投保意外险no:_______________号保险单项保险:____________年____月____日出险已________财产保险股份限公司分公司提出索赔该案赔款金额:________(____)现保险签名授权代领取保险赔款产生切法律纠纷保险受托行解决处理
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____年____月____日开户银行:_______________
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