工伤认定申请表样本2篇

工伤认定申请表样2篇
　　申请：xxx 性x xx年xx月x日出生 民族x 籍贯住xxx市xxx街身份证号码：xxx xx公司职工 联系电话xxxxx
　　申请：xx公司 址：xxx
　　法定代表：xxx xx职务 联系电话：xxx
　　请求事项
　　请求法认定申请xxx（时间）受伤工伤
　　事实理：
　　申请xxx公司职工xxxx年xx月招聘进入该公司xx岗位工作xx年xx月xx日班时间发生xx工作事致申请xx部位受严重伤害申请受伤xx市xx医院治疗诊断xx现已住院治疗xx月花费医药费xx元
　　根工伤保险条例第x条规定申请受伤属工伤鉴申请动提出工伤认定申请特工伤保险条例第十七条第二款规定申请劳动部门申请受伤事进行调查核实法认定次受伤工伤
　　致：
　　xx县（市）劳动社会保障局
　　申请（签字）：xx
　　
　　申请xxxx
　　申请xxx
　　法定代表xxx
　　委托代理xxx
　　请求事项法认定申请xx受伤工伤
　　事实理xxx县土征整理储备中心二oo八年二月二十八日xx村土整理工程发包xxx建筑限公司整理程中xx建筑限公司二oo八年五月十日聘申请xx工做工二oo八年五月二十八日申请xx抬石块车程中踏板翻滚导致xx跳板翻落造成申请xx受伤送民医院检查治疗诊断1腹部外伤腹腔出血2外伤性脾破裂3失血性贫血申请班时间工作原受伤根工伤保险条例第十四条第款第项规定现特贵局申请认定工伤
　　致
　　xxx县劳动社会保障局
　　申请xx
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