填报单位(公章): 填表时间: 年 月 日
序号
姓名
性
出生
年月
民族
结婚
时间
生育情况
收养子女数
违反计划生育
政策生育情况
爱
姓名
出生
年月
民
族
工作
单位
备注
子女总数
孩生
育时间
二孩生育时间
三孩生育时间
四孩生育时间
够
间隔
超生
否
处理
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
单位负责(签名): 填报(签名): 联系电话:
注:表式两份单位存留份报单位县(区)卫计局份
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