湖南省
2021年国家专项计划招生报名资格审核表
市（州）： 县（市区） 考生号：
考生姓名
身份证号码
片
毕业中学
联系电话
户口
湖南省 市（州） 县（市区） 镇（乡街道）
村（居委会）
父亲母亲法定监护信息（填中信息父母双亡选填法定监护）
考生关系
姓名
身份证号码
户口
湖南省 市（州） 县（市区） 镇（乡街道）
村（居委会）
考生诚信承诺
1．已阅知国家专项计划报考条件相关求已知晓专项计划招生中出现违法违规行处理规定：伪造变造篡改假户籍学籍等虚假信息提供虚假申请材料考生均认定国家教育考试中作弊取消专项计划报名录取资格时取消年高考报名考试录取资格视情节轻重予暂停参加类国家教育考试13年处理
2．承诺：填报容提供审核资料真实性效性负责弄虚作假信息缺失愿承担切果
考生签字： 家长法定监护签字：
年 月 日 年 月 日
户籍公安局派出意见
1．审核考生填报户籍信息属实
2．审核考生填父亲母亲法定监护信息属实
3．考生现户籍3年间未发生跨县（市区）异动（核算高考年9月1日止）
办（签名） 负责（签名）
（单位公章） 年 月 日
高中学籍中学意见
审核考生具校高中连续三年学籍校实际读
办（签名） 负责（签名）
（单位公章） 年 月 日
县级教育行政部门意见
审核考生具县（市区）高中阶段连续三年学籍县（市区）参加高考报名
办（签名） 负责（签名）
（单位公章） 年 月 日
市州招考部门意见
审核该考生符合国家专项计划报考条件材料齐全意报
办（签名） 负责（签名）
（单位公章） 年 月 日
说明：
1．考生提交相关部门审核时需提供考生父母法定监护身份证户口原件复印件
2．表式两份份进考生档案份市州招考部门存档
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市（州）： 县（市区） 考生号：
考生姓名
身份证号码
片
毕业中学
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户口
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村（居委会）
父亲母亲法定监护信息（填中信息父母双亡选填法定监护）
考生关系
姓名
身份证号码
户口
湖南省 市（州） 县（市区） 镇（乡街道）
村（居委会）
考生诚信承诺
1．已阅知国家专项计划报考条件相关求已知晓专项计划招生中出现违法违规行处理规定：伪造变造篡改假户籍学籍等虚假信息提供虚假申请材料考生均认定国家教育考试中作弊取消专项计划报名录取资格时取消年高考报名考试录取资格视情节轻重予暂停参加类国家教育考试13年处理
2．承诺：填报容提供审核资料真实性效性负责弄虚作假信息缺失愿承担切果
考生签字： 家长法定监护签字：
年 月 日 年 月 日
户籍公安局派出意见
1．审核考生填报户籍信息属实
2．审核考生填父亲母亲法定监护信息属实
3．考生现户籍3年间未发生跨县（市区）异动（核算高考年9月1日止）
办（签名） 负责（签名）
（单位公章） 年 月 日
高中学籍中学意见
审核考生具校高中连续三年学籍校实际读
办（签名） 负责（签名）
（单位公章） 年 月 日
县级教育行政部门意见
审核考生具县（市区）高中阶段连续三年学籍县（市区）参加高考报名
办（签名） 负责（签名）
（单位公章） 年 月 日
市州招考部门意见
审核该考生符合国家专项计划报考条件材料齐全意报
办（签名） 负责（签名）
（单位公章） 年 月 日
说明：
1．考生提交相关部门审核时需提供考生父母法定监护身份证户口原件复印件
2．表式两份份进考生档案份市州招考部门存档
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