副 编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请：
受伤害职工：
申请受伤害职工关系：
申请址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
劳动社会保障部 制
职工姓名
性
出生年月
身份证号码
工作单位
联系电话
职业工种
工作岗位
参加工作 时 间
申请工伤视 工 伤
事时间
诊断时间
伤 害 部 位 疾病名称
接触职业病危 害 时 间
接触职业病危害岗位
职业病名称
家庭详细 址
受伤害职工亲属意见：
签 字
年 月 日
单位意见：
法代表签字
印 章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况受理意见：
印 章
年 月 日
备注：申请表劳动保障局签注受理意见盖章正留劳动保障局副退申请
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申请：
受伤害职工：
申请受伤害职工关系：
申请址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
劳动社会保障部 制
职工姓名
性
出生年月
身份证号码
工作单位
联系电话
职业工种
工作岗位
参加工作 时 间
申请工伤视 工 伤
事时间
诊断时间
伤 害 部 位 疾病名称
接触职业病危 害 时 间
接触职业病危害岗位
职业病名称
家庭详细 址
受伤害职工亲属意见：
签 字
年 月 日
单位意见：
法代表签字
印 章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况受理意见：
印 章
年 月 日
备注：申请表劳动保障局签注受理意见盖章正留劳动保障局副退申请
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