姓 名
性
身份证号码
单位名称
联系
联系 电话
单位编码
工伤
部位
工伤 时间
工伤认定书编号
申请认定时间
认定 时间
劳动力鉴定结编号
鉴定 时间
伤残 等级
护理等级
申请遇 项目 （勾选）
□医疗费 发票 张
□住院伙食补助费
□统筹外医交通费 发票 张
□次性伤残补助金
□统筹外医住宿费 发票 张
□次性医疗补助金
□统筹外医伙食费
□辅助器具费
□次性工亡补助金
□丧葬补助金
□伤残津贴
□生活护理费
□鉴定费
□供养亲属抚恤金
否第三原造成工伤 □ □否
单位（）垫付项目
1
已垫付金额： 元
2
已垫付金额： 元
3
已垫付金额： 元
支付账户信息
（单位）
开户银行
户名
银行账号
结果送达方式
（勾选）
□取
□网助查询
□短信送达（填写手机号码： ）
工伤职工 签名
年 月 日
单位 意见
（盖章）
年 月 日
社保 办 机构 核定 意见
办：
年 月 日
表四
工伤保险遇申请表
填表说明
表式份社保办机构留存
二需附材料：
()工伤医疗遇
1医疗费发票原件份
2病历出院结（伤情诊断）住院费明细汇总清单门诊处方门诊检查报告单转诊转院需提供工伤职工医备案表
3涉道路交通事工伤需提供：
(1) 交警部门出具道路交通事责认定书复印件份
(2) 交警司法部门出具交通事损害赔偿调解书者判决（调解书）复印件份
(二)伤残次性遇
鉴定费发票原件
(三)辅助器具配置
1辅助器具配置（更换）备案表原件份
2涉道路交通事工伤需提供：
(1) 交警部门出具道路交通事责认定书复印件份
(2) 交警司法部门出具交通事损害赔偿调解书者判决（调解书）复印件份
(四)次性医疗补助金
1解劳动关系协议书复印件份
2工伤保险参保员变化情况表
(五)统筹区外医交通费食宿费
1交通住宿费发票原件份
2工伤职工医备案表
（六）供养亲属抚恤金
1工亡职工供养亲属抚恤金遇申请表份
2承诺书份
三述材料复印件申报单位需复印件原件进行核实复印件盖单位章时注明原件误
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工伤
部位
工伤 时间
工伤认定书编号
申请认定时间
认定 时间
劳动力鉴定结编号
鉴定 时间
伤残 等级
护理等级
申请遇 项目 （勾选）
□医疗费 发票 张
□住院伙食补助费
□统筹外医交通费 发票 张
□次性伤残补助金
□统筹外医住宿费 发票 张
□次性医疗补助金
□统筹外医伙食费
□辅助器具费
□次性工亡补助金
□丧葬补助金
□伤残津贴
□生活护理费
□鉴定费
□供养亲属抚恤金
否第三原造成工伤 □ □否
单位（）垫付项目
1
已垫付金额： 元
2
已垫付金额： 元
3
已垫付金额： 元
支付账户信息
（单位）
开户银行
户名
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结果送达方式
（勾选）
□取
□网助查询
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工伤职工 签名
年 月 日
单位 意见
（盖章）
年 月 日
社保 办 机构 核定 意见
办：
年 月 日
表四
工伤保险遇申请表
填表说明
表式份社保办机构留存
二需附材料：
()工伤医疗遇
1医疗费发票原件份
2病历出院结（伤情诊断）住院费明细汇总清单门诊处方门诊检查报告单转诊转院需提供工伤职工医备案表
3涉道路交通事工伤需提供：
(1) 交警部门出具道路交通事责认定书复印件份
(2) 交警司法部门出具交通事损害赔偿调解书者判决（调解书）复印件份
(二)伤残次性遇
鉴定费发票原件
(三)辅助器具配置
1辅助器具配置（更换）备案表原件份
2涉道路交通事工伤需提供：
(1) 交警部门出具道路交通事责认定书复印件份
(2) 交警司法部门出具交通事损害赔偿调解书者判决（调解书）复印件份
(四)次性医疗补助金
1解劳动关系协议书复印件份
2工伤保险参保员变化情况表
(五)统筹区外医交通费食宿费
1交通住宿费发票原件份
2工伤职工医备案表
（六）供养亲属抚恤金
1工亡职工供养亲属抚恤金遇申请表份
2承诺书份
三述材料复印件申报单位需复印件原件进行核实复印件盖单位章时注明原件误
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