2015年第季度医疗安全（良)事件总结分析
医疗安全（良）事件隐患缺陷报告发现医疗程中存安全隐患防范医疗事提高医疗质量保障患者安全促进医学发展保护患者利益重措施第季度医务科继续推行鼓励良事件呈报责呈报机制通医疗安全（良）事件相关制度学相关表格修订等措施鼓励医师动报减少者杜绝瞒报良事件现象发现
2015年第季度报告医疗安全（良）事件11例IV级未造成严重良果事件中1月4例2月4例3月3例
第季度医疗安全（良）事件报情况统计：
科室
良事件类级
事件发生病家影响
事采取措施
科室持续改进措施
例数
超声科
辅助诊查问题
Ⅳ级（2例）
未造成明显伤害 彩超漏查影响诊断未造成明显伤害患者右腰触肿块彩超检查报告未见异常
患者道歉立患者重新检查核实胎盘成熟度重新病检查病解释
加强工作责心检查发放报告时认真核高度责心位病工作超声诊断床诊断符时进行科会诊换机器重新检查
6
患者满事件Ⅷ级（4例）
未造成伤害
1例家属未意推走患者轮椅1例患者骤增候诊时间长引起满1例家属满没电梯抬病检查方便安全1例患者未成成年医生询问否结婚引起患者母亲满
阻止病家属间争吵科室员加班加点时做解释工作安抚家属情绪医生协助家属抬病安抚家属情绪劝停止吵闹讲明做阴超必须询问否结婚原
医院否相应科室配备折叠简易轮椅行动便患者外出检查提供方便建议医院考虑新增机器提高工作效率建议医院楼梯改建斜坡绿色通道科室员动帮助行动便患者楼医生开申清单时写清病史床诊断
CT室
辅助诊查问题
Ⅳ级（2例）
未造成伤害
1例报告漏诊1例发错患者CT片
医生做解释工作重新写诊断报告重新印CT片病做解释工作
加强工作责心书写报告认真仔细相应医生进行批评教育科室医务员加强责心学工作认真仔细
2
放射科
医疗处置事件Ⅳ级
未造成明显伤害
立重新审核重新发放正确报告单
加强科室员责心认真执行核心制度
2
医疗设备事件
Ⅳ级
未造成明显伤害检查机出现障未 时检查耽误患者诊治时间
事采取措施立报告医院勤患者家属解释早安排检查
医院应加强医疗设备理
二科
事件
Ⅳ级
轻度伤害邻床发生争执引起病区环境稳定
立通知科护士长床医师做双方思想工作
加强长期住院病教育宣教引导床医生起作
1
二发生医疗安全（良）事件原分析：
第季度院医务科接医疗良事件11起医疗质量理委员会讨认存问题
1 医护员责心强特放射科病信息写错事件超声科CT室辅助诊查事件等中发现医护员责心强工作认真负责导致原避免良事件
2医务员沟通医患沟通超声科报患者满意事件均发现部分医务工作者医务员沟通医患沟通未急病急想病想
3医院设施设备进步提高超声科报患者满事件放射科医疗设备事件
4医务员宣教工作做够位二科引起住院环境稳定事件应引起医务员重视
三针述问题采取整改措施：
1严格执行项关键性医疗制度明确级类医师护士职责实行科负责制：首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度术前讨制度死亡病例讨制度分级护理制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度等效防范控制医疗风险时发现医疗质量安全隐患年龄较特重病老年病加强巡视病房家属沟通出现果医患双方均做心中数作应准备
2加强责心求位医护员高度责心位病工作加强巡视病房
3加强业务学提高医务员业务水科室整体水质飞跃全院形成良学氛围
4加强医患沟通病疾病诊断治疗预概解心里数病理解旦出现效果会导致纠纷发生良职业道德诚实守信全心全意病服务句空话良心做事
2015年4月6日
文香网httpwwwxiangdangnet
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医疗安全（良）事件隐患缺陷报告发现医疗程中存安全隐患防范医疗事提高医疗质量保障患者安全促进医学发展保护患者利益重措施第季度医务科继续推行鼓励良事件呈报责呈报机制通医疗安全（良）事件相关制度学相关表格修订等措施鼓励医师动报减少者杜绝瞒报良事件现象发现
2015年第季度报告医疗安全（良）事件11例IV级未造成严重良果事件中1月4例2月4例3月3例
第季度医疗安全（良）事件报情况统计：
科室
良事件类级
事件发生病家影响
事采取措施
科室持续改进措施
例数
超声科
辅助诊查问题
Ⅳ级（2例）
未造成明显伤害 彩超漏查影响诊断未造成明显伤害患者右腰触肿块彩超检查报告未见异常
患者道歉立患者重新检查核实胎盘成熟度重新病检查病解释
加强工作责心检查发放报告时认真核高度责心位病工作超声诊断床诊断符时进行科会诊换机器重新检查
6
患者满事件Ⅷ级（4例）
未造成伤害
1例家属未意推走患者轮椅1例患者骤增候诊时间长引起满1例家属满没电梯抬病检查方便安全1例患者未成成年医生询问否结婚引起患者母亲满
阻止病家属间争吵科室员加班加点时做解释工作安抚家属情绪医生协助家属抬病安抚家属情绪劝停止吵闹讲明做阴超必须询问否结婚原
医院否相应科室配备折叠简易轮椅行动便患者外出检查提供方便建议医院考虑新增机器提高工作效率建议医院楼梯改建斜坡绿色通道科室员动帮助行动便患者楼医生开申清单时写清病史床诊断
CT室
辅助诊查问题
Ⅳ级（2例）
未造成伤害
1例报告漏诊1例发错患者CT片
医生做解释工作重新写诊断报告重新印CT片病做解释工作
加强工作责心书写报告认真仔细相应医生进行批评教育科室医务员加强责心学工作认真仔细
2
放射科
医疗处置事件Ⅳ级
未造成明显伤害
立重新审核重新发放正确报告单
加强科室员责心认真执行核心制度
2
医疗设备事件
Ⅳ级
未造成明显伤害检查机出现障未 时检查耽误患者诊治时间
事采取措施立报告医院勤患者家属解释早安排检查
医院应加强医疗设备理
二科
事件
Ⅳ级
轻度伤害邻床发生争执引起病区环境稳定
立通知科护士长床医师做双方思想工作
加强长期住院病教育宣教引导床医生起作
1
二发生医疗安全（良）事件原分析：
第季度院医务科接医疗良事件11起医疗质量理委员会讨认存问题
1 医护员责心强特放射科病信息写错事件超声科CT室辅助诊查事件等中发现医护员责心强工作认真负责导致原避免良事件
2医务员沟通医患沟通超声科报患者满意事件均发现部分医务工作者医务员沟通医患沟通未急病急想病想
3医院设施设备进步提高超声科报患者满事件放射科医疗设备事件
4医务员宣教工作做够位二科引起住院环境稳定事件应引起医务员重视
三针述问题采取整改措施：
1严格执行项关键性医疗制度明确级类医师护士职责实行科负责制：首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度术前讨制度死亡病例讨制度分级护理制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度等效防范控制医疗风险时发现医疗质量安全隐患年龄较特重病老年病加强巡视病房家属沟通出现果医患双方均做心中数作应准备
2加强责心求位医护员高度责心位病工作加强巡视病房
3加强业务学提高医务员业务水科室整体水质飞跃全院形成良学氛围
4加强医患沟通病疾病诊断治疗预概解心里数病理解旦出现效果会导致纠纷发生良职业道德诚实守信全心全意病服务句空话良心做事
2015年4月6日
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