正 编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请：
受伤害职工：
申请受伤害职工关系：
申请址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
劳动社会保障部 制
填 表 说 明
1钢笔签字笔填写字体工整清楚
2申请单位工会组织名称处加盖公章
3事业单位职工填写职业类企业职工填写工作岗位（工种）类
4伤害部位栏填写受伤具体部位
5诊断时间栏职业病者职业病确诊时间填写受伤死亡初诊时间填写
6职业病名称职业病诊断证明者职业病诊断鉴定书填写接触职业病危害时间实际接触时间填写职业病填
7受伤害简述应写清事时间点时事工作受伤害原伤害部位程度
职业病患者应写清单位事种害作业起止时间确诊结果
属列情况应提供相关证明材料：
（1）履行工作职责受暴力伤害提交公安机关民法院判决书效证明
（2）机动车事引起伤亡事提出工伤认定提交公安交通理等部门责认定书效证明
（3）工外出期间工作原受伤害提交公安部门证明证明发生事落明认定工死亡提交民法院宣告死亡结
（4）工作时间工作岗位突发疾病死亡者48时抢救效死亡提交医疗机构抢救死亡证明
（5）属抢险救灾等维护国家利益公众利益活动中受伤害法律法规规定提交效证明
（6）属战公负伤致残转业复员军旧伤复发提交革命伤残军证医疗机构旧伤复发诊断证明
特殊情况法提供相关证明材料应书面说明情况
8受伤害职工亲属意见栏应写明否意申请工伤认定填容否真实
9单位意见栏单位应签署否意申请工伤填情况否属实法定代表签字加盖单位公章
10劳动社会保障行政部门审查资料受理意见栏应填写补正材料情况否受理意见
职工姓名
性
出生年月
身份证号码
工作单位
联系电话
职业工种
工作岗位
参加工作 时 间
申请工伤视 工 伤
事时间
诊断时间
伤 害 部 位 疾病名称
接触职业病危 害 时 间
接触职业病危害岗位
职业病名称
家庭详细 址
受伤害职工亲属意见：
签 字
年 月 日
单位意见：
法代表签字
印 章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况受理意见：
印 章
年 月 日
备注：申请表劳动保障局签注受理意见盖章正留劳动保障局副退申请
附：单位营业执副复印件粘贴处
附二：劳动合建立劳动关系效证明（工资单工作证等）粘贴处
附三：受伤职工身份证复印件粘贴处
附四：诊断证明初次诊疗资料（职业病诊断书鉴定书）粘贴处
附五：受伤职工考勤记录作息时间粘贴处
附六：证证言受伤职工关系证明粘贴处
附七：证明材料粘贴处
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工 伤 认 定 申 请 表
申请：
受伤害职工：
申请受伤害职工关系：
申请址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
劳动社会保障部 制
填 表 说 明
1钢笔签字笔填写字体工整清楚
2申请单位工会组织名称处加盖公章
3事业单位职工填写职业类企业职工填写工作岗位（工种）类
4伤害部位栏填写受伤具体部位
5诊断时间栏职业病者职业病确诊时间填写受伤死亡初诊时间填写
6职业病名称职业病诊断证明者职业病诊断鉴定书填写接触职业病危害时间实际接触时间填写职业病填
7受伤害简述应写清事时间点时事工作受伤害原伤害部位程度
职业病患者应写清单位事种害作业起止时间确诊结果
属列情况应提供相关证明材料：
（1）履行工作职责受暴力伤害提交公安机关民法院判决书效证明
（2）机动车事引起伤亡事提出工伤认定提交公安交通理等部门责认定书效证明
（3）工外出期间工作原受伤害提交公安部门证明证明发生事落明认定工死亡提交民法院宣告死亡结
（4）工作时间工作岗位突发疾病死亡者48时抢救效死亡提交医疗机构抢救死亡证明
（5）属抢险救灾等维护国家利益公众利益活动中受伤害法律法规规定提交效证明
（6）属战公负伤致残转业复员军旧伤复发提交革命伤残军证医疗机构旧伤复发诊断证明
特殊情况法提供相关证明材料应书面说明情况
8受伤害职工亲属意见栏应写明否意申请工伤认定填容否真实
9单位意见栏单位应签署否意申请工伤填情况否属实法定代表签字加盖单位公章
10劳动社会保障行政部门审查资料受理意见栏应填写补正材料情况否受理意见
职工姓名
性
出生年月
身份证号码
工作单位
联系电话
职业工种
工作岗位
参加工作 时 间
申请工伤视 工 伤
事时间
诊断时间
伤 害 部 位 疾病名称
接触职业病危 害 时 间
接触职业病危害岗位
职业病名称
家庭详细 址
受伤害职工亲属意见：
签 字
年 月 日
单位意见：
法代表签字
印 章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况受理意见：
印 章
年 月 日
备注：申请表劳动保障局签注受理意见盖章正留劳动保障局副退申请
附：单位营业执副复印件粘贴处
附二：劳动合建立劳动关系效证明（工资单工作证等）粘贴处
附三：受伤职工身份证复印件粘贴处
附四：诊断证明初次诊疗资料（职业病诊断书鉴定书）粘贴处
附五：受伤职工考勤记录作息时间粘贴处
附六：证证言受伤职工关系证明粘贴处
附七：证明材料粘贴处
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