法律援助申请表

法律援助申请表
援审字（ 2015）第    号
 
说明：1申请填写申请表前须仔细阅读法律援助机构提供关资料
2申请应实填写实际情况
3请栏目求正楷文字填写适□√
                                                                     
申请基情况：
申请：   性：  出生日期：           民族：  
法定代理（申请民事行限制行力时填写）
性：           年龄：          申请关系：
身份证号码：
申请代理身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍： 
工作单位：                       联系电话：
住址：                       邮政编号：
文化程度：□文盲    □学    □中学    □专
身体状况：□健康    □残疾    □严重疾病
 
群类（重复交叉）√
□残疾  □老年（60岁）□未成年  □妇女 □优抚象   □农村五保户  □低保象 □农民工 □失业员□少数民族  □军军属   □盲聋哑   □判处死刑   □（请注明）
                                                                      
申请法律援助事项类
□刑事案件
□请求国家赔偿   □请求予低生活保障遇社会保险遇
□请求发抚恤金救济金社会保险金   □请求付赡养费抚养费扶养费
□请求支付劳动报酬  □张见义勇行产生民事权益   □请求工伤索赔    □请求身损害赔偿   □
 
申请申请事项中法律位
民事诉讼： □原告（诉）    □告（诉）    □第三
行政诉讼： □原告（诉）    □告（诉）    □第三
劳动仲裁： □申请    □申请
非诉讼：   □申请    □申请
刑事：     □犯罪嫌疑  □害 □害法定代理亲属
□诉   □诉法定代理    □告
申请事项法律状态
□尚未进入法律程序  □侦查 □起诉  □诉讼（□审 □二审□审判监督程序）   □申诉  □仲裁   □调解  □行政处理 □行政复议
申请法律援助援助方式：
□刑事辩护  □刑事害代理  □刑事附带民事诉讼  □诉代理
□民事诉讼代理  □行政诉讼代理   □非诉讼代理（□劳动仲裁代理 □）
申请家庭济状况
□职业收入（含离退休金）月  元
□救济金月       元
□收入月         元
□收入
□申请家庭口： 
□家庭月均收入   元
□家庭月基开支   元
申请家庭价值千元财产状况：总价值  （元）
申请家庭房产建筑面积： 方米   状况：   □出租
申请法律援助案情理概述：
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
填情况均属实：
 
                                                   申请（法定代理）签字：
 
                                                         年   月    日
 
 


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