应工作供应医疗器械做时准确适绝菌
三备齐储备定数量消毒器械敷料保证周转处备状态
四日午收送重点科室日收送2次根科工作需提供消毒物品收回污染失效物品时物品应办登记手续时
五沾脓血等体液器械应科室洗涤清洁交供应室消毒传染科物品应传染科消毒处理交供应室消毒
六科室备包装种敷料桶换药等治疗器材应注明科消毒日期规定时间送供应室消毒消毒消毒员负责关闭贮槽侧孔放固定位置
七供敷料应符合床求包布治疗巾洞巾保持清洁损
八种治疗巾应注明名称消毒时间效日期包种物品须认真核误遗漏日严格检查消毒物品失效接失效期须重新消毒保存
九次性品均应质量关做抽样检测定期科解情况保证床方便确保安全
十严格划分污染区清洁区菌物品储存区菌物品污染物品交叉混放迁回传递防止交叉感染
十物品器材应建立账目登记请领发报废赔偿制度专负责定期清点定期保养防止霉烂生锈损坏丢失损坏规定处理赔偿补充
十二定期深入床科检查常备菌物品质量数量征求意见时改进工作
十三日工作完毕整理室卫生清扫面消毒液擦拭桌面工作台面周五扫1次保持工作间清洁整齐物品放置序
十四日紫外线射空气消毒1次月空气培养1次
供应室工作制度
工作员求着装岗衣帽整齐出入工作间换鞋入室
二工作员必须遵守项规章制度种技术操作规程
三严格划分污染区清洁区菌区采污净流水作业方式布局做工作区生活区分开污染物品清洁物品分开未灭菌灭菌分开清洁污染采取单线行走逆行
四回收物品发放物品应分车分进行脓血器械须科室初步清洁传染病患者物品必须高效消毒剂消毒交供应室
五日更换消毒液消毒液浓度进行检测［
六严格执行工作员手消毒规程
七月空气菌物品消毒液台面工作员手进行细菌培养结果存档
8日认真清点检查类物品记录做供应时
9定期检查种仪器设备确保安全
10做收送工作服务动热情深入床第线征求意见断改进工作
供应室消毒灭菌隔离制度
供应室应严格区分污染区清洁区菌区明显标记
二菌物品菌物品严格区分放置设污染物回收菌发放两窗口
三菌间日空气消毒净化次月做空气细菌培养次记录
四灭菌合格物品应明显标记日期专室专柜存放效期出菌间物品均重新高压灭菌方进菌间
五高压锅次进行化学监测记录求灭菌合格率达100月做生物监测次月菌物品抽样做次细菌培养记录
六收送车辆污洁分开日清洗消毒分区存放
七传染病肠道门诊肝炎门诊医疗器械等送入供应室明显标记固定点放置须严格理类器械单独消毒灭菌处理
消毒灭菌效果监测制度
供应室应配质量监测员
二灭菌物品消毒液定期监测月细菌培养次
三压力蒸汽灭菌效果进行监测详细记录（压力温度时间灭菌物品操作者）化学监测包进行生物监测月次保留化验单
四预真压力蒸汽灭菌器天灭菌前进行B－D试验
五菌物品月做次抽样细菌培养检出微生物
六新灭菌器前必须先进行生物监测合格拟采新包装容器摆放方式撩拨方式特殊灭菌方式必须进行生物监测合格采
七月空气物体表面医务员手监测次结果符合求记录
菌物品理制度
灭菌种物品标记醒目注明消毒日期责者效果监测合格进入菌间存放专菌物品发放口发放
二进入菌间菌物品根消毒日期先进入菌间放菌物品应分门类放橱柜物品排列整齐左进右出进出原
三取菌物品时必须洗手戴口罩帽子穿工作服
四日检查菌物品效期期者重新消毒发现湿包散包标记清者禁止发放
五发放时认真仔细着先消先发消发原准确发放误
六菌包已开未者放回原处重新灭菌
七菌间日工作完毕整理单元环境卫生放置处理空气消毒净化1时
八非工作员允许进入菌物品发放间取菌物品
供应室清洁卫生制度
供应室医院污染医疗器具集散处完成日常工作务必坚持室消毒制度
二根房间工作性质房间特点灵活选消毒方法确定消毒时间时适时做消毒效果监测
三菌室员应严格遵守菌规室门窗菌柜洁净尘天500mgL含氯消毒液做面消毒空气净化1时定期 做空气培养保留化验单存档
四洗涤间洗涤池工作完毕池外洗刷干净清理滤水口杂物500mgL含氯消毒液消毒池消毒机消毒2时
五房间日进行清洁卫生周进行次全室扫
收送制度
日两次班护士灭菌物品送科室工作员认真负责服务热情
二收送车污洁标记回收发放物品分车分进行
三发放回收更换物品做：双方签字数目清楚质完数量短缺质量损面分清责事妥善处理
四器械穿刺针立常水净血渍污渍传染病物应科室先做初步消毒处理标明记号交供应室做单独处理
五种器具包布作途
六穿刺包治疗包等科室护士初步处理种消毒盒储槽等检查合格双方数清点
七收送中供应室医疗科室发生争执时双方护士长着相互尊重互谅互原适时稳妥处理
污物回收制度
类须供应室回收污染物品必须污物回收口回收
二工作员坚守工作岗位回收污染物品时仔细清点帐物相符双方签字免误差
三严格执行消毒隔离制度回收类物品律消毒液清洁处理定点放置绝混淆
四传染病物品回收类物品律消毒液清洁处理定点放置混淆
五沾脓血迹药迹物品回收须科室初步清洗消毒回收
六科室固定物品律清洁口进入供应室污物回收口回收
供应室安全理制度
加强治安理杜绝事发生
二贵重仪器固定专负责理
三贵生仪器必须挂牌注明负责保
四菌非菌物品标记醒目定点放置混放
五配制种药物做强酸强碱处理时必须配带劳保品加强劳动保护
供应室差错事制度预防
工作高度责心工作时严肃认真丝苟
二严格执行项操作规程类物品严格标准处理种包需两核包装
三严格交接班制度定点放置做交准接明周交班次
四种物品器械定点放置保证性良护士长合理安排分清轻重缓急计划性做忙乱
五新调入志实学进修员专带领快熟悉工作
六高压物品监测合格者允许进入菌间重新灭菌
七消毒员进行消毒工作前仔细检查仪器性发现异常时报告检修
手术室控制感染理制度
手术室口设渡清洁区手术室拖鞋私鞋外出鞋应分存放
二进入手术室员必须更衣换鞋戴口罩帽子外出时更换外出衣外出鞋严格控制参观数参观者意进入手术间
三手术室布局应符合菌消毒原更衣室外办公室敷料室器械定高压间麻醉办公室复苏室等应设清洁区手术间洗手间菌物品储藏室设菌区两者应门窗相隔
四切清洁工作均应湿式清妇日周月定定点定求做清洁卫生
五手术间应层流净化设施紫外线消毒灯定期消毒月做细菌培养监测
六种菌包菌容器中消毒液专负现定期消毒更换减少浸泡器械刀片剪刀等应高压灭菌
七做面积清创术破伤风气性坏疽绿脓杆菌感染手术应量缩污染范围感染手术间进行手术术应进行严格消毒处理
手术室抢救工作制度
抢救工作科护士长（护师）组织指挥指派定床验技术水医师护士参加抢救工作抢救员须全力赴明确分工密切配合保证抢救时迅速效
二遇危重直接手术室抢救危重病值班者须时接应病抢救病做分秒必争
三抢救程中严格执行技术操作规程严格交接班制度查制度密切观察病情做详细记录
四病药须两核误执行口头医嘱时应加复述抢救安瓿应暂保留备查
五抢救完毕做物品消毒处理工作做抢救记录便总结验提高抢救水
手术室消毒隔离制度
手术室工作员必须严格遵守菌操作原保持室肃静整洁
二手术室应严格划分菌区清洁区污染区入口处消毒脚垫应日更换拖鞋私鞋外出鞋应分存放
三进入手术室必须更换拖鞋衣裤帽贴身衣外露处出必须更换外出衣鞋
四手术室工作员患呼吸道感染者面部颈部手部感染者患皮肤病者律准进入手术间
五感染手术应感染手术间进行术时进行清洁消毒遇特殊菌种：破伤风气性坏疽绿脓杆菌等感染手术时应量缩污染范围术进行严格消毒处理
六严格控制参观数参观员意进入手术间菌储物间进手术室见参观必须科护士长意
七切清洁工作均应湿式扫手术间物体表面面日晨消毒液擦试周手术间彻底清扫消毒1次月做细菌培养1次（包括空气物体表面菌物品高压锅手术员中消毒液）记录
八高压灭菌物品3M指示胶带固定封口灭菌指示条变黑色表示该物品已灭菌包应放132指示卡该卡灭菌均黑色证明该包已灭菌方
九手术室设菌物品贮藏间菌菌物品分室放置灭菌物品必须日检查1次日期先排序次
手术室般规
进入手术室员必须更衣换鞋戴口罩帽子外出时换外出衣外出鞋
二参加手术关员外员概准入患呼吸道面部手部感染者准进入手术室参加手术
三手术室应保持安静切勿声喧哗禁止吸烟
四室切物品应觉原轻轻放防噪音
五非业务性工作禁止手术室进行手术室准接客
六工作严肃认真坚守岗位擅离职守
七严格执行消毒隔离制度手术室应设感染手术般手术间菌手术间感染手术分室施行
手术通知规
择期手术病先手术科室填写手术通知单麻醉单手术前日10：00点前送手术室放规定点时作废
二手术通知单应认真填写病姓名床号性年龄诊断住院号手术名称手术部位（左右）字迹清楚
三急症手术值班医生电话亲通知时填写急症手术通知单麻醉单免发生错误
四时更换手术病器械敷料允许情况安排更换时更换手术通知单
五杜绝送通知单直接做手术免准备足发生错误
六感染病施行手术时应手术通知单注明：乙肝丙肝等
差错事防范规
防止接错病：（1）病房接病时应持手术通知单核病房姓名性床号住院号手术名称手术时间询问否禁食便否术前药清点带物品（2）病接入手术室送入安排手术间值班护士次核（3）麻醉前手术开始前麻醉医师巡回护士手术医师次核
二防止手术部位错误：（1）医生填写手术通知单时必须详细写明手术名称部位（2）放置体位前巡回护士必须查病历X线片等认真核手术部位清醒病直接询问病（3）手术开始前手术者次核X线片杜绝手术部位错误
三防止药错误药物敏：（1）药前必须严格执行三查七制度（2）易敏药物时必须查皮试结果（3）手术台药必须洗手护士手术医生核误台应两种药物时应做标记严防错（4）执行口头医嘱时巡回护士应复述遍医生认方（5）局麻药加肾腺素时先查病历血压高应请示手术医生（6）安瓿药瓶血袋等放定位置手术结束方丢弃
四防止输血错误：（1）输血前交叉配血报告必须科室两核误配血单签名（2）检查采血日期血液凝血溶血血袋裂痕（3）输血程中注意速度保持通畅观察反应（4）两次输血间隔09生理盐水净（5）血瓶血袋放固定位置病离开手术室方处理
五防止电刀灼伤：（1）高频电刀操作规程进行操作电极板整放肌肉丰满处电极板皮肤接触面积少10cm×10cm病身体部位皮肤接触手术台金属部分严防灼伤病（2）时输出旋钮零位开始逐渐开适位置停止时回零位关闭开关（3）严密观察电极板附着处移位时整理防灼伤（4）严格执行手术台旁交接班
六防止摔伤碰伤坠床：（1）接送病前检查推车否损坏车轮否灵活（2）推送病时嘱咐病手脚超出推车边缘防止进出门时碰伤病头部应推车端（3）神志清昏迷患者接送时应加固定入手术室护必时加束缚（4）全麻病未清醒前应加束缚专年护防止发生意外
七防止器械缝针等遗留体腔伤口：（1）手术开始前洗手护士巡回护士认真清点物品做记录签字（2）手术开始前巡回护士认真清理手术间纱布沙垫等手术程中纱布等入手术间防止台相混（3）手术程中手术台增加取器械敷料等必须巡回护士承受时记录（4）手术中洗手护士应集中精力密切观察手术进程术中纱布纱垫等时查点做时时心中数（5）手术结束关闭体腔伤口前洗手护士巡回护士认真清点确定误方缝合疑问术者必须认真检查伤口必时X线机协助查找记录备案
手术室业务学制度
根手术室工作性质工作面广专业加强业务学月进行业务学两次
二学容：学专业关医学基础理专业知识技术操作
三新开展手术术前认真学手术步骤术中配合关理
四特殊情况学未保证应时补课
五新引进医疗仪器应达熟练掌握保养保清洁消毒方法
六认真完成护理部安排种业务学积极参加院考核考试
手术室特殊感染手术处理原
充分备齐术中物品门隔离标志须两分外进行巡回严格执行隔离制度
二进入手术室术者应穿两层手术衣裤带鞋套
三术中房间物品带出手术间严密控制手术员进出严禁参观
四术污染物品均门外巡回员传递
五术污染物品敷料放原摆放排列整齐充分空气接触污染敷料排开放置侧墙角器械1：5084消毒液浸泡血纱布分泌物引流液病接触物品均1：5084消毒液放置墙角
六医护员脱层手术衣裤鞋套留置房间方走出手术间
七开放门橱抽屉药柜门1：2：4例熏蒸房间1m3：2gKMNO44ml甲醛
八第次熏蒸做空气物品培养通风2时指定点涮洗器械连续高压消毒2次连续监测二次阴性方
九房间熏蒸连续三次(剂量加倍)通风三次连续监测三次均阴性
十熏蒸房间物品面1：20084消毒液擦试涮洗空气消毒机消毒(静态)方
十紫外线灯空气消毒机灯寿命均1000时
十二手术室常灭菌消毒法：①浸泡法：2戌二醛②烧灼：75酒精
③紫外线消毒(臭氧)④甲醛熏蒸⑤高压消毒：干热消毒时间30分温度121℃
湿热消毒时间10－20分温度134℃
手术室接送病制度
接手术病时应手术通知单核病房病员姓名床号住院号手术名称手术时间询间否禁食否便术前否药清点手术带物品病历X线片等病贵重物品交病房值班护士保常规手术术前30分钟接入手术室
二病接入手术室应安排指定房间病戴帽子值班护士重新核
三精神病患者神志清危重病应专守护防止坠床
四手术结束携带病物品巡回护士麻醉师送回病房危重病房治医师陪护送回病房亲值班护士交清术中情况输液引流情况术注意事项
手术室交接班制度
班必须规定时间交接接班者须提前15分钟岗手术台旁交接病情况物做交清楚接明白交接清离开岗位
二接班时发现问题交班者负现接班发现问题接班者负责
三交班者应交班前写交班报告完成项工作务处理种物品班备种需物品重事情详细交
手术室安全防护制度
防止接错患者
1病房接患者时手术患者电脑印单手术通知单查科室床号患者姓名住院号手术名称手术部位（侧）手术时间
2患者接手术室须送指定手术间该室巡回护士第2次核项
3麻醉手术开始前麻醉医生第助手第3次核项
二防止摔伤患者
1接送患者出入门边时注意保护患者头部手足防止碰伤移动患者手术床运送车时须扶住车身防止滚动摔伤移动患者手术床运送车时需扶住车身防止滚动摔伤运送途中拉床挡护送员手推床头脚前头利观察保持患者搬运患者时动作轻巧稳妥防止意外伤
2患者（尤躁动者）躺手术床等手术等护送时应护士床旁守护必时约束带防止坠床清醒患者进行安全知识教育
3全麻诱导期患者应床旁顾注意患者肢体位置防止挤压撞伤必时约束带
4常检查交换车性保持状态良防止接送途中摔伤患者
三防止手术部位错误
1脑颈胸肾肢体等部位疝等称器官手术应手术单注明侧
2手术开始前手术者必须核患者病历记载X线片等次核手术部位
四注射药物应先核瓶签会核浓度剂量方
1注射药物应先瓶签会核浓度剂量方
2瓶签脱落字迹清疑问严禁
3空安瓿应保留手术结束方丢弃务查
4局麻加肾腺素时应事先问明剂量加药
5器械台应盛局麻专杯免药物混淆
6执行口头医嘱药时复诵遍时记录
五防止输错血
1巡回护士负责取血次取名患者需血液
2取血前核医嘱术前血型报告单否致防止取错血
3严格查制度取血时认真核患者姓名科室床号住院号诊断血型交叉配血化验单供血者姓名血型血瓶号保存期做巡护士取血时查输血前麻醉医生查输血次查
4密切观察输血反应时发现异常
5输血储血袋放4℃冰箱保留24时然毁形弃
六防止烫伤烧伤
1热水袋时外套盖子拧紧保证漏水清醒活动成水温60～70℃昏迷低温麻醉瘫痪患者40～50℃热水袋患者身体间应隔层毛毯薄放应常检查
2电灼器时应接触患者电极板涂导电胶蘸湿盐水电极板坦紧贴患者皮肤固定患者远离心脏肌肉丰厚处防止电极板灼伤患者患者身体部位避免手术床金属部分接触正确接电源
3化学药品时注意掌握浓度剂量方法避免灼伤黏膜皮肤
4保持手术床单布垫整干燥消毒时消毒液浸湿应时更换尤避免灼伤
七防止创口感染
1手术员应加强观念熟练菌技术严格执行手术室菌技术操作常规
2严格理制手术室门户严格控制进入手术室数手术员进入手术室应迅速位量减少走动频繁开关手术间门免尘土飞扬
3手术员应常注意已违反菌技术发现时应立纠正
4耐高压手术物品律采高压蒸汽灭菌否低温蒸气气体消毒灭菌张化学药液浸泡特殊情况采浸泡消毒时严格说明执行次消毒应盒外注明消毒日期时间签名
5保持手术切口周围菌器械台敷料干燥防水手术薄膜加层铺巾保护
6手术进行中污染时应注意保持切口手术区污染标器械应放指定盆
7先做菌手术做污染手术条件时应划分菌手术间急诊手术间感染手术间降低菌手术感染率时手术间施行菌污染两种手术
8加强手术技培训量缩短手术时间减少组织创伤手术时间超6时手术切口应加菌巾
9施行感染手术员手术应污物通道离开限制区否必须彻底沐浴更衣更鞋戴口罩帽子方手术间走动参观
八防止燃烧爆炸意外
1手术室电炉酒精灯等时应远离氧气防止爆炸侧灯勿麻醉机氧气筒
2气动电钻骨钻时注意检查气体漏气
3氧气瓶口压力表应防油防火缠绕胶布存放高温处完毕应立关阀门保持瓶压力490kpa
4定期检查手术间电路医气体道装置安全性密闭性月高频电刀影灯设备进行测试维修更换手术间设线接口防止电线短路
5术中保持手术间面干燥防止漏电
九防止器械足良造成意外
1器械包护士应根手术通知单认真准备器械检查性否良配件否齐全数量否充足
2手术开始前器械护士应次检查器械否正确适发现配件齐时通告巡回护士进行登记更换损坏应交巡回护士撤出
3实施重特殊手术新手术时术者应术前日亲手术室挑选需特殊器械检查物品否齐备适
4进行重步骤前术者应先检查器械否合适
5手术室应常规准备种类急诊手术器械包常手术器械单包备急应时包灭菌条件医院应备快速高压蒸汽灭菌锅
6年应进行器械保养检修次
十防止气压止血带造成损伤
1严格掌握禁忌证肢动脉硬化血栓性脉炎淋巴炎化脓性感染（坏死）等患者驱血带恶性肿瘤局部炎症患者止血带时驱血
2前应检查气囊显示表（气量表）否完漏气
3缚止血带部位位臂13腿23处缚带时皮肤表面垫块布巾缚毕绷带固定松紧适宜伸进指宜
4工作压力成肢压力40kpa肢80kpa肢30kpa肢40kpa瘦胖者适应减少增加压力保险压力超工作压力5~10kpa宜
5普通气压止血带气应稍超正常值放气正常值时拧紧阀门放气时应缓慢
6止血带充气应注明时间时限1h长超15h次间歇5~10min中15min检查1次压力指数时提醒术者止血时间
十防止体位造成损伤
1巡回护士手术医生摆体位时应遵循安全舒适术野充分暴露妨碍呼吸原根手术部位正确摆放体位
2患者侧卧位时胸垫腋应间隔10cm左右俯卧位时腹部会阴部勿受压肢外展＜900两腿度伸直骨隆突部位垫软枕防止受压
3束缚带固定紧防止神损伤
4加强术中观察15min检查次观察肢体末端血运摩受压肢体3~5min次
十二防止病理检查标遗失差错
1器械护士应取标放盛盐水水杯（碗）必时丝线结扎钳子夹持作标记妥善放器械台较标 标表面盐 水纱垫覆盖 防止干燥
2冰冻切片标巡回护士应立标放入盛器贴标签写明科室患者姓名住院号标名称采取部位连写病理标检查单交专立送病理科面交该科负责员病理标登记签名
3般病理检查标术毕器械护士交巡回护士贴标签写明科室患者姓名住院员标名称采取部位签字病理检查单标送检登记中容逐项填写清楚标核放指定位置
4病理科接标逐项检查标登记情况误标送检登记签名
5病理送检单病理结果报告单标盛器标签标送检登记必须字迹工整项目齐全病理诊断报告正式文字报告准
手术室安全理制度
种操作严格执行查制度正确接送病术中器械敷料缝针件 关 节等 三三次核误
二项操作严格执行 菌 技术 操作原操作规程完成项工作
三毒麻限剧性药品标志明确专专柜保
四易燃易爆物品药品定位存放
五手术室电源贵重物品等交接班手术间设备检查误手术关闭种电源
六消防设备灭火器材等定位存放
七节日夜间非值班员准进入手术室关门窗外门锁紧急情况部值班取联系
八发生意外情况护士长院办报告时解决
九病提出疑问耐心解释量保持手术医生致必时医生解释病态度蔼
手术室统计制度
必须建立健全登记制度
二切记录表格必须完整缺
三种医疗登记表格必须认真填写容完整准确字迹清楚妥善保
四定期统计菌手术感染率发症发现问题查明原改进工作
五期完成项统计报表填写种手术数月底报统计室
六年终做项工作总结分进行登记便长期保存
手术室物品清点制度
手术开始前器械护士应器械敷料做全面整理做定位放置条紊第二助手巡回护士清点器械敷料等物品数目次2遍巡回护士数字准确记录物品登记术中时增加器械敷料应时补记关闭体腔深部创口前巡回护士器械护士应清点登记物品术前登记数字核误缝合皮时清点1次
二清点物品前巡回护士应患者带入手术间创口敷料绷带消毒手术区纱布纱球彻底清理手术开始前全部送手术间
三器械护士应时收回术中器械收回结扎缝扎线残端医生应行取器械暂物品应时交器械护士乱丢堆手术区
四深部手术填入纱布纱垫留置止血钳时术者应时报告助手器械护士防止遗漏便清点做深部脓肿发脓肿切开引流时创口填入纱布引流物应种类数量记录麻醉单术毕手术医生记录手术记录取出时记录单数目相符
五体腔深部组织手术时宜选显影纱布纱垫胸腹腔纱垫必须留长带带尾端放创口外防止敷料遗留体
六器械护士应思想集中时准确提供手术需物品
七手术台掉器械敷料等物品均应时拣起放固定方未巡回护士允许出室外
八麻醉医生员器械护士纱布纱垫等物品作麻醉台放置毛巾形状垫子手术纱布纱垫雷免混淆
九开展手术危重手术新手术时手术护士应坚持底中途换进餐事工作特殊情况确需换时交接员应现场面交清器械敷料等物品数目签名否交接班
手术病手术前访视制度
手术室护士应负责手术病实施术前访视术访制度保证手术利进行断提高手术室护理服务质量
二手术病负责该手术巡回护士应手术前日手术三日手术病进行术前访视术访表格求项目进行认真填写
三术前访视须解病然状况手术名称手术部位麻醉方式等病介绍手术前应做准备术中注意事项介绍手术室环境特殊情况时护士长汇报互相配合沟通协调工作患者较稳定心态迎接手术
四术回访目：解病术状况术中愉快体验希手术治疗程护理服务改进建议鼓励病床护理配合早日康复
五术病访视中认真听取患者反应希断修正工作存问题改进患者希服务项目继续提高手术室服务质量医院赢良社会声誉
手术室参观见制度
院外参观者须医务处手术室护士长意院参观者须手术室护士长意方入
二见学参观须手术单注明数＜4负责老师医生带领示教手术参观便走动
三夜间手术谢绝参观
四参观者手术室求更换鞋衣帽方入
五参观员必须严格遵守手术室制度菌原参观者距手术员少30cm脚凳完放回原处
六参观结束须衣服参观证等数负责
七准外员进入手术室进行种操作包括调离员
八乙肝手术间特殊感染手术间允许参观
九患者亲友关手术员谢绝参观
手术室节假日值班制度
节假日值班员坚守岗位擅离时关门窗
二认真交接种贵重仪器登记发现问题时汇报
三时动应接急症手术准确效配合抢救病工作保证病安全
四负责手术病费记帐填写种表格严格交接班
五协调科急诊手术时通知总值班找听班员
标存放制度
手术标洗手护士处理
二10福尔马林浸泡病理单右角号码撕放入标盘记录登记签名
三专负责送标病理科送前查病理单号码标否相符记录签名
四必须标全部浸泡液面加盖
五特殊感染标应标记
第七章 护理岗位职责
护理工作职责
护理部岗位职责
院长领导负责全面护理工作制订护理发展规划理目标做年计划总结季安排月重点年计划目标达相应等级医院标准
二全面部署严格督促检查护理岗位责制项护理制度操作规程落实执行情况时研究解决护理工作中存问题
三定期召开护士长例会全院护理员会布置总结分析交流护理工作情况验
四深入科室解护理工作情况定期组织护理查房参组织指导突发事件护理抢救技术指导疑难问题会诊工作
五制订职护士继续教育计划进修计划考核制度落实措施定期全院护理员进行业务技术训练考试考核建立技术档案护理员三基达标率年培训率考核合格率达相应等级医院标准
六护理员进行医德素质教育掌握全院护理员工作学思想情况负责全院护理员调配护士长聘院长提出护理员升调奖惩意见
七协助院长审查科提出关护理品设备申报情况
八护理差错事提出处理意见组织专题讨
九加强信息理建立护理质量控制系统考评制度充分发挥级护理理员作
十运国外先进技术验指导床护理实践新技术推广
十制订护理科研计划组织实施
十二根单位护理工作实际需院长提外学术交流建议动配合院长系统实施
护理部干事岗位职责
护理部干事护理部领导进行工作
二草拟工作计划季度半年全年工作总结月统计护理工作数质量
三定期深入科室解危重病病情检查护理工作质量效率征求病意见护理部汇报提出改进建议领导参谋
四收集差错事进行核实分析护理部汇报提出防范措施
五掌握科室业务学技术训练科研工作情况安排进修轮转实护士教学实工作
六安排院外学术活动搞外联系
七做公文资料登记送阅发放工作时传达级指示反映科室意见处理科室提出问题
八接访电做答询工作信件处理
九做机关事务工作收集积累理资料负责请领办公品
十解科室护士长工作力工作姿态病区护理质量予指导协助提出改进意见
十组织领导全院护理员清洁工作定期检查工作质量
十二完成护理部交时性务
病区护士长职责
护理部领导科业务指导负责病区护理理根护理部工作计划制订病区具体计划组织实施
二负责检查解病区班次员护理质量亲参加指导危重手术抢救病护理技术操作执行情况
三科治医师查房参加科会诊手术新开展手术术前疑难病例死亡病例讨
四负责病区护理员职业素质劳动纪律教育
五组织病区护理查房护理会诊积极开展新技术新业务护理科研工作
六组织护理员业务学技术训练定期护士进行考试考核断提高级护理员业务水
七负责病区护理员分工排班病房环境陪护仪器设备药品理做五定保证病区工作正常运行
八负责理指导实进修员完成教学计划
九严格执行消毒隔离制度防止院感染发生
十定期召开工休座谈会解病思想病情饮食等情况提出改进措施研究改进病房理工作
十时准确填写护士长手册接受护理部考核
急诊科护士长职责
护理部领导科业务指导负责急诊科室护理行政业务理定期护理部汇报工作情况
二组织安排督促检查护员做急诊抢救工作抢救中做紧张细致科学忙乱
三督促护理员认真执行项规章制度技术操作规程复杂技术亲参加指导严防差错事发生
四加强护理员业务学急诊技术训练常进行考试考核提高急诊抢救质量应急力
五负责种急救药品器材监护仪器品预算请领保工作做五定保证备状态
六负责护理员排班检查护理质量总结验
七保持室清洁整齐做消毒隔离防止院感染工作
八常巡视观察病认真检查班工作完成情况
九负责指导理学进修员求完成教学计划
十准确时填写护士长手册接受护理部考核
手术室护士长职责
护理部领导负责室业务行政理护理教学手术安排
二根手术室业务员情况合理调配分工配合医生完成手术
三督促检查级员规章制度技术操作菌原等执行情况
四组织护理员业务学定期考试考核断提高业务水
五严格执行消毒隔离制度督促检查室消毒工作规定进行空气手物品细菌培养监测灭菌效果
六认真执行查交接班制度严防差错事发生
七负责手术室药品器材敷料卫生设备等物品预算请领报销工作时检查急诊手术抢救物品准备情况毒麻限剧药贵重器械理情况
八督促手术标保留时送检
九负责接参观事宜
十常征求关科室意见改进工作准确时填写护士长手册接受护理部考核
十制订教学计划完成教学务
供应室护士长职责
护理部领导根全院工作计划制定室工作计划组织实施
二合理配备力安排岗员工作
三制定级员工作细定期修正
四制定供应室项常规制度项技术操作规程
五定期室员进行考核
六定期组织业务学解决业务疑难问题提高服务质量
七督促检查项医疗物品领取供应清点消耗情况
八督促检查菌物品质量控制项监测制度
九监督室环境清洁安全
十定期征求床科室意见改进工作线服务
科室护理质控组长工作职责
护士长领导协助护士长做病区护理工作
协助护士长做病区行政理落实病区护理质量关标准规定制度病区物品陈设规范化求
二协助护士长完成全科病历护理文书审查修改保证质量达标
三负责科室护理工作量统计时报月报表
四负责检查办公室需表格物品时补充
五协助护士长拟订科工作计划承担业务讲课业务考核务
六协助护士长做科勤工作督促勤部门时维修指导护理员落实关物品清洁消毒
护师职责
科护士长领导（副）护师指导进行工作
二负责督促检查科病区业务质量规章制度技术操作规程执行情况发现问题时解决护理质量关
三解决科护理业务中疑难问题掌握科危重病病情指导重危疑难病护理计划制订实施
四时指导科病区护理查房护理会诊护理业务予具体指导
五科病区发生护理差错事进行分析鉴定提出防范措施
六组织科护师护士业务培训拟定培训计划编写教材负责讲课
七担床教学组织护理系护理专修科学生护校学生床实负责讲课评定成绩
八制订科护理科研技术革新计划组织实施指导全科护师护士开展科研工作做资料积累写出定水护理文科研总结
九协助科护士长做行政理队伍建设工作
十负责修改责制护理病历护理文件
护 师 职 责
病区护士长领导科护师指导进行工作
二参加病区值班护理床实践指导护士项护理技术操作规程制度执行发现问题时解决
三参病区危重疑难病护理工作护理技术操作带领护士完成新业务新技术床实践总结验写出文
四协助护士长拟定病区护理工作计划年底总结参病区理工作护理计划制订实施书写责制护理病历
五参加科护师护师组织护理查房会诊科病例讨
六参加床教学工作制订学计划协助护士长病区护士进修护士业务培训考核
七协助护士长制定病区科研技术革新计划组织实施
八病区出现护理差错事进行分析提出防范措施
护 士 职 责
护士长领导护师指导进行工作
二认真执行项规章制度岗位职责护理技术操作规程正确执行医嘱准确时完成项护理工作严格执行查交接班制度消毒隔离制度防止差错事发生
三做基础护理患者心理护理工作
四认真做危重患者抢救工作种抢救物品药品准备保工作
五协助医师进行种治疗工作负责采集种检验标
六常巡视患者密切观察记录危重患者病情变化发现异常情况时处理报告
七参加护理业务学工作中应断总结验写出文提高护理水
八指导护生护理员清洁员工作
九定期组织患者学宣传卫生知识住院规常征求患者意见做说服解释工作采取改进措施出院前患者做健康教育工作
十办理入院出院转科转院手续做关文件登记工作
十认真做病室物资器材保工作注意坚持勤俭节约原
病区护士职责
护士长领导工作
二认真执行项规章制度技术操作规程正确执行医嘱准确时完成项护理工作严格执行查交接班制度防止差错事发生
三做基础护理专科护理心理护理解病思想饮食病情变化征求病意见断改进护理工作
四常巡视病房密切观察记录危重病病情变化发现异常时报告医生参加抢救工作做种护理表格书写
五协助医生进行项诊疗工作负责采集种检验标
六参加护理教学科研指导护生护理员卫生员工作
七做病房理消毒隔离物品药品材料理请领保工作
八定期参加科治医护士长查房
急诊科护士职责
护士长领导进行急诊抢救护理工作认真做急诊病分诊工作
二坚守岗位急诊病诊时立通知值班医生医师未前行必急救措施医师报告处理病情况
三准备种急救需品器材敷料时更换补充消毒确保抢救误急救程中应迅速准确配合医生进行抢救工作
四常巡视留察病病情变化发现异常时报告
五认真执行项规章制度技术操作规程正确执行医嘱做查交接班工作断提高业务力抢救工作质量防止差错事发生
六危重病需手术病护士送病区手术室
七预防院感染发现传染病时报告做消毒隔离工作
八参加护理教学科研工作断提高护理质量
手术室护士职责
手术室护士长领导进行工作
二服护士长分工调配担器械巡回护士工作负责手术前房间器械敷料物品贵重器材准备整理工作
三严格执行手术室项规章制度技术操作规程检查指导进入手术室员菌操作
四动时准确配合手术积极参加抢救工作
五注意固定手术体位避免发生发症严格执行查制度缝合前认真清点器械纱布做双登双签记录
六认真执行消毒隔离制度定期进行室清扫空气消毒温湿度调节保持室整洁肃静
七负责护生进修护士教学工作
八负责督促送检手术采集标
供应室护士职责
护士长领导协助理室业务
二协助计划讨参工作改进
三严格执行项规章制度操作规程完成物品灭菌工作
四参继续教育业务训练
五负责供应室菌物品质量控制项监测记录工作
六负责工作区环境清洁安全
七负责物品收送工作时准确记录
监护室护士职责
科护士长领导护师指导进行护理工作
二觉执行医院科室项工作理制度岗位职责护理技术操作规程严防护理差错事发生
三具备良职业道德护士素质贯彻整体护理思想运护理程序护理危重患者
四参加患者医生查房时解患者治疗护理重点
五患者病情熟悉解包括患者姓名年龄诊断手术时间手术名称治疗药饮食重化验值心理状况等
六患者均须详细记录护理记录时必须记录1次患者生命体征必时时记录
七负责患者治疗护理药正确执行医嘱做时准确误
八全面掌握患者实施监护方法心电监护血压监测中心静脉压监测工气道理机械通气监护呼吸监测等
九认真做危重患者抢救护理工作种抢救仪器物品药品准备保工作
十密切观察记录患者病情变化时发现异常情况时报告医生时处理
十严格执行菌技术规程做相关消毒隔离工作保证患者医疗护理安全积极采取措施防止发生护理发症
十二协助医生进行种诊疗工作负责检验标采集督促外勤员时送检验科室
十三新入院转入患者家属做入科介绍办理患者入院出院转科转院等手续做关护理文件登记工作
十四时解患者需求认真解答患者家属提出问题涉病情请医生回答
十五参加护理教学业务学工作中应断总验积极想办法解决护理工作中疑难问题
十六爱护珍惜医院科室仪器物资避免损坏坚持勤俭节约原
治疗室护士职责
护士长领导负责单元切处置工作
二认真执行项规章制度操作常规严格执行菌操作三查七防止差错事发生
三负责治疗室菌物品准备消毒工作
四配合医生做项诊疗工作
五负责室种药品器械请领保做五定
六严格执行消毒隔离制度保持治疗室清洁整齐周清扫严格区分医生活垃圾
七定期检查药品时清理期变质药品
换药室护士职责
护士长领导负责换药工作
二负责换药前卫生清洁保持室整齐肃静
三负责换药室切物品交接请领保消毒保证供应时
四负责室空气种换药物品细菌培养登记工作
五配合医生较重较复杂病处置工作
六督促指导医护员严格执行项规章制度菌技术操作规程防止院感染医疗差错事发生
责护士岗位职责
接新病进行入院介绍（环境工作员院规）收集资料2时完成入院评估整体护理护理程序完成负责病项护理工作
二通交谈查体根病情治疗方案做出护理诊断制定护理计划8时完成首次护理病历记录根病情变化时修改护理计划实施
三时巡回病房全面解病情求时观察病情变化记录时做住院评估疾病知识宣教
四严格执行项护理技术操作常规发现病情突然变化执行医嘱中出现特殊情况立报告护士长
五工作需参加科治医查房负责护理措施全面落实解医嘱特殊治疗意图观察治疗效果评价做记录
六负责出院转科医嘱落实出院指导终末处理
七承提病室理护理具消毒隔离制度落实
八时准确完成种护理记录
九指导护理员清扫员工作保持负责病室整洁安静舒适安全空气清新
十时准确病交项特殊检查容注意事项
十严格交接班制度
药班护士岗位职责
参加科晨会床头交接班严格执行交接班制度
二负责病区治疗务严格三查七制度严格菌技术
三认真时正确执行医嘱
四负责药品理保证药品失效期熟悉药物配伍禁忌
五种常备药品器械准备齐全保持药柜抢救车整洁
六协助护士长查医嘱
七保持治疗室换药室整洁严格消毒隔离制度
中午班工作职责
严格交接班制度
二负责病区治疗务严格三查七制度严格菌技术
三负责测日间体温填写体温单划体温周三测体重
四严格消毒隔离制度负责菌物品消毒工作负责次性医垃圾毁形记录
五中午负责病区切护理工作保持室物品放置序清洁整齐
六中午负责室常规紫外线射消毒
夜班工作职责
严格交接班制度
二负责夜间病员项治疗护理负责新病员特殊病员项准备工作种标采集
三负责测绘四次温晨间血压发现异常时报告值班医生处理
四负责晨间项治疗护理工作等级护理求巡视病房时发现病情变化做探视员陪护员理工作
五书写夜间护理记录
六督促护理员清扫员工作保持病室病区安静整洁
七夜间负责室常规消毒记录保持室整洁
八负责次性医垃圾毁形记录
夜班护士职责
协助夜班完成项治疗护理工作接收急诊入院病维持病区秩序保证病区安全
二时巡视病房保持房间清洁整齐定时病翻身做预防褥疮护理
三负责夜间外勤工作（送特殊检查取血等）
四负责做晨晚间护理测量日二次血压四次温
五消毒毛巾时更换引流瓶
六负责病术前处置（灌肠导尿胃术前药等）送病手术室
七输液注射做必准备工作（填写巡视卡排水洗安瓶杯）
八协助夜班做病房理清扫室卫生参加抢救等工作
九工作时间：430pm－1030pm次日530am－730am遇抢救工作忙延长工作时间
付班护士工作职责
全面解病情况巡视病房参抢救工作
二协助药班执行查医嘱严格执行查制度
三参处置严格执行菌技术操作
四动接病访者服务周热情
五保持办公室值班室整洁做医疗器械医疗文件办公物品保工作
六督促护理员清洁工完成周日程
七严格执行消毒隔离制度负责护理具常规清洁消毒
八协助护士长工作
血液透析室护士工作职责
血液透析室护士应专科医师指导护士长领导工作负责血液透析室患者日常透析期间护理患者理
二认真遵守医院种规章制度项护理工作制度操作规程准确时完成项护理工作技术操作
三正确执行医嘱遵循医师诊治计划制定相应护理计划协助医生做种诊疗工作
四透析程中常巡视患者密切观察患者病情时记录问题时处理
五解患者病情饮食生活等情况患者进行相关指导积极开展种形式健康教育作患者饮食理生活指导
六保持血液透析室整洁维护血液透析室秩序患者创造清洁舒适整齐安静治疗环境
七做血液透析室消毒隔离物品请领理
八积极参加业务学认真学新技术断丰富血液净化方面理实践知识患者接受高品质透析创造良条件
合制护士职责
护士长领导工作
二认真执行项规章制度岗位职责护理技术操作规程正确执行医嘱准确时完成项护理工作严格执行查交接班制度消毒隔离制度防止差错事发生
三做基础护理专科护理心理护理解病思想饮食病情变化征求病意见做患者健康教育工作断改进护理工作做种护理表格书写工作
四常巡视病房密切观察记录危重病病情变化发现异常时报告医生参加抢救工作
五协助医生进行项诊疗工作负责采集种检验标
六参加护理业务学护理教学指导护生护理员清洁员工作
七做病房理物品药品材料理工作注意坚持勤俭节约原
八定期参加科治医护士长查房
九办理入院出院转科转院手续做关文件登记工作
检验科采血护士职责
检验科领导指导工作
二认真执行检验科项规章制度操作常规严格执行菌操作三查七准确时完成项工作防止差错事发生
三提前岗着装整齐做班前准备工作
四负责科采血工作全天采血工作时间离岗
五负责定期刷洗载玻片试
六严格遵守消毒隔离制度认真配制消毒液做带巾消手防止交叉感染保持采血室清洁整齐周清扫严格区分医生活垃圾
七认真核化验单错误疑问时床联系确保标准确误
八采血动耐心病交采血注意事项取化验结果时间点
九班前整理治疗台消毒液擦试台面添加物品
高压氧护士职责
参加岗培训持证岗掌握氧舱设备操作方法
二掌握高压氧治疗基原适应症禁忌症良反应处理原
三做氧舱设备检查工作发现问题立通知关员解决
四开舱前做患者进舱前准备工作解病史体检关资料时做宣教工作患者配合治疗
五确保安全严格操作程序进行操作
六认真执行岗位责制离岗暂离开需顶岗遇重危患者时做进舱抢救护理切准备工作
七做项记录尤氧浓度记录
八治疗结束做舱卫生工作消毒隔离工作检查设备做次舱前准备工作
九定期检查灭火器材应急灯具
十配合器械科技术员做氧舱设备维修保养工作
放射线科护士职责
科领导进行工作
二认真执行岗位责制离岗
三严格操作规程进行操作认真查做放射线登记工作
四保证检查秩序良患者做检查前准备合理药做宣教工作需做CT增强患者检查前需做试敏备抢救物程序急诊护士判断试敏结果检查程中严密观察病情变化保证检查利进行
五负责检查结果准确时送相关科室
六做科工作量统计时报时做材料请领保工作
七做室清洁卫生工作严格终末消毒
八参加护理业务学工作中断总结验提高护理水
预防保健科护士职责
科领导进行工作
二认真执行岗位责制离岗
三严格操作规程进行免疫接种工作严格菌技术操作做五制做宣教工作
四负责药品疫苗保工作定期进行检查
五认真做消毒隔离工作操作严格终末消毒
六做室清洁卫生工作
七严格执行查制度做种登记
八参加护理业务学工作中断总结验提高护理水
五官科护士职责
科领导进行工作
二认真执行岗位责制离岗
三严格操作规程进行操作准确时配合医生完成项工作
四认真做消毒隔离工作菌物品菌物品分类放置紫外线空气消毒时记录室物品表面面日两次消毒液擦试医疗垃圾规范分类
五严格执行查制度做种登记
六做诊患者宣教工作
七做器械保养室清洁卫生工作
八参加护理业务学工作中断总结验提高护理水
窥镜室护士职责
科领导进行工作
二认真执行岗位责制离岗
三严格操作规程进行操作准确时配合医生完成项工作时送检组织标
四患者沟通认真做检查前中告知工作检查中时观察病生命体征保证检查利进行
五认真做消毒隔离工作种检查镜日前规范浸泡清洗紫外线空气消毒时室物品表面面日两次消毒液擦拭水池清洁消毒彻底医疗垃圾规范分类操作严格终末消毒
六种检查镜分类放置定期检查做器械保养工作
七严格执行查制度做种登记
八科抢救物品药品定点放置定期检查处备状态
九做室清洁卫生工作
十参加护理业务学工作中断总结验提高护理水
门诊导诊工作职责
做种患者指导诊工作患者热情接耐心解释提供帮助
二危重患者做立护送急诊室病房马报告关医师进行抢救
三解答患者提出种疑问征询收集患者医院项工作关意见时报告关领导
四积极门诊患者宣传卫生常识负责门诊厅健康宣教工作协助做维持门诊厅项工作秩序督促做维护公卫生保持环境清洁
护理员工作职责
护士长责护士护士指导负责病区卫生物品清洁消毒病生活护理外送领取工作
二负责行李陪护床理负责窗帘床挡帘清洁工作
三负责患者陪检标送取登记
四负责整理床单元（床头桌衣柜床床物品摆放）保持室清洁卫生杂物
五负责患者生活护理（剪指甲洗头洗脚水等）赖陪护协助重患时翻身
六负责清理医垃圾送指定焚烧点
七负责热水器理
八负责病离院终末床单位具整理病房消毒协助护士时求质量铺备床
九保持清扫具洁净干爽分类放置保持垃圾容器定期清理消毒
十认真履行岗位责制认真完成护士长交项时务病热心耐心关心时做保护班前认真洗手更衣
清洁员工作职责
护士长护士指导负责病区卫生清洁工作
二负责病区门门窗玻璃墙围暖气面顶棚楼梯扶手卫生清洁工作
三负责病区高间普间水房卫生清洁工作
四负责保持厕清洁清扫具清洁拖布清洁消毒分类指定位置挂放
五节约水电时关闭水阀电灯
六认真完成清洁员周程日程
七认真履行岗位职责完成护士长交项时务病热心耐心关心时做保护班前认真洗手更衣
手术室清扫员职责
日时整理手术敷料折叠包包括（手术衣手术单纱布纱垫等）清点数目灭菌保证手术需
二根手术通知单数发放刷手衣帽子口罩拖鞋负责回收公拖鞋日清洗次
三负责台手术清扫手术间走廊面消毒液拖擦床面面
四保持半限制区非限制区面台面清洁日清扫拖擦两次
五周配合卫生清扫面台面进行彻底清扫拖擦次
六周两入口拖鞋进行彻底刷洗消毒次
七周清洗洗手纱纱球1－2次折叠整齐
八日手术室门窗玻璃擦试次暖气片暖气罩擦洗次
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护理质量理制度
成立分院长护理部护士长组成护理质量理委员会负责全面督导检查
二负责制定项质量检查标准定期组织检查发现问题时反馈
三质量委员会成员定期召开会议总结质量检查中存问题分析原提出改进措施反馈全体护士
四实行护理部护士长二级质量理院质检组月抽查两次护理部月抽项查季全面查记录
五质量检查结果时反馈事护理部护理部全面总结护理质量改进回复书形式反馈相应科室
六科室根存问题反馈意见进行改进质量改进回复书形式汇报护理部达持续改进目
七护理工作质量检查结果作科室进步质量改进参考护士长理考核重点
病区理制度
病区护士长负责理科病区工作员积极协助
二值班护士必须床前新住院患者详细清楚介绍住院规
三保持病区安静整洁舒适避免噪音做走路轻说话轻开关门轻操作轻
四病区床单位陈设物品定位放置整齐划未护士长意意搬动保持床单位服清洁卫生
五天时进行卫生清扫保持病区清洁卫生注意通风病区禁止吸烟
六班医务员必须穿工作服戴工作帽着装整洁护理员穿工作鞋进行菌操作时必须戴口罩
七护士长全面负责病区财物理分指派专保建立帐目定期清点遗失进查明原规定处理理员变动时应做交接手续
八病出院时更换服消毒病单位品
九做陪护理工作严格控制陪护数
十医护员班期间应坚守岗位认真履行职责办公室聊天闹会友等病房冰箱准放置私物品
十定期病宣传卫生科普知识做病心理护理生活护理指导病家属遵守住院规
十二定期召开干休座谈会听取病意见相互沟通交流改进工作
十三节约水电时熄灯洗刷时关水龙头杜绝长流水长明灯
十四病房厕干净味
抢救工作制度
提高医护员抢救意识抢救水抢救患者时做员位行动敏捷条紊分秒必争
二种急救药品器材定量定位放置常检查维修处备状态
三护士紧密配合医生参加抢救医生未前护士应根病情采取应急措施
四密切观察病情变化保持呼吸道种道通畅准确时填写危重患者护理记录记录时间精确
五抢救患者程中正确执行医嘱执行口头医嘱时必须复述遍两核方执行保留安瓿核误弃抢救结束6时实补写医嘱签名
六特护理患者需做辅助检查时必须医护员陪
七认真做患者项基础护理生活护理烦躁昏迷神志清者加床档采取保护性约束确保患者安全
八做抢救清理补充检查家属安抚工作
分级护理制度
分级护理根病情规定床护理求医生医嘱形式达护理等级级分特级护理ⅠⅡⅢ级护理作出统标记病览表床头卡显示
特级护理
1病情：
（1）病情严重变化需时观察时进行抢救病
（2）种复杂手术新开展手术脏器移植等
（3）种严重创伤严重烧伤出血休克五衰气切开病
2护理求：
（1）入抢救室监护室设专24时护理严密观察病情备齐急救药品器材时准备抢救
（2）制定护理计划设危重患者护理记录单根病情时严密观察病生命体征变化作记录准确记录液体出入量注意保水电解质衡
（3）认真细致作项基础护理严防发症
二Ⅰ级护理
1病情：
（1）病重病危
（2）高热昏迷出血五衰病
（3）瘫痪惊厥子痫晚期癌肿早产婴新生
2护理求：
（1）严格卧床休息生活予周密护理
（2）注意情绪变化做心理护理
（3）严密观察病情变化1530分钟巡视次定时测量体温脉博呼吸血压根病情制定护理计划做护理记录
（4）加强基础护理防止发生发症
（5）加强营养鼓励病进食
三Ⅱ级护理
1病情：
（1）病重期急性症状消失手术病情稳定骨牵引卧石膏床等生活理
（2）年老体弱慢性病宜活动者
（3）普通手术轻型先兆子痫
2护理求：
（1）卧床休息根病情况床坐起床边轻度活动
（2）注意观察病情特殊治疗药反应效果12时巡视1次
（3）做基础护理协助翻身加强口腔皮肤护理防止发症发生
四Ш级护理
1病情：
（1）慢性病新入院等检查手术者
（2）种急性病手术处恢复期出院病
（3）床活动生活理者
2护理求：
（1）日测量体温脉搏呼吸两次掌握病病情思想情况
（2）督促遵守院规保证休息注意病饮食日巡视两次
（3）进行卫生宣教
护理交接班制度
科应设昼夜值班员值班员应严格遵医嘱护士长安排患者进行护理工作
二班必须时交接班接班者提前15分钟进入科室阅读交班报告护理病历医嘱
三接班者未前交班者离开岗位
四值班者必须交班前完成班项工作遇特殊情况必须做详细交接班者做工作方离必须写交班报告护理病历项文字记录单处理物品白班夜班做物准备消毒敷料试标瓶注射器常备器械服等便夜班工作
五交班中发现病情治疗器械物品交清应立查问接班时发现问题应交班者负责接班交班清发生差错事物品遗失应接班者负责
六护理病历应班护理员书写求字迹整齐清晰简明扼连贯性运医学术语果进修护士实护士填写交班时带教护理员护士长负责修改签名
七晨会集体交班护士长持全体员应严肃认真听取夜班交班报告求做交班时护理病历写清口头讲清患者床头清交清班
八交班容：
1患者总数出入院转科转院分娩手术死亡数新入院重危患者抢救患者手术特殊检查处理病情变化思想情绪波动患者均应详细交
2医嘱执行情况重症护理记录种检查标采集种处置完成情况尚未完成工作应接班者交清楚
3查昏迷瘫痪等危重患者褥疮基础护理完成情况种导固定通畅情况
4常备贵重毒麻精神药品抢救药品器械仪器数量技术状态等交接班者均应签全名
5交接班者巡视检查病房否达清洁整齐安静求项工作落实情况
查 制 度
床科室：
1开医嘱处方进行治疗时应查病姓名性年龄床号住院号（门诊号）
2急救外执行口头医嘱执行口头医嘱时护士应复诵遍医师核方执行事督促医师时补记医嘱
3医嘱时执行严格三查七注意疑医嘱问清方执行
三查：操作前操作中操作查
七：床号姓名药名剂量浓度时间法
注意：注意药反应
4清点药品时药品前应检查质量标签失效期批号符合求
5药前注意询问敏史麻醉药品精神药品医疗毒性药品时反复核静脉药检查变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
6输血前需两查误方输入输血中注意观察保证安全输血完毕瓶（袋）余血保留24时方处理
二手术室
1接手术病时查科床号姓名性年龄诊断手术名称术前药
2手术前查姓名性诊断手术部位
3进行体腔深部组织手术术前缝合前清点纱布块纱垫纱（棉）球器械缝针线轴数目术毕清点复核次
4手术留取标应时登记送检查科姓名部位标名称
5药输血应床科室 查制度 求进行查麻醉药品精神药品医疗毒性药 品两查误方
护理查房制度
护理查房包括行政业务教学查房
1护理行政查房：重点查病房理岗位责制规章制度执行情况专科护理质量重患护理护理文书等情况
2业务查房（包括教学查房）：护理部组织适时选择典型病例科室做准备查基础护理专科护理工作新技术新业务开展情况等讨重症护理护理问题较病例
二护理部月查房两次（行政业务查房次）护士长月行政业务查房二次记录
患者健康教育制度
入院教育：1知道权利义务2知道分医生护士3熟悉病区生活环境：床头呼器4解医院规章制度：告知吃饭时间查房时间治疗时间探视时间护理级等住院期间擅离院未医生允许擅购药5掌握标留取常规检查点6学会教育资料掌握药常识
二住院教育：1常规住院教育：（1）您家否参教育活动（2）诊疗活动般常识学会反应病情掌握检查配合点（3）解疾病般常识（4）心理卫生教育（5）介绍住院费查询2特殊检查治疗前教育：（1）非介入检查治疗前教育（2）介入性检查：告知检查前饮食检查时配合点3手术前教育术前教育：（1）解术前签字意义（2）解术前准备容：身体方面心理方面术教育：（1）术环境介绍（2）配合治疗力锻炼：配合护士完成术护理讲解患方伤口引流保护情绪调节活动休息意外损伤防范特殊药相关知识等（3）早期康复功锻炼
三出院教育：1出院药2活动休息3加强营养
4学会保健顾合理饮食定时休息适运动时药适应社会保持愉快5时复查
护理会诊制度
专科解决护理问题需科科进行护理会诊患者请先护理部提出申请
二填写护理会诊记录单注明患者般资料请求护理会诊理等护理会诊单求填护士长签字电话通知护理部质控组
三护理部负责会诊组织协调工作：确定会诊时间通知申请科室负责组织关护理员进行护理会诊
四会诊点常规设申请科室
五护理会诊意见会诊员写护理会诊单
六参加护理会诊员专科护士护士长选派护师职称员负责
七填护理会诊单护理部留档
消毒隔离理制度
护理员班时衣帽整洁许穿工作服院外
二护理治疗前均应洗手必时消毒液浸泡
三菌操作时严格遵守菌操作规程菌器械容器器械盘敷料罐持物钳定期灭菌更换消毒液注射时做针消毒洗手
四病房定期通风换气定期空气消毒面湿擦床床头桌椅日湿擦抹布应专消毒
五褥定期更换脏褥应放固定处乱丢病房清点
六种器械具均需消毒药杯餐具必须消毒便器应次清洗消毒
七脏器移植手术病强烈传染性病应安置单独病室病室应事先消毒
八出院病必须做终末消毒床桌椅等应消毒液擦拭床垫褥洗晒消毒
九传染病常规隔离病排泄物物品进行消毒处理未消毒物品许带出病房病服应消毒交洗衣房清洗
十传染病房病情分区隔离工作员进出污染区穿隔离衣接触病种时更换隔离衣洗手离开污染区时脱隔离衣
十住院传染病应指定范围活动互患病房外出科诊疗时做消毒隔离工作出院转院死亡应进行终末消毒
十二受厌氧菌绿脓杆菌等特殊感染病应严格消毒接触器械服病室严格消毒处理敷料应焚烧
十三进入治疗室换药室应衣帽整洁戴口罩私物品准带入室
十四治疗室换药室应天通风换气面桌椅消毒液擦洗天紫外线空气消毒消毒剂喷雾消毒周彻底扫1次月作细菌培养1次
十五定期检查菌物品否期物品未物品应严格隔开需明显标记
十六治疗室抹布拖等具应专
十七换药车物定期更换灭菌换药具应消毒处理然进行清洗消毒
护理安全理制度监控措施
理制度：1认真落实级护理员岗位责制工作明确分工团结协作结合科情况制定切实行防范措施2安全理专负责定期组织检查发现事隐患时报告采取措施时处理3严格执行查制度菌技术操作规程做消毒隔离工作预防院交叉感染4危重昏迷瘫痪患者应加强护理必时加床档约束带防坠床定时翻身防止褥疮5剧毒麻贵重药品专保加锁帐物相符6抢救器材做四定（定物品种类定位放置定量保存定理）三时（时检查时维修时补充）抢救器械做应急准备般准外7抢救器材物保持性良时清点交接严防损坏遗失8做安全防盗消防工作定期检查消防器材保持备状态9科室水电暖加强理保证漏水漏电漏气损坏时维修10服药外药标签清楚分放置免误
二监控措施：（）氧气理：氧理：1氧程中严格遵守操作规程2告知患者家属勿室抽烟氧气道周围禁烟火易燃品3定期检查氧气接口发现漏气时维修4中心吸氧设施四防标志（防热防油防火防震）系安全带氧气筒氧气（二）危重患者防止发生意外措施：1防坠床床档床昏迷烦燥患者专守护必时加床档2防烫伤需热敷患者护士时巡视严格交接班婴幼老昏迷肢体瘫痪麻痹患者热水袋时温度50℃热水袋直接接触病员皮肤（三）制度落实：1执行分级护理进行健康教育术长期卧床初起活动者扶持动作轻慢防体位变化引起虚脱2严格遵守操作规程做三查七时巡视病房发现良反应时处理3急危重症患者做项基础护理（1）昏迷患者专护理床旁备压舌板开口器舌钳纱布吸痰器等时清理口腔分泌物（2）做皮肤护理定时翻身拍背摩防止褥疮发生（3）烦躁患者约束带固定注意松紧适度观察肢体血运温度颜色等变化（4）严格执行差错事登记报告制度发现隐患时讨处理报4消防措施：全员进行消防知识培训掌握灭火器操作规程灭火器消防栓保持性良钥匙定位放置
护理差错事报告制度
科室建立事差错登记事时登记发生事差错原果护士长常检查定期组织讨总结
二发生事差错时积极采取抢救措施减少消事差错造成良果指定熟悉全面情况专负责家属做思想工作
三发生事差错时责者立护士长报告护士长24时口头电话报告护理部重事立报告护理部科事差错责者应三天提交书面检查材料
四发生事差错关记录化验造成事药品器械等均应妥善保擅涂改销毁保留患者标备鉴定研究
五事差错发生性质情节轻重分组织全科全院关员进行讨提高认识吸取教训改进工作确定事性质提出处理意见
六发生差错事单位规定报告意隐瞒事发现时情节轻重予处分
七弄清事实真相应注意倾听事意见讨时吸收事参加允许发表意见决定处分时领导应进行思想教育达帮助目
八护理部定期组织护士长分析事差错发生原提出防范措施
第二章 护理行政理制度
护理部工作制度
根院工作计划结合床医疗护理工作实际定期拟定医院护理工作计划分领导批准具体组织实施
二常督促检查工作制度护理技术操作常规护理员工作职责贯彻执行提高基础护理疾病护理质量
三合理计划调配护理员做护理务力量基衡加强护士长工作具体指导充分发挥护士长作组织护士长查房科间定期交叉检查定期检查
四负责全院护理员业务培训提高开展业务知识学操作技术训练统常规技术操作规程定期考核开展业务教育举办短期学班加强护理工作技术理开展护理工作科研技术革新活动断提高护理技术水
五全面实施病中心整体护理
六做病房理达环境整洁安静舒适安全工作序求患者进行住院指导生活理搞基础护理合理控制陪护积极创造条件搞病房设置规范化
七定期科（病房）常备药品器械物品领取保情况进行检查
八解参加科开展新业务新技术危重患者抢救
九常深入科室解实际情况督促检查项工作落实杜绝护理事减少护量差错发生分析护理工作质量发现问题衣时解决作记录定期院长汇报工作提出改进工作措施
十掌握全院护理员工作学思想情况做思想政治工作关心护士生活
护理质量理委员会工作制度
护理质量理委员会副院长指导护士长具体牵头独立行护理质量理职责全院护理员参开展日常工作兼容质量理日常工作体常设机构
二医院护理质量理委员会医院理重组成部分医疗卫生工作重环护士高尚医德做护理工作重保证协调着护理员病员社会医务工作员间关系护理员应遵守护理规范求
三医院护理质量理委员会务负责医院门诊部手术室住院部病房妇产科供应室急诊室治疗室注射室抢救室换药室护理质量控制
四开展全院护理质量教育努力提高护理员质量意识全院护理质量实行目标责制责落实科室
五负责草拟制定修改完善医院护理质量理方案负责检查落实护理质量理执行情况规定时间进行护理质量检查评
六定期组织护理员业务学操作讲座专题讨定期护理员进行业务操作考试定期护理员进行业务知识考试
七认真调查研究做护理操作质量分析发现质量存问题隐患时处理采取改进措施
护理会议制度
年召开两次全体护士会进行半年全年工作总结部署半年年度工作计划
二两周召开次护士长会议护理部总结月护理工作公布质量检查情况交流先进验指出存问题研究改进措施布置新工作务学理知识护理发展新动态等容
三护理单位天午召开晨会护士长持进行护理交接班护士长传达会议精神安排工作计划进行护理教学提问等
护士长夜间查房制度
夜查房：全院护士长轮流参加
1护士长夜间值班时行护理部工作职权负责检查指导全院护理工作
2值班者覆行职责严肃认真漏岗做夜重点检查容
3查房容：解病房工作量重病护理陪护理环境理抢救物品准备值班护士掌握病情程序工作态度
4发现问题逐条记录次日护理部汇报必时应时纠正遇技术困难应时指导病房问题提交护理部护士长会议讨解决
5查房形式：参加夜间查房者必须表格求逐项填写严格检查项目进行检查发现问题详细记录关栏目检查标准予分次日护士长夜间查岗记录交护理部时责成值班护士属病区护士长汇报次日晨交班时全科员传达检查情况存问题采取必措施时改正
午夜节假日护理质量督导制度
执行护士长夜查房制度
二护理部护士长组成督导组科室进行定期抽查
三加强中午班夜班节假日督导力度保证护理安全
四重点科室急诊科手术室ICU等高风险科室重点检查
五根科室特点检查：员岗情况抢救时药品物品器材配备抢救程序措施落实基础护理服务质量位情况等
六督导程中发现问题时反馈质量改进建议书形式反馈科护士长限期改正达持续改进目
护理执业员准入制度
事床护理工作员必须遵守中华民国护士理办法
二护理员必须持效护士执业注册证岗
三护理员必须规定两年注册次年继续医学教育学分低25分（中I类学分少5分）
四注册证者允许事床护理工作
护理员紧急代制度
工作繁忙员紧缺时护士长科进行调配时代
二科解决护士长汇报护理部进行全院调配时代
三调员应具备定工作力完成代科室项工作务保证护理质量
四夜间节假日值班时值班员特殊原继续工作遇疑难操作完成时立护士长护理部汇报时顶完成工作务
护理员请假制度
病假需院诊断证明
二护士长请假护士部批准护理部休假外出须事先院长请假
三护士病事须亲医院请假护士长意提休补休处理准电话请假
四疾病等原夜班者须接班前2时交假条免影响工作员安排
五班时间离岗请假般超30分钟超者半天事假计算
五位服务理制度
五位服务诊引检查陪手续办困难帮出院送服务程中突出满意服务服务理念
二严格五位容服务患者门诊患者导医员帮助解决诊程中出现问题
三住院患者必须导医员协助办理住院手续送病房
四住院患者外出检查应陪检员负责陪送检查科室
五住院期间真诚患者量满足层次群需求出院时做健康宣教热情送出病房
六护理部科护士长采取科学监控措施断督促落实提高服务满意度
护理员奖惩制度
奖励制度：1助乐社会受评医院赢荣誉2见义勇保护医院财产病区安全患者安全做出贡献3服务态度常受患者家属周围志领导评4时发现问题效杜绝差错事护理发症护理纠纷发生5认真带教学普遍反映6带病坚持工作动加班加点积极想办法患者解决实际困难7全年全勤全年夜班120天8年正式期刊报纸发表专业文章积极参科研著书成绩显著9医院科室发展提出合理化建议采纳产生定效果10市级单位活动中团队精神医院赢荣誉者符合容者均酌情分予口头通报表扬奖金奖励等
二惩戒制度（分劝导警告停职免职处罚）：1列情况者予劝导批评（1）班浓妆艳抹佩戴醒目首饰（2）违反护士仪表规范（3）病房中扎堆聊天声说笑工作时间干私活说睡觉长时间私电话聊天迟早退时交接班班电脑玩游戏（4）穿工作服院外食堂会议室（5）意外事重事件未时报告（6）医院喧吵辱骂干扰医院正常秩序2列情况者予警告处分：（1）未许工作时间擅离职守（2）散播错误恶意信息谣言（3）未请假规定缺勤（4）违反公道德礼仪标准（5）护理员进行护理操作程中违反操作规程（6）服调配（7）完成正常工作务（8）时送假条致护士长法调班（9）虚心接受批评检查指导（10）级交工作务时完成3列情况者予停职检查处分：（1）工作疏忽责心强发生护理差错纠纷护理发症（缺陷）发生述情况隐瞒报（2）护理操作程中违反操作规程病带痛苦医院造成良影响者4列情况者予免职处分：（1）伪造医疗护理记录情节严重私病历记录容信息透露造成良果（2）偷窃意毁损医院财物（3）工作期间行注射麻醉药物非法倒卖毒麻限剧药（4）方式殴伤害患者（5）护理工作中出现严重失医院造成良影响重济损失（6）拒绝级领导指导工作安排（7）值班时脱岗造成严重果者（8）索接受患者家属财物医院声誉造成良影响5说明：（1）停职指暂停1周停职期间停发劳务费（2）出现差错事发生护理纠纷医院规定予处理绩效工资
新业务新技术准入理制度
拟开展新技术新项目应符合国家相关法律法规项规章制度
二拟开展新项目应具科学性效性安全性创新性效益性
三拟开展新技术新业务必须资质证件齐全提供加盖单位印章复印件备查资质证件齐医疗仪器开展新项目律拒绝进入
四拟开展新项目资质证件齐全药品提供加盖单位印章复印件备查资质证件齐药品开展新项目律准进入
护理文件理制度
项护理文件书写时准确真实
二护理文件病房护士长负责理护士长时办公室值班护士负责理
三病区护理文件摆放序病历中种表格均应排列整齐撕毁涂改丢失原处
四病行携带病历出科室出院死亡病历规定序排列
五体温单医嘱执行单（长嘱时）护理记录单（般危重）手术护理记录单医疗病志时档病案室统保存
六医嘱交班等护理记录规定求书写妥善保存年测温保存三月备查阅
七护士长应周检查种护理记录单书写质量1－2次做质控记录
护理制度实施登记制度
护理规章制度具法规性强制性护理员必须严格执行遵守规
二护理规章制度实施维护护理工作正常秩序确保护理务完成提高护理质量具重工作
三护理规章制度制定必须遵循科学性实性相稳定性原
四护理员熟悉规章制度容求贯彻落实规章制度基础
五贯彻落实规章制度严格求严格理
六严格执行护理工作中项登记制度建立实施交接班登记医嘱查登记危重病报登记护理事差错缺点报登记制度皮肤压伤登记报告制度输血登记病转科登记医疗废物登记次性医疗器械销毁登记抢救仪器设备保养消毒灭菌登记紫外线消毒登记物体表面消毒登记护理查房会诊病例讨记录修养员座谈记录健康教育指导登记新业务新技术准入登记等相关登记制度
七护理理员加强监督检查规章制度执行情况发现问题坚决予纠正
护理部关科室协调关系制度
保证护理工作利进行护理部加强相关科室沟通协调
二严格履行岗位职责需相关科室完成工作积极动密切配合保证工作利实施
三涉重事项部门间协调解决时程序分领导请示汇报延误工作正常开展
四协调讲成效着早协调连续协调相结合原协调程中科学标准进行
五护理部相关科室统思想顾全局工作中出现矛盾分歧动沟通协商解决保证条紊完成项工作实现医院整体目标
第三章 床护理工作制度
护理业务工作制度
院护理部护理工作独立理体系全院护理工作院长直接领导护理部权院行护士调配护升调奖惩权利护士进行效领导
二护理部负责实行护理部护士长二级理护理理体系
三护理部制订套完整规章制度护理员岗位责制中西医技术操作规程项护理工作相稳定情况运行护理员岗责章循护理工作逐步走正规化轨道
四护理部针全院护理工作实际情况需解决问题明确理目标制定出年工作计划季月工作重点定期召开护士会护士长例会研究布置项护理工作贯彻落实
五护理部实行护理质量全面理建立岗位职责考核标准项护理质量标准护理部质控组月护理单元进行质量考核检查中存问题时反馈关科室奖金挂钩实行效理
六护理部成员常深入科室解计划落实情况结合质控组月质控检查结果认真分析护理现状发现问题提出解决办法然护士长例会提出工作安排意见确保年护理工作计划利完成
患者入院出院转科制度
入院
1住院患者持门诊病志导诊员陪办理住院手续送入病房急诊患者医护员送入病房
2病房办公室护士热情接患者安排床位通知医生责护士患者家属介绍医院环境规章制度探视陪护关容
3住院患者遵守病房作息时间未医生允许私外出否动出院处理外出期间发生病情变化意外律患者负责
4新入院患者24时完成卫生处置护理记录单书写
二出院
1护士提前告知患者出院时间做出院准备
2医生开出院医嘱值班护士根医嘱注销切治疗卡结清帐目整理病历
3患者家属办理结帐手续
4责护士患者做出院健康指导
5出院前征求患者意见建议
6患者离开病房时护士热情送出病房
7做终末消毒
三转科
1病需转治疗时治医师填写会诊单值班护士时送会诊科室会诊科室意转科时方办理转科手续时报住院
2转出科医师达转科医嘱书写转科记录值班护士规定求整理病历注销种治疗护理取览表登记卡床卡携带病历X线片等病案病转入科室值班护士交病情治疗情况重病面交清病情检查道否畅通皮肤压伤时通知关医师接诊
3转入科医师新入院病检诊规定书写转入记录值班护士病详细介绍病区环境住院规遵医嘱执行项护理
患者安全转运制度
病转运包括病原楼层部门通推床轮椅等转运部门
二般病转运须护士医院员陪
三病责护士外工作员转运病前（包括病科室检查）须先通知责护检查科室检查程中该病安全负责
四护士长责护士权决定转运工具（包括约束带）病病情安排员护送（医生特殊医嘱外）
五危重病（手术病）转运前护士应协医生稳定病病情清空引流妥善固定种道确保病项指征定时间维持稳方转运
六危重病（手术病）转运前根病情通知接收部门准备种仪器抢救药物通告电梯等候切绪方转出免耽误病情
七危重（躁动）病转运前医护员应病家属做解释交代工作
八负责转运危重病医护员具定床验转运途中（检查时）护士严密观察病生命体征病情变化关注道否正常身种仪器工作情况
九转运程中病旦出现意外情况遵医嘱利身携带仪器物品药品进行抢救事时补记病情变化抢救程
十转运应接诊员详细交接班
饮食理制度
医生视病情患者开出需饮食医嘱床头卡饮食标记告知患者执行
二开饭前停止切治疗协助卧床患者入厕洗手安排舒适卧位
三开饭时工作员执行饮食医嘱
四求患者订营养饮食特殊情况家属送饭时须护士检查意方食
五禁食限制食品劝阻患者食
六医生开写禁食医嘱床头卡醒目标记
七护士告诉患者禁食目开始时间
八禁食期间护理员常规进行基础护理观察患者情况防止意外情况发生
九禁食结束责护士通知患者进流质饮食
探视陪护制度
探视制度：1探视者医院规定时间探视2探视者次超2学龄前童入3患传染病流感患者禁止探视4重症监护室谢绝探视
二陪住制度：1陪住者医生护士长根病情决定2陪住员事外出时告知值班员取意方离开病房3医生查房治疗换药时陪住员离开病室4陪住员医护员密切配合医护员指导顾患者（1）陪住员严格遵守项规章制度吐痰院吸烟串病房带床躺椅等保持病房安静清洁卫生遵守医院作息时间保持病房安静等（2）节约水电爱护公物意损坏制度赔偿（3）陪护限1特殊情况（手术抢救）等日留2（4）陪护者事离开患者时必须通知医护员（5）陪护违犯院规影响医院治安说服教育效者停止陪伴关部门联系处理
住院患者外出理制度
患者住院期间未医生许私外出
二住院患者外出须医生批准护士体温单相应时间写离院二字记录护理记录栏外出期间发生病情变化意外律该患者负责
三住院患者外出前护士交注意事项服药物交患者
四住院患者外出期间机密文件贵重物品现金放病房否果律患者负责
五住院患者外出期间身体适必须时返回医院住院治疗
六外出患者应时返院
执行医嘱制度
护士应遵医嘱病实施种治疗护理
二值班护士必须认真阅读医嘱容确认患者姓名床号药名剂量次数法时间填写种执行卡
三执行者应根执行卡容严格执行三查七
四抢救病外般执行口头医嘱
五抢救病时医生达口头医嘱护士应复述遍确认误执行监督医生补开医嘱
六疑问医嘱问清执行
七护士班查医嘱周护士长组织查次做查记录
危重患者抢救配合制度
危重病员抢救必须明确分工紧密配合积极救治严密观察详细记录抢救结束认真总结验
二床科室应设急救室监护室药品器材放固定位置指定专保定期检查常保持完备
三急救室监护室应常见危重急症抢救预案医务员应熟练掌握抢救技术仪器
四严密观察病情记录时详细药处置准确危重病应抢救病情稳定方搬动
五日夜应专留守严格执行交接班制度查制度病情变化抢救程种药详细交接记录药品空安瓿须两核方弃口头医嘱执行时应加复核
六时病家属单位联系涉法律民事纠纷病积极救治时应时关部门报告
物品理制度
护士长全面负责物品药品器材领取保报损工作建立帐目物品分类保定期检查做帐物相符
二护士长领导类物品指定专理常物品天检查核般物品周核月清点半年保部门总核次符应查明原
三负责违反操作规程损坏物品者应根医院制度进行赔偿
四掌握类物品性注意保养防止生锈霉烂虫蛀等现象提高率
五出物品必须办理登记手续手签名重物品护士长意方出抢救器材律外
六护士长调动时必须办移交手续交接双方清点物品签字
病房药品理制度
病房药品根病种保持定数量供住院急症病医嘱私取
二药柜应指定专负责理负责药品领取供应保工作
三毒麻限剧药品关规定设基数设专抽屉加锁定位存放专负责妥善保建立登记班认真交接签名空安瓿保存科审签时领取补充
四抢救药品应定位存放保证时取抢救车药品必须专抽屉存放保持定基数日检查
五病贵重药品应写明床号姓名单独存放时时退回
六护士长定期督促检查剧毒限麻药品种类数量否相符发现沉淀变质变色期标签模糊应停止交药剂科处理时掌握解常规药情况防止积压造成期浪费
七加强药品理药剂科定期病区药品理进行检查列入质控病区应予支持配合
药观察制度
护士应熟练掌握常药物疗效良反应
二易发生敏药物特殊药应密切观察敏中毒反应立停止药报告医生必时做记录封存检验等工作
三应输液泵微量泵化疗药物时应建立巡视登记卡密切观察药效果良反应时处理确保药安全
四定时巡视病房根病情药物性质调整输液滴速观察发热皮疹恶心呕吐等良反应发现异常时通知医生进行处理
五做患者药指导解药物般作良反应指导正确药应注意问题
六护士长时检查班工作注意巡视病房发现问题时处理
安全药理制度
遵医嘱时准确药
二药严格执行三查七准确掌握药剂量浓度方法时间必时病（家属）参确认
三口服药时发放病服口
四注射药物须两核静脉药应药瓶注明患者姓名床号药物名称剂量注明加药者姓名时间外名护士核签名方应病
剧毒麻高危险药品理制度
剧毒麻高危险药品专保数量固定班班交接签名
二病房毒麻药品供应住院患者医嘱员私取
三毒麻药品时应登记时补充
四毒麻药品必须专处方开写项目填写齐全字迹清晰医生签全名
五毒麻药品定期检查出现变质期应时更换
六建立毒麻药品登记注明患者姓名床号药名剂量日期时间签字
病房器械理制度
医疗器械治疗护士负责保班认真交接定期检查保证性良
二医疗器械时必须解器械性保养方法严格遵守操作规程清洁处理消毒原处
三精密仪器必须指定专负责保常保持仪器清洁干燥保者检查性签字
治疗室工作制度
1保持室清洁天消毒液擦拭两次非工作员进入室
2器械物品做五固定时领取报损耗严格交接手续
3种物品分类放置标签明显字迹清楚
4毒麻限剧药贵重药品加锁保严格交接班
5严格执行菌技术操作进入注射室必须穿工作服戴工作帽口罩严格区分菌区菌区域
6菌溶液菌容器器械消毒液等定期更换
7已注射具时清理清点次性医疗物关规定处理（消毒毁形回收登记）
8菌物品须注明灭菌日期效期责者超周者重新灭菌
换药室工作制度
换药室病种创面进行处理更换敷料场
换药室应保持清洁整齐光线明亮量减少必员入室
二天紫外线消毒空气2次面保持血迹脓迹污敷料时倾倒物品时处理面含氯消毒液日擦拭2次月空气培养1次进行监测
三工作员应戴口罩帽子次换药前均应彻底洗手严格执行操作规程
四认真检查病伤口情况发现异常立报告医师做相应处理
五严格菌技术换药时动作轻保护健康肉芽组织保持引流通畅专套换药具
六伤口换药前原序先换菌缝合伤口换开放伤口先换般感染伤口换特殊感染伤口
七特殊感染伤口换药时应戴手套敷料全部焚烧具应先消毒清洗
八建立定期消毒制度室种消毒物品消毒容器取出否律放回
九室物品应专负责保定期清点维修时补充
十严格区分清洁区半清洁区污染区类物品混放日检查补充更换消毒
十换药碗罐弯盘持物钳日高压消毒1次放置菌钳（镊）菌罐日高压消毒1次消毒液日换1次注射器等次性物品应进行消毒毁形处理
次性医疗品理制度
领取次菌物品必须三证包装严密破损符合求
二次性物品应分放置贵重物品加锁保应放阴凉干燥处
三科室前仔细检查包装破损失效产品洁净
四时发生热原反应感染异常情况时必须时留取标详细记录通知感染科设备采购部门
五次性菌医疗品必须进行消毒毁形卫生行政部门规定进行害化处理禁止重复回流社会
六领取次性医疗品时必须护士长签字领取数量保持定基数科室超量存放防期污染
七次性物品规定包装显示次性重复
住院病历理制度
住院病历应护士长进行理护士长时值班护士负责医护员均理求执行
二患者住院期间病历病房加锁保严格交接阅病历者律签字
三病历中种表格均序整齐排列撕毁拆散涂改丢失必须原处
四病历般允许出病房需手术特殊检查患者病历应相关科室员负责携带患者出院死亡病历出院求序排列整齐病案室保
监护（抢救）室工作制度
1监护室员较高专业理知识熟练掌握项护理操作技术
2坚守工作岗位擅离岗密切观察病情做项记录
3种抢救药品器具做五定保持良备状态
4严格执行清洁消毒制度允许入室探视
5严格交接班认真执行岗位责制
6日进行护理查房根病情认真做护理记录
菌技术操作原
1菌操作环境应清洁宽阔操作前半时须停止扫更换床单等工作避免群流动尘埃飞扬
2菌操作前工作员穿戴整洁帽子须遮全头发口罩须盖住口鼻次性口罩纱布口罩应6－8层纱布缝制宽14cm长1618cm带长30cm般情况纱布口罩应4~8时更换潮湿细菌易穿透应立更换刷洗双手必时修剪指甲
3菌物品必须非菌物品分开放置明确标志菌物品暴露空气中应存放菌包菌容器中菌包外需标明物品名称灭菌日期失效期先序摆放菌包效期般7天期受潮应重新灭菌
4进行菌技术操作时应首先明确菌区非菌区灭菌未污染区域称菌区已铺菌盘面已消毒手术野穿刺部位等
5进行菌操作时操作者身体应菌区保持定距离取放菌物品时应面菌区取菌物品时应菌持物钳手臂应保持腰部治疗台面垮越菌区手接触菌物避免面菌区谈笑咳嗽喷噎物疑已污染应予更换重新灭菌
6套菌物品供位病防交叉感染年次性菌品推广提供诸方便
应保护性约束告知制度
1根病情患者实施保护性约束创通气类插引流精神神志障碍治疗配合等
2通知家属说明目必性取家属理解配合
3清醒患者需实施保护性约束时应患者讲清保护性约束必性取患者配合
4昏迷精神障碍患者先家属讲清必性取家属理解配合实施强制性约束保证患者医疗安全
5注意做约束处皮肤护理防止必损伤
6昏迷精神障碍患者家属意保护性约束需签字注明发生意外果负
病区医冰箱理规定
1冰箱设专理周药班护士负责冰箱清洁霜
2冰箱药物试剂等物分类放置序药品标签清楚定期进行清点检查贵重药品登记
3冰箱物品做期爱潮霉点丢失
4冰箱禁存私物品
5需低温保存配制液体效期超24时肝素封液青霉素皮试液应注明药物名称配制时间责者
6抽吸针剂需低温保存应放铺菌盘中注明床号姓名药品效时间做交接班
7血标病理标应封存保存防止倾倒污染物品做交接班时送检
8冰箱严禁放置痰标便标易燃易爆等危险品
操作安全制度
1严格执行三查七
2严格实行菌操作规程
3保持静脉穿刺处清洁干燥
4更换套针深静脉穿刺处敷料求：般胶布（仅清洁）日更换菌透明敷料应3~5天更换次夏天2天更换次敷料粘污染时应时更换
第四章 护理质量安全理制度
护理质量持续改进方案
根医院总体规划结合部门特点工作重点制年度工作计划月工作计划周工作计划
二根工作计划制定具体考核办法
三工作计划考核办法检查指导床护理工作重点检查实施落实情况
四护理部护士长完成床科室护理工作质量检查
五检查结果时汇总反馈相关科室员
六针检查发现问题时制定整改措施措施告全体护理员
七护理工作质量检查结果作科室进步质量改进参考作护士长理考核重点
八护士长床开展新技术新业务新项目做相关员培训登记记录制定相应护理常规报护理部审批备案
护理风险防范措施
全体护理员进行质量意识护理缺陷安全教育树立爱岗敬业精神工作具强烈事业心责感
二树立满意服务服务理念真心真情患者服务
三认真执行项规章制度操作规程断更新专业知识熟练掌握高新仪器努力提高专业技术水
四进行项护理操作均需履行告知程序新技术新业务费项目创伤性操作等需履行签字手续
五工作时间严格遵守劳动纪律坚守岗位意脱岗
六维护全局搞医护配合加强护患沟通
七护理级求巡视患者认真观察患者病情变化求规范书写护理记录般患者护理记录抢救病结束６时实补记
八进行项技术操作时严格操作规程必须严格执行三查七制度
九进行菌技术操作时严格执行菌技术操作规范
十注意药物配伍禁忌密切观察药物良反应
十病房类药品放置序加强安全理确保患者药安全
十二出现护理差错护理投诉规定时报科室领导护理部隐瞒保存病历
十三护理具抢救仪器定期检查保证处备状态护理员熟悉放置位置熟练掌握种仪器方法
十四规定认真交接班危重患者新患者年老体弱手术特殊检查突然发生病情变化等患者床头交接班
十五关规定次性医疗物品定期检查防止期包装破损潮湿污染等现象发生
十六规定处理医垃圾防止次污染交叉感染患者带伤害
十七住院期间保证患者安全防止种意外发生
十八专科开展新项目新技术应时制定护理常规护理员够遵执行
项护理操作前告知制度
1遵医嘱落实项护理操作前患者讲解该项操作目必性
2操作前患者解该项操作程序带适取患者配合
3严格遵项操作规程进行操作中注意语言行文明规范
4操作程序详细告知患者避免必误会
5操作中训斥命令患者做耐心细心诚心患者护士应熟练项操作技减轻操作带适痛苦
6种原导致操作失败时应礼貌性道歉取患者谅解
重护理操作告知制度
高难度风险性创操作实施前必须提前告知
二操作前患者告知该项操作目必性操作方法带适意外取患者配合
三必时患者家属签字
四操作中关键环节时解释量减轻患者痛苦
种原导致操作失败时应礼貌性道歉取患者谅解
手术部位确认标识制度规范
术前1日责护士遵医嘱手术患者进行查（容包括：床号姓名性年龄手术名称手术部位）
二查确认误手术区域进行皮肤准备菌巾包裹绷带固定
三患者手腕戴腕带标明床号姓名手术名称双侧手术部位注明左右
四夜班护士认真检查手术患者术前准备情况核患者腕带标识否医嘱相符
五患者手术室前值班护士次核手术患者床号姓名手术名称部位次检查皮肤准备情况
六手术病确认程序：1接病时班护士手术室员核床号姓名性年龄疾病诊断手术名称确认误双方签字患者送手术室2手术室巡回护士核签字3麻醉师病沟通确认签字4手术医生术前次核病姓名性年龄手术部位（尤左右侧）确认误签字
监护仪理办法
护理员均应具备识报警信息基知识技
二报警系统供应商年检修校正次3月设备科工程师进行检修次
三监护仪报警音量根科室具体情况设置护理员够听警声影响病
四报警音出现5秒护理员必须进行处理先静音消音键静音通知医师进行处理果病情需重新调整报警界限根情况做相应处理
五交接班时查班报警信息注意观察该项体征变化情况
六检查指端挤压情况4时指端SaQ2传感器更换侧
输液泵注射泵理办法
前认真阅读说明书熟练掌握方法
二输液泵没外渗报警期间注意观察注射部位隆起外渗红肿
标采集核制度
护士应掌握种标正确留取方法
二采集标严格遵医嘱执行
三标采集前认真执行查制度医嘱检验单逐项核误方执行
四标采集时携带检验单次核确认病（必时病参确认）
五输血配血抽取标时必须两核抽取签名
皮肤压伤登记报告制度
发现患者出现皮肤压伤院发生院外带均时登记报
二24时通知护理部质控员科室核查日护士交班报告记录
三填写皮肤压伤观察表
1压伤源栏中注明发生科室
2转栏中填写出院转科死亡情况果转科填写科室名称预栏中认真填写皮肤状况
3根皮肤压伤危险性评分表分期求填写
四积极采取处理措施密切观察皮肤变化时准确记录
五患者转科时观察表病历交转科室继续填写
六患者出院死亡表时交护理部
皮肤压伤评估标准
褥疮分期
Ⅰ期：受压处皮肤发红
Ⅱ期：受压皮肤变成紫红色水泡形成发红范围扩
Ⅲ期：表皮水泡破裂真皮层外露
Ⅳ期：伤口产生溃疡深皮组织肌肉骨骼组织坏死组织成黑色
二院外皮肤压伤
病入院转科时发现皮肤问题护士护士长确认报填写申请表治疗护理结果通知质控组确认予加分具体：
Ⅰ期：褥疮痊愈 月质量总分加１分
Ⅱ期：褥疮痊愈 月质量总分加２分
Ⅲ期：褥疮痊愈 月质量总分加３分
Ⅳ期：褥疮痊愈 月质量总分加４分
未愈治疗护理1周出院死亡加分
三院避免皮肤压伤
严重低蛋白症全身高度水肿癌症晚期恶液质等患者入院时未发生褥疮发生褥疮危险护士长时报护理部质控组确认通采取效预防措施未发生皮肤压力伤根护理时间长短予加分：月质量总分加1分
四院皮肤压伤
入院病出现皮肤问题未时报告质控组确认未采取积极效护理措施质控组检查发现视情节轻重予减分处理：
Ⅰ期：褥疮 月质量总分减１分
Ⅱ期：褥疮 月质量总分减２分
Ⅲ期：褥疮 月质量总分减３分
Ⅳ期：褥疮 月质量总分减４分
护理投诉理制度
护理工作中服务态度服务质量身原技术素发生护理缺陷引起患者家属满书面口头方式反映护理部部门意见均护理投诉
二护理部认真倾听投诉者意见耐心做安抚工作做记录
三护理部设护理投诉登记记录投诉事件原分析处理整改措施等
四护理部接投诉时反馈护士长督促关科室认真核事情分析事发原总结验接受教训提出整改措施
五根事件情节严重程序予事相应处理
1予事批评教育
2事认真做书面检查科备案
3患者家属赔礼道歉取谅解
4根情节严重程度予相应济处罚
六护士违反操作规程患者造成损失痛苦医疗事处理条例规定处理
七护理部定期总结分析护理投诉护士长例会公布投诉作评选优秀科室重
护理病例讨制度
病情危重危急生命难度较手术新开展手术死亡病例均应进行护理病例讨
二讨护士长护师持病区护士均应参加
三讨时责护士汇报病史介绍病病情目前采取护理措施效果提出问题
四护师会护理员根病病情结合病护理情况提出护理病意见建议
五外科手术病例讨病术前术护理预防术病出现护理发症
六死亡病例护理讨参加抢救护士汇报抢救护士长护师抢救配合病情观察基础护理护理记录等方面进行综合分析找出护理存足提出改进措施
七讨情况分记录护理病例讨记录中
危重病报告制度
科室危重病进行抢救治疗护士长应时护理部报告便护理部掌握情况协调协助方面工作病佳护理
二需报告危重病包括：
1需特殊护理病
2住院期间病情突然发生变化需抢救病
3病病情危重急诊入院需进行抢救病
三报告程序时间：
1病房危重病时日责护士班护士报告护士长
2护士长接报告日查病填写危重病报登记表然立报告护理部
3护理部接报告日专职员病房查病检查记录指导协调护理工作
危重病护理质量理制度
特殊护理级护理病护理工作责
二时清晰准确做位危重病护理记录责护士签名
三时床旁巡视观察患者病情发现病情变化应时通知医生予相应处理
四危重躁动患者病床应床档防护
五严格执行查制度抢救工作制度采取积极效防范措施防止差错事发生
六保持患者全身清洁异味血痰便胶布痕迹保证患者卧位舒适
七保证患者床单位整洁时患者更换服
八掌握患者病情治疗护理方案包括患者姓名年龄诊断手术时间手术名称治疗药饮食护理点重化验值心理状况等
九保证种道畅通妥善固定避免坠床外伤烫伤等情况发生严格执行病意外登记报记录制度
十采取相应措施保证患者医疗护理安全避免坠床外伤烫伤等情况发生严格执行病意外登记报记录制度
十熟悉掌握急救仪器解目报警排仪器报警时时判断处理
十二患者发生紧急情况时护士应沉着熟练应紧急状况应急预案
十三做种操作前注意洗手患者仪器物品专专采取效消毒隔离措施预防医源性感染
纠纷病历理制度
出现纠纷医疗争议患者家属求封存病历时病房保病历免丢失
二完善护理记录求护理记录完整准确时护理记录容全面医疗记录致患者死亡时间病情变化时间疾病诊断等
三检查体温单医嘱单记录否完整包括医生口头医嘱否时记录
四复印病历资料：门（急）诊病历住院病历中住院志（入院记录）体温单医嘱单化验单（检验报告）医学影检查资料特殊检查（治疗）意书手术意书手术麻醉记录单病历报告护理记录出院记录
五备齐关患者病历资料
六迅速科领导医务科（晚间节假日院总值班）联系
七病历封存医务科指定专保
输血查制度
检查采血日期血液凝血块溶血血袋破裂
二查输血单血袋标签供血者姓名血型血量否相符交叉配血报告 凝血
三输血前需两核患者床号姓 名住院号血袋号血型交叉试验结果血制品种类剂量误方输入输血时需注意观察保证安全
四输血次查容
五血袋保留24时备必时送检
难免褥疮登记汇报制度
难免褥疮定义：强迫体位：重脏器功衰竭（肝功衰竭心力衰竭昏迷等）偏瘫高位截瘫骨盆骨折生命体征稳定等病情需严格限制翻身基条件存高龄（≥70岁）白蛋白30gL极度消瘦高度水肿便失禁等5项中项项申报难免褥疮
发生阶难免褥疮院院外带均登记报护理部
二24时通知护理部质控员科室核查
三填写难免褥疮观察表转栏中填写出院转科死亡情况果转科填写科名预栏中填写清楚皮肤状况
四积极采取措施密切观察皮肤变化时准确记录
五患者转科时请观察表转交转科室继续填写
六患者出院死亡表时交回护理部备案
七隐瞒报发现科室月质控成绩挂钩院发生褥疮处理
八护士长应褥疮发生实查病检查责护士褥疮监控措施否落实护理记录记载否客观监控措施否予相关指导
保护性医疗制度保护患者隐私制度
患者具隐私权隐私权必须保护保护患者隐私床伦理学尊重原利原伤害原体现求医护员疾病诊疗活动中处位特殊会动动解患者病史症状体征惯嗜等隐私秘密医护员执业活动中关心爱护尊重患者义务保护患者隐私义务
医护员实施诊疗程中涉患者言语患者造成伤害必须执行保护性医疗免患者面前谈关员面前提造成必伤害
二医护员查房时患者造成伤害病情分析必须病室外进行
三患者隐私诊疗程中仅医务员公开愿知道私领域医护员义务保守秘密维护患者种利益严格执行保护性医疗制度方式泄露患者隐私
四医护员异性患者进行诊疗护理程中必须二员场注意加强患者保护
五造成患者精神伤害疾病生理缺陷损名誉疾病等履行告知义务违背保护性医疗制度前提注意尊重患者歧视患者患者家属告知病情时规范语言特讲究语言艺术效果
第五章 护理继续教育科研教学理制度
护士继续教育制度
建立护理学术组
根院规模设立护理学术组成员护理部成员科室护士长等10余组成护理学术组全面负责医院护理队伍教学计划协助护理部做督促贯彻检查工作
二护理部教育理
护理部年制定教育计划结合医院护理员知识结构渠道层次形式方法长远规划期规划相结合普遍教育材施教相结合专业教育文化教育相结合原抓护理部垂直领导科室教学计划落实求科室教学计划落实措施考核方法护理部年终科护士长进行教育工作考评作工作绩效记入技术档案
三护理部实施继续教育课目容
1充实更新基知识技
2加深拓宽前学专业概念技
3补充技术领域中新知识技
职护士继续教育制度
继续教育容
1复巩固护理基理基知识基技
2专科医学护理学知识技
3护理专业理床教学护理理护理科研等综合容
4专业英语公英语
二继续教育途径
1病房计划组织讲课查房考核
2科组织讲座查房等
3院外种专业相关专业讲座会议交流学班研讨班等
三继续教育安排
1试期护士继续教育
（1）目标：具良护士形象行独立完成床护理中组护士工作
（2）重点：
①巩固专业思想严格素质求加强护士素质培养
②床实践相结合抓三基训练
③明确床护理工作程序责护士工作职责
④学专科护理理技
⑤学患者做健康教育实施整体护理
（3）具体求
①医院报时接受护理部组织入院教育护士行规范训练
②护士长结合位护士情况制定1年具体培训计划 ③组护士工作 适安排治疗工作熟练掌握基础护理知识技
④参加病房科院业务学
⑤护士长月考核抽查护士素质护理知识技
⑥季度考核项基础护理操作考试成绩均85分者方参加转正定级
2护士阶段继续教育
目标：求独立完成科室项护理工作特专科护理知识逐渐达护师水
毕业2~3年护士：
（1）重点
①熟练掌握基础知识技基础进步学熟练专科知识技（包括专科疾病知识疾病护理点专科仪器药注意事项常见良反应等）学整体护理关理方法
②学专业外语
③学健康教育原方法充实教育容提高教育力
（2）具体安排：
①工作床组适安排治疗工作熟练掌握岗位工作程序工作职责
②积极参加科院业务学完成年继续教育学分侧重专科疾病护理知识技适参病房讨患者教育工作
③护士长定期考核侧重专科护理知识技毕业4~6年护士：
（1）重点：
①专科疾病护理知识技
②学熟练抢救技术相关知识
③学专业外语
④学病房床教学工作
（2）具体安排
①组护理工作特危重患者护理适安排治疗办公室工作
②参加科院业务学完成年继续教育学分侧重专科疾病护理知识技参病房授课患者健康教育组织理工作
③参病房护生低年资护士带教身良专业形象正确护理行影响护士
④适参加院外组织基础医学公英语辅导考试
⑤鼓励参加护理专业高等教育学考试
3护师阶段继续教育
（1）目标：承担专科危重患者护理患者提供整体护理积极参组织病房抢救成病房业务骨干意识提高教育理科研力逐步达护师水
（2）重点
①危重病护理中问题研究
②抢救知识技组织抢救力
③教学理科研综合力
（3）具体安排
①组护士工作危重患者护理承担护理组长工作根具体情况安排治疗护士工作
②参加病房科院业务学完成年继续教育学分侧重专科教学理等方面容
③参加病房科护理科研设计文写作
④参病房带教表现突出者选拔病房带教老师
⑤鼓励参加护理专业高等教育学考试获专科学历
4护师阶段继续教育
（1）目标：具护理专科护理教学护理理专项特长承担病房学校教学工作够时总结工作验开展护理科研逐步达副护师水
（2）具体安排
①侧重病房教学理工作
②参加科院业务学完成年继续教育学分
③承担病房学校等种教学工作持病室患者教育工作
④持病房护理科研工作
⑤年少1篇文章科研报告发表
护理员岗前培训理制度
培训目标：
毕业年抓三基（：基理基知识基技）床实践相结合工作中求解科工作职责程序熟练掌握基础护理操作技术解专科护理理技
二具体求：
安排科室轮转护士长常组织召开新护士座谈会解工作情况困难工作进行评议求断克服缺点快成长
1新护士进院前必须接受护理部组织进院教育服务规范训练科室护士长做环境规章制度类工作职责介绍
2护士长应结合护士制定出具体培训计划
3护士毕业第年试期须加强床护理实践床护理工作适安排白班两月参加夜班工作
4年完成护理病历10份份病室护士长评议考核年终总体考核部分
5参加科室护理组织项业务学
6新毕业护士应断加强身素质修养（包括思想素质业务素质身体素质）工作时仪表端庄态度蔼工作认真遵守劳动纪律服领导指挥尊敬教学老师勤奋学搞团结
7年终时写总结单位予考核签署意见科护理部批准方转正院方正式录
护理业务培训制度
护理部月组织次全院性业务学容包括护理学科相关学科新理新知识新技术等
二科室护理业务学针专业病区少周组织次达提高业务水目
三护理部月组织次护理业务查房护理查房象重症抢救病例疑难症特殊病例
四参加院外继续教育学
床护理教学理求
床带教老师求：
1床带教必须定医学理水较丰富床护理验素质定教学力护师员担
2带教老师应具较强教学意识带教责感教学工作列入护理工作日程中处理日常护理工作护理教学关系
3带教老师应具备良护士素质外应具备教师素质特教师形象语言
4带教教师必须具备正规熟练护理操作技术理指导实践
5带教老师应爱护学生言传身教师表全面掌握学生思想学工作情况严格求坚持正面教育
二护生理求：
1护生院必须着装整齐仪表端庄整洁方禁止艳妆佩戴饰物
2注意讲文明礼貌尊敬师长遵守纪律医院项规章制度工作态度严肃认真防止差错事发生
3服护士长带教老师领导尊重患者积极参加教学活动虚心学学风正派严格遵守操作规程锻炼独立工作力
4身携带实手册时登记实项目离开实科室前实手册交带教老师护士长便写出实评语记录成绩
护士轮转计划
护理部根医院护理工作情况护理员层次制定出职护士毕业生聘护士轮转计划
职护士根护理工作情况年4月份进行次科室轮转
二毕业生培训时间五年年10月份进行次科室轮转
三聘护士根科室护理工作情况进行轮转
护士轮转求
护理部根医院护理工作情况护理员层次职护士毕业生聘护士进行计划科室轮转
二科定应护理部制定计划认真贯彻落实安排中职高年资护师担带教工作
三科室应严格求严格训练搞基础护理专科理专科护理技术培训注意作风养成培养提高护士分析思考解决问题力
四轮转护士服工作分配遵守科室理严格求认真执行项规章制度技术操作常规
五轮转护士认真履行岗位职责工作认真负责虚心求教善钻学快提高专科护理水
床护理健康教育基容
患者家属准确恰提供关般公卫生知识传染病患者乱跑呼吸系统疾病患者吸烟宣传关预防医院感染重性
二帮助患者解疾病病发病机理合理安排饮食休息睡眠合理药掌握适活动量配合某特殊检查等
三指导患者家属减少影响健康种种素防止发症发生位接受手术患者护理员应术前告诉患者家属拟作手术前准备工作麻醉苏醒会什感觉应采取措施减轻疼痛适应注意问题防止手术发症发生等
四心理卫生教育
五指导患者家属住院期间出院康复医疗知识预防疾病复发关知识
容护理员应根患者疾病阶段需求进行指导局限入院介绍出院指导时进行说患者进行健康教育应贯穿床护理全程现代护理观指导充分利医院种特殊环境针性实施健康教育
健康教育制度
健康教育项科技普工作通健康教育广群众增加卫生知识利防病治病病房科室门诊应定期种形式患者家属进行健康教育形成制度认真落实健康教育方法种：
指导容包括般卫生知识卫生公卫生饮食卫生常风病发病季节性传染病防治知识简单急救知识妇幼卫生婴保健计划生育等护理患者时结合病情家庭情况生活条件作具体指导
二集体讲解门诊利患者候诊时间病房根工作情况患者作息制度选定时间进行集体讲解结合示范配合幻灯模型等加深印象
三文字宣传利黑板报宣传栏编写短文图画诗词等标题醒目容通俗
四卫生展览图片实物展览容定期更换
五卫生广播录利患者候诊住院患者活动时间进行宣教
护理员外出参加培训学术会议关规定
医院支持护理员参加中华护理学会辽宁省护理学会关专业学术会议类公司杂志社举办学术会议原予批准愿参加者费时间理
二护理员参加学术会议会议投递文医院出具证明信加盖公章
三参加学术活动员会前做认真准备会议期间全身心投入认真学交流会参会体会改进院护理工作建议文证书学分证复印件交护理部
四医院意参加学术会议会务费路费住宿费院方报销（火车票限硬卧费住宿费医院财务规定执行）
五参加会议时间包括路途会议时间周六周日计算启程前院里说明离院返院时间
六会认真修改文护理部意投关杂志文章未投递未发表者取消次参会资格
实生理规定
护理部护理单元理者应高度重视护生带教工作高尚职业责感带教出优秀护理专业职业者
二护理单元选拔具良职业道德综合素质规范专业知识扎实工作效率高高水准护师员担带教工作科相应带教负责
三学生入科前护理部护士进行入岗前教育仪表行规范训练实训病房认真入科护生进行环境规章制度班次专科特点介绍学生解熟悉工作环境
四学生实期间科室带教护师认真带教教学纲完成带教务组织完成教学查房病案讨床讲座出科考试
五加强学生专科护理知识知识动手力培养结合具体病例巩固认识疾病相关知识操作技培养学生独立思考发展解决问题力
六实护生严格理保证护理安全特护理技术操作学生实二月具体情况护生操作带教护师保证护生放手放眼独立操作
七加强护生劳动纪律理爱护关心学生提高护生理力异常情况时护理部学院联系保证护生实期间生命安全
三基考核制度
加强护理员知识更新提高技术水意识思想教育变动学动学
二制定级类护理员培训计划目标定期考核达标
三考核成绩记入技术档案护师职称者（含护师）年考试考核成绩未达标准分者次补考格者取消评选先进资格
四求层次护理员护理部制定培训目标计划完成年学分三基考核合格成绩
五护理员护理部求时参加类培训班学班确参加者应补加
第六章 重点部门(特殊科室)工作制度
急诊科工作制度
急诊科必须24时开诊时应诊节假日常应诊工作员必须明确急救工作性质务严格执行首诊负责制抢救规程序职责制度技术操作常规掌握急救医学理抢救技术实施急救措施抢救制度分诊制度交接班制度查制度治疗护理制度观察室工作制度监护室抢救室工作制度病历书写制度查房会诊制度消毒隔离制度严格履行级类员职责
二值班护士离开接诊室急诊患者诊时值护士应立通知关科室值班医师时予定处置（测体温脉搏血压等）登记姓名性年龄住址院准确时间单位等项目值班医生接急诊通知必须510分钟接诊患者进行处理拒绝急诊科诊治患者接急症通10分钟医师急诊科护士时通知医务科门诊部总值班室关科室负责联系查清原予严肃处理
三床科室应选派技术水较高医师担急诊工作期少6月实医师实护士单独值急诊班进修医师科意报医务科门诊部批准方参加值班
四急诊科类抢救药品器材准备完善专理放置固定位置常检查时补充更新修理消毒保证抢救需
五急诊患者高度责情心时正确敏捷进行救治严密观察病情变化做项记录疑难危重症患者应急诊科组织抢救病情稳定护送病房需立进行手术治疗患者应时送手术室进行手术急医师应病房手术医师直接交班科室理口拒收急重危症患者
六急诊患者收入急诊观察室急诊医师书写病历开医嘱急诊护士负责治疗急诊患者密切病情变化做记录时效采取治疗措施观察时间般超3天超周
七遇重抢救患者需通知医务科护理部门诊部关领导亲参加指挥涉法律纠纷患者积极救治时积极关部门报告
八急诊范围：
1急性外伤脑处伤骨折脱臼撕裂伤烧伤等
2急性腹痛
3突发高热呼吸血压心率(律)神志明显异常者
4突然出血吐血出血征象流产腹泻严重脱水休克者
5抽风症状昏迷醒者
6耳道鼻道咽部眼气支气食道中异物者
7眼睛急性疼痛红肿急性视力障碍
8颊面青紫呼吸困难者
9中毒服毒刎颈缢淹溺触电者
10急性尿闭
11发病突然症状剧烈发病病情迅速恶化者
12烈性传染病疑者
13急性敏性疾病
14医师认合急诊抢救条件者
述规定机械执行免耽误患者诊病病情模糊难定应医师根患者全面情况斟酌决定
急诊室护理工作制度
急诊室医院危重病方医院体现医闻质量理质量重部门保证急诊室护理工作高效迅速特制订理规定
组织理求
1急诊室护理员必须救死扶伤精神业务水高专科知识技术操作熟练抢救动作迅速治疗时准确
2严格岗责制核心项规章制度交接班制仪器检查保制抢救制度等护理员值班时坚守岗位擅离职守
3健全院抢救组织遇特殊情况通信号系统立组织员赶赴急诊室进行抢救
4急诊室工作员严格时间观念病接诊时间抢救时间治疗时间争分夺秒延误否追查责
二业务理求
1急诊室护士条件：专业训练熟练掌握抢救常见病症技心电图机心脏异常图形识颤起搏器工呼吸机简单排障办法气插心脏聚停抢救等
2抢救定位工作训练：常风急诊抢救容序规定医师护士工作职责制成文字条款图片常练样抢救时条紊准确误工作抢救成功标准应达80－85
3做分诊预检工作分诊准确率应90认真登记统计便总结验改进工作
4严格执行菌操作规程遇急性传染病时应时做隔离消毒工作
急诊观察室工作制度
病情需急诊科观察室短期观察者(包括病情复杂难确诊需入院诊治暂床转出者)
二值班医师护士严密观察病情变化开医嘱时填写急诊观察病历时记录病情处理认真做接班
三急诊观察室医师早晚查床次重症时查治医师日查床次时修订诊疗计划
四急诊观察室值班护士时动巡视患者病情输液氧等情况发现病情变化立报告医师时记录
五加强基础护理预防褥疮肺炎等发症发生
六留观察者许留陪伴(特殊情况外)
七留观察时间般超3天超周
急诊注射室工作制度
急诊注射室负责急诊科病药物注射治疗务方便病
工作员应解常注射药药理作毒性反应药物敏反应紧急处理具熟练技术高度菌观念责心
二注射室应保持整洁卫生空气流通光线充足面先拖扫日2次消毒液擦拭紫外线空气消毒减少污染月做空气培养1次做监测登记
三着装整洁带帽子口罩做注射治疗器材物品准备工作病做必解释
四严格执行菌技术操作门诊三查五制度(三查：查批号效期药品变色沉淀裂纹五：姓名药名剂量浓度法)嘱病保注射单
五注射部位准确避开瘢痕硬结皮肤患处掌握痛注射法熟练基技术操作减轻病痛苦
六类器材药品定点放置专负责保定期清点时兑换补充周消毒1次保证菌物品绝菌供应
七注射器等次性物品应进行消毒毁形处理更换病治疗前均应先洗手操作防止交叉感染
八室应备急救车急救药品器械备氧气吸痰器等备抢救
九菌持物钳(镊)消毒罐配套加盖周消毒2次时更换消毒液贮物槽敷料罐周消毒1次
急诊抢救室工作制度
抢救室专抢救患者设置情况占(尤抢救室)抢救旦允许搬运应转移出抢救室备抢救患者
二切抢救药品物品器械敷料均须放指定位置明显标记准意挪外
三药品器械均需时清理消毒消耗部分应时补充放回原处备
四日核次物品班班交接做账物相符
五菌物品须注明灭菌日期超1周时重新灭菌
六周须彻底清扫消毒次室禁止吸烟
七抢救时抢救员岗定位遵种疾病抢救常规程序进行工作
八次抢救患者完毕作现场评初步总结
急诊患者接理制度
目通急诊患者接诊程进行控制急诊患者时准确诊治危重患者抢救避免科转诊延误救治时机
二适应范围：急诊科患者接诊服务
三职责：1急诊护士负责急诊患者接诊分诊工作医嘱时进行种治疗护理服务2急诊科护士长负责指导接诊分诊工作协调解决急诊患者诊程出现问题意外3护理部急诊科负责协调解决特意外灾难事件纠纷
四工作程序：1急诊科专门设立急诊班护士负责接诊急诊患者24时值班2接诊护士应急诊患者病情轻重缓急分处理(1)接受治疗患者班护士根需安排坐姿卧位介绍环境交注意事项患者须知(2)外伤患者接诊护士应做相应初步处理止血包扎固定制动等(3)高热患者医嘱予测量体温物理降温安排床位保暖等病历做相应记录医嘱予治疗护理(4)急诊护士接危重患者直接送入抢救室通知相关医生抢救参加抢救工作开通种抢救通道准备种抢救仪器遇科条件限制处理急诊患者 (心脏破裂股动脉破裂等)应立送手术室争取抢救时间护送途中做相应救治工作(开通静脉通道等)(5)遇路送名氏做接诊救治工作时护士应患者询问址姓名电话根患者提供资料联系家朋友(6)神志清者做救治工作时接诊护士医生时检查清点患者物品登记签名暂时保根患者承受身物品提供资料设法通知家朋友
手术室工作制度
进入手术室员必须衣帽整齐更换拖鞋手术衣裤口罩外出时应更换外出鞋着外出衣次手术完毕手术衣裤口罩帽子拖鞋须放回指定点处擅入
二手术室应保持安静整洁禁止吸烟声谈笑
三室药品器械敷料专保定期查时修理补充放固定位置急诊手术器材设备应常检查保证手术正常进行毒麻限剧药品标志明显严格理未科室领导意手术器械外
四手术通知单须手术前1日送手术室需特殊器械预先注明手术室根手术通知单时接送病手术
五急诊手术值班医师通知手术室填写手术通知单急诊手术常规手术突时优先安排急诊手术
六接手术病时先取病历认真核病姓名床号年龄诊断手术名称部位严防差错病情允许时应病做必消病紧张焦虑情绪体现整体护理涵
七手术室设24时值班坚守岗位时接受急诊抢救擅离岗
八手术时间手术开始时间排定参加手术员均应预定时间前2030分钟手术室做准备工作床科室更改增加停止手术时应事先麻醉科科护士长联系
九手术员应精力集中严肃认真严格遵守菌操作常规菌手术菌手术应分室进行手术前手术室护士应详细清点手术器械敷料缝针等数目应时消毒清洗处理污染器械敷料
十施行手术病做详细登记月统计报
十负责保存时送检采集标防止标丢失
十二认真做手术间卫生整顿空气消毒术毕应时消毒周彻底清扫1次月培养1次登记(包括车物品)手术器械物品手术时清洁消毒处理严重特殊感染手术切器械物品均应作特殊处理重新消毒方
血液透析室工作制度
进入透析室必须穿工作服着工作帽戴口罩更换拖鞋严格出入流程保持室洁净度
二非室工作员未许入
三室温度保持22－26℃间注意定期通风
四严格项制度认真观察病病情变化透析机运转情况保持高度责心确保治疗病安全
五次透析治疗完毕时清理卫生05氧乙酸2甲醛消毒面紫外线消毒30分钟更换床单位套床单枕套
六种药品器械专保定位放置陈设规范放回原处定期检查清点保养维修
七严格菌操作坚持查制度输血药配制透析液均需两核
八次工作前认真检查透析机电路电源物品准备情况透析完毕规定擦净血渍清洗消毒关电源月彻底清洁保养1次
九保持室清洁安静天清扫1次第周扫1次月进行空气培养1次达质量求
分娩室工作制度
护理员应具高度责心熟练技术操作力业务理知识
二分娩室应24时值班值班员擅离岗
三分娩室应设接产需品药品急救设备做五定
四工作员进入分娩室着装求手术室接产手术时应严格执行菌操作规程
五值班中央方尖热情接产妇严密观察产做记录产妇竺产分娩程中出现异常处理时应时报告级医生
六严格执行消毒隔离制度患传染病产妇分娩时应采取隔离措施分娩传染病隔离常规处置
七接产应时准确填写种记录
八产妇分娩须常规留察特殊情况送回病房新生出生做婴健康评分时带新生标记验足印防差错
母婴室工作制度
母婴室收住象
1住院分娩产妇(含剖宫产)新生均收入母婴室
2严重发症心衰子痫重脏器功衰竭产妇高危新生母婴暂住室病情转入母婴室
3高危新生母亲留住母婴室病房条件时允许母亲高危病室哺喂母乳挤出母乳送高危病室勺滴哺喂
4母婴室期间母亲新生患需隔离抢救疾病时留住母婴室治疗
二母婴室责制护理制度
根员病室床位情况护士定病室床位护理工作称责制护理
1白班者少提前5分钟岗接班做晨间护理整理婴床婴洗澡教产妇学会洗澡
2指导母亲掌握正确哺乳体位含接姿势协助母亲学会正确挤奶方法等
3帮助产妇产12时喂奶注意观察婴吸吮情况便次数做记录时巡视婴表现发现异常时报告医生
4发现婴哺乳量足宣传鼓励频繁吸吮协助端正体位正确含接指导加强营养注意休息适吃奶药
5时婴尿布产妇做换尿布示范
6时产妇家属继续宣教母乳喂养常见病防治科学育等知识
7做产褥期观察护理工作
1)观察子宫复原情况
2)检查产伤口愈合恶露等情况
3)洗外阴保持清洁
8坚持母婴24时室医疗处置洗澡分开时超时时母婴试温术产妇喂饭喂水等
9产妇做必治疗(肌注服药等)
10严格执行探视消毒隔离制度预防交叉感染
高压氧舱工作制度
医护员应着装整齐仪表庄重工作严谨细心丝苟确保高压舱治疗时安全
二非室员意进入参观者须请示意方接室严禁吸烟
三熟悉高压舱环境种设施性掌握操作方法保证部件处良工作状态
四操舱员外操台仪表开关通讯联络系统律准便触动开舱期间准私舱外专线联络电话准聊天听音乐等
五舱应备齐种抢救物品器械常规物专负责定期检查补充定位放置保持常备状态
六病员进舱 前须更换棉织衣裤袜拖鞋严禁易燃易爆怕压物品带入舱中化纤衣服(棉纶尼龙涤纶睛纶)乙醇火机火柴钢笔手表收录机传呼机手机等次进舱 前严格督促检查免发生意外
七做病解释工作详细介绍进舱注意事项消紧张心理取病合作
八禁止舱 闹回走动声喧哗禁止吐痰乱扔果皮杂物更准乱动舱设备重物敲击舱壁免发生意外
九操作员必须严守工作岗位准私外出常舱保持联系询问病情变化遇特殊情况立报告医师做应急处理
十严格操作规程认真做操作记录未请示准便更改治疗方案
十出舱清理舱卫生紫外线射30分钟时通风30分钟面02氧乙酸拖周扫1次月空气培养1次保持舱清洁整齐物品放置序
十二芽孢杆菌感染传染病出舱应全面彻底消毒关舱3天细菌培养连续3天阴性方启
T型引流理制度
标准：病施行总胆道探查术常规放置T型引流维持胆道通畅
二标准程序操作步骤：1病重员解释引流原2分定T型保证效引流3检查异常相应予适处理导脱落应立通知医生紧急处理4观察记录报告引流出胆汁量性状
三结果标准：1病重点员解释护理表示理解满意2T型宜太短固定床严防翻身搬动起床活动时牵拉脱落3床活动时引流袋位置应低腹部切口高度卧时高腋中线防止胆汁返流逆行感染4观察胆汁引液颜色质量鲜血碎石等必时送胆汁作常规检查细菌培养术24时引流量约300－500ml色清亮呈黄黄绿色逐渐减少200mld左右5术放置10－14天体温正常黄疸消失胆汁减少200－300mld左右结石残留考虑拔
胃肠减压理制度
标准：病通胃抽吸安全清胃容物
二标准程序操作步骤：1病重员解释原操作步骤2确定胃开放置入正确3医嘱指示间隔注射器适压力抽吸胃容物4医生指示需胃连接负压吸引装置5检查异常相应予适处理导脱落应立通知医生紧急处理6观察记录报告抽出胃液量性状
三结果标准：1病重员解释护理表示理解满意2医嘱指示间隔抽吸胃容物引流引流瓶3早发现发症相应予适处理4准备记录
留置导尿理制度
标准：留置导尿病接受会阴护理减少尿道感染
结构程序标准：1）病家属说明原程2）确保尿正确位置3）病尿液引流袋膀胱位置4）天会阴护理5）鼓励病天饮水2000毫长（非允许）6）发现尿道感染病状体征症处理7）观察记录报告尿液性质量脱应立通知医生妥善处理
结果标准：1）病家属予解释护理表示理解满意2）病尿通畅紧密连接3）保持病会阴部清洁4）早发现发症症处理5）准备记录
胸腔闭式引流理制度
标准：病闭式引流作维持肺佳扩张力
结构程序标准：1）病家属解释保持效胸腔闭式引流步骤重性2）定期评定病肺功生命体征3）确定胸腔引流位置避免扭转牵拉4）引流装置固定胸导插入部位5）保持胸腔闭式引流通畅6）胸腔引流装置低位吸引7）果暂时引流器位置高出引流口需胸腔导钳子夹住8）果引流处敷料已污染菌操作技术更换敷料9）协助病翻身促进肺扩张引流10）鼓励病进行呼吸咳嗽运动11）发现适应反应予应处理脱应立通知医生妥善处理12）观察记录报告引流液性质护理
结果标准：1）病家属予解释护理表示理解满意2）病肺功改善3）早发现发症症处理4）准确记录
脑室体外引流理制度
标准：病通硅胶置入侧脑室脑脊液引流通畅缓解颅压增高
标准程序操作步骤：1病重员解释引流原2引流袋悬挂床头高脑室15－20cm宜3确定引流位置正确保证效引流4检查异常相应予适处理导脱落应立通知医生紧急处理5观察记录报告引流出脑脊液量性状
结果标准：1病重员解释护理表示理解满意2严格保持引流液高度：高脑室15－20cm宜3注意引流液速度：禁忌流速快骤然降压发生出血脑疝危险4控制引流液量：日引流量超500ml宜5观察脑脊液颜色改性状：术1－2日脑脊液略带血性转橙黄色术脑脊液颜色逐渐加深常提示脑室出血脑脊液浑浊常提示颅感染6严格菌求操作：日更换引流袋整装置应保证菌必时作脑脊液常规检查细菌培养
中心静脉导理制度
标准：安全中心静脉导插入保留
结构程标准：1）病亲属解释原程序2）菌技术协助医生插入中心静脉导3）整程中断提供精神支持监视病般情况4）应透明敷料覆盖插部位固定连接处5）果够静脉系统适颜色贴标签6）根生产公司指示安放中心静脉压监测仪7）名注册护士医嘱示进行输液8）予输液程中遵循：三查五原9）确保系统正常功保持密闭系统10）中心静脉监护仪时应确保安全脱应立通知医生妥处理11）观察炎症感染根情况采取适措施12）观察记录报告：插日期：中心静脉压读数：插入部位情况：渗血病般情况予护理
结果标准：1）病家属解释予护理表示理解满意2）准确记录中心静脉正常功3）保持中心静脉正常功4）监测病中心静脉压5）早发现发症根情况采取适措施6）维持准确记录
导脱落质量理制度
患者种导发生脱落时立通知班医生护士长积极采取补救措施安慰家属消紧张恐惧心理
二积极配合医生做项处置工作
三认真做病情观察
四做脱落导处置护理观察记录
消毒供应室工作制度
供应工作员熟练掌握种器械物品清洁消毒灭菌方法严格执行项规章制度种操作规程
二负责全院科室菌器械物品敷料供应工作供应医疗器械做时准确适绝菌
三备齐储备定数量消毒器械敷料保证周转处备状态
四日午收送重点科室日收送2次根科工作需提供消毒物品收回污染失效物品时物品应办登记手续时
五沾脓血等体液器械应科室洗涤清洁交供应室消毒传染科物品应传染科消毒处理交供应室消毒
六科室备包装种敷料桶换药等治疗器材应注明科消毒日期规定时间送供应室消毒消毒消毒员负责关闭贮槽侧孔放固定位置
七供敷料应符合床求包布治疗巾洞巾保持清洁损
八种治疗巾应注明名称消毒时间效日期包种物品须认真核误遗漏日严格检查消毒物品失效接失效期须重新消毒保存
九次性品均应质量关做抽样检测定期科解情况保证床方便确保安全
十严格划分污染区清洁区菌物品储存区菌物品污染物品交叉混放迁回传递防止交叉感染
十物品器材应建立账目登记请领发报废赔偿制度专负责定期清点定期保养防止霉烂生锈损坏丢失损坏规定处理赔偿补充
十二定期深入床科检查常备菌物品质量数量征求意见时改进工作
十三日工作完毕整理室卫生清扫面消毒液擦拭桌面工作台面周五扫1次保持工作间清洁整齐物品放置序
十四日紫外线射空气消毒1次月空气培养1次
供应室工作制度
工作员求着装岗衣帽整齐出入工作间换鞋入室
二工作员必须遵守项规章制度种技术操作规程
三严格划分污染区清洁区菌区采污净流水作业方式布局做工作区生活区分开污染物品清洁物品分开未灭菌灭菌分开清洁污染采取单线行走逆行
四回收物品发放物品应分车分进行脓血器械须科室初步清洁传染病患者物品必须高效消毒剂消毒交供应室
五日更换消毒液消毒液浓度进行检测［
六严格执行工作员手消毒规程
七月空气菌物品消毒液台面工作员手进行细菌培养结果存档
8日认真清点检查类物品记录做供应时
9定期检查种仪器设备确保安全
10做收送工作服务动热情深入床第线征求意见断改进工作
供应室消毒灭菌隔离制度
供应室应严格区分污染区清洁区菌区明显标记
二菌物品菌物品严格区分放置设污染物回收菌发放两窗口
三菌间日空气消毒净化次月做空气细菌培养次记录
四灭菌合格物品应明显标记日期专室专柜存放效期出菌间物品均重新高压灭菌方进菌间
五高压锅次进行化学监测记录求灭菌合格率达100月做生物监测次月菌物品抽样做次细菌培养记录
六收送车辆污洁分开日清洗消毒分区存放
七传染病肠道门诊肝炎门诊医疗器械等送入供应室明显标记固定点放置须严格理类器械单独消毒灭菌处理
消毒灭菌效果监测制度
供应室应配质量监测员
二灭菌物品消毒液定期监测月细菌培养次
三压力蒸汽灭菌效果进行监测详细记录（压力温度时间灭菌物品操作者）化学监测包进行生物监测月次保留化验单
四预真压力蒸汽灭菌器天灭菌前进行B－D试验
五菌物品月做次抽样细菌培养检出微生物
六新灭菌器前必须先进行生物监测合格拟采新包装容器摆放方式撩拨方式特殊灭菌方式必须进行生物监测合格采
七月空气物体表面医务员手监测次结果符合求记录
菌物品理制度
灭菌种物品标记醒目注明消毒日期责者效果监测合格进入菌间存放专菌物品发放口发放
二进入菌间菌物品根消毒日期先进入菌间放菌物品应分门类放橱柜物品排列整齐左进右出进出原
三取菌物品时必须洗手戴口罩帽子穿工作服
四日检查菌物品效期期者重新消毒发现湿包散包标记清者禁止发放
五发放时认真仔细着先消先发消发原准确发放误
六菌包已开未者放回原处重新灭菌
七菌间日工作完毕整理单元环境卫生放置处理空气消毒净化1时
八非工作员允许进入菌物品发放间取菌物品
供应室清洁卫生制度
供应室医院污染医疗器具集散处完成日常工作务必坚持室消毒制度
二根房间工作性质房间特点灵活选消毒方法确定消毒时间时适时做消毒效果监测
三菌室员应严格遵守菌规室门窗菌柜洁净尘天500mgL含氯消毒液做面消毒空气净化1时定期 做空气培养保留化验单存档
四洗涤间洗涤池工作完毕池外洗刷干净清理滤水口杂物500mgL含氯消毒液消毒池消毒机消毒2时
五房间日进行清洁卫生周进行次全室扫
收送制度
日两次班护士灭菌物品送科室工作员认真负责服务热情
二收送车污洁标记回收发放物品分车分进行
三发放回收更换物品做：双方签字数目清楚质完数量短缺质量损面分清责事妥善处理
四器械穿刺针立常水净血渍污渍传染病物应科室先做初步消毒处理标明记号交供应室做单独处理
五种器具包布作途
六穿刺包治疗包等科室护士初步处理种消毒盒储槽等检查合格双方数清点
七收送中供应室医疗科室发生争执时双方护士长着相互尊重互谅互原适时稳妥处理
污物回收制度
类须供应室回收污染物品必须污物回收口回收
二工作员坚守工作岗位回收污染物品时仔细清点帐物相符双方签字免误差
三严格执行消毒隔离制度回收类物品律消毒液清洁处理定点放置绝混淆
四传染病物品回收类物品律消毒液清洁处理定点放置混淆
五沾脓血迹药迹物品回收须科室初步清洗消毒回收
六科室固定物品律清洁口进入供应室污物回收口回收
供应室安全理制度
加强治安理杜绝事发生
二贵重仪器固定专负责理
三贵生仪器必须挂牌注明负责保
四菌非菌物品标记醒目定点放置混放
五配制种药物做强酸强碱处理时必须配带劳保品加强劳动保护
供应室差错事制度预防
工作高度责心工作时严肃认真丝苟
二严格执行项操作规程类物品严格标准处理种包需两核包装
三严格交接班制度定点放置做交准接明周交班次
四种物品器械定点放置保证性良护士长合理安排分清轻重缓急计划性做忙乱
五新调入志实学进修员专带领快熟悉工作
六高压物品监测合格者允许进入菌间重新灭菌
七消毒员进行消毒工作前仔细检查仪器性发现异常时报告检修
手术室控制感染理制度
手术室口设渡清洁区手术室拖鞋私鞋外出鞋应分存放
二进入手术室员必须更衣换鞋戴口罩帽子外出时更换外出衣外出鞋严格控制参观数参观者意进入手术间
三手术室布局应符合菌消毒原更衣室外办公室敷料室器械定高压间麻醉办公室复苏室等应设清洁区手术间洗手间菌物品储藏室设菌区两者应门窗相隔
四切清洁工作均应湿式清妇日周月定定点定求做清洁卫生
五手术间应层流净化设施紫外线消毒灯定期消毒月做细菌培养监测
六种菌包菌容器中消毒液专负现定期消毒更换减少浸泡器械刀片剪刀等应高压灭菌
七做面积清创术破伤风气性坏疽绿脓杆菌感染手术应量缩污染范围感染手术间进行手术术应进行严格消毒处理
手术室抢救工作制度
抢救工作科护士长（护师）组织指挥指派定床验技术水医师护士参加抢救工作抢救员须全力赴明确分工密切配合保证抢救时迅速效
二遇危重直接手术室抢救危重病值班者须时接应病抢救病做分秒必争
三抢救程中严格执行技术操作规程严格交接班制度查制度密切观察病情做详细记录
四病药须两核误执行口头医嘱时应加复述抢救安瓿应暂保留备查
五抢救完毕做物品消毒处理工作做抢救记录便总结验提高抢救水
手术室消毒隔离制度
手术室工作员必须严格遵守菌操作原保持室肃静整洁
二手术室应严格划分菌区清洁区污染区入口处消毒脚垫应日更换拖鞋私鞋外出鞋应分存放
三进入手术室必须更换拖鞋衣裤帽贴身衣外露处出必须更换外出衣鞋
四手术室工作员患呼吸道感染者面部颈部手部感染者患皮肤病者律准进入手术间
五感染手术应感染手术间进行术时进行清洁消毒遇特殊菌种：破伤风气性坏疽绿脓杆菌等感染手术时应量缩污染范围术进行严格消毒处理
六严格控制参观数参观员意进入手术间菌储物间进手术室见参观必须科护士长意
七切清洁工作均应湿式扫手术间物体表面面日晨消毒液擦试周手术间彻底清扫消毒1次月做细菌培养1次（包括空气物体表面菌物品高压锅手术员中消毒液）记录
八高压灭菌物品3M指示胶带固定封口灭菌指示条变黑色表示该物品已灭菌包应放132指示卡该卡灭菌均黑色证明该包已灭菌方
九手术室设菌物品贮藏间菌菌物品分室放置灭菌物品必须日检查1次日期先排序次
手术室般规
进入手术室员必须更衣换鞋戴口罩帽子外出时换外出衣外出鞋
二参加手术关员外员概准入患呼吸道面部手部感染者准进入手术室参加手术
三手术室应保持安静切勿声喧哗禁止吸烟
四室切物品应觉原轻轻放防噪音
五非业务性工作禁止手术室进行手术室准接客
六工作严肃认真坚守岗位擅离职守
七严格执行消毒隔离制度手术室应设感染手术般手术间菌手术间感染手术分室施行
手术通知规
择期手术病先手术科室填写手术通知单麻醉单手术前日10：00点前送手术室放规定点时作废
二手术通知单应认真填写病姓名床号性年龄诊断住院号手术名称手术部位（左右）字迹清楚
三急症手术值班医生电话亲通知时填写急症手术通知单麻醉单免发生错误
四时更换手术病器械敷料允许情况安排更换时更换手术通知单
五杜绝送通知单直接做手术免准备足发生错误
六感染病施行手术时应手术通知单注明：乙肝丙肝等
差错事防范规
防止接错病：（1）病房接病时应持手术通知单核病房姓名性床号住院号手术名称手术时间询问否禁食便否术前药清点带物品（2）病接入手术室送入安排手术间值班护士次核（3）麻醉前手术开始前麻醉医师巡回护士手术医师次核
二防止手术部位错误：（1）医生填写手术通知单时必须详细写明手术名称部位（2）放置体位前巡回护士必须查病历X线片等认真核手术部位清醒病直接询问病（3）手术开始前手术者次核X线片杜绝手术部位错误
三防止药错误药物敏：（1）药前必须严格执行三查七制度（2）易敏药物时必须查皮试结果（3）手术台药必须洗手护士手术医生核误台应两种药物时应做标记严防错（4）执行口头医嘱时巡回护士应复述遍医生认方（5）局麻药加肾腺素时先查病历血压高应请示手术医生（6）安瓿药瓶血袋等放定位置手术结束方丢弃
四防止输血错误：（1）输血前交叉配血报告必须科室两核误配血单签名（2）检查采血日期血液凝血溶血血袋裂痕（3）输血程中注意速度保持通畅观察反应（4）两次输血间隔09生理盐水净（5）血瓶血袋放固定位置病离开手术室方处理
五防止电刀灼伤：（1）高频电刀操作规程进行操作电极板整放肌肉丰满处电极板皮肤接触面积少10cm×10cm病身体部位皮肤接触手术台金属部分严防灼伤病（2）时输出旋钮零位开始逐渐开适位置停止时回零位关闭开关（3）严密观察电极板附着处移位时整理防灼伤（4）严格执行手术台旁交接班
六防止摔伤碰伤坠床：（1）接送病前检查推车否损坏车轮否灵活（2）推送病时嘱咐病手脚超出推车边缘防止进出门时碰伤病头部应推车端（3）神志清昏迷患者接送时应加固定入手术室护必时加束缚（4）全麻病未清醒前应加束缚专年护防止发生意外
七防止器械缝针等遗留体腔伤口：（1）手术开始前洗手护士巡回护士认真清点物品做记录签字（2）手术开始前巡回护士认真清理手术间纱布沙垫等手术程中纱布等入手术间防止台相混（3）手术程中手术台增加取器械敷料等必须巡回护士承受时记录（4）手术中洗手护士应集中精力密切观察手术进程术中纱布纱垫等时查点做时时心中数（5）手术结束关闭体腔伤口前洗手护士巡回护士认真清点确定误方缝合疑问术者必须认真检查伤口必时X线机协助查找记录备案
手术室业务学制度
根手术室工作性质工作面广专业加强业务学月进行业务学两次
二学容：学专业关医学基础理专业知识技术操作
三新开展手术术前认真学手术步骤术中配合关理
四特殊情况学未保证应时补课
五新引进医疗仪器应达熟练掌握保养保清洁消毒方法
六认真完成护理部安排种业务学积极参加院考核考试
手术室特殊感染手术处理原
充分备齐术中物品门隔离标志须两分外进行巡回严格执行隔离制度
二进入手术室术者应穿两层手术衣裤带鞋套
三术中房间物品带出手术间严密控制手术员进出严禁参观
四术污染物品均门外巡回员传递
五术污染物品敷料放原摆放排列整齐充分空气接触污染敷料排开放置侧墙角器械1：5084消毒液浸泡血纱布分泌物引流液病接触物品均1：5084消毒液放置墙角
六医护员脱层手术衣裤鞋套留置房间方走出手术间
七开放门橱抽屉药柜门1：2：4例熏蒸房间1m3：2gKMNO44ml甲醛
八第次熏蒸做空气物品培养通风2时指定点涮洗器械连续高压消毒2次连续监测二次阴性方
九房间熏蒸连续三次(剂量加倍)通风三次连续监测三次均阴性
十熏蒸房间物品面1：20084消毒液擦试涮洗空气消毒机消毒(静态)方
十紫外线灯空气消毒机灯寿命均1000时
十二手术室常灭菌消毒法：①浸泡法：2戌二醛②烧灼：75酒精
③紫外线消毒(臭氧)④甲醛熏蒸⑤高压消毒：干热消毒时间30分温度121℃
湿热消毒时间10－20分温度134℃
手术室接送病制度
接手术病时应手术通知单核病房病员姓名床号住院号手术名称手术时间询间否禁食否便术前否药清点手术带物品病历X线片等病贵重物品交病房值班护士保常规手术术前30分钟接入手术室
二病接入手术室应安排指定房间病戴帽子值班护士重新核
三精神病患者神志清危重病应专守护防止坠床
四手术结束携带病物品巡回护士麻醉师送回病房危重病房治医师陪护送回病房亲值班护士交清术中情况输液引流情况术注意事项
手术室交接班制度
班必须规定时间交接接班者须提前15分钟岗手术台旁交接病情况物做交清楚接明白交接清离开岗位
二接班时发现问题交班者负现接班发现问题接班者负责
三交班者应交班前写交班报告完成项工作务处理种物品班备种需物品重事情详细交
手术室安全防护制度
防止接错患者
1病房接患者时手术患者电脑印单手术通知单查科室床号患者姓名住院号手术名称手术部位（侧）手术时间
2患者接手术室须送指定手术间该室巡回护士第2次核项
3麻醉手术开始前麻醉医生第助手第3次核项
二防止摔伤患者
1接送患者出入门边时注意保护患者头部手足防止碰伤移动患者手术床运送车时须扶住车身防止滚动摔伤移动患者手术床运送车时需扶住车身防止滚动摔伤运送途中拉床挡护送员手推床头脚前头利观察保持患者搬运患者时动作轻巧稳妥防止意外伤
2患者（尤躁动者）躺手术床等手术等护送时应护士床旁守护必时约束带防止坠床清醒患者进行安全知识教育
3全麻诱导期患者应床旁顾注意患者肢体位置防止挤压撞伤必时约束带
4常检查交换车性保持状态良防止接送途中摔伤患者
三防止手术部位错误
1脑颈胸肾肢体等部位疝等称器官手术应手术单注明侧
2手术开始前手术者必须核患者病历记载X线片等次核手术部位
四注射药物应先核瓶签会核浓度剂量方
1注射药物应先瓶签会核浓度剂量方
2瓶签脱落字迹清疑问严禁
3空安瓿应保留手术结束方丢弃务查
4局麻加肾腺素时应事先问明剂量加药
5器械台应盛局麻专杯免药物混淆
6执行口头医嘱药时复诵遍时记录
五防止输错血
1巡回护士负责取血次取名患者需血液
2取血前核医嘱术前血型报告单否致防止取错血
3严格查制度取血时认真核患者姓名科室床号住院号诊断血型交叉配血化验单供血者姓名血型血瓶号保存期做巡护士取血时查输血前麻醉医生查输血次查
4密切观察输血反应时发现异常
5输血储血袋放4℃冰箱保留24时然毁形弃
六防止烫伤烧伤
1热水袋时外套盖子拧紧保证漏水清醒活动成水温60～70℃昏迷低温麻醉瘫痪患者40～50℃热水袋患者身体间应隔层毛毯薄放应常检查
2电灼器时应接触患者电极板涂导电胶蘸湿盐水电极板坦紧贴患者皮肤固定患者远离心脏肌肉丰厚处防止电极板灼伤患者患者身体部位避免手术床金属部分接触正确接电源
3化学药品时注意掌握浓度剂量方法避免灼伤黏膜皮肤
4保持手术床单布垫整干燥消毒时消毒液浸湿应时更换尤避免灼伤
七防止创口感染
1手术员应加强观念熟练菌技术严格执行手术室菌技术操作常规
2严格理制手术室门户严格控制进入手术室数手术员进入手术室应迅速位量减少走动频繁开关手术间门免尘土飞扬
3手术员应常注意已违反菌技术发现时应立纠正
4耐高压手术物品律采高压蒸汽灭菌否低温蒸气气体消毒灭菌张化学药液浸泡特殊情况采浸泡消毒时严格说明执行次消毒应盒外注明消毒日期时间签名
5保持手术切口周围菌器械台敷料干燥防水手术薄膜加层铺巾保护
6手术进行中污染时应注意保持切口手术区污染标器械应放指定盆
7先做菌手术做污染手术条件时应划分菌手术间急诊手术间感染手术间降低菌手术感染率时手术间施行菌污染两种手术
8加强手术技培训量缩短手术时间减少组织创伤手术时间超6时手术切口应加菌巾
9施行感染手术员手术应污物通道离开限制区否必须彻底沐浴更衣更鞋戴口罩帽子方手术间走动参观
八防止燃烧爆炸意外
1手术室电炉酒精灯等时应远离氧气防止爆炸侧灯勿麻醉机氧气筒
2气动电钻骨钻时注意检查气体漏气
3氧气瓶口压力表应防油防火缠绕胶布存放高温处完毕应立关阀门保持瓶压力490kpa
4定期检查手术间电路医气体道装置安全性密闭性月高频电刀影灯设备进行测试维修更换手术间设线接口防止电线短路
5术中保持手术间面干燥防止漏电
九防止器械足良造成意外
1器械包护士应根手术通知单认真准备器械检查性否良配件否齐全数量否充足
2手术开始前器械护士应次检查器械否正确适发现配件齐时通告巡回护士进行登记更换损坏应交巡回护士撤出
3实施重特殊手术新手术时术者应术前日亲手术室挑选需特殊器械检查物品否齐备适
4进行重步骤前术者应先检查器械否合适
5手术室应常规准备种类急诊手术器械包常手术器械单包备急应时包灭菌条件医院应备快速高压蒸汽灭菌锅
6年应进行器械保养检修次
十防止气压止血带造成损伤
1严格掌握禁忌证肢动脉硬化血栓性脉炎淋巴炎化脓性感染（坏死）等患者驱血带恶性肿瘤局部炎症患者止血带时驱血
2前应检查气囊显示表（气量表）否完漏气
3缚止血带部位位臂13腿23处缚带时皮肤表面垫块布巾缚毕绷带固定松紧适宜伸进指宜
4工作压力成肢压力40kpa肢80kpa肢30kpa肢40kpa瘦胖者适应减少增加压力保险压力超工作压力5~10kpa宜
5普通气压止血带气应稍超正常值放气正常值时拧紧阀门放气时应缓慢
6止血带充气应注明时间时限1h长超15h次间歇5~10min中15min检查1次压力指数时提醒术者止血时间
十防止体位造成损伤
1巡回护士手术医生摆体位时应遵循安全舒适术野充分暴露妨碍呼吸原根手术部位正确摆放体位
2患者侧卧位时胸垫腋应间隔10cm左右俯卧位时腹部会阴部勿受压肢外展＜900两腿度伸直骨隆突部位垫软枕防止受压
3束缚带固定紧防止神损伤
4加强术中观察15min检查次观察肢体末端血运摩受压肢体3~5min次
十二防止病理检查标遗失差错
1器械护士应取标放盛盐水水杯（碗）必时丝线结扎钳子夹持作标记妥善放器械台较标 标表面盐 水纱垫覆盖 防止干燥
2冰冻切片标巡回护士应立标放入盛器贴标签写明科室患者姓名住院号标名称采取部位连写病理标检查单交专立送病理科面交该科负责员病理标登记签名
3般病理检查标术毕器械护士交巡回护士贴标签写明科室患者姓名住院员标名称采取部位签字病理检查单标送检登记中容逐项填写清楚标核放指定位置
4病理科接标逐项检查标登记情况误标送检登记签名
5病理送检单病理结果报告单标盛器标签标送检登记必须字迹工整项目齐全病理诊断报告正式文字报告准
手术室安全理制度
种操作严格执行查制度正确接送病术中器械敷料缝针件 关 节等 三三次核误
二项操作严格执行 菌 技术 操作原操作规程完成项工作
三毒麻限剧性药品标志明确专专柜保
四易燃易爆物品药品定位存放
五手术室电源贵重物品等交接班手术间设备检查误手术关闭种电源
六消防设备灭火器材等定位存放
七节日夜间非值班员准进入手术室关门窗外门锁紧急情况部值班取联系
八发生意外情况护士长院办报告时解决
九病提出疑问耐心解释量保持手术医生致必时医生解释病态度蔼
手术室统计制度
必须建立健全登记制度
二切记录表格必须完整缺
三种医疗登记表格必须认真填写容完整准确字迹清楚妥善保
四定期统计菌手术感染率发症发现问题查明原改进工作
五期完成项统计报表填写种手术数月底报统计室
六年终做项工作总结分进行登记便长期保存
手术室物品清点制度
手术开始前器械护士应器械敷料做全面整理做定位放置条紊第二助手巡回护士清点器械敷料等物品数目次2遍巡回护士数字准确记录物品登记术中时增加器械敷料应时补记关闭体腔深部创口前巡回护士器械护士应清点登记物品术前登记数字核误缝合皮时清点1次
二清点物品前巡回护士应患者带入手术间创口敷料绷带消毒手术区纱布纱球彻底清理手术开始前全部送手术间
三器械护士应时收回术中器械收回结扎缝扎线残端医生应行取器械暂物品应时交器械护士乱丢堆手术区
四深部手术填入纱布纱垫留置止血钳时术者应时报告助手器械护士防止遗漏便清点做深部脓肿发脓肿切开引流时创口填入纱布引流物应种类数量记录麻醉单术毕手术医生记录手术记录取出时记录单数目相符
五体腔深部组织手术时宜选显影纱布纱垫胸腹腔纱垫必须留长带带尾端放创口外防止敷料遗留体
六器械护士应思想集中时准确提供手术需物品
七手术台掉器械敷料等物品均应时拣起放固定方未巡回护士允许出室外
八麻醉医生员器械护士纱布纱垫等物品作麻醉台放置毛巾形状垫子手术纱布纱垫雷免混淆
九开展手术危重手术新手术时手术护士应坚持底中途换进餐事工作特殊情况确需换时交接员应现场面交清器械敷料等物品数目签名否交接班
手术病手术前访视制度
手术室护士应负责手术病实施术前访视术访制度保证手术利进行断提高手术室护理服务质量
二手术病负责该手术巡回护士应手术前日手术三日手术病进行术前访视术访表格求项目进行认真填写
三术前访视须解病然状况手术名称手术部位麻醉方式等病介绍手术前应做准备术中注意事项介绍手术室环境特殊情况时护士长汇报互相配合沟通协调工作患者较稳定心态迎接手术
四术回访目：解病术状况术中愉快体验希手术治疗程护理服务改进建议鼓励病床护理配合早日康复
五术病访视中认真听取患者反应希断修正工作存问题改进患者希服务项目继续提高手术室服务质量医院赢良社会声誉
手术室参观见制度
院外参观者须医务处手术室护士长意院参观者须手术室护士长意方入
二见学参观须手术单注明数＜4负责老师医生带领示教手术参观便走动
三夜间手术谢绝参观
四参观者手术室求更换鞋衣帽方入
五参观员必须严格遵守手术室制度菌原参观者距手术员少30cm脚凳完放回原处
六参观结束须衣服参观证等数负责
七准外员进入手术室进行种操作包括调离员
八乙肝手术间特殊感染手术间允许参观
九患者亲友关手术员谢绝参观
手术室节假日值班制度
节假日值班员坚守岗位擅离时关门窗
二认真交接种贵重仪器登记发现问题时汇报
三时动应接急症手术准确效配合抢救病工作保证病安全
四负责手术病费记帐填写种表格严格交接班
五协调科急诊手术时通知总值班找听班员
标存放制度
手术标洗手护士处理
二10福尔马林浸泡病理单右角号码撕放入标盘记录登记签名
三专负责送标病理科送前查病理单号码标否相符记录签名
四必须标全部浸泡液面加盖
五特殊感染标应标记
第七章 护理岗位职责
护理工作职责
护理部岗位职责
院长领导负责全面护理工作制订护理发展规划理目标做年计划总结季安排月重点年计划目标达相应等级医院标准
二全面部署严格督促检查护理岗位责制项护理制度操作规程落实执行情况时研究解决护理工作中存问题
三定期召开护士长例会全院护理员会布置总结分析交流护理工作情况验
四深入科室解护理工作情况定期组织护理查房参组织指导突发事件护理抢救技术指导疑难问题会诊工作
五制订职护士继续教育计划进修计划考核制度落实措施定期全院护理员进行业务技术训练考试考核建立技术档案护理员三基达标率年培训率考核合格率达相应等级医院标准
六护理员进行医德素质教育掌握全院护理员工作学思想情况负责全院护理员调配护士长聘院长提出护理员升调奖惩意见
七协助院长审查科提出关护理品设备申报情况
八护理差错事提出处理意见组织专题讨
九加强信息理建立护理质量控制系统考评制度充分发挥级护理理员作
十运国外先进技术验指导床护理实践新技术推广
十制订护理科研计划组织实施
十二根单位护理工作实际需院长提外学术交流建议动配合院长系统实施
护理部干事岗位职责
护理部干事护理部领导进行工作
二草拟工作计划季度半年全年工作总结月统计护理工作数质量
三定期深入科室解危重病病情检查护理工作质量效率征求病意见护理部汇报提出改进建议领导参谋
四收集差错事进行核实分析护理部汇报提出防范措施
五掌握科室业务学技术训练科研工作情况安排进修轮转实护士教学实工作
六安排院外学术活动搞外联系
七做公文资料登记送阅发放工作时传达级指示反映科室意见处理科室提出问题
八接访电做答询工作信件处理
九做机关事务工作收集积累理资料负责请领办公品
十解科室护士长工作力工作姿态病区护理质量予指导协助提出改进意见
十组织领导全院护理员清洁工作定期检查工作质量
十二完成护理部交时性务
病区护士长职责
护理部领导科业务指导负责病区护理理根护理部工作计划制订病区具体计划组织实施
二负责检查解病区班次员护理质量亲参加指导危重手术抢救病护理技术操作执行情况
三科治医师查房参加科会诊手术新开展手术术前疑难病例死亡病例讨
四负责病区护理员职业素质劳动纪律教育
五组织病区护理查房护理会诊积极开展新技术新业务护理科研工作
六组织护理员业务学技术训练定期护士进行考试考核断提高级护理员业务水
七负责病区护理员分工排班病房环境陪护仪器设备药品理做五定保证病区工作正常运行
八负责理指导实进修员完成教学计划
九严格执行消毒隔离制度防止院感染发生
十定期召开工休座谈会解病思想病情饮食等情况提出改进措施研究改进病房理工作
十时准确填写护士长手册接受护理部考核
急诊科护士长职责
护理部领导科业务指导负责急诊科室护理行政业务理定期护理部汇报工作情况
二组织安排督促检查护员做急诊抢救工作抢救中做紧张细致科学忙乱
三督促护理员认真执行项规章制度技术操作规程复杂技术亲参加指导严防差错事发生
四加强护理员业务学急诊技术训练常进行考试考核提高急诊抢救质量应急力
五负责种急救药品器材监护仪器品预算请领保工作做五定保证备状态
六负责护理员排班检查护理质量总结验
七保持室清洁整齐做消毒隔离防止院感染工作
八常巡视观察病认真检查班工作完成情况
九负责指导理学进修员求完成教学计划
十准确时填写护士长手册接受护理部考核
手术室护士长职责
护理部领导负责室业务行政理护理教学手术安排
二根手术室业务员情况合理调配分工配合医生完成手术
三督促检查级员规章制度技术操作菌原等执行情况
四组织护理员业务学定期考试考核断提高业务水
五严格执行消毒隔离制度督促检查室消毒工作规定进行空气手物品细菌培养监测灭菌效果
六认真执行查交接班制度严防差错事发生
七负责手术室药品器材敷料卫生设备等物品预算请领报销工作时检查急诊手术抢救物品准备情况毒麻限剧药贵重器械理情况
八督促手术标保留时送检
九负责接参观事宜
十常征求关科室意见改进工作准确时填写护士长手册接受护理部考核
十制订教学计划完成教学务
供应室护士长职责
护理部领导根全院工作计划制定室工作计划组织实施
二合理配备力安排岗员工作
三制定级员工作细定期修正
四制定供应室项常规制度项技术操作规程
五定期室员进行考核
六定期组织业务学解决业务疑难问题提高服务质量
七督促检查项医疗物品领取供应清点消耗情况
八督促检查菌物品质量控制项监测制度
九监督室环境清洁安全
十定期征求床科室意见改进工作线服务
科室护理质控组长工作职责
护士长领导协助护士长做病区护理工作
协助护士长做病区行政理落实病区护理质量关标准规定制度病区物品陈设规范化求
二协助护士长完成全科病历护理文书审查修改保证质量达标
三负责科室护理工作量统计时报月报表
四负责检查办公室需表格物品时补充
五协助护士长拟订科工作计划承担业务讲课业务考核务
六协助护士长做科勤工作督促勤部门时维修指导护理员落实关物品清洁消毒
护师职责
科护士长领导（副）护师指导进行工作
二负责督促检查科病区业务质量规章制度技术操作规程执行情况发现问题时解决护理质量关
三解决科护理业务中疑难问题掌握科危重病病情指导重危疑难病护理计划制订实施
四时指导科病区护理查房护理会诊护理业务予具体指导
五科病区发生护理差错事进行分析鉴定提出防范措施
六组织科护师护士业务培训拟定培训计划编写教材负责讲课
七担床教学组织护理系护理专修科学生护校学生床实负责讲课评定成绩
八制订科护理科研技术革新计划组织实施指导全科护师护士开展科研工作做资料积累写出定水护理文科研总结
九协助科护士长做行政理队伍建设工作
十负责修改责制护理病历护理文件
护 师 职 责
病区护士长领导科护师指导进行工作
二参加病区值班护理床实践指导护士项护理技术操作规程制度执行发现问题时解决
三参病区危重疑难病护理工作护理技术操作带领护士完成新业务新技术床实践总结验写出文
四协助护士长拟定病区护理工作计划年底总结参病区理工作护理计划制订实施书写责制护理病历
五参加科护师护师组织护理查房会诊科病例讨
六参加床教学工作制订学计划协助护士长病区护士进修护士业务培训考核
七协助护士长制定病区科研技术革新计划组织实施
八病区出现护理差错事进行分析提出防范措施
护 士 职 责
护士长领导护师指导进行工作
二认真执行项规章制度岗位职责护理技术操作规程正确执行医嘱准确时完成项护理工作严格执行查交接班制度消毒隔离制度防止差错事发生
三做基础护理患者心理护理工作
四认真做危重患者抢救工作种抢救物品药品准备保工作
五协助医师进行种治疗工作负责采集种检验标
六常巡视患者密切观察记录危重患者病情变化发现异常情况时处理报告
七参加护理业务学工作中应断总结验写出文提高护理水
八指导护生护理员清洁员工作
九定期组织患者学宣传卫生知识住院规常征求患者意见做说服解释工作采取改进措施出院前患者做健康教育工作
十办理入院出院转科转院手续做关文件登记工作
十认真做病室物资器材保工作注意坚持勤俭节约原
病区护士职责
护士长领导工作
二认真执行项规章制度技术操作规程正确执行医嘱准确时完成项护理工作严格执行查交接班制度防止差错事发生
三做基础护理专科护理心理护理解病思想饮食病情变化征求病意见断改进护理工作
四常巡视病房密切观察记录危重病病情变化发现异常时报告医生参加抢救工作做种护理表格书写
五协助医生进行项诊疗工作负责采集种检验标
六参加护理教学科研指导护生护理员卫生员工作
七做病房理消毒隔离物品药品材料理请领保工作
八定期参加科治医护士长查房
急诊科护士职责
护士长领导进行急诊抢救护理工作认真做急诊病分诊工作
二坚守岗位急诊病诊时立通知值班医生医师未前行必急救措施医师报告处理病情况
三准备种急救需品器材敷料时更换补充消毒确保抢救误急救程中应迅速准确配合医生进行抢救工作
四常巡视留察病病情变化发现异常时报告
五认真执行项规章制度技术操作规程正确执行医嘱做查交接班工作断提高业务力抢救工作质量防止差错事发生
六危重病需手术病护士送病区手术室
七预防院感染发现传染病时报告做消毒隔离工作
八参加护理教学科研工作断提高护理质量
手术室护士职责
手术室护士长领导进行工作
二服护士长分工调配担器械巡回护士工作负责手术前房间器械敷料物品贵重器材准备整理工作
三严格执行手术室项规章制度技术操作规程检查指导进入手术室员菌操作
四动时准确配合手术积极参加抢救工作
五注意固定手术体位避免发生发症严格执行查制度缝合前认真清点器械纱布做双登双签记录
六认真执行消毒隔离制度定期进行室清扫空气消毒温湿度调节保持室整洁肃静
七负责护生进修护士教学工作
八负责督促送检手术采集标
供应室护士职责
护士长领导协助理室业务
二协助计划讨参工作改进
三严格执行项规章制度操作规程完成物品灭菌工作
四参继续教育业务训练
五负责供应室菌物品质量控制项监测记录工作
六负责工作区环境清洁安全
七负责物品收送工作时准确记录
监护室护士职责
科护士长领导护师指导进行护理工作
二觉执行医院科室项工作理制度岗位职责护理技术操作规程严防护理差错事发生
三具备良职业道德护士素质贯彻整体护理思想运护理程序护理危重患者
四参加患者医生查房时解患者治疗护理重点
五患者病情熟悉解包括患者姓名年龄诊断手术时间手术名称治疗药饮食重化验值心理状况等
六患者均须详细记录护理记录时必须记录1次患者生命体征必时时记录
七负责患者治疗护理药正确执行医嘱做时准确误
八全面掌握患者实施监护方法心电监护血压监测中心静脉压监测工气道理机械通气监护呼吸监测等
九认真做危重患者抢救护理工作种抢救仪器物品药品准备保工作
十密切观察记录患者病情变化时发现异常情况时报告医生时处理
十严格执行菌技术规程做相关消毒隔离工作保证患者医疗护理安全积极采取措施防止发生护理发症
十二协助医生进行种诊疗工作负责检验标采集督促外勤员时送检验科室
十三新入院转入患者家属做入科介绍办理患者入院出院转科转院等手续做关护理文件登记工作
十四时解患者需求认真解答患者家属提出问题涉病情请医生回答
十五参加护理教学业务学工作中应断总验积极想办法解决护理工作中疑难问题
十六爱护珍惜医院科室仪器物资避免损坏坚持勤俭节约原
治疗室护士职责
护士长领导负责单元切处置工作
二认真执行项规章制度操作常规严格执行菌操作三查七防止差错事发生
三负责治疗室菌物品准备消毒工作
四配合医生做项诊疗工作
五负责室种药品器械请领保做五定
六严格执行消毒隔离制度保持治疗室清洁整齐周清扫严格区分医生活垃圾
七定期检查药品时清理期变质药品
换药室护士职责
护士长领导负责换药工作
二负责换药前卫生清洁保持室整齐肃静
三负责换药室切物品交接请领保消毒保证供应时
四负责室空气种换药物品细菌培养登记工作
五配合医生较重较复杂病处置工作
六督促指导医护员严格执行项规章制度菌技术操作规程防止院感染医疗差错事发生
责护士岗位职责
接新病进行入院介绍（环境工作员院规）收集资料2时完成入院评估整体护理护理程序完成负责病项护理工作
二通交谈查体根病情治疗方案做出护理诊断制定护理计划8时完成首次护理病历记录根病情变化时修改护理计划实施
三时巡回病房全面解病情求时观察病情变化记录时做住院评估疾病知识宣教
四严格执行项护理技术操作常规发现病情突然变化执行医嘱中出现特殊情况立报告护士长
五工作需参加科治医查房负责护理措施全面落实解医嘱特殊治疗意图观察治疗效果评价做记录
六负责出院转科医嘱落实出院指导终末处理
七承提病室理护理具消毒隔离制度落实
八时准确完成种护理记录
九指导护理员清扫员工作保持负责病室整洁安静舒适安全空气清新
十时准确病交项特殊检查容注意事项
十严格交接班制度
药班护士岗位职责
参加科晨会床头交接班严格执行交接班制度
二负责病区治疗务严格三查七制度严格菌技术
三认真时正确执行医嘱
四负责药品理保证药品失效期熟悉药物配伍禁忌
五种常备药品器械准备齐全保持药柜抢救车整洁
六协助护士长查医嘱
七保持治疗室换药室整洁严格消毒隔离制度
中午班工作职责
严格交接班制度
二负责病区治疗务严格三查七制度严格菌技术
三负责测日间体温填写体温单划体温周三测体重
四严格消毒隔离制度负责菌物品消毒工作负责次性医垃圾毁形记录
五中午负责病区切护理工作保持室物品放置序清洁整齐
六中午负责室常规紫外线射消毒
夜班工作职责
严格交接班制度
二负责夜间病员项治疗护理负责新病员特殊病员项准备工作种标采集
三负责测绘四次温晨间血压发现异常时报告值班医生处理
四负责晨间项治疗护理工作等级护理求巡视病房时发现病情变化做探视员陪护员理工作
五书写夜间护理记录
六督促护理员清扫员工作保持病室病区安静整洁
七夜间负责室常规消毒记录保持室整洁
八负责次性医垃圾毁形记录
夜班护士职责
协助夜班完成项治疗护理工作接收急诊入院病维持病区秩序保证病区安全
二时巡视病房保持房间清洁整齐定时病翻身做预防褥疮护理
三负责夜间外勤工作（送特殊检查取血等）
四负责做晨晚间护理测量日二次血压四次温
五消毒毛巾时更换引流瓶
六负责病术前处置（灌肠导尿胃术前药等）送病手术室
七输液注射做必准备工作（填写巡视卡排水洗安瓶杯）
八协助夜班做病房理清扫室卫生参加抢救等工作
九工作时间：430pm－1030pm次日530am－730am遇抢救工作忙延长工作时间
付班护士工作职责
全面解病情况巡视病房参抢救工作
二协助药班执行查医嘱严格执行查制度
三参处置严格执行菌技术操作
四动接病访者服务周热情
五保持办公室值班室整洁做医疗器械医疗文件办公物品保工作
六督促护理员清洁工完成周日程
七严格执行消毒隔离制度负责护理具常规清洁消毒
八协助护士长工作
血液透析室护士工作职责
血液透析室护士应专科医师指导护士长领导工作负责血液透析室患者日常透析期间护理患者理
二认真遵守医院种规章制度项护理工作制度操作规程准确时完成项护理工作技术操作
三正确执行医嘱遵循医师诊治计划制定相应护理计划协助医生做种诊疗工作
四透析程中常巡视患者密切观察患者病情时记录问题时处理
五解患者病情饮食生活等情况患者进行相关指导积极开展种形式健康教育作患者饮食理生活指导
六保持血液透析室整洁维护血液透析室秩序患者创造清洁舒适整齐安静治疗环境
七做血液透析室消毒隔离物品请领理
八积极参加业务学认真学新技术断丰富血液净化方面理实践知识患者接受高品质透析创造良条件
合制护士职责
护士长领导工作
二认真执行项规章制度岗位职责护理技术操作规程正确执行医嘱准确时完成项护理工作严格执行查交接班制度消毒隔离制度防止差错事发生
三做基础护理专科护理心理护理解病思想饮食病情变化征求病意见做患者健康教育工作断改进护理工作做种护理表格书写工作
四常巡视病房密切观察记录危重病病情变化发现异常时报告医生参加抢救工作
五协助医生进行项诊疗工作负责采集种检验标
六参加护理业务学护理教学指导护生护理员清洁员工作
七做病房理物品药品材料理工作注意坚持勤俭节约原
八定期参加科治医护士长查房
九办理入院出院转科转院手续做关文件登记工作
检验科采血护士职责
检验科领导指导工作
二认真执行检验科项规章制度操作常规严格执行菌操作三查七准确时完成项工作防止差错事发生
三提前岗着装整齐做班前准备工作
四负责科采血工作全天采血工作时间离岗
五负责定期刷洗载玻片试
六严格遵守消毒隔离制度认真配制消毒液做带巾消手防止交叉感染保持采血室清洁整齐周清扫严格区分医生活垃圾
七认真核化验单错误疑问时床联系确保标准确误
八采血动耐心病交采血注意事项取化验结果时间点
九班前整理治疗台消毒液擦试台面添加物品
高压氧护士职责
参加岗培训持证岗掌握氧舱设备操作方法
二掌握高压氧治疗基原适应症禁忌症良反应处理原
三做氧舱设备检查工作发现问题立通知关员解决
四开舱前做患者进舱前准备工作解病史体检关资料时做宣教工作患者配合治疗
五确保安全严格操作程序进行操作
六认真执行岗位责制离岗暂离开需顶岗遇重危患者时做进舱抢救护理切准备工作
七做项记录尤氧浓度记录
八治疗结束做舱卫生工作消毒隔离工作检查设备做次舱前准备工作
九定期检查灭火器材应急灯具
十配合器械科技术员做氧舱设备维修保养工作
放射线科护士职责
科领导进行工作
二认真执行岗位责制离岗
三严格操作规程进行操作认真查做放射线登记工作
四保证检查秩序良患者做检查前准备合理药做宣教工作需做CT增强患者检查前需做试敏备抢救物程序急诊护士判断试敏结果检查程中严密观察病情变化保证检查利进行
五负责检查结果准确时送相关科室
六做科工作量统计时报时做材料请领保工作
七做室清洁卫生工作严格终末消毒
八参加护理业务学工作中断总结验提高护理水
预防保健科护士职责
科领导进行工作
二认真执行岗位责制离岗
三严格操作规程进行免疫接种工作严格菌技术操作做五制做宣教工作
四负责药品疫苗保工作定期进行检查
五认真做消毒隔离工作操作严格终末消毒
六做室清洁卫生工作
七严格执行查制度做种登记
八参加护理业务学工作中断总结验提高护理水
五官科护士职责
科领导进行工作
二认真执行岗位责制离岗
三严格操作规程进行操作准确时配合医生完成项工作
四认真做消毒隔离工作菌物品菌物品分类放置紫外线空气消毒时记录室物品表面面日两次消毒液擦试医疗垃圾规范分类
五严格执行查制度做种登记
六做诊患者宣教工作
七做器械保养室清洁卫生工作
八参加护理业务学工作中断总结验提高护理水
窥镜室护士职责
科领导进行工作
二认真执行岗位责制离岗
三严格操作规程进行操作准确时配合医生完成项工作时送检组织标
四患者沟通认真做检查前中告知工作检查中时观察病生命体征保证检查利进行
五认真做消毒隔离工作种检查镜日前规范浸泡清洗紫外线空气消毒时室物品表面面日两次消毒液擦拭水池清洁消毒彻底医疗垃圾规范分类操作严格终末消毒
六种检查镜分类放置定期检查做器械保养工作
七严格执行查制度做种登记
八科抢救物品药品定点放置定期检查处备状态
九做室清洁卫生工作
十参加护理业务学工作中断总结验提高护理水
门诊导诊工作职责
做种患者指导诊工作患者热情接耐心解释提供帮助
二危重患者做立护送急诊室病房马报告关医师进行抢救
三解答患者提出种疑问征询收集患者医院项工作关意见时报告关领导
四积极门诊患者宣传卫生常识负责门诊厅健康宣教工作协助做维持门诊厅项工作秩序督促做维护公卫生保持环境清洁
护理员工作职责
护士长责护士护士指导负责病区卫生物品清洁消毒病生活护理外送领取工作
二负责行李陪护床理负责窗帘床挡帘清洁工作
三负责患者陪检标送取登记
四负责整理床单元（床头桌衣柜床床物品摆放）保持室清洁卫生杂物
五负责患者生活护理（剪指甲洗头洗脚水等）赖陪护协助重患时翻身
六负责清理医垃圾送指定焚烧点
七负责热水器理
八负责病离院终末床单位具整理病房消毒协助护士时求质量铺备床
九保持清扫具洁净干爽分类放置保持垃圾容器定期清理消毒
十认真履行岗位责制认真完成护士长交项时务病热心耐心关心时做保护班前认真洗手更衣
清洁员工作职责
护士长护士指导负责病区卫生清洁工作
二负责病区门门窗玻璃墙围暖气面顶棚楼梯扶手卫生清洁工作
三负责病区高间普间水房卫生清洁工作
四负责保持厕清洁清扫具清洁拖布清洁消毒分类指定位置挂放
五节约水电时关闭水阀电灯
六认真完成清洁员周程日程
七认真履行岗位职责完成护士长交项时务病热心耐心关心时做保护班前认真洗手更衣
手术室清扫员职责
日时整理手术敷料折叠包包括（手术衣手术单纱布纱垫等）清点数目灭菌保证手术需
二根手术通知单数发放刷手衣帽子口罩拖鞋负责回收公拖鞋日清洗次
三负责台手术清扫手术间走廊面消毒液拖擦床面面
四保持半限制区非限制区面台面清洁日清扫拖擦两次
五周配合卫生清扫面台面进行彻底清扫拖擦次
六周两入口拖鞋进行彻底刷洗消毒次
七周清洗洗手纱纱球1－2次折叠整齐
八日手术室门窗玻璃擦试次暖气片暖气罩擦洗次
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