工伤鉴定申请表实例

工伤鉴定申请表实例
　　工伤鉴定申请表
　　申请
　　受伤害职工
　　申请受伤害职工关系
　　申请址
　　邮政编码
　　联系电话
　　填表日期 年 月 日
　　填表说明
　　1钢笔签字笔填写字体工整清楚 
　　2申请单位工会组织受伤职工直系亲属申请单位工会组织需加盖公章
　　3申请受伤害职工关系栏申请伤者填直系亲属填写父母兄弟姐妹子女等工会组织填写工会工单位填写单位
　　4伤害部位栏填写受伤具体部位相关疾病填写疾病名称
　　5诊断时间栏职业病者职业病确诊时间填写受伤死亡初诊时间填写
　　6职业病名称职业病诊断书填写接触职业性危害岗位填写岗位名称接触职业病危害时间实际接触时间填写职业病添
　　7受伤者事简述应写清事时间点时事工作受伤害原伤害部位程度职业病患者应写清单位事种害作业起止时间确诊结果
　　8受伤害职工亲属意见栏应写明否意工伤认定填容否真实
　　9单位意见栏单位应签署否意申请工伤填情况否属实法定代表签字加盖单位公章
　　职工姓名
　　性
　　出生日期
　　年 月 日
　　身份证号码
　　家庭详细
　　住 址
　　职业工种工作岗位
　　入厂时间
　　年 月 日
　　工作单位
　　单位工伤保险参保日期
　　年 月 日
　　职工工伤保险参保日期
　　年 月 日
　　申请认定工伤视工伤
　　事时间
　　年 月 日
　　诊断时间
　　年 月 日
　　伤害部位疾病名称
　　伤害程度
　　轻伤□重伤□死亡□
　　接触职业病危害时间
　　接触职业病危害岗位
　　职业病名称
　　单位工伤保险参保编号
　　职工养老保险编号
　　受伤害简述
　　受伤害职工亲属意见
　　签字
　　年 月 日
　　单位意见
　　法定代表签字
　　年 月 日
　　劳动保障行政部门审查资料情况受理意见
　　年 月 日
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