新系统药械不良事件报告表（空）2019

医疗器械良事件报告表（单位）
报告日期： 年 月 日 器械科室：
单位名称： 报告：
1医疗器械情况
3情况
产品名称：
预期治疗疾病作：
注册证号：
器械日期：
场：□医疗机构□家庭□（请注明：）
型号规格：
产品批号：

程：







产品编号：
UDI：
生产日期：
效期：
市许持（生产企业）名称：

合药械情况：

2良事件情况
4事件初步原分析处置
事件发生日期：
事件原分析：
□产品原（包括说明书等）
□产品关操作原
□患者身原
□法确定
事件原分析描述：（传附件佐证）




事件发现获知日期：
伤害程度：□死亡 □严重伤害 £
伤害表现：（传附件）


姓名： 年龄： 性：
病历号：
病史：

器械障表现：（传附件）





初步处置情况：（传附件）





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