监督备案号：
建设工程安全监督档案
工程名称
：
建设单位
：
监理单位
：
施工单位
：
开竣工日期
：
存档日期
：
哈尔滨市建设安全监察站目录
1． 建设工程安全技术措施备案登记表（安监01）
2． 建设工程施工现场安全生产条件汇总表（安监02）
⑴．工程概况建设监理单位基情况（安监021）
⑵．施工总承包单位基情况（安监022）
⑶．施工（专业分包）单位基情况（安监023）
⑷．施工（劳务分包）单位基情况（安监024）
⑸．施工现场面布置示意图（安监025）
⑹．建设工程开工安全理资料清单（安监026）
⑺．危险性较分部分项工程清单（安监027）
⑻．超定规模危险性较分部分项工程清单（安监028）
⑼．安全文明施工费投入计划表（安监029）
⑽．建设工程开工安全生产条件查表（安监0210）
3． 建设工程开工安全生产条件复查表（安监03）
4． 建设工程安全监督告知书（安监04）
5． 安全生产标准化考评暨安全文明施工费现场评价申请表（安监05）
6． 建设工程安全文明施工费现场评价表（安监06）
7． 建设工程安全检查现场评价表（安监061~11）
8． 安全文明施工费拨付申请表（安监07）
9． 哈尔滨市建筑施工项目安全生产标准化考评评报告（安监08）
10． 建筑施工项目安全生产标准化阶段评汇总表（安监09）
11． 建筑施工项目安全生产标准化考评表（现场理情况评分表）（安监091）
12． 建筑施工项目安全生产标准化考评表（分部分项工程评分表）（安监092~19）
13． 建筑施工项目安全生产标准化考评汇总表（安监10）
14． 建设单位安全生产行监督检查表（安监11）
15． 监理单位安全生产行监督检查表（安监12）
16． 施工单位安全生产行监督检查表（安监13）
17． 现场检查笔录（安监14）
18． 责令改正通知书（安监15）
19． 安全隐患（问题）整改完成报告书（安监16）
20． 建设工程安全生产约谈记录（安监17）
21． 场处罚决定书（安监18）
22． 建设工程安全监督情况汇总表（安监19）
23． 建设工程竣工安全核验申请表（安监20）
24． 工程建设重质量安全事快报表单（安监21）
安监01
建设工程安全技术措施备案登记表
工程名称
安全监督编号
工程址
开竣工时间
建筑面积
造价
层数
结构
类型
建设单位
全称
现场
负责
电话
资质
等级
勘察单位
全称
负责
电话
资质
等级
设计单位
全称
负责
电话
资质
等级
监理单位
全称
资质
等级
项目
总监
电话
安全
监理
电话
施工单位
全称
资质
等级
项目
负责
电话
安全员1
电话
安全员2
电话
安全员3
电话
技术
负责
电话
安全生产许证效期
建设单位
法代表：
办：
（公章）
年月日
建设行政部门
办：
审核：
（公章）
年月日
注：1表建设单位实填写填写容真实性负责
2建设单位填写表时需通知中标施工单位登录哈尔滨市建设安全监察系统注册工程基信息
3表式八份建设单位单位二份监理单位施工单位施工现场份安全监察站二份审批处份
建设工程施工现场安全生产条件汇总表
监督备案号：安监02
编号
资料名称
份数
备注
安监021
工程概况建设监理单位基情况
安监022
施工总承包单位基情况
安监023
施工专业分包单位基情况
安监024
施工劳务分包单位基情况
安监025
施工现场面布置示意图
安监026
建设工程开工安全理资料清单
安监027
危险性较分部分项工程清单
安监028
超定规模危险性较分部分项工程清单
安监029
安全文明施工费投入计划表
安监0210
建设工程开工安全生产条件查表
建设单位意见
单位承诺报送施工现场安全生产条件资料真实效
（公章）
年月日
监理单位意见
单位承诺报送施工现场安全生产条件资料真实效
（公章）
年月日
施工单位意见
单位承诺报送施工现场安全生产条件资料真实效
（公章）
年月日
注：1．表安监021~10表套核查表式四份建设单位监理单位施工单位安监机构份
2．安监021~4表中填员应中标通知书中员致中标通知书中未列入员外
安监021
工程概况建设监理单位基情况
工
程
概
况
项目名称
（XXX住宅区）
单项工程名称
（XX号楼XX楼……）
工程点
区县（市）区（XXX街XXX交口XXX街路XXX号）
合开工日期
合竣工日期
建筑规模
（建筑面积体量）
（m2mkm）
工程造价
（整数保留数）万元
结构层次
（结构 X﹢XX）
建筑总高度
工程类型
住宅建筑工业建筑市政工程路桥工程铁工程设备安装装修装饰节改造线工程市政公建筑
安全生产标准化创建目标
（省市级安全生产标准化合格优良示范工）
□改扩建 □廉租房□棚改项目□城镇建设□政府投资项目
建
设
单
位
单位全称
法定代表
组织机构
代码证号
项目负责
联系电话
现场安全负责
联系电话
监
理
单
位
单位全称
资质等级
资质证书号
法定代表
组织机构
代码证号
项目
总监
姓名
联系电话
资格证书号
安全监理工程师
姓名
联系电话
资格证书号
安全证号
注：属改扩建等类项目必需□挑
施工总承包单位基情况安监022
单位名称
组织机构
代码证号
安全生产
许证编号
资质证书号
资质等级
法定代表
委托负责
技术负责
分安全负责
联系电话
项目负责
姓名
联系电话
资格等级证书号
安全考核证号
项目技术负责
现场联系电话
现场专职安全理员
姓名
岗位证号
安全考核证号
姓名
岗位证号
安全考核证号
现场特种作业员
姓名
工种
操作证号
姓名
工种
操作证号
维护电工
注：1．项目负责专职安全理员必须注册企业员
2．特种作业员工程进度逐步填写修改
3．表附现场项目负责安全员特种作业员证件复印件
施工（专业分包）单位基情况安监023
单位名称
分包工程名称
现场作业数
组织机构代码证
安全生产
许证编号
资质证书号
资质等级
法定代表
委托负责
技术负责
分安全负责
联系电话
项目负责
姓名
联系电话
资格等级证书号
安全考核证号
项目技术负责
安全考核证号
现场专职安全理员
姓名
岗位证号
安全考核证号
姓名
岗位证号
安全考核证号
现场特种作业员
姓名
工种
操作证号
姓名
工种
操作证号
注：1．现场分包单位均需分填写表开工复查进场分包劳务分包单位应时补充报表
2．特种作业员工程进度逐步填写修改
3．表附现场项目负责安全员特种作业员证件复印件
施工（劳务分包）单位基情况安监024
单位名称
分包工程名称
现场作业数
组织机构代码证
安全生产
许证编号
资质证书号
资质等级
法定代表
委托负责
技术负责
分安全负责
联系电话
项目负责
姓名
联系电话
资格等级证书号
安全考核证号
项目技术负责
安全考核证号
现场专职安全理员
姓名
岗位证号
安全考核证号
姓名
岗位证号
安全考核证号
现场特种作业员
姓名
工种
操作证号
姓名
工种
操作证号
注：1．现场分包单位均需分填写表开工复查进场分包劳务分包单位应时补充报表
2．特种作业员工程进度逐步填写修改
3．表附现场项目负责安全员特种作业员证件复印件
施工现场面布置示意图安监025
工程名称
注：1．示意图应明确表示现场整体范围新建项目范围道路门办公区生活区施工区
2．示意图应明确标注述区域方位型起重机械物料存放区等信息门处标注纬度
3．示意图应量采CorelDRAWAutoCAD等矢量图形普通图片格式应保证清晰便查调取
建设工程开工安全理资料清单安监026
工程名称
施工单位
核查项目
核查容
核查情况
组织机构
工程项目领导组织机构
安全生产组织机构安全生产标准化组织机构
文明施工组织机构职业健康组织机构
治安防火组织机构
应急救援组织机构
理制度
安全生产责制度（含级员安全生产责制）考核制度
安全生产理制度
安全生产资金（保障）理制度
分包工程（单位）安全理制度
普通施工员特种作业员理制度
安全教育培训制度
安全技术交底制度
施工班组安全活动制度
施工现场安全防护设施理制度
安全防护设施器材(品)理制度
施工现场消防理制度
施工机械设备（含型起重设备型机具）安全理制度
生产安全事应急救援制度
安全（文明）施工方案技术措施审批（含专家证）制度
安全生产检查（含隐患整改）制度
生产安全事报告处理制度
安全生产文明施工奖惩制度（含奖惩细）
安全档案理制度
措施方案
安全理目标
施工组织设计安全技术措施安全专项方案编制审核审批
专项方案专家证
安全生产标准化工创建方案
生产安全事应急救援预案（含种类型事）
安全文明施工费投入（）计划
专业分包劳务分包单位资质证书安全生产许证
分包劳务分包单位签订安全生产协议
注：表施工单位实际情况填写
危险性较分部分项工程清单安监027
工程名称
规模
（m2mkm）
结构形式
建筑总高度
层数
（﹢）
分部分项
工程
工程规模
预计实施
起止时间
专项方案
基坑支护
降水工程
□开挖深度≥3m基坑（槽）支护降水工程
□未超3m质条件周围环境复杂基坑（槽）支护降水工程
土方开
挖工程
□基坑（槽）开挖深度≥3m
模板工程
支撑体系
□类工具式模板工程包括滑模爬模模飞模等
混凝土模板支撑工程
□搭设高度≥5m搭设跨度≥10m
□施工总荷载≥10kNm2集中线荷载≥15kNm2
□高度水投影宽度相独立联系构件
□承重支撑系统：钢结构安装等满堂支撑体系
起重吊装安装拆卸工程
□采非常规起重设备方法单件起吊重量≥10kN起重吊装工程
□采起重机械进行安装工程
□起重机械设备安装拆卸
脚手架工程
□搭设高度≥24m落式钢脚手架工程
□附着整体分片提升脚手架工程
□悬挑脚手架工程
□吊篮脚手架工程
□制卸料台移动操作台工程
□新型异型脚手架工程
拆爆破
工程
□建筑物构筑物拆工程
□采爆破拆工程
□建筑幕墙安装工程
□钢结构网架索模结构安装工程
□工挖孔桩工程
□暗挖顶水作业工程
□预应力工程
□采新技术新工艺新材料新设备尚相关技术标准危险性较分部分项工程
填写说明：存危险性较分部分项工程请相应项目前□√
超定规模危险性较分部分项工程清单安监028
工程名称
规模
（m2mkm）
结构形式
建筑总高度
层数
（﹢）
分部分项
工程
工程规模
预计实施
起止时间
专项方案
专家证
深基坑工程
□开挖深度≥5m土方开挖支护降水工程
□开挖深度未超5m质条件周围环境线复杂影响毗邻建筑（构筑）物安全基坑（槽）土方开挖支护降水工程
模板工程
支撑体系
□工具式模板工程：包括滑模爬模飞模工程
混凝土模板支撑工程
□搭设高度≥8m搭设跨度≥18m
□施工总载荷≥15kNm2集中线载荷≥20kNm
□单点集中荷载﹥700kg承重支撑系统
起重吊装安装拆卸工程
□采非常规起重设备方法单件起吊重量≥100kN起重吊装工程
□起重量≥300kN起重设备安装工程
□安装高度≥200m爬起重设备拆工程
脚手架工程
□搭设高度≥50m落式钢脚手架工程
□提升高度≥150m附着式整体分片提升脚手架
□架体高度≥20m悬挑脚手架工程
拆爆破
工程
□采爆破拆工程
□拆中容易引起毒害气（液）体粉尘扩散易燃易爆事发生特殊建构筑物拆工程
□影响行交通电力设施通讯设施建构筑物安全拆工程
□文物保护建筑优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围拆工程
□施工高度≥50m建筑幕墙安装工程
□跨度≥36m钢结构安装工程
□跨度≥60m网架索模结构安装工程
□开挖深度超16m工挖孔桩工程
□暗挖顶水作业工程
□采新技术新工艺新材料新设备尚相关技术标准危险性较分部分项工程
填写说明：存危险性较分部分项工程请相应项目前□√
安全文明施工费投入计划表安监029
工程名称
施工单位
施工阶段
□开工□基础□体□装饰
（60）（20）（15）（5）
费总额
万元
阶段额度
万元
序号
费名称
单位
数量
金额
（万元）
投入时间
合计
注：1．费总额招投标确定金额阶段额度：费总额×相应阶段提取率保留位数
2．明细列表中数量金额投入时间概算量
3．表应施工阶段分填写表格够时附表
建设工程开工安全生产条件查表安监0210
工程名称
序号
查项目
查容
查情况
1
现场封闭
围挡：连续破损缺断硬质材料干净整齐高度≥1825m
门：钢质材料变形美观干净灯箱门柱体现企业文化
门口：硬化处理防止污水外排措施轮胎清洗设施
2
施工场
面：整积水扬尘
道路：硬化处理车行畅通积水扬尘
料具摆放：整齐超高防尘措施防倾倒塌落措施
3
宣传公示
求设置六牌图
危险部位悬挂警示标志
悬挂安全文明宣教图文
4
现场布置
面布置图布置料具作业区生活区工作区
5
时设施
生活区工作区作业区隔离
生活设施专理干净整洁通风通铺防砸防触电防中毒防火灾防传染病防蚊蝇滋生措施
6
设备设施
已安装起重机械设备已办理安装告知检测验收登记手续
远程视频监控系统已规定安装
塔吊安全监控系统已规定安装
考勤指纹仪已规定安装
施工
单位
意见
项目负责（签字）：
（单位公章）
年月日
监理
单位
意见
总监理工程师（签字）：
（单位公章）
年月日
建设
单位
意见
现场负责（签字）：
（单位公章）
年月日
建设工程开工安全生产条件复查表
监督备案号：安监03
工程名称
建设单位
施工单位
监理单位
序号
复查项目
复查容
复查情况
1
员岗
安全监理工程师规定配备持证件效
项目负责专职安全理员规定配备持证件效
特种作业员规定配备持证件效
2
备案资料
建设工程施工现场安全生产条件汇总表（安监02）真实完整
3
现场封闭
围挡：连续破损缺断硬质材料干净整齐高度≥1825m
门：钢质材料变形美观干净灯箱门柱体现企业文化
门口：硬化处理防止污水外排措施轮胎清洗设施
4
施工场
面：整积水扬尘
道路：硬化处理车行畅通积水扬尘
料具摆放：整齐超高防尘措施防倾倒塌落措施
5
宣传公示
求设置六牌图
危险部位悬挂警示标志
悬挂安全文明宣教图文
6
现场布置
面布置图布置料具作业区生活区工作区
7
时设施
生活区工作区作业区隔离
生活设施专理干净整洁通风通铺防砸防触电防中毒防火灾防传染病防蚊蝇滋生措施
8
设备设施
已安装起重机械设备已办理安装告知检测验收手续
远程视频监控系统已规定安装正办理中
塔吊安全监控系统已规定安装正办理中
考勤指纹仪已规定安装正办理中
复查意见：
复查员（签字）：
复查单位（盖章）：
年月日
项目负责（签字）：
年月日
总监理工程师（签字）：
年月日
建设单位现场负责（签字）：
年月日
注：表式四份建设单位监理单位施工单位安监机构份
建设工程安全监督告知书安监04
略文件附
（挂网链接）
安全生产标准化考评暨
安监05
申请表
安全文明施工费现场评价
工程名称
监督备案号
施工阶段
□基础□体□装饰
完成工作量
第次评价
施工单位
监理单位
工程址
联系
电话
施工单位意见
该工程施工现场安全生产标准化单位评（评价表附）安全文明施工费单位评价分分（评价表附）达合格标准现提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请
项目负责：
（公章）
年月日
监理单位意见
该工程施工现场安全生产标准化单位评（评价表附）安全文明施工费单位评价分分（评价表附）达合格标准意施工单位提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请
总监理工程师：
（公章）
年月日
监察科受理意见
该工程提供安全生产标准化安全文明施工费评资料齐全分符合现场评价考评求站拟定年月日午该工程施工现场进行现场评价考评届时请施工单位安全理部门工程项目负责总监理工程师工程安全监理工程师现场配合评价考评特殊原现场评价考评站提前通知工程项目部重新确定现场评价日期
受理：
（公章）
年月日
注：表式两份安监机构施工单位份附套评表评报告评价表
建设工程安全文明施工费现场评价表安监06
工程名称
备案号
施工单位
项目负责
建设单位
监理单位
评价阶段：基础
评价阶段：体
评价阶段：装饰
□
垂直防护架
（双排脚手架）
□
垂直防护架
（双排脚手架）
□
垂直防护架
（双排脚手架）
□
垂直封闭防护
□
垂直封闭防护
□
垂直封闭防护
□
水防护架
□
水防护架
□
水防护架
□
满堂脚手架
□
满堂脚手架
□
满堂脚手架
□
附斜道
（脚手架）
□
附斜道
（脚手架）
□
附斜道
（脚手架）
综合脚手架
综合脚手架
综合脚手架
安全检查现场评价分数
安全检查现场评价分数
安全检查现场评价分数
现场评价时间：
现场评价时间：
现场评价时间：
现场评价员：
现场评价员：
现场评价员：
垂直防护架否采单排脚手架：
□否□
现场评价员：评价机构：
（签字盖章）（公章）
年月日
注：1．房屋建筑工程评价阶段栏检查时工程形象填写基础体装修工程评价阶段栏检查时工程形象填写
2．垂直防护架否采单排脚手架施工现场实际进行填写
3．装饰工程门式脚手架进行垂直防护建设部建筑施工安全检查标准（JGJ592011）中门型脚手架检查评分表进行现场评价计算分
4．综合脚手架进行现场评价时评价机构检查容包括：基础外墙砌筑混凝土浇筑构件吊装墙面粉刷等脚手架
5．表作汇总表
建设工程安全检查现场评价表（房屋建筑工程）
建设工程安全检查现场评价表（市政工程）
建设工程安全检查现场评价表－（通设备安装工程）
建设工程安全检查现场评价表－（园林绿化工程）
建设工程安全检查现场评价表－（道路桥梁维修工程）
建设工程安全检查现场评价表－垂直防护架（双排脚手架）
建设工程安全检查现场评价表－垂直封闭防护（安全网）
建设工程安全检查现场评价表（水防护架）
建设工程安全检查现场评价表（满堂脚手架）
建设工程安全检查现场评价表－附斜道（脚手架）
安监061~11
建设工程安全检查现场评价表（综合脚手架）
略参见黑龙江省建设工程安全文明施工费理办法
（挂网链接）
安全文明施工费拨付申请表
安监07
哈安费（）第号
基情况
申请容
第次拨付安全文明施工费
原预存
措施费
万元
工程名称
监督备案号
申请单位
项目负责
办
电话
安全站现场评价分数
施工单位意见
（法定代表名章）
（法公章）
年月日
监科室意见
科室负责：
年月日
综合科意见
审核：
年月日
领导批示
领导签章：
年月日
注：1．企业取款证支取周报安全站备案
2．表式两份份银行备案份安监机构备案
安监08
（项目名称）（监督备案号）
安全生产标准化考评评报告
． 安全生产标准化建立运行情况
（项目概况安全理机构设置评员组成等）
二．安全生产情况
三．评综述
（安全目标完成安全生产投入存问题整改措施等）
四．评结
项目负责：
企业安全负责：
（单位盖章）
年 月 日
建筑施工项目安全生产标准化阶段考评表安监09
工程名称
监督
备案号
工程点
项目
负责
建设单位
联系
电话
施工单位
资质
等级
监理单位
工程
规模
（m2mkm）
评阶段
□基础□体□装饰
拟申报
等级
□合格□优良□示范
结构
形式
企业评∕部门考评分
安全
理
（10分）
文明
施工
（15分）
脚手
架
（10分）
基坑
工程
（10分）
模板
支架
（10分）
高处
作业
（10分）
施工
电
（10分）
物料提升机施工升降机
（10分）
塔式起重机起重吊装
（10分）
施工
机具
（5分）
合计
分
（100分）
现场
理分
（30分）
综合
分
（130分）
施工单位意见
企业安全理机构负责：
项目负责：
（公章）
年月日
监理单位意见
总监理工程师：
（公章）
年月日
考评单位意见
现场检查结合历次抽查情况次现场考评结
考评（参考评全员签字）：（公章）
年月日
注：1．分项分0分项合计＜70分合格分项分0分项合计≥70分＜80分合格合计≥80分现场理分≥15分优良合计≥90分现场理分≥25分示范
2．表式三份施工监理单位安监机构份表附详细分表
建筑施工项目安全生产标准化考评表安监091
现场理情况评分表
工程名称
监督编号
施工单位
形象进度
考评项目
考评容
应分
实分
门围挡
形制美观材质体现企业文化亮化美化效果保持整洁周边卫生硬铺装效果组织排水
4
场容场貌
场硬化排水效果降尘降噪效果绿化美化效果办公区作业区生活区规划合理料具摆放整齐序
4
文化建设
宣传形式样宣传栏制作精细宣传容时更新奖惩措施落实位体育锻炼娱乐设施设备丰富
4
生活保障
设施齐全空间合理室干净整洁采光通风防蚊蝇取暖设施齐全体现文关怀作业员办理意外伤害保险单独加5分
4
员面貌
着装整齐干净安全帽统形制纪律严明行文明级员层次分明
3
办公环境
员配备合理序分工科学明确室干净整洁采光通风防蚊蝇取暖设施齐全办公动化程度高
3
科技应
种专业软件广泛应视频监控覆盖全面运转良塔吊监控系统运行理状态良钢扣件时复检现场采预拌砂浆保护环境
4
安全设施
采先进施工防护设施设备施工机具配电箱防护栏杆脚手架密目网等设备设施保持完干净整洁维护保养清理时防护设施形制统警示色合理广泛应
4
合计
30
考评日期： 年 月 日 考评：
安监092~19
建筑施工项目安全生产标准化考评表
（分部分项工程）评分表
略参见JGJ592011
（挂网链接）
建筑施工项目安全生产标准化考评汇总表安监10
工程名称
监督
备案号
工程点
项目
负责
建设单位
联系
电话
施工单位
工程
规模
（m2mkm）
监理单位
结构
形式
施工阶段
评分
考评结
总计分
（100分）
现场理分
（30分）
综合分
（130分）
基础
体
装饰
监督科室意见
三阶段现场考评该项目考评结安全生产标准化工
科室负责：
年月日
总工办意见
考评负责：（公章）
年月日
注：1．表应项目办理建设工程竣工安全核验签发
2．3次考评结均合格示范少2次评示范3次考评结均合格优良少2次评优良合格超1次评合格
3．表式三份施工监理单位安监机构份
建设单位安全生产行监督检查表
监督备案号：安监11
工程名称：形象进度：
建设单位：联系电话：
序号
检查容
检查情况
1
制定安全生产理制度安全生产责制
2
配备专（兼）职安全生产理员
3
关规定合约定时拨付安全文明施工费
4
严格审查进场分包单位资质安全生产许证
5
监督参建单位组织机构落实稳定执业员履职责情况履行安全职责执业员提出更换求
6
参建单位提出安全生产理目标求督促落实实施奖惩制度
7
明示者暗示施工单位购买租赁符合安全施工求安全防护具机械设备施工机具配件消防设施器材
8
支持监理单位做出关安全生产工作决定理阻挠监理单位履行安全职责
9
督促总承包分包单位进行隐患整改隐患未消前强令险施工
检查意见：
监员：
安监机构：
年月日
建设单位现场负责：年月日
注：表式二份建设单位安监机构份
监理单位安全生产行监督检查表
监督备案号：安监12
工程名称：形象进度：
监理单位：联系电话：
序号
检查项目
检查容
检查情况
1
安全监理工程师
安全监理工程师核查汇总表相符持证件效
安全监理工程师岗
2
监理规划
监理规划中包含安全生产理容
监理实施细中制定安全技术措施检查求
实施细明确安全控制点关键部位安全控制措施
3
安全理制度
规定建立安全生产理制度
安全生产理制度包括：方案审查制度巡视检查制度安全隐患处理制度工例会制度等
4
施工单位资格审查
施工总承包单位分包单位资格进行审查：资质等级安全生产许证ＢＣ类员安全考核合格证专职安全员配备特殊工种持证岗等
5
施工单位制度检查
检查总分包单位安全生产种规章制度建立情况
6
方案审查
审核危险性较分部分项工程专项施工方案
7
费控制
施工项目安全防护文明措施费进行理控制
8
设施设备验收
型机械设备机械检测情况进行核查验收备案理
9
定期检查
定期检查制度进行安全检查
定期巡视检查危险性较分部分项工程作业
10
整改求落实
时签发监理通知单
整改容时进行复查
检查存问题整改落实记录
未求整改时进行报告
检查意见：
监员：
安监机构：
年月日
监理单位现场负责：年月日
注：表式二份监理单位安监机构份
施工单位安全生产行监督检查表
监督备案号：安监13
工程名称：形象进度：
施工单位：联系电话：
序号
检查
项目
检查容
检查情况
1
员岗
项目负责核查汇总表相符持证件效
专职安全理员核查汇总表相符持证件效
特种作业员核查汇总表相符持证件效
2
安全生产目标理
设立安全生产目标
安全生产目标层级分解
3
安全生产责制
建立健全级员安全生产责制
期员履行安全生产责制情况进行考核
4
操作规程
建立完善工种技术操作规程
5
专项方案安全措施
专项施工方案编制补充修改审核批准
专项施工方案专家证
方案实施验收手续
6
重
危险源
重危险源辨识登记
重危险源公示
7
应急救援预案
应急救援预案编制完善审核批准
应急救援预案演练
8
安全文明施工费
建立安全文明施工费拨付台账
安全文明施工费未挪作
9
机械设备
机械设备台账
机械设备检测验收备案
机械设备维护记录
10
安全防护具（品）
建立安全防护品台帐
钢扣件合格证进场检验检测报告
安全帽安全带安全网合格证检验检测报告
漏电保护器合格证检验检测报告测试记录
11
教育培训
教育培训计划
教育培训记录
12
安全技术交底
工种部位进行安全技术交底
交底接受全员履行签字手续
检查意见：
监员：
安监机构：
年月日
施工单位现场负责：年月日
注：表式两份安监机构施工单位份
现场检查笔录
监督备案号：安监14
事情况
□
法
□
组织
名称
负责姓名
组织机构代码
职务
址
联系
电话
现场检查记录情况
（现场勘察示意图片附）
建设单位：
监理单位：
工程址：
工程名称：
检查单位：
检查时间：年月日
时分时分
检查（执法证号）：
事签字：
年月日
见证（监理建设单位代表）签字：
年月日
注：表式四份建设单位监理单位施工单位安监机构份
责令改正通知书（ ）安监15
改正字第 号
：
查单位年月日
（监督备案号：）进行
行违反第条第款第项规定现责令（）改正年月日前改正情况报安全站逾期未改正法予行政处罚
特通知
（印章）
年月日
事签收
：
时间：年月日
执法员签字
：
时间：年月日
安全隐患（问题）整改完成报告书安监16
（安监机构）：
单位签发责令改正通知书（正字第号）求单位立组织整改已存安全隐患（问题）整改完毕特报告
整改情况简述：
附：关资料份（张）
整改单位意见
负责：
（公章）
年月日
监理单位意见
负责：
（公章）
年月日
建设单位意见
负责：
（公章）
年月日
建设工程安全生产约谈记录
监督备案号：安监17
约谈时间
年月日 ~
约谈
点
记录
约谈
单位
姓名
职务
工程
联系电话
项目负责
建设单位
监理
单位
约谈容（附页）：
约谈
（全员）
：年月日
约谈
（全员）
：年月日
注：表式两份安监机构约谈单位份
场处罚决定书（ ）安监18
场罚字﹝﹞第号
事
□法
□组织
名称
址
负责姓名
职务
联系电话
查明述单位年月日
（监督备案号）进行
行违反第条第款第项规定根第条第款第项规定决定予行政处罚
履行期限：接行政处罚决定书日起十五日
履行点方式：缴纳罚款
服决定接决定书日起十五日申请行政复议三月直接民法院起诉逾期履行决定机关采取措施：（）期缴纳罚款日罚款数额百分三加处罚款（二）根法律法规规定查封扣押财务拍卖者冻结存款划拨抵缴罚款（三）法定期限申请复议法院起诉履行处罚决定机关法申请民法院强制执行复议诉讼期间决定停止执行
事签名盖章
：
时间： 年 月 日
执法员签名
：
时间： 年 月 日
处罚点
：
（印章）
年 月 日
建设工程安全监督情况汇总表安监19
工程名称
监督备案号
工程址
监督
科室
施工单位
许证效期
建设单位
监理单位
工程规模
（m2mkm）
总高度
结构形式
层数
开工日期
计划竣工日期
工程造价
万元
形象
进度
工程类型
住宅建筑工业建筑市政工程路桥工程铁工程设备安装装修装饰节改造线工程市政公建筑
□改扩建 □廉租房□棚改项目
□城镇建设□政府投资项目
员配备情况
岗位
配备
数
配备
标准
证件
效
岗位
配备
数
配备
标准
证件
效
项目负责
塔吊司机
专职安全员
塔吊指挥
分包单位安全员
司索工
维护电工
升降机司机
架子工
焊工
安全理情况
项目
涉项数
完成项数
项目
现场
数量
检测
验收
登记
数量
专项方案
塔式起重机
专家证专项方案
施工升降机
应急救援预案
物料提升机
安全检查整改反馈
钢扣件
设备设施安装验收
考评评价
基础
体
装饰
意外伤害保险□
安保体系认证□
安全标准化考评
指纹考勤系统□
三市联检参检□
安全文明施工费
远程视频监控□
责令停工次
计入信档案次扣分接受约谈次
围挡公益广告□
罚款次万元
事起死亡重伤
建设工程竣工安全核验申请表
监督备案号：安监20
工程名称
工程址
建设单位
施工单位
监理单位
建筑面积
建设单位
现场负责
电话
竣工安全核验规定条件三方该工程验认具备安全竣工条件现提出核验申请时提报核验资料
1．建设工程安全理业资料已齐备验收责：
2．施工图纸工程已全部完工验收责：
3．时设施已全部拆验收责：
4．类施工机具设备已全部撤出验收责：
5．施工时电线路相关设施已全部撤掉验收责：
6．安全生产违法违规行已全部整改完毕验收责：
建设单位
（公章）
年月日
施工单位
（公章）
年月日
监理单位
（公章）
年月日
核验科室意见
核验：
年月日
安全站意见
（公章）
年月日
注：表式五份建设单位份施工单位份监理单位份安监机构二份
工程建设重质量安全事快报表单
*□质量 *□安全安监21
事基信息
序号
*事发生时间
*天气气候
*事发生点
*发生域类型
*发生区域类型
*事发生部位
*事类型
事简
原初步分析
工程概况
*工程名称
*工程类
*工程专业
工程规模
（方米延米）
工程造价
（万元）
*结构类型
*形象进度
*工程性质
投资体
工程第
次事
承包形式
开工日期
年月日
计划竣工日期
年月日
基建设程序履行情况
□立项□许证□规划许证□招标投标□施工图审查
□施工许证□质量监督□安全监督
负责该工程安全生产监单位
*建设单位名称
资质证书编号
资质等级
勘察单位名称
资质证书编号
资质等级
设计单位名称
资质证书编号
资质等级
*监理单位名称
资质证书编号
资质等级
监理总监姓名
注册证书编号
资质等级
安全监理姓名
注册证书编号
资质等级
施工总承包单位
*名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许证编号
法定代表
安全考核合格证编号
项目理姓名
安全考核合格证编号
工长姓名
工长岗位证编号
技术员姓名
技术员岗位证编号
专职安全员姓名
安全考核合格证编号
年度第次事
企业注册
专业施工分包单位
*名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许证编号
法定代表
安全生产考核合格证编号
项目理姓名
安全生产考核合格证编号
工长姓名
工长岗位证编号
技术员姓名
技术员岗位证编号
专职安全员姓名
安全生产考核合格证编号
年度第次事
企业注册
省市
劳务分包单位
*名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许证编号
法定代表
安全生产考核合格证编号
项目理姓名
安全生产考核合格证编号
专职安全员姓名
安全生产考核合格证编号
年度第次事
企业注册
省市
施工伤亡员情况
姓名
性
年龄
工种
工形式
文化程度
业时间
承包形式
伤亡情况
备注：1．单位承建工程发生员伤亡事需填报表
2．表施工总承包单位负责填写报送市安全站
3．带*号必须填写
4．事报告电话：87393370电子邮件：anquanzhan@126com
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建设工程安全监督档案
工程名称
：
建设单位
：
监理单位
：
施工单位
：
开竣工日期
：
存档日期
：
哈尔滨市建设安全监察站目录
1． 建设工程安全技术措施备案登记表（安监01）
2． 建设工程施工现场安全生产条件汇总表（安监02）
⑴．工程概况建设监理单位基情况（安监021）
⑵．施工总承包单位基情况（安监022）
⑶．施工（专业分包）单位基情况（安监023）
⑷．施工（劳务分包）单位基情况（安监024）
⑸．施工现场面布置示意图（安监025）
⑹．建设工程开工安全理资料清单（安监026）
⑺．危险性较分部分项工程清单（安监027）
⑻．超定规模危险性较分部分项工程清单（安监028）
⑼．安全文明施工费投入计划表（安监029）
⑽．建设工程开工安全生产条件查表（安监0210）
3． 建设工程开工安全生产条件复查表（安监03）
4． 建设工程安全监督告知书（安监04）
5． 安全生产标准化考评暨安全文明施工费现场评价申请表（安监05）
6． 建设工程安全文明施工费现场评价表（安监06）
7． 建设工程安全检查现场评价表（安监061~11）
8． 安全文明施工费拨付申请表（安监07）
9． 哈尔滨市建筑施工项目安全生产标准化考评评报告（安监08）
10． 建筑施工项目安全生产标准化阶段评汇总表（安监09）
11． 建筑施工项目安全生产标准化考评表（现场理情况评分表）（安监091）
12． 建筑施工项目安全生产标准化考评表（分部分项工程评分表）（安监092~19）
13． 建筑施工项目安全生产标准化考评汇总表（安监10）
14． 建设单位安全生产行监督检查表（安监11）
15． 监理单位安全生产行监督检查表（安监12）
16． 施工单位安全生产行监督检查表（安监13）
17． 现场检查笔录（安监14）
18． 责令改正通知书（安监15）
19． 安全隐患（问题）整改完成报告书（安监16）
20． 建设工程安全生产约谈记录（安监17）
21． 场处罚决定书（安监18）
22． 建设工程安全监督情况汇总表（安监19）
23． 建设工程竣工安全核验申请表（安监20）
24． 工程建设重质量安全事快报表单（安监21）
安监01
建设工程安全技术措施备案登记表
工程名称
安全监督编号
工程址
开竣工时间
建筑面积
造价
层数
结构
类型
建设单位
全称
现场
负责
电话
资质
等级
勘察单位
全称
负责
电话
资质
等级
设计单位
全称
负责
电话
资质
等级
监理单位
全称
资质
等级
项目
总监
电话
安全
监理
电话
施工单位
全称
资质
等级
项目
负责
电话
安全员1
电话
安全员2
电话
安全员3
电话
技术
负责
电话
安全生产许证效期
建设单位
法代表：
办：
（公章）
年月日
建设行政部门
办：
审核：
（公章）
年月日
注：1表建设单位实填写填写容真实性负责
2建设单位填写表时需通知中标施工单位登录哈尔滨市建设安全监察系统注册工程基信息
3表式八份建设单位单位二份监理单位施工单位施工现场份安全监察站二份审批处份
建设工程施工现场安全生产条件汇总表
监督备案号：安监02
编号
资料名称
份数
备注
安监021
工程概况建设监理单位基情况
安监022
施工总承包单位基情况
安监023
施工专业分包单位基情况
安监024
施工劳务分包单位基情况
安监025
施工现场面布置示意图
安监026
建设工程开工安全理资料清单
安监027
危险性较分部分项工程清单
安监028
超定规模危险性较分部分项工程清单
安监029
安全文明施工费投入计划表
安监0210
建设工程开工安全生产条件查表
建设单位意见
单位承诺报送施工现场安全生产条件资料真实效
（公章）
年月日
监理单位意见
单位承诺报送施工现场安全生产条件资料真实效
（公章）
年月日
施工单位意见
单位承诺报送施工现场安全生产条件资料真实效
（公章）
年月日
注：1．表安监021~10表套核查表式四份建设单位监理单位施工单位安监机构份
2．安监021~4表中填员应中标通知书中员致中标通知书中未列入员外
安监021
工程概况建设监理单位基情况
工
程
概
况
项目名称
（XXX住宅区）
单项工程名称
（XX号楼XX楼……）
工程点
区县（市）区（XXX街XXX交口XXX街路XXX号）
合开工日期
合竣工日期
建筑规模
（建筑面积体量）
（m2mkm）
工程造价
（整数保留数）万元
结构层次
（结构 X﹢XX）
建筑总高度
工程类型
住宅建筑工业建筑市政工程路桥工程铁工程设备安装装修装饰节改造线工程市政公建筑
安全生产标准化创建目标
（省市级安全生产标准化合格优良示范工）
□改扩建 □廉租房□棚改项目□城镇建设□政府投资项目
建
设
单
位
单位全称
法定代表
组织机构
代码证号
项目负责
联系电话
现场安全负责
联系电话
监
理
单
位
单位全称
资质等级
资质证书号
法定代表
组织机构
代码证号
项目
总监
姓名
联系电话
资格证书号
安全监理工程师
姓名
联系电话
资格证书号
安全证号
注：属改扩建等类项目必需□挑
施工总承包单位基情况安监022
单位名称
组织机构
代码证号
安全生产
许证编号
资质证书号
资质等级
法定代表
委托负责
技术负责
分安全负责
联系电话
项目负责
姓名
联系电话
资格等级证书号
安全考核证号
项目技术负责
现场联系电话
现场专职安全理员
姓名
岗位证号
安全考核证号
姓名
岗位证号
安全考核证号
现场特种作业员
姓名
工种
操作证号
姓名
工种
操作证号
维护电工
注：1．项目负责专职安全理员必须注册企业员
2．特种作业员工程进度逐步填写修改
3．表附现场项目负责安全员特种作业员证件复印件
施工（专业分包）单位基情况安监023
单位名称
分包工程名称
现场作业数
组织机构代码证
安全生产
许证编号
资质证书号
资质等级
法定代表
委托负责
技术负责
分安全负责
联系电话
项目负责
姓名
联系电话
资格等级证书号
安全考核证号
项目技术负责
安全考核证号
现场专职安全理员
姓名
岗位证号
安全考核证号
姓名
岗位证号
安全考核证号
现场特种作业员
姓名
工种
操作证号
姓名
工种
操作证号
注：1．现场分包单位均需分填写表开工复查进场分包劳务分包单位应时补充报表
2．特种作业员工程进度逐步填写修改
3．表附现场项目负责安全员特种作业员证件复印件
施工（劳务分包）单位基情况安监024
单位名称
分包工程名称
现场作业数
组织机构代码证
安全生产
许证编号
资质证书号
资质等级
法定代表
委托负责
技术负责
分安全负责
联系电话
项目负责
姓名
联系电话
资格等级证书号
安全考核证号
项目技术负责
安全考核证号
现场专职安全理员
姓名
岗位证号
安全考核证号
姓名
岗位证号
安全考核证号
现场特种作业员
姓名
工种
操作证号
姓名
工种
操作证号
注：1．现场分包单位均需分填写表开工复查进场分包劳务分包单位应时补充报表
2．特种作业员工程进度逐步填写修改
3．表附现场项目负责安全员特种作业员证件复印件
施工现场面布置示意图安监025
工程名称
注：1．示意图应明确表示现场整体范围新建项目范围道路门办公区生活区施工区
2．示意图应明确标注述区域方位型起重机械物料存放区等信息门处标注纬度
3．示意图应量采CorelDRAWAutoCAD等矢量图形普通图片格式应保证清晰便查调取
建设工程开工安全理资料清单安监026
工程名称
施工单位
核查项目
核查容
核查情况
组织机构
工程项目领导组织机构
安全生产组织机构安全生产标准化组织机构
文明施工组织机构职业健康组织机构
治安防火组织机构
应急救援组织机构
理制度
安全生产责制度（含级员安全生产责制）考核制度
安全生产理制度
安全生产资金（保障）理制度
分包工程（单位）安全理制度
普通施工员特种作业员理制度
安全教育培训制度
安全技术交底制度
施工班组安全活动制度
施工现场安全防护设施理制度
安全防护设施器材(品)理制度
施工现场消防理制度
施工机械设备（含型起重设备型机具）安全理制度
生产安全事应急救援制度
安全（文明）施工方案技术措施审批（含专家证）制度
安全生产检查（含隐患整改）制度
生产安全事报告处理制度
安全生产文明施工奖惩制度（含奖惩细）
安全档案理制度
措施方案
安全理目标
施工组织设计安全技术措施安全专项方案编制审核审批
专项方案专家证
安全生产标准化工创建方案
生产安全事应急救援预案（含种类型事）
安全文明施工费投入（）计划
专业分包劳务分包单位资质证书安全生产许证
分包劳务分包单位签订安全生产协议
注：表施工单位实际情况填写
危险性较分部分项工程清单安监027
工程名称
规模
（m2mkm）
结构形式
建筑总高度
层数
（﹢）
分部分项
工程
工程规模
预计实施
起止时间
专项方案
基坑支护
降水工程
□开挖深度≥3m基坑（槽）支护降水工程
□未超3m质条件周围环境复杂基坑（槽）支护降水工程
土方开
挖工程
□基坑（槽）开挖深度≥3m
模板工程
支撑体系
□类工具式模板工程包括滑模爬模模飞模等
混凝土模板支撑工程
□搭设高度≥5m搭设跨度≥10m
□施工总荷载≥10kNm2集中线荷载≥15kNm2
□高度水投影宽度相独立联系构件
□承重支撑系统：钢结构安装等满堂支撑体系
起重吊装安装拆卸工程
□采非常规起重设备方法单件起吊重量≥10kN起重吊装工程
□采起重机械进行安装工程
□起重机械设备安装拆卸
脚手架工程
□搭设高度≥24m落式钢脚手架工程
□附着整体分片提升脚手架工程
□悬挑脚手架工程
□吊篮脚手架工程
□制卸料台移动操作台工程
□新型异型脚手架工程
拆爆破
工程
□建筑物构筑物拆工程
□采爆破拆工程
□建筑幕墙安装工程
□钢结构网架索模结构安装工程
□工挖孔桩工程
□暗挖顶水作业工程
□预应力工程
□采新技术新工艺新材料新设备尚相关技术标准危险性较分部分项工程
填写说明：存危险性较分部分项工程请相应项目前□√
超定规模危险性较分部分项工程清单安监028
工程名称
规模
（m2mkm）
结构形式
建筑总高度
层数
（﹢）
分部分项
工程
工程规模
预计实施
起止时间
专项方案
专家证
深基坑工程
□开挖深度≥5m土方开挖支护降水工程
□开挖深度未超5m质条件周围环境线复杂影响毗邻建筑（构筑）物安全基坑（槽）土方开挖支护降水工程
模板工程
支撑体系
□工具式模板工程：包括滑模爬模飞模工程
混凝土模板支撑工程
□搭设高度≥8m搭设跨度≥18m
□施工总载荷≥15kNm2集中线载荷≥20kNm
□单点集中荷载﹥700kg承重支撑系统
起重吊装安装拆卸工程
□采非常规起重设备方法单件起吊重量≥100kN起重吊装工程
□起重量≥300kN起重设备安装工程
□安装高度≥200m爬起重设备拆工程
脚手架工程
□搭设高度≥50m落式钢脚手架工程
□提升高度≥150m附着式整体分片提升脚手架
□架体高度≥20m悬挑脚手架工程
拆爆破
工程
□采爆破拆工程
□拆中容易引起毒害气（液）体粉尘扩散易燃易爆事发生特殊建构筑物拆工程
□影响行交通电力设施通讯设施建构筑物安全拆工程
□文物保护建筑优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围拆工程
□施工高度≥50m建筑幕墙安装工程
□跨度≥36m钢结构安装工程
□跨度≥60m网架索模结构安装工程
□开挖深度超16m工挖孔桩工程
□暗挖顶水作业工程
□采新技术新工艺新材料新设备尚相关技术标准危险性较分部分项工程
填写说明：存危险性较分部分项工程请相应项目前□√
安全文明施工费投入计划表安监029
工程名称
施工单位
施工阶段
□开工□基础□体□装饰
（60）（20）（15）（5）
费总额
万元
阶段额度
万元
序号
费名称
单位
数量
金额
（万元）
投入时间
合计
注：1．费总额招投标确定金额阶段额度：费总额×相应阶段提取率保留位数
2．明细列表中数量金额投入时间概算量
3．表应施工阶段分填写表格够时附表
建设工程开工安全生产条件查表安监0210
工程名称
序号
查项目
查容
查情况
1
现场封闭
围挡：连续破损缺断硬质材料干净整齐高度≥1825m
门：钢质材料变形美观干净灯箱门柱体现企业文化
门口：硬化处理防止污水外排措施轮胎清洗设施
2
施工场
面：整积水扬尘
道路：硬化处理车行畅通积水扬尘
料具摆放：整齐超高防尘措施防倾倒塌落措施
3
宣传公示
求设置六牌图
危险部位悬挂警示标志
悬挂安全文明宣教图文
4
现场布置
面布置图布置料具作业区生活区工作区
5
时设施
生活区工作区作业区隔离
生活设施专理干净整洁通风通铺防砸防触电防中毒防火灾防传染病防蚊蝇滋生措施
6
设备设施
已安装起重机械设备已办理安装告知检测验收登记手续
远程视频监控系统已规定安装
塔吊安全监控系统已规定安装
考勤指纹仪已规定安装
施工
单位
意见
项目负责（签字）：
（单位公章）
年月日
监理
单位
意见
总监理工程师（签字）：
（单位公章）
年月日
建设
单位
意见
现场负责（签字）：
（单位公章）
年月日
建设工程开工安全生产条件复查表
监督备案号：安监03
工程名称
建设单位
施工单位
监理单位
序号
复查项目
复查容
复查情况
1
员岗
安全监理工程师规定配备持证件效
项目负责专职安全理员规定配备持证件效
特种作业员规定配备持证件效
2
备案资料
建设工程施工现场安全生产条件汇总表（安监02）真实完整
3
现场封闭
围挡：连续破损缺断硬质材料干净整齐高度≥1825m
门：钢质材料变形美观干净灯箱门柱体现企业文化
门口：硬化处理防止污水外排措施轮胎清洗设施
4
施工场
面：整积水扬尘
道路：硬化处理车行畅通积水扬尘
料具摆放：整齐超高防尘措施防倾倒塌落措施
5
宣传公示
求设置六牌图
危险部位悬挂警示标志
悬挂安全文明宣教图文
6
现场布置
面布置图布置料具作业区生活区工作区
7
时设施
生活区工作区作业区隔离
生活设施专理干净整洁通风通铺防砸防触电防中毒防火灾防传染病防蚊蝇滋生措施
8
设备设施
已安装起重机械设备已办理安装告知检测验收手续
远程视频监控系统已规定安装正办理中
塔吊安全监控系统已规定安装正办理中
考勤指纹仪已规定安装正办理中
复查意见：
复查员（签字）：
复查单位（盖章）：
年月日
项目负责（签字）：
年月日
总监理工程师（签字）：
年月日
建设单位现场负责（签字）：
年月日
注：表式四份建设单位监理单位施工单位安监机构份
建设工程安全监督告知书安监04
略文件附
（挂网链接）
安全生产标准化考评暨
安监05
申请表
安全文明施工费现场评价
工程名称
监督备案号
施工阶段
□基础□体□装饰
完成工作量
第次评价
施工单位
监理单位
工程址
联系
电话
施工单位意见
该工程施工现场安全生产标准化单位评（评价表附）安全文明施工费单位评价分分（评价表附）达合格标准现提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请
项目负责：
（公章）
年月日
监理单位意见
该工程施工现场安全生产标准化单位评（评价表附）安全文明施工费单位评价分分（评价表附）达合格标准意施工单位提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请
总监理工程师：
（公章）
年月日
监察科受理意见
该工程提供安全生产标准化安全文明施工费评资料齐全分符合现场评价考评求站拟定年月日午该工程施工现场进行现场评价考评届时请施工单位安全理部门工程项目负责总监理工程师工程安全监理工程师现场配合评价考评特殊原现场评价考评站提前通知工程项目部重新确定现场评价日期
受理：
（公章）
年月日
注：表式两份安监机构施工单位份附套评表评报告评价表
建设工程安全文明施工费现场评价表安监06
工程名称
备案号
施工单位
项目负责
建设单位
监理单位
评价阶段：基础
评价阶段：体
评价阶段：装饰
□
垂直防护架
（双排脚手架）
□
垂直防护架
（双排脚手架）
□
垂直防护架
（双排脚手架）
□
垂直封闭防护
□
垂直封闭防护
□
垂直封闭防护
□
水防护架
□
水防护架
□
水防护架
□
满堂脚手架
□
满堂脚手架
□
满堂脚手架
□
附斜道
（脚手架）
□
附斜道
（脚手架）
□
附斜道
（脚手架）
综合脚手架
综合脚手架
综合脚手架
安全检查现场评价分数
安全检查现场评价分数
安全检查现场评价分数
现场评价时间：
现场评价时间：
现场评价时间：
现场评价员：
现场评价员：
现场评价员：
垂直防护架否采单排脚手架：
□否□
现场评价员：评价机构：
（签字盖章）（公章）
年月日
注：1．房屋建筑工程评价阶段栏检查时工程形象填写基础体装修工程评价阶段栏检查时工程形象填写
2．垂直防护架否采单排脚手架施工现场实际进行填写
3．装饰工程门式脚手架进行垂直防护建设部建筑施工安全检查标准（JGJ592011）中门型脚手架检查评分表进行现场评价计算分
4．综合脚手架进行现场评价时评价机构检查容包括：基础外墙砌筑混凝土浇筑构件吊装墙面粉刷等脚手架
5．表作汇总表
建设工程安全检查现场评价表（房屋建筑工程）
建设工程安全检查现场评价表（市政工程）
建设工程安全检查现场评价表－（通设备安装工程）
建设工程安全检查现场评价表－（园林绿化工程）
建设工程安全检查现场评价表－（道路桥梁维修工程）
建设工程安全检查现场评价表－垂直防护架（双排脚手架）
建设工程安全检查现场评价表－垂直封闭防护（安全网）
建设工程安全检查现场评价表（水防护架）
建设工程安全检查现场评价表（满堂脚手架）
建设工程安全检查现场评价表－附斜道（脚手架）
安监061~11
建设工程安全检查现场评价表（综合脚手架）
略参见黑龙江省建设工程安全文明施工费理办法
（挂网链接）
安全文明施工费拨付申请表
安监07
哈安费（）第号
基情况
申请容
第次拨付安全文明施工费
原预存
措施费
万元
工程名称
监督备案号
申请单位
项目负责
办
电话
安全站现场评价分数
施工单位意见
（法定代表名章）
（法公章）
年月日
监科室意见
科室负责：
年月日
综合科意见
审核：
年月日
领导批示
领导签章：
年月日
注：1．企业取款证支取周报安全站备案
2．表式两份份银行备案份安监机构备案
安监08
（项目名称）（监督备案号）
安全生产标准化考评评报告
． 安全生产标准化建立运行情况
（项目概况安全理机构设置评员组成等）
二．安全生产情况
三．评综述
（安全目标完成安全生产投入存问题整改措施等）
四．评结
项目负责：
企业安全负责：
（单位盖章）
年 月 日
建筑施工项目安全生产标准化阶段考评表安监09
工程名称
监督
备案号
工程点
项目
负责
建设单位
联系
电话
施工单位
资质
等级
监理单位
工程
规模
（m2mkm）
评阶段
□基础□体□装饰
拟申报
等级
□合格□优良□示范
结构
形式
企业评∕部门考评分
安全
理
（10分）
文明
施工
（15分）
脚手
架
（10分）
基坑
工程
（10分）
模板
支架
（10分）
高处
作业
（10分）
施工
电
（10分）
物料提升机施工升降机
（10分）
塔式起重机起重吊装
（10分）
施工
机具
（5分）
合计
分
（100分）
现场
理分
（30分）
综合
分
（130分）
施工单位意见
企业安全理机构负责：
项目负责：
（公章）
年月日
监理单位意见
总监理工程师：
（公章）
年月日
考评单位意见
现场检查结合历次抽查情况次现场考评结
考评（参考评全员签字）：（公章）
年月日
注：1．分项分0分项合计＜70分合格分项分0分项合计≥70分＜80分合格合计≥80分现场理分≥15分优良合计≥90分现场理分≥25分示范
2．表式三份施工监理单位安监机构份表附详细分表
建筑施工项目安全生产标准化考评表安监091
现场理情况评分表
工程名称
监督编号
施工单位
形象进度
考评项目
考评容
应分
实分
门围挡
形制美观材质体现企业文化亮化美化效果保持整洁周边卫生硬铺装效果组织排水
4
场容场貌
场硬化排水效果降尘降噪效果绿化美化效果办公区作业区生活区规划合理料具摆放整齐序
4
文化建设
宣传形式样宣传栏制作精细宣传容时更新奖惩措施落实位体育锻炼娱乐设施设备丰富
4
生活保障
设施齐全空间合理室干净整洁采光通风防蚊蝇取暖设施齐全体现文关怀作业员办理意外伤害保险单独加5分
4
员面貌
着装整齐干净安全帽统形制纪律严明行文明级员层次分明
3
办公环境
员配备合理序分工科学明确室干净整洁采光通风防蚊蝇取暖设施齐全办公动化程度高
3
科技应
种专业软件广泛应视频监控覆盖全面运转良塔吊监控系统运行理状态良钢扣件时复检现场采预拌砂浆保护环境
4
安全设施
采先进施工防护设施设备施工机具配电箱防护栏杆脚手架密目网等设备设施保持完干净整洁维护保养清理时防护设施形制统警示色合理广泛应
4
合计
30
考评日期： 年 月 日 考评：
安监092~19
建筑施工项目安全生产标准化考评表
（分部分项工程）评分表
略参见JGJ592011
（挂网链接）
建筑施工项目安全生产标准化考评汇总表安监10
工程名称
监督
备案号
工程点
项目
负责
建设单位
联系
电话
施工单位
工程
规模
（m2mkm）
监理单位
结构
形式
施工阶段
评分
考评结
总计分
（100分）
现场理分
（30分）
综合分
（130分）
基础
体
装饰
监督科室意见
三阶段现场考评该项目考评结安全生产标准化工
科室负责：
年月日
总工办意见
考评负责：（公章）
年月日
注：1．表应项目办理建设工程竣工安全核验签发
2．3次考评结均合格示范少2次评示范3次考评结均合格优良少2次评优良合格超1次评合格
3．表式三份施工监理单位安监机构份
建设单位安全生产行监督检查表
监督备案号：安监11
工程名称：形象进度：
建设单位：联系电话：
序号
检查容
检查情况
1
制定安全生产理制度安全生产责制
2
配备专（兼）职安全生产理员
3
关规定合约定时拨付安全文明施工费
4
严格审查进场分包单位资质安全生产许证
5
监督参建单位组织机构落实稳定执业员履职责情况履行安全职责执业员提出更换求
6
参建单位提出安全生产理目标求督促落实实施奖惩制度
7
明示者暗示施工单位购买租赁符合安全施工求安全防护具机械设备施工机具配件消防设施器材
8
支持监理单位做出关安全生产工作决定理阻挠监理单位履行安全职责
9
督促总承包分包单位进行隐患整改隐患未消前强令险施工
检查意见：
监员：
安监机构：
年月日
建设单位现场负责：年月日
注：表式二份建设单位安监机构份
监理单位安全生产行监督检查表
监督备案号：安监12
工程名称：形象进度：
监理单位：联系电话：
序号
检查项目
检查容
检查情况
1
安全监理工程师
安全监理工程师核查汇总表相符持证件效
安全监理工程师岗
2
监理规划
监理规划中包含安全生产理容
监理实施细中制定安全技术措施检查求
实施细明确安全控制点关键部位安全控制措施
3
安全理制度
规定建立安全生产理制度
安全生产理制度包括：方案审查制度巡视检查制度安全隐患处理制度工例会制度等
4
施工单位资格审查
施工总承包单位分包单位资格进行审查：资质等级安全生产许证ＢＣ类员安全考核合格证专职安全员配备特殊工种持证岗等
5
施工单位制度检查
检查总分包单位安全生产种规章制度建立情况
6
方案审查
审核危险性较分部分项工程专项施工方案
7
费控制
施工项目安全防护文明措施费进行理控制
8
设施设备验收
型机械设备机械检测情况进行核查验收备案理
9
定期检查
定期检查制度进行安全检查
定期巡视检查危险性较分部分项工程作业
10
整改求落实
时签发监理通知单
整改容时进行复查
检查存问题整改落实记录
未求整改时进行报告
检查意见：
监员：
安监机构：
年月日
监理单位现场负责：年月日
注：表式二份监理单位安监机构份
施工单位安全生产行监督检查表
监督备案号：安监13
工程名称：形象进度：
施工单位：联系电话：
序号
检查
项目
检查容
检查情况
1
员岗
项目负责核查汇总表相符持证件效
专职安全理员核查汇总表相符持证件效
特种作业员核查汇总表相符持证件效
2
安全生产目标理
设立安全生产目标
安全生产目标层级分解
3
安全生产责制
建立健全级员安全生产责制
期员履行安全生产责制情况进行考核
4
操作规程
建立完善工种技术操作规程
5
专项方案安全措施
专项施工方案编制补充修改审核批准
专项施工方案专家证
方案实施验收手续
6
重
危险源
重危险源辨识登记
重危险源公示
7
应急救援预案
应急救援预案编制完善审核批准
应急救援预案演练
8
安全文明施工费
建立安全文明施工费拨付台账
安全文明施工费未挪作
9
机械设备
机械设备台账
机械设备检测验收备案
机械设备维护记录
10
安全防护具（品）
建立安全防护品台帐
钢扣件合格证进场检验检测报告
安全帽安全带安全网合格证检验检测报告
漏电保护器合格证检验检测报告测试记录
11
教育培训
教育培训计划
教育培训记录
12
安全技术交底
工种部位进行安全技术交底
交底接受全员履行签字手续
检查意见：
监员：
安监机构：
年月日
施工单位现场负责：年月日
注：表式两份安监机构施工单位份
现场检查笔录
监督备案号：安监14
事情况
□
法
□
组织
名称
负责姓名
组织机构代码
职务
址
联系
电话
现场检查记录情况
（现场勘察示意图片附）
建设单位：
监理单位：
工程址：
工程名称：
检查单位：
检查时间：年月日
时分时分
检查（执法证号）：
事签字：
年月日
见证（监理建设单位代表）签字：
年月日
注：表式四份建设单位监理单位施工单位安监机构份
责令改正通知书（ ）安监15
改正字第 号
：
查单位年月日
（监督备案号：）进行
行违反第条第款第项规定现责令（）改正年月日前改正情况报安全站逾期未改正法予行政处罚
特通知
（印章）
年月日
事签收
：
时间：年月日
执法员签字
：
时间：年月日
安全隐患（问题）整改完成报告书安监16
（安监机构）：
单位签发责令改正通知书（正字第号）求单位立组织整改已存安全隐患（问题）整改完毕特报告
整改情况简述：
附：关资料份（张）
整改单位意见
负责：
（公章）
年月日
监理单位意见
负责：
（公章）
年月日
建设单位意见
负责：
（公章）
年月日
建设工程安全生产约谈记录
监督备案号：安监17
约谈时间
年月日 ~
约谈
点
记录
约谈
单位
姓名
职务
工程
联系电话
项目负责
建设单位
监理
单位
约谈容（附页）：
约谈
（全员）
：年月日
约谈
（全员）
：年月日
注：表式两份安监机构约谈单位份
场处罚决定书（ ）安监18
场罚字﹝﹞第号
事
□法
□组织
名称
址
负责姓名
职务
联系电话
查明述单位年月日
（监督备案号）进行
行违反第条第款第项规定根第条第款第项规定决定予行政处罚
履行期限：接行政处罚决定书日起十五日
履行点方式：缴纳罚款
服决定接决定书日起十五日申请行政复议三月直接民法院起诉逾期履行决定机关采取措施：（）期缴纳罚款日罚款数额百分三加处罚款（二）根法律法规规定查封扣押财务拍卖者冻结存款划拨抵缴罚款（三）法定期限申请复议法院起诉履行处罚决定机关法申请民法院强制执行复议诉讼期间决定停止执行
事签名盖章
：
时间： 年 月 日
执法员签名
：
时间： 年 月 日
处罚点
：
（印章）
年 月 日
建设工程安全监督情况汇总表安监19
工程名称
监督备案号
工程址
监督
科室
施工单位
许证效期
建设单位
监理单位
工程规模
（m2mkm）
总高度
结构形式
层数
开工日期
计划竣工日期
工程造价
万元
形象
进度
工程类型
住宅建筑工业建筑市政工程路桥工程铁工程设备安装装修装饰节改造线工程市政公建筑
□改扩建 □廉租房□棚改项目
□城镇建设□政府投资项目
员配备情况
岗位
配备
数
配备
标准
证件
效
岗位
配备
数
配备
标准
证件
效
项目负责
塔吊司机
专职安全员
塔吊指挥
分包单位安全员
司索工
维护电工
升降机司机
架子工
焊工
安全理情况
项目
涉项数
完成项数
项目
现场
数量
检测
验收
登记
数量
专项方案
塔式起重机
专家证专项方案
施工升降机
应急救援预案
物料提升机
安全检查整改反馈
钢扣件
设备设施安装验收
考评评价
基础
体
装饰
意外伤害保险□
安保体系认证□
安全标准化考评
指纹考勤系统□
三市联检参检□
安全文明施工费
远程视频监控□
责令停工次
计入信档案次扣分接受约谈次
围挡公益广告□
罚款次万元
事起死亡重伤
建设工程竣工安全核验申请表
监督备案号：安监20
工程名称
工程址
建设单位
施工单位
监理单位
建筑面积
建设单位
现场负责
电话
竣工安全核验规定条件三方该工程验认具备安全竣工条件现提出核验申请时提报核验资料
1．建设工程安全理业资料已齐备验收责：
2．施工图纸工程已全部完工验收责：
3．时设施已全部拆验收责：
4．类施工机具设备已全部撤出验收责：
5．施工时电线路相关设施已全部撤掉验收责：
6．安全生产违法违规行已全部整改完毕验收责：
建设单位
（公章）
年月日
施工单位
（公章）
年月日
监理单位
（公章）
年月日
核验科室意见
核验：
年月日
安全站意见
（公章）
年月日
注：表式五份建设单位份施工单位份监理单位份安监机构二份
工程建设重质量安全事快报表单
*□质量 *□安全安监21
事基信息
序号
*事发生时间
*天气气候
*事发生点
*发生域类型
*发生区域类型
*事发生部位
*事类型
事简
原初步分析
工程概况
*工程名称
*工程类
*工程专业
工程规模
（方米延米）
工程造价
（万元）
*结构类型
*形象进度
*工程性质
投资体
工程第
次事
承包形式
开工日期
年月日
计划竣工日期
年月日
基建设程序履行情况
□立项□许证□规划许证□招标投标□施工图审查
□施工许证□质量监督□安全监督
负责该工程安全生产监单位
*建设单位名称
资质证书编号
资质等级
勘察单位名称
资质证书编号
资质等级
设计单位名称
资质证书编号
资质等级
*监理单位名称
资质证书编号
资质等级
监理总监姓名
注册证书编号
资质等级
安全监理姓名
注册证书编号
资质等级
施工总承包单位
*名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许证编号
法定代表
安全考核合格证编号
项目理姓名
安全考核合格证编号
工长姓名
工长岗位证编号
技术员姓名
技术员岗位证编号
专职安全员姓名
安全考核合格证编号
年度第次事
企业注册
专业施工分包单位
*名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许证编号
法定代表
安全生产考核合格证编号
项目理姓名
安全生产考核合格证编号
工长姓名
工长岗位证编号
技术员姓名
技术员岗位证编号
专职安全员姓名
安全生产考核合格证编号
年度第次事
企业注册
省市
劳务分包单位
*名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许证编号
法定代表
安全生产考核合格证编号
项目理姓名
安全生产考核合格证编号
专职安全员姓名
安全生产考核合格证编号
年度第次事
企业注册
省市
施工伤亡员情况
姓名
性
年龄
工种
工形式
文化程度
业时间
承包形式
伤亡情况
备注：1．单位承建工程发生员伤亡事需填报表
2．表施工总承包单位负责填写报送市安全站
3．带*号必须填写
4．事报告电话：87393370电子邮件：anquanzhan@126com
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