慢病防控工作计划
着济发展生活方式改变老龄化加速高血压糖尿病冠心病恶性肿瘤等慢性疾病发病率患病率呈快速升趋势致残率致死率高严重影响患者身心健康家庭社会带沉重负担慢性病防治显尤重慢性病防治重心社区慢性病社区预防慢性病防治效手段社区慢性病防治工作坏直
接关系慢性病防治效果社区卫生服务中心(站)充分认识慢性病防治重性慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心(站)考核目标创造支持性环境走防治结合预防道路根**市**区慢性病防治相关文件求特制定年慢性病防治工作计划
工作目标
1建立慢病基础信息系统利现网络冠心病脑卒中糖尿病恶性肿瘤新发首诊病例进行网路直报工作制定慢病网络直报工作制度领导分项工作责落实疾控中心季度慢病报告工作进行检查督导写出简报
2利居民健康档案组织居民进行健康体检等种方式早期发现高血压糖尿病患者提高高血压糖尿病早诊率早治率
3加强社区高血压糖尿病患者访理提高高血压糖尿病规范理率控制率提高高血压糖尿病患者理知识技减少延缓高血压糖尿病发症发生
4社区卫生服务中心(站)基础群体防治着眼体防治入手探索建立**区疾控中心理评价综合性医院协助诊断体化治疗提供技术支持社区卫生服务中心(站)访理高血压糖尿病理模式机制
5加强健康教育健康促进定期开展高血压糖尿病专题知识讲座众宣传普社区居民高血压糖尿病防治知识控制种危险素提高群健康意识
6建立规范化高血压糖尿病计算机档案档案理系统
二建档工作目标
1建立社区居民健康档案社区服务口基线调查率40
2建立高血压糖尿病患者健康档案应访记录治疗记录健康教育记录
三高血压工作目标
1发现少登记高血压患者100名
2少20名患者进行规范化理血压控制率≥60
3发现少登记高危群20名
4高危群年少测1次血压例达50
5高危群干预记录效果评价
635岁居民3年少测1次血压例达60
7居民高血压防治知识知晓率达60
四糖尿病工作目标
1发现少登记糖尿病患者30名
2少中15名糖尿病患者进行规范化理血糖控制率60
3发现登记高危群10名年少测1次血糖例达40
4高危群防治知识知晓率达60
5高危群普通群进行健康教育记录效果评价
五实施计划
建立慢病网络直报系统工作制度社区般群高血压糖尿病患者开展预防控制工作社区建立高血压糖尿病综合防治机制
()利现网络直报系统年新发冠心病糖尿病脑卒中恶性肿瘤病例进行网络直报建立慢性病报告工作制度责落实
(二)高血压糖尿病理
1高血压糖尿病检出
利建立社区居民健康档案健康体检社区卫生服务中心诊疗社区免费测血压血糖动检测首次测血压等方式发现高血压糖尿病患者
2高血压糖尿病患者登记
检出高血压糖尿病患者成市慢病报告网络报告属社区高血压糖尿病患者建立高血压糖尿病患者理卡信息录入相关数库进行微机化理
3高血压患者访理转诊
检出高血压患者收集详细病史进行必体格检查实验室检查根高血压防治基层实规范求进行床评估实行分级理访填写社区高血压患者理卡高血压患者采药物治疗方案非药物治疗方案患者出现高血压防治基层实规范中规定情形时时转诊级综合性医院病情稳定转回社区卫生服务中心(站)继续治疗访帮助患者制定理计划高血压患者进行理技术支持
4糖尿病患者访理转诊
检出糖尿病患者根患者床情况综合治疗方案判断患者需理类进行访理填写社区糖尿病患者理卡糖尿病患者实行药物非药物治疗患者出现符合转诊情况病情时时转诊级综合医院病情稳定转回
社区卫生服务中心(站)继续治疗访帮助糖尿病患者制定理计划糖尿病患者进行理支持
(三)高血压糖尿病高危群健康指导干预
1高血压糖尿病高危群界定检出
高血压糖尿病高危群界定标准通日常诊疗健康体检建立健康档案动筛查等方式发现高血压糖尿病高危群
2高血压糖尿病高危群健康指导干预
高危群采取群体体健康指导相结合方法开展健康教育改变良生活方式通健康教育提高高危群高血压糖尿病相关知识危险素解健康方式指导定期测量血压血糖
(四)社区般群健康促进
根社区群健康需求社区广泛开展高血压糖尿病防治知识宣传提倡健康生活方式鼓励社区群改变良生活方式减少危险素预防减少高血压糖尿病发生
1社区建立高血压糖尿病防治知识宣传橱窗2月更换1次容制作高血压糖尿病防治知识宣传单通居委会医疗站点等发放社区群
2社区月举办次高血压糖尿病知识讲座健康生活方式讲座义诊等活动
3利社区居民活动室等居民较集中方作高血压糖尿病防治知识宣传阵摆放种宣传资料
4社区开展免费测血压血糖活动
六培训
高血压防治基层实规范中国高血压防治指南中国糖尿病防治指南社区卫生服务中心(站)医生进行培训提高高血压糖尿病理质量
七评估
1程评估
高血压糖尿病建档动态理情况高血压糖尿病访理开展情况双转诊执行情况35岁患者首诊测血压开展情况诊者满意度等
2效果评估
高血压糖尿病防治知识知晓率高血压糖尿病相关危险行改变率高血压糖尿病血压血糖控制情况药物规范治疗情况
八督导考核
()区卫生局组织督导考核考核意见时反馈检单位便时改进工作
(二)社区卫生服务中心(站)制定部工作制度工作流程质量控制等规章制度加强检查
(三)考核指标
1社区高血压糖尿病患者建档率建档合格率
2社区高血压糖尿病患者访数规范理率
3社区医务员培训培训合格率
4社区群高血压糖尿病防治知识知晓率
5高血压糖尿病患者生活方式改变率
6高血压糖尿病控制率
7工作制度制定实施情况
8种活动记录档情况
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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着济发展生活方式改变老龄化加速高血压糖尿病冠心病恶性肿瘤等慢性疾病发病率患病率呈快速升趋势致残率致死率高严重影响患者身心健康家庭社会带沉重负担慢性病防治显尤重慢性病防治重心社区慢性病社区预防慢性病防治效手段社区慢性病防治工作坏直
接关系慢性病防治效果社区卫生服务中心(站)充分认识慢性病防治重性慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心(站)考核目标创造支持性环境走防治结合预防道路根**市**区慢性病防治相关文件求特制定年慢性病防治工作计划
工作目标
1建立慢病基础信息系统利现网络冠心病脑卒中糖尿病恶性肿瘤新发首诊病例进行网路直报工作制定慢病网络直报工作制度领导分项工作责落实疾控中心季度慢病报告工作进行检查督导写出简报
2利居民健康档案组织居民进行健康体检等种方式早期发现高血压糖尿病患者提高高血压糖尿病早诊率早治率
3加强社区高血压糖尿病患者访理提高高血压糖尿病规范理率控制率提高高血压糖尿病患者理知识技减少延缓高血压糖尿病发症发生
4社区卫生服务中心(站)基础群体防治着眼体防治入手探索建立**区疾控中心理评价综合性医院协助诊断体化治疗提供技术支持社区卫生服务中心(站)访理高血压糖尿病理模式机制
5加强健康教育健康促进定期开展高血压糖尿病专题知识讲座众宣传普社区居民高血压糖尿病防治知识控制种危险素提高群健康意识
6建立规范化高血压糖尿病计算机档案档案理系统
二建档工作目标
1建立社区居民健康档案社区服务口基线调查率40
2建立高血压糖尿病患者健康档案应访记录治疗记录健康教育记录
三高血压工作目标
1发现少登记高血压患者100名
2少20名患者进行规范化理血压控制率≥60
3发现少登记高危群20名
4高危群年少测1次血压例达50
5高危群干预记录效果评价
635岁居民3年少测1次血压例达60
7居民高血压防治知识知晓率达60
四糖尿病工作目标
1发现少登记糖尿病患者30名
2少中15名糖尿病患者进行规范化理血糖控制率60
3发现登记高危群10名年少测1次血糖例达40
4高危群防治知识知晓率达60
5高危群普通群进行健康教育记录效果评价
五实施计划
建立慢病网络直报系统工作制度社区般群高血压糖尿病患者开展预防控制工作社区建立高血压糖尿病综合防治机制
()利现网络直报系统年新发冠心病糖尿病脑卒中恶性肿瘤病例进行网络直报建立慢性病报告工作制度责落实
(二)高血压糖尿病理
1高血压糖尿病检出
利建立社区居民健康档案健康体检社区卫生服务中心诊疗社区免费测血压血糖动检测首次测血压等方式发现高血压糖尿病患者
2高血压糖尿病患者登记
检出高血压糖尿病患者成市慢病报告网络报告属社区高血压糖尿病患者建立高血压糖尿病患者理卡信息录入相关数库进行微机化理
3高血压患者访理转诊
检出高血压患者收集详细病史进行必体格检查实验室检查根高血压防治基层实规范求进行床评估实行分级理访填写社区高血压患者理卡高血压患者采药物治疗方案非药物治疗方案患者出现高血压防治基层实规范中规定情形时时转诊级综合性医院病情稳定转回社区卫生服务中心(站)继续治疗访帮助患者制定理计划高血压患者进行理技术支持
4糖尿病患者访理转诊
检出糖尿病患者根患者床情况综合治疗方案判断患者需理类进行访理填写社区糖尿病患者理卡糖尿病患者实行药物非药物治疗患者出现符合转诊情况病情时时转诊级综合医院病情稳定转回
社区卫生服务中心(站)继续治疗访帮助糖尿病患者制定理计划糖尿病患者进行理支持
(三)高血压糖尿病高危群健康指导干预
1高血压糖尿病高危群界定检出
高血压糖尿病高危群界定标准通日常诊疗健康体检建立健康档案动筛查等方式发现高血压糖尿病高危群
2高血压糖尿病高危群健康指导干预
高危群采取群体体健康指导相结合方法开展健康教育改变良生活方式通健康教育提高高危群高血压糖尿病相关知识危险素解健康方式指导定期测量血压血糖
(四)社区般群健康促进
根社区群健康需求社区广泛开展高血压糖尿病防治知识宣传提倡健康生活方式鼓励社区群改变良生活方式减少危险素预防减少高血压糖尿病发生
1社区建立高血压糖尿病防治知识宣传橱窗2月更换1次容制作高血压糖尿病防治知识宣传单通居委会医疗站点等发放社区群
2社区月举办次高血压糖尿病知识讲座健康生活方式讲座义诊等活动
3利社区居民活动室等居民较集中方作高血压糖尿病防治知识宣传阵摆放种宣传资料
4社区开展免费测血压血糖活动
六培训
高血压防治基层实规范中国高血压防治指南中国糖尿病防治指南社区卫生服务中心(站)医生进行培训提高高血压糖尿病理质量
七评估
1程评估
高血压糖尿病建档动态理情况高血压糖尿病访理开展情况双转诊执行情况35岁患者首诊测血压开展情况诊者满意度等
2效果评估
高血压糖尿病防治知识知晓率高血压糖尿病相关危险行改变率高血压糖尿病血压血糖控制情况药物规范治疗情况
八督导考核
()区卫生局组织督导考核考核意见时反馈检单位便时改进工作
(二)社区卫生服务中心(站)制定部工作制度工作流程质量控制等规章制度加强检查
(三)考核指标
1社区高血压糖尿病患者建档率建档合格率
2社区高血压糖尿病患者访数规范理率
3社区医务员培训培训合格率
4社区群高血压糖尿病防治知识知晓率
5高血压糖尿病患者生活方式改变率
6高血压糖尿病控制率
7工作制度制定实施情况
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