城镇职工基本医疗保险基金检查方案

城镇职工基医疗保险基金检查方案
　　根力资源社会保障部关开展城镇职工基医疗保险基金检查工作部署加强省城镇职工基医疗保险基金监促进医疗保险制度稳健运行维护保证参保员基遇权益保障医疗保险基金健康运行决定省开展城镇职工医疗保险基金专项检查现制定实施方案：
　　检查目
　　通检查查找医疗保险基金办理中存风险查处违法违规问题提升监督水促进医疗保险定点医疗机构定点零售药店办机构规范理逐步形成约束机制更维护基金安全
　　二检查容
　　（）医疗保险基金理办法制定执行情况包括：级政府部门否制定医保基金理办法政策导制度执行情况等
　　（二）2012年医疗保险理机构医保基金理情况包括：医疗保险基金征缴理情况医疗费审核结算支付情况统筹区贯彻落实省厅关加强全省城镇基医疗保险定点服务机构监通知（赣社字〔2012〕324号）情况
　　（三）2012年医疗保险办机构定点医疗机构定点零售药店服务协议签订理情况定点医疗机构零售药店医保基金情况包括：定点医疗机构零售
药店医疗服务协议履行情况医保基金划拨合法性合规性否存欺诈骗取医保基金等违法违规行
　　必时延伸前年度医保基金财政专户享受医疗保险遇员
　　三检查方式步骤
　　采取查抽查方式进行设区市县（区）医疗保险行业封闭理单位组织级城镇职工医疗保险基金理情况全面查查基础省市组织进行抽查检查工作级基金监督机构负责组织实施医疗保险行政部门办机构配合具体步骤：
　　（）制定方案设区市根方案结合实际情况制定具体检查实施方案6月10日前报省力资源社会保障厅
　　（二）开展培训6月旬厅里组织设区市县（区）医疗保险行业封闭理单位基金监督机构医疗保险理机构参加检查员进行培训
　　（三）查78月份设区市县（区）医疗保险行业封闭理单位开展查
　　（四）抽查910月省市两级抽查省检查组抽查2设区市市级辖2县（区）(中县区抽查级二级定点医疗机构少2家)2行业医疗保险封闭理单位设区市抽查范围定设区市查抽查情况10月底前报省力资源社会保障厅
　　（五）工作总结省基金监督机构总结汇总省检查情况11月底前报部基金监督司
　　四工作求
　　（）加强组织领导开展医保基金专项检查基金维护参保员切身利益重措施高度重视切实加强组织领导配备医学医政等专业员保障工作费时根实际协调纪检审计卫生财政药监物价等部门中介机构参确保检查工作利进行
　　（二）明确工作重点根基金支付模式结合前年度稽核检查整改情况年度考核群众举报线索等分析期诊住院费支出异常情况找准检查重点采取效方法切实发现存问题确保检查质量
　　（三）严肃基金纪律检查中发现问题属医保办机构督促限期整改属定点医疗机构零售药店关政策规定服务协议作出处理时追回基金套取骗取医保基金行法作出处理检查中遇重事项难处置问题时报
　　（四）认真总结验通次检查掌握医保基金理中风险点理清检查思路握检查点熟悉检查路径提高检查力时探索建立日常审核重点监控问题调查反欺诈联动工作机制源头防范医保基金理风险
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