某县医疗保险定点零售药店专项治理方案
维护医保基金安全坚决击类医疗保险欺诈骗保行保障参保合法权益根关求结合县实际制定方案
工作目标
2023年全县范围组织开展期5月医保定点零售药店专项治理通检查堵住漏洞进步明确医保办机构定点零售药店权利义务落实方责强化基金监逐步实现医保定点零售药店监督检查全覆盖查实违法违规定点零售药店严重快处罚处理形成震慑欺诈骗保行效遏制
二检查象范围
检查象：县19家定点零售药店检查时间范围：2018年1月2023年3月定点零售药店执行相关法律法规基医疗保险定点服务协议情况发现重问题追溯前年度
三检查重点容
次专项治理重点检查定点零售药店行
（）欺诈骗保行
1 医保目录范围外药品生活品保健滋补品等费串换成医保支付范围费进行医保交易结算
2 伪造变造涂改医疗文书者提供虚假医疗费结算报表骗取医疗保障基金支出
3 工作员盗医疗保障证（卡）利医保卡套现
4 售药品进货单伪造进货单篡改进销存数
5 私非定点医疗机构非定点零售药店接入医疗保障信息系统骗取医疗保障基金支出
6．提供虚假材料配合检查
7 定点零售药店工作员欺诈骗保行
（二）违规违约行
1 违反医疗保险药范围者药品种规定超量药违规适应症药品者分解更改处方等方式参保员配药进行医疗保障费结算
2 违反医疗保障制度规定支付例进行医疗保障费结算
3 药品价格超医保支付标准违反明码标价等规定药品价格进行医疗保障费结算
4 未核验参保员医保医证允许容名购药
5 超出药品营许证准许范围址开展配售药品服务房屋承包出租机构开展配售药品服务
6 控制调整总额预算指标造成指标失真
7 医保名义进行商业广告促销活动行助机构参保员实行减免理负返现赠送礼品等返利行
8 未根会计制度规定建立相应会计账目进销存电算化理明细账目账账账实相符
9 医保结算系统未进行效物理隔离
10 营业期间执业药师岗执业药师岗销售处方药
11 违反中药饮片理规定
12 定点零售药店工作员违规违约行
四工作步骤
专项治理分四阶段：
第阶段：动员部署阶段（4月1日10日）制定县医疗保险定点零售药店专项治理方案成立专项行动领导组专项检查组组织召开医保办员定点零售药店动员部署会梳理汇编辖区定点零售药店协议文相关政策文件
第二阶段：政策宣传集中检查阶段（4月11日5月底）开展形式渠道宣传方式发动民众参医保基金监积极投诉举报功员进行奖励专项检查组员辖区定点零售药店2018年1月医保结算数展开分析整理工作组织开展现场检查非现场检查突击检查医药行业协会律等维度检查模式辖区定点零售药店检查达全覆盖
第三阶段：违法违规处理阶段（6月７月）涉嫌违法违规案件时进行分类违规违约拟定处罚处理意见形成书面领导组报告查处案案收集证报领导组通材料移交某县公安局做进步查处
第四阶段：整改总结阶段（8月20日前）认真总结验存问题结合实际制定整改方案检查情况处理结果整改情况报县医疗保障局
五组织分工
（）次专项治理县医疗保障局成立专项治理领导组局长组长办公室设基金监科
（二）专项检查组分局长组长抽调计算机财务执业药师等骨干力量组成检查队伍开展县辖区医保定点零售药店检查
六工作求
（）高度重视加强领导次专项治理检查全局高度重视心协力切实加强组织领导医保基金分领导负总责责认真组织实施严格求完成治理务检查中发现问题做掩饰回避推诿护短严格法办事规定程序处理建立星期报告制度时报告治理工作进展成效重案件工作中遇突出问题
（二）加强宣传舆先行专项治理前利利资源辖区广泛宣传专项行动容相关医保政策电视图文短信微信公众号网站公布投诉举报电话检查结束梳理种违规案例适时曝光典型案例震慑违法犯罪分子提高药店业员参保员法律意识形成良舆氛围
（三）严肃纪律廉洁工作检查中严格遵守工作纪律廉洁律增强现场保密意识严守秘密泄露检查象商业秘密技术机密患者隐私严禁利工作便通风报信刁难检查象收受检查象财物宴请检查影响药店正常营秩序私接受新闻媒体采访
（四）认真总结完善制度检查结束时梳理专项行动宣传图文检查组发现问题规定实完整领导组报告进行全面梳理总结验做法认真分析存问题原提出整改措施
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维护医保基金安全坚决击类医疗保险欺诈骗保行保障参保合法权益根关求结合县实际制定方案
工作目标
2023年全县范围组织开展期5月医保定点零售药店专项治理通检查堵住漏洞进步明确医保办机构定点零售药店权利义务落实方责强化基金监逐步实现医保定点零售药店监督检查全覆盖查实违法违规定点零售药店严重快处罚处理形成震慑欺诈骗保行效遏制
二检查象范围
检查象：县19家定点零售药店检查时间范围：2018年1月2023年3月定点零售药店执行相关法律法规基医疗保险定点服务协议情况发现重问题追溯前年度
三检查重点容
次专项治理重点检查定点零售药店行
（）欺诈骗保行
1 医保目录范围外药品生活品保健滋补品等费串换成医保支付范围费进行医保交易结算
2 伪造变造涂改医疗文书者提供虚假医疗费结算报表骗取医疗保障基金支出
3 工作员盗医疗保障证（卡）利医保卡套现
4 售药品进货单伪造进货单篡改进销存数
5 私非定点医疗机构非定点零售药店接入医疗保障信息系统骗取医疗保障基金支出
6．提供虚假材料配合检查
7 定点零售药店工作员欺诈骗保行
（二）违规违约行
1 违反医疗保险药范围者药品种规定超量药违规适应症药品者分解更改处方等方式参保员配药进行医疗保障费结算
2 违反医疗保障制度规定支付例进行医疗保障费结算
3 药品价格超医保支付标准违反明码标价等规定药品价格进行医疗保障费结算
4 未核验参保员医保医证允许容名购药
5 超出药品营许证准许范围址开展配售药品服务房屋承包出租机构开展配售药品服务
6 控制调整总额预算指标造成指标失真
7 医保名义进行商业广告促销活动行助机构参保员实行减免理负返现赠送礼品等返利行
8 未根会计制度规定建立相应会计账目进销存电算化理明细账目账账账实相符
9 医保结算系统未进行效物理隔离
10 营业期间执业药师岗执业药师岗销售处方药
11 违反中药饮片理规定
12 定点零售药店工作员违规违约行
四工作步骤
专项治理分四阶段：
第阶段：动员部署阶段（4月1日10日）制定县医疗保险定点零售药店专项治理方案成立专项行动领导组专项检查组组织召开医保办员定点零售药店动员部署会梳理汇编辖区定点零售药店协议文相关政策文件
第二阶段：政策宣传集中检查阶段（4月11日5月底）开展形式渠道宣传方式发动民众参医保基金监积极投诉举报功员进行奖励专项检查组员辖区定点零售药店2018年1月医保结算数展开分析整理工作组织开展现场检查非现场检查突击检查医药行业协会律等维度检查模式辖区定点零售药店检查达全覆盖
第三阶段：违法违规处理阶段（6月７月）涉嫌违法违规案件时进行分类违规违约拟定处罚处理意见形成书面领导组报告查处案案收集证报领导组通材料移交某县公安局做进步查处
第四阶段：整改总结阶段（8月20日前）认真总结验存问题结合实际制定整改方案检查情况处理结果整改情况报县医疗保障局
五组织分工
（）次专项治理县医疗保障局成立专项治理领导组局长组长办公室设基金监科
（二）专项检查组分局长组长抽调计算机财务执业药师等骨干力量组成检查队伍开展县辖区医保定点零售药店检查
六工作求
（）高度重视加强领导次专项治理检查全局高度重视心协力切实加强组织领导医保基金分领导负总责责认真组织实施严格求完成治理务检查中发现问题做掩饰回避推诿护短严格法办事规定程序处理建立星期报告制度时报告治理工作进展成效重案件工作中遇突出问题
（二）加强宣传舆先行专项治理前利利资源辖区广泛宣传专项行动容相关医保政策电视图文短信微信公众号网站公布投诉举报电话检查结束梳理种违规案例适时曝光典型案例震慑违法犯罪分子提高药店业员参保员法律意识形成良舆氛围
（三）严肃纪律廉洁工作检查中严格遵守工作纪律廉洁律增强现场保密意识严守秘密泄露检查象商业秘密技术机密患者隐私严禁利工作便通风报信刁难检查象收受检查象财物宴请检查影响药店正常营秩序私接受新闻媒体采访
（四）认真总结完善制度检查结束时梳理专项行动宣传图文检查组发现问题规定实完整领导组报告进行全面梳理总结验做法认真分析存问题原提出整改措施
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