三级综合医院评审
医务科关制度流程措施规范
第章 坚持医院公益性
二医院部理机制科学规范
1．2．3．1
Ｃ1．根床路径理指导原（试行）遵循循证医学原结合院实际筛选病种制定院床路径实施方案
2．根卫生部发布单病种质量指标结合院实际制定实施方案
3．医院诊疗指南操作规范相关质量理方案
Ａ2心肌梗死心衰脑梗死肺炎髋膝关节置换术冠状动脉旁路移植术实行单病种规范理完整理资料
1．2．4．1
Ｃ1．医疗服务流程中存问题系统调研
2．影响医院均住院日瓶颈问题系统调研
3．根调研结果采取缩短患者诊疗等候时间住院天数措施
三承担公立医院基层医疗机构口协作等政府指令性务
1．3．1．1
Ｃ1．支援级医院工作纳入院长目标责制理计划具体实施方案
1321
Ｃ1．政府指令社区农村培养务相关制度具体措施予保障
2年社区农村培养项目实施计划组织实施
1341
Ｃ1院前急救院急诊绿色通道效衔接工作流程
2．急诊住院连贯医疗服务标准流程
3．医院急诊护士120急救员病房间严格交接制度规范患者转接工作记录
Ｂ1．部门科室协调机制保障发伤复合伤疑难病例抢救治疗
2．绿色通道病情分级危急重症优先诊治相关规定保证急诊手术流程畅通妥善处理患者工作流程：
（1）特殊群：三员疑急性呼吸道传染病隔离者
（2）特殊病种：严重创伤急性冠脉综合征脑血意外等
（3）群体性（3）伤病中毒等情况
1．3．6．1
Ｃ国家医疗保险制度新型农村合作医疗制度框架医院建立实施双转诊制度相关服务流程完整相关资料
Ａ转诊单位间定期联席会制度加强协作改进双转诊工作
四应急理
1411
Ｂ1．职部门负责应急理工作相关员熟悉应急预案医院执行流程
1．4．2．1建立健全医院应急理组织应急指挥系统负责医院应急理工作
Ｃ5．医院总值班应急理明确职责流程
Ｂ1．院外院部门科室间协调机制明确协调部门协调2．信息报告信息发布相关制度
Ａ2．新闻发言制度根法律法规关部门授权履行信息发布
第二章 医院服务
4住院转诊转科服务流程理
2．4．1完善患者入院出院转科服务理工作制度标准改进服务流程方便患者
2．4．1．1
Ｃ1．执行留观入院出院转科转院制度相应服务流程2．部门间协调机制专负责3．患者入院出院转科转院提供指导种便民措施4．科室没空床医疗设施限时处理制度流程告知患者原处理方案
Ｂ2．职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
2．4．3．1
Ｃ1．转诊转科流程明确实施患者评估履行知情意做相关准备选择适宜时机3．病情病历等资料交接制度落实保障诊疗连续性
Ｂ职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
2．4．4．1
Ｃ1．出院患者健康教育相关制度落实
2．出院患者访预约理相关制度落实
六患者合法权益
2．6．1．1
Ｃ1．保障患者合法权益相关制度落实
Ｂ2．职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
2．6．2．1患者亲属说明病情治疗方式特殊治疗处置获意说明容应记录
Ｂ职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
2．6．3．1医护员进行知情意告知方面培训医师够患者易懂方式语言患者亲属沟通履行书面意手续
Ｂ职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
2．6．4．1
Ｃ1．开展实验性床医疗理相关制度2．开展实验性床医疗审核程序
Ａ实验性床医疗项目档案资料完整监情况评价整改措施持续改进
2．6．5．1
Ｃ1．保护患者隐私权相关制度具体措施2．尊重民族惯宗教信仰相关制度具体措施
Ａ监情况分析评价整改措施持续改进
八诊环境理
2．8．4．1
Ｃ 2．患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私措施
Ｂ1．病室病床间间隔设施2．私密性良医患沟通知情告知场3．职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
第三章 患者安全
确立查制度识患者身份
3．1．2．1
Ｃ1．标采集药输血血制品发放特殊饮食诊疗活动时患者身份确认制度方法核程序核时应患者亲属陈述患者姓名
Ｂ1．科室严格执行查制度2．职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
3．1．3．1完善关键流程（急诊病房手术室ＩＣＵ产房新生室间流程）患者识措施健全转科交接登记制度
Ｃ1．患者转科交接时执行身份识制度流程尤急诊病房手术室ＩＣＵ产房新生室间转接2．重点患者产妇新生手术ＩＣＵ急诊名童意识清语言交流障碍镇静期间患者身份识交接流程明确制度规定3．法进行患者身份确认名患者身份标识方法核流程
Ｂ2．职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
二确立特殊情况医务员间效沟通程序步骤
3．2．1．1
Ｃ1．开具医嘱相关制度规范2．医务员模糊清疑问医嘱明确澄**程
Ｂ职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
3．2．2．1
Ｃ1．紧急抢救情况口头医嘱相关制度流程
Ａ医嘱制度规范执行持续改进成效
3．2．3．1
Ｃ1．床危急值报告制度流程包括重检查（验）结果等报告范围
Ｂ职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
三确立手术安全核查制度防止手术患者手术部位术式发生错误
3．3．1．1
Ｃ1．手术患者术前准备相关理制度
Ｂ职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
3．3．2．1手术部位识标示相关制度流程
Ｂ职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
3．3．3．1手术安全核查手术风险评估制度流程（★重点）
六床危急值报告制度
3．6．1．1
Ｃ1．床危急值报告制度制度工作流程
Ｂ根床需实践总结更新完善危急值理制度工作流程项目表
Ａ职部门定期（年少次）危急值报告制度效性进行评估
九妥善处理医疗安全（良）时间
3．9．1．1动报告医疗安全（良）事件制度工作流程（★重点）
Ｃ1．医疗安全（良）事件报告制度流程
Ｂ3．医疗安全（良）事件分析采取防范措施
3．9．2．1激励措施鼓励医务员参加医疗安全（良）事件报告系统网愿报告活动
Ｃ1．建立医务员动报告激励机制2．良事件呈报实行非惩罚制度3．严格执行重医疗失行医疗事报告制度规定激励措施
3．9．3．1定期分析医疗安全信息利信息资源改进医疗安全理
Ｂ1．利信息资源加强理实施具体效改进措施2．改进措施执行情况进行评估
Ａ应安全信息分析改进结果持续完善优化医院患者安全理方案制度规范
十患者参医疗安全
3．10．2．1
Ｃ1．邀请患者动参医疗安全理尤患者接受介入手术等创诊疗前药物治疗前输液输血前具体措施流程
Ｂ职部门患者参加医疗安全活动定期检查总结反馈提出整改措施
第四章 医疗质量安全理持续改进
质量安全理组织
4．1．1医院科室质量理责体系院长医院质量理第责负责制定医院质量患者安全理方案定期专题研究医院质量安全理工作科全面负责科室质量理工作履行科室质量理第责理职责
4．1．1．2
Ｃ1．根医院总体目标制定实施相应质量安全理工作计划考核方案
Ｂ3．部门质量理协调机制4．运质量安全指标风险数重质量缺陷等资料质量安全工作实施监控相应措施
二医疗质量理持续改进
4．2．1．1医疗质量理持续改进实施方案相配套制度考核标准考核办法质量指标持续改进措施
Ｃ1．医疗质量理持续改进实施方案相配套制度考核标准考核办法质量指标2．医疗质量理考核体系理流程
Ｂ1．落实医疗质量考核记录2．方案执行制度落实考核结果等容分析总结反馈改进措施
4．2．1．2 医疗质量关键环节重点部门理标准措施
Ｃ1．医疗质量关键环节（危急重患者理围手术期理输血药物理创诊疗操作等）理标准措施2．重点部门（急诊室手术室血液透析室窥镜室导室重症病房产房新生病房等）理标准措施
Ｂ2．部门履行监职责项理标准措施落实情况定期检查分析反馈改进措施
4．2．2建立执行医疗质量理制度操作规范诊疗指南
4．2．2．1 根法律法规规章规范相关标准结合院实际制定完善覆盖医疗全程质量理规章制度时更新切实保证医疗质量
Ｃ1．医院
制度符合法律法规规章规范相关标准符合院实际2．完善质量理制度规章制度明确核心制度
Ｂ1．够覆盖院医疗全程2．制度理规范制定审核批准发布作废等统流程
4．2．2．2
Ｂ院科两级制度执行情况督导检查整改措施
4．2．2．3床技术操作规范床诊疗指南
Ｂ规范指南执行情况督导检查整改措施
4．2．3．1
Ｃ1．专业岗位三基培训考核制度
三医疗技术理
4．3．1医院提供功务相适应医疗技术服务符合法律法规部门规章行业规范求符合医院诊疗科目范围符合医学伦理原技术应安全效
Ｃ2．指定部门负责医疗技术理工作统审批理流程
4．3．2医疗技术理符合医疗技术床应理办法规定分级分类理监督评价档案理制度床应新技术规定报批
4．3．2．1
Ｃ1．医疗技术理制度
4．3．3．1医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案组织实施
Ｂ1．理员医务员知晓相关预案处置流程
4．3．3．2
Ｃ1．新技术新项目准入理制度包括立项证审批等理程序2．申请诊疗新技术准入应保障患者安全措施风险处置预案
4．3．4．1 床科研项目中医疗技术理制度审批程序充分尊重患者知情权选择权
Ｃ1．床科研项目中医疗技术相关理制度审批程序2．床科研项目中医疗技术应充分行性安全性证保障患者安全措施风险处置预案
4．3．5．1实行高风险技术操作卫生技术员授权制度（★重点）
Ｃ1．实施手术麻醉介入腔镜诊疗等高风险技术操作卫生技术员实行授权理制度审批程序
4．3．5．2
Ｃ1．诊疗技术资格许授权考评组织2．资格许授权诊疗项目考评复评标准3．申请资格许授权应通考评认定根分级理原部门审核批准4．复评取消降低操作权利相关规定
四床路径单病种质量理持续改进
4．4．1．1床路径工作组织体系实施床路径单病种质量理工作纳入规范床诊疗行重容协调机制
Ｃ2．床路径开发实施规划相关制度组织落实
Ｂ医疗护理医技药学等相关科室职责分工明确部门间科室间协调机制
4．4．2．1
Ｃ2．入径患者履行知情意相关制度程序4．相关员知晓岗位相关床路径工作流程
4．4．3．1 建立床路径单病种质量理信息台定期召开联席会议总结分析断改进床路径单病种质量理
Ｂ2．通医疗护理质控等部门联席会议存问题缺陷进行总结分析提出改进措施
4．4．4建立床路径统计工作制度定期进入床路径患者进行均住院日住院费药品费非预期手术率发症合症死亡率等指标统计分析
Ｂ季度监测信息进行汇总分析提出持续改进措施
4．4．5医院定期执行床路径理相关医务员患者满意度调查总结分析影响病种实施床路径素断完善改进路径标准
Ｂ季度监测信息进行汇总分析提出持续改进措施
4．4．6制定相关制度程序保障卫生部文件规定报单病种质量指标信息做正确时
4．4．6．2专负责报单病种质量信息
Ｂ1．激励措施鼓励报病例实际相符漏报报尤死亡病例
五住院诊疗理持续改进
4．5．1．1
Ｃ1．患者病情评估理制度操作规范程序少包括：患者病情评估重点范围评估资质评估标准容时限求记录文件格式等
4．5．2．1
Ｃ1．适床诊疗指南疾病诊疗规范药物床应指南等指导医师诊疗活动2．规范床检查诊断治疗药物植（介）入类医疗器械行
4．5．2．3
Ｃ1．规范理抗菌药物相关制度2．抗菌药物符合抗菌药物床应指导原等规范
Ｂ落实抗菌药物处方点评制度改进抗菌药物
4．5．2．4
Ｃ1．肠道外营养疗法规范指南2．处方（医嘱）药学部门集中配制肠道外营养注射剂符合注射剂配制ＧＭＰ规范求
Ａ1．持续改进措施效
4．5．2．5
Ｃ1．激素类药物血液制剂指南规范方便查询
4．5．2．6
Ｃ1．肿瘤化学治疗等特殊药物指南规范方便查询
4．5．2．7开展单病种程质量理
Ｂ部门单病种程质量等质控指标监控床诊疗质量
4．5．2．8
Ｃ疑难危重患者恶性肿瘤患者学科综合诊疗相关制度程序落实
4．5．4．1
Ｃ1．院会诊理相关制度流程包括：会诊医师资质责会诊时限会诊记录书写求落实
4．5．4．2医师外出会诊理制度流程
4．5．5．1制定更新医院床诊疗工作指南规范
4．5．6．1 医院患者出院指导访明确制度求
Ｃ1．出院指导访工作理相关制度求3．建立完善住院患者出院访指导流程落实
Ｂ2．部门出院指导访工作落实情况总结评价改进措施
4．5．6．2
Ｃ特定患者（根床科研需）
定期访制度访形式包括：书面访召回家访等记录
4．5．6．3 出院患者出院结容记录完整住院病历记录容保持致
Ｂ2．部门述工作落实情况总结评价改进措施
4．5．7．2 医院科室明确质量安全指标医院科室定期评价持续改进效果
Ｂ根医院科室质量安全理需建立科室质量安全指标定期分析针性改进措施
4．5．7．3 根病历书写基规范住院病历质量实施监控评价
Ｂ1．住院病历质量监控评价信息化系统2．部门履行监职责评价分析反馈整改措施
4．5．7．4床科室出院患者均住院日明确求
Ｃ1．床科室出院患者均住院日明确求2．缩短均住院日具体措施（1）解决影响缩短均住院日瓶颈环节等候时间措施（患者预约检查院会诊检查结果手术前等）（2）提升医院信息化建设合理配置利现医疗资源措施
4．5．7．5
Ｃ1．住院时间超30天患者进行理评价明确理规定
Ｂ部门履行监职责定期监检查分析反馈改进措施
4．5．8．1
Ｃ1．新生室建筑布局符合院感求做洁污区域分开功流程合理2．新生病室床位数满足患医疗救治需符合相关规范做床患
4．5．8．3新生室感染理符合规范
Ｃ1．医院感染预防控制相关规章制度工作规范4．严格执行手卫生规范菌操作技术
Ｂ部门履行监职责定期监检查分析反馈改进措施
六手术治疗理持续改进
4．6．1实行手术医师资格准入制度手术分级授权理制度定期手术医师资格力评价授权机制
4．6．1．2 定期手术医师力评价授权机制
Ｃ1．医院手术医师力评价授权制度程序落实
4．6．2．1 患者病情评估术前讨制度
Ｂ部门制度落实情况定期检查分析反馈整改措施
4．6．2．2 根床诊断病情评估结果术前讨制订手术治疗计划方案
Ｂ部门制度落实情况定期检查分析反馈整改措施
4．6．3．1患者手术前履行知情意
Ｃ1．落实患者知情意理相关制度程序
Ｂ部门制度落实情况定期检查分析反馈整改措施
4．6．4．1重手术报告审批制度
Ｃ1．重手术（包括急诊情况）报告审批理制度流程
4．6．4．2
Ｃ1．急诊手术理相关制度流程
Ｂ1．急诊手术绿色通道保障措施协调机制2．部门履行监职责分析反馈整改措施
Ａ部门协调机制效保障急诊手术时安全
4．6．5．1 手术预防性抗菌药物床应制度
Ｃ1．根抗菌药物床应指导原结合院实际制定手术预防性抗菌药物床应理相关制度规范
Ｂ2．部门履行监职责分析反馈整改措施
4．6．6．1 病历书写基规范完成手术记录术首次病程记录
Ｂ2．部门履行监职责分析反馈整改措施
4．6．6．2
Ｃ1．手术标病理学检查明确规定流程2．手术室具体措施保障规定程序执行
Ｂ2．部门履行监职责分析反馈整改措施
4．6．7．1
Ｃ1．术患者理相关制度流程
Ｂ2．部门履行监职责分析反馈整改措施
4．6．7．2 手术发症风险评估预防措施位
Ｃ2．手术发症预防措施落实位3．骨关节脊柱等型手术高危手术患者风险评估预防深静脉栓塞肺栓塞常规措施
Ｂ2．部门履行监职责分析反馈整改措施
4．6．8．2医院手术科室明确质量安全指标医院科室定期评价够显示持续改进效果记录（★重点）
Ｂ根数分析采取针性改进措施
4．6．8．3
Ｃ1．非计划次手术相关理制度流程
Ｂ部门非计划次手术监测原分析反馈整改
七麻醉理持续改进
4．7．1实行麻醉医师资格分级授权理制度规范定期力评价授权机制
4．7．1．1实行麻醉医师资格分级授权理明确制度
Ｃ1．麻醉医师资格分级授权理相关制度程序
4．7．1．2
Ｃ1．定期麻醉医师执业力评价授权制度落实
4．7．2．1患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度
Ｂ部门履行监职责监检查反馈改进措施
4．7．2．2具资质授权麻醉医师进行麻醉风险评估制定麻醉计划
Ｂ部门履行监职责监检查反馈改进措施
4．7．3．1履行麻醉知情意
Ｃ1．麻醉前麻醉医师患者亲属授权委托进行知情意相关制度
4．7．4．1执行手术安全核查麻醉全程病历麻醉单充分体现
Ｂ2．部门检查反馈总结改进措施
麻醉单书写规范
4．7．4．2麻醉程中意外发症处理规范流程
Ｂ部门检查反馈总结改进措施麻醉意外发症专题讨定期查分析整改
4．7．4．3
Ｃ麻醉效果评定规范流程
4．7．5．1麻醉复苏室合理配置理措施位（★重点）
4．7．5．2麻醉复苏室患者转入转出标准流程（★重点）
Ｂ2．部门进行检查反馈改进措施
4．7．6．1建立术慢性疼痛癌痛患者镇痛治疗理规范流程效执行
Ｂ2．部门进行检查反馈改进措施
4．7．7．1
Ｃ1．手术中血相关制度流程手术血严格指征2．麻醉科输血科沟通流程
4．7．8科护士长具备资质员组成质量安全理团队麻醉工作质量安全理制度规章岗位职责类麻醉技术操作规程质量安全指标确保患者麻醉安全定期评价服务质量促进持续改进
Ｃ2．完善规章制度岗位职责诊疗规范操作常规
4．7．8．3
Ｃ3．麻醉发症预防措施控制指标作科室质量安全理评价重点容4．定期评价 手术安全核查手术风险评估制度执行情况
Ｂ根评价结果进行分析总结针存问题采取改进措施
八急诊理持续改进
4．8．1．2
Ａ医院急诊力资源配置规划落实措施急诊力资源配置满足实际工作需
4．8．1．4
Ｃ1．统规范急诊（含抢救）服务流程
Ａ部门急诊抢救工作监督评价存问题持续改进措施落实
4．8．2．1落实首诊负责制挂钩合作基层医疗机构建立急诊急救转接服务制度
4．8．2．2 医院理部门急诊实施理协调
Ｃ3．紧急情况科室部门协调协作流程
Ａ部门急诊抢救工作监定期评价医院急诊体系院外紧急事件反应力存问题持续改进措施落实
4．8．3．1
Ｃ急诊检诊分诊制度落实
Ａ部门检诊分诊工作监评价存问题持续改进措施落实
4．8．3．2
Ｃ1．急诊留观患者理制度流程2．急诊留观时间原超72时求
Ｂ急诊留观时间超72时患者理协调机制时妥善处置
Ａ 职部门急诊留观制度监评价存问题持续改进措施落实超72时留观病
4．8．3．3
Ｃ1．急诊抢救患者优先住院制度机制2．定期定期急危重症患者流情况进行分析相关制度3．措施保证急诊抢救患者处置需住院治疗患者够时收入相应病房
Ｂ1．部门履行协调监责收住科室床位时应急理办法改进措施
4．8．4实施急诊分区救治建立住院手术绿色通道建立创伤急性心肌梗死脑卒中急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程规范需紧急抢救危重患者先抢救付费保障患者获连贯医疗服务
4．8．4．1 实施急诊分区救治医院功务相适应急诊服务流程规范科室职责明确
Ｃ1．医院功务相适应急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）规范2．明确界定急诊科床科室医技科室药房等科室职责配合流程
Ｂ职部门履行监责存问题缺陷改进措施
4．8．4．3
Ｃ1．医院急诊抢救会诊相关制度
Ｂ部门履行监责存问题缺陷改进措施
4．8．5．2 医护员够熟练正确种抢救设备掌握种抢救技包括高级心肺复苏技
Ｂ1．急诊医护员技培训考核技评价培训相关制度组织实施培训合格员实行离岗培训2．部门履行监责存问题缺陷改进措施
4．8．6．2 医院急诊明确质量安全指标医院科室定期评价够显示持续改进效果记录
Ｂ3．部门履行监责急诊工作存问题缺陷改进措施
9重症医学科理持续改进
4．9．2重症医学科工作制度岗位职责技术规范操作规程重症监护患者入住出科符合指征实行危重程度评分定期评价收住患者适宜性床诊疗质量评价改进措施效性
4．9．3分级查房制度执行程序医院医师护理员实行资格技术力准入理达重症医学科医护员基技求严格执行核心制度重症疑难患者实施学科联合查房制度患者诊疗活动治医师员持负责
4．9．3．2
Ｃ1．落实核心制度相关规定措施
4．9．4医院感染理相关规定呼吸机相关性肺炎导致血行性感染留置导尿致泌尿系感染预防监控方案质量控制指标切实执行
Ｃ1．医务员相关员遵循手卫生规范相应设备2．消毒剂理相关规定明确效浓度范围物品浸泡时间等3．医疗废物理相关规定措施4．预防呼吸机相关肺炎导相关性血行感染留置导尿相关性感染等相关制度措施
5．落实抗菌药物床相关规定
Ｂ1．科室抗菌药物情况医院感染理定期分析评价整改措施2．部门履行监责分析评价反馈整改措施
4．9．5．1
Ｃ3．适项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程诊疗规范
4．9．5．2 重症医学科质量安全理相关预案制度质量安全指标医院科室定期评价提出持续改进具体措施
Ｃ1．防范意外伤害事件措施处置突发事件应急预案2．落实医疗安全（良）事件责报制度
10感染性疾病理持续改进
11
4．10．1执行传染病防治法相关法律法规规章规范承担单位责区域传染病预防工作设立疾病预防控制专职部门医院感染理委员会建立健全规章制度组织实施规范传染病处理措施预防控制传染病传播医源性感染
4．10．1．1健全传染病防治医院感染理组织架构完善理制度组织实施
Ｃ2．传染病防治法医院感染理办法相关法律法规规章规范完善感染理相关制度流程岗位职责诊疗规范等
Ａ职部门间协调机制协调流程支持传染病防治医院感染理工作
4．10．2．1
Ｃ（3）感染性疾病患者诊
流程规定公示（4）完善感染性疾病科项规章制度流程岗位职责执行
4．10．2．3
Ｃ1．落实门急诊预检分诊制度2．执行首诊负责制 传染病防治关规定诊疗规范时报告疫情规范接诊治疗传染病患者
Ｂ1．协助疾病预防控制中心疾病疫情调查采样处理流程2．协助疾病预防控制中心关部门落实控制传染病传播措施3．部门履行监职责
Ａ感染性疾病理规范
4．10．3．1
Ｂ1．职业暴露应急预案处置流程明确组织演练
4．10．3．2
Ｃ1．医疗废物理条例求制定医院医疗废物（包括污水处理）理制度处理规范2．类医疗废物污水处理符合相关规范
4．10．4．1
Ｃ1．根突发公卫生事件传染病疫情监测信息报告理办法国家突发公卫生事件相关信息报告理工作规范（试行）制定突发公卫生事件传染病疫情信息监测报告制度流程
Ｂ1．落实传染病报告责奖惩制度
十中医理持续改进
4．11．2．1中医科工作制度岗位职责体现中医特色诊疗规范
Ｃ1．中医科工作制度岗位职责体现中医特色诊疗规范落实
4．11．2．2
Ｃ1．中医西医床科室会诊转诊相关制度落实2．体现中医特色三级查房制度
4．11．3．1
Ｃ1．根医院规模床需设置规范中药房中药煎药室2．中药质量理相关制度采购验收贮存调剂煎煮等环节实行质量控制3．落实药物良反应监测报告制度
4．11．4．1
Ｃ2．中医医疗质量安全控制指标方案评价考核制度
Ｂ质量改进措施应质量理工具开展质量理持续改进活动
十二康复治疗理持续改进
4．12．1．1康复诊疗指南规范
4．12．3．2制定康复相关医疗文书书写求质量控质标准康复意外紧急处置预案
Ｃ1．康复相关医疗文书书写求质控标准2．康复意外紧急处置预案流程
4．12．4．2
Ｃ2．加强住院患者医疗安全理制度措施4．效落实预防发症预防二次残疾具体措施（康复科）完善规章制度岗位职责诊疗规范操作常规
十三疼痛治疗理持续改进
4．13．1．1
Ｃ2．疼痛科工作制度岗位职责诊疗范围诊疗规范
Ｂ3．部门履行监职责分析总结反馈整改措施
4．13．2．1服务范围建立疼痛评估疗效评估追踪访等相关制度规范开展诊疗活动
4．13．4．1疼痛治疗常见发症预防规范
4．13．5．1
Ｃ2．质量安全理相关制度质量控制指标
十四精神科疾病理持续改进（选）
4．14．2．1
Ｃ1．精神病患者入院评估住院说明诊疗规范疗效评估病历书写等相关制度工作规范流程2．精神科急救医疗相关制度设备设施
4．14．3．1服务范围患者提供适医疗保护措施监护提供医疗保护措施知情意教育
Ｃ1．医师根患者病情评估结果实施适宜住院医疗保护措施制度流程2．住院患者物理约束制度流程3．住院患者隔离制度流程4．监护实施医疗保护措施导致意外情况履行书面知情意规定流程5．执行述制度流程病历中完整记载7．精神科急救医疗流程设施
Ｂ1．针医疗保护措施导致发症预防措施
4．14．4．1
Ｃ1．精神残障者躯体疾患提供科联合诊疗服务理制度流程
4．14．4．2常见发症预防规范风险防范流程（精神科）
4．14．5．1
Ｃ1．精神残障者提供出院康复指导制度3．精神残障者出院访制度落实2．医疗质量安全理制度岗位职责诊疗规范
4．14．6．2运质量安全监控指标加强诊疗质量全程监控理
Ｃ1．医疗质量安全监控指标少包括：（1）住院患者物理约束总时数（2）患者隔离总时数（3）出院时患者二种抗精神病药联合应重（4）住院患者发生压疮（5）坠床等意外伤害例数
二十二血液净化理持续改进
4．22．1．1血液透析室设置符合规范
4．22．1．2 医护技岗位设置满足医院功务求
Ｂ1．保障岗位配置员培训理措施2．部门履行监督理职责问题缺陷改进措施
4．22．1．3
Ｃ1． 分区布局（1）布局流程应满足工作需符合医院感染控制求区分清洁区污染区（2）具备相应工作区包括普通透析治疗区隔离透析治疗区水处理间治疗室候诊区接诊区储存室污物处理区医务员办公区等基功区域开展透析器复应设置复间
Ｂ保障述规定落实措施问题缺陷时反馈改进
4．22．2．1 质量理制度岗位职责
Ｃ1．质量理制度岗位职责血液净化标准操作规程开展血液透析质量相关工作建立合理规范血液透析治疗流程
Ｂ2．血液透析室重点环节影响医疗安全高危素进行监测分析反馈提出控制措施
4．22．2．2 血液透析患者登记病历理制度
Ｃ1．血液透析患者接诊登记相关制度实施患者实名制理
Ｂ院科两级制度落实情况监督检查问题缺陷时反馈改进措施
4．22．2．3 设备操作规范设备维护制度
Ｂ制度落实情况进行监督检查记录存问题缺陷改进措施
4．22．2．4
Ｃ1．紧急意外情况（停电停水火灾震等）处理预案2．常见发症（透析中低血压肌肉痉挛恶心呕吐头痛胸痛背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血）紧急处理流程
Ｂ1．完整意外情况发症登记定期总结分析改进措施
4．22．3．1
Ｃ1．医院感染理相关制度2．传染病患者隔离制度具体措施3．医院感染紧急情况处理预案定期演练
Ｂ1．部门科室检查制度落实情况存问题缺陷改进措施2．建立医院感染控制监测制度收集感染控制指标开展环境卫生学监测感染病例监测
4．22．3．2 患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测
Ｃ1．接诊制度初次透析患者进行乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒梅毒艾滋病病毒感染相关检查半年复查1次
Ｂ部门监督检查记录科室存问题缺陷改进措施
4．22．3．3 医疗废弃物理符合关规定
Ｂ部门定期监督检查存问题缺陷改进措施
4．22．4．2 水处理设备前处理反渗机运转正常供应充足反渗水
Ｃ3．反渗水供应线路设开放式储水装置防止二次污染措施
4．22．4．3 种透析器材理符合求
Ｃ1．种透析器材符合国家标准存放符合条件库房2．提取流程登记制度3．前认真检查期破损现象4．记录相关良反应应处理流程
4．22．5．1 透析液透析水质量监测制度执行流程完整水质量监测记录
Ｃ（1）透析水符合相关规范
4．22．5．2透析液配制符合求
Ｃ1．透析液透析粉符合国家标准2．透析液配制操作常规
4．22．6．1 医院透析器复理制度流程患者知情意明确规定
4．22．6．2
Ｃ2．复程中消毒剂敏患者血液透析器复3．血液透析器复操作
流程设备检测记录（1）复设备合理设计测试够完成预定务（2）血液透析器复患者标签必须够确认该血液透析器患者复透析字迹应受影响血液透析器标签应遮盖产品型号批号血液透析液流等相关信息4．抽查血液透析器复次数均超规定求（1）采半动复流程低通量血液透析器复次数应超5次高通量血液透析器复次数超10次（2）采动复流程低通量血液透析器推荐复次数超10次高通量血液透析器推荐复次数超20次5．废弃血液透析器登记处理流程
4．22．7科具备资质质量控制员组成团队够质量安全理核心制度岗位职责诊疗规范质量安全指标保障血液透析患者安全重点定期血液透析常见发症预防处理血液透析充分性评价促进持续改进
二十五放射治疗理持续改进 （选）
4．25．2．2
Ｃ2．放射诊疗医师资格分级授权理制度程序实行授权理落实
4．25．3．1放射治疗前医生物理师制定放射治疗计划
Ｃ1．讨制定放射治疗计划制度流程2．患者家属知情意制度确认程序记录完整资料知情意书存放病历中3．放射治疗定位精确计量准确相关程序
4．25．4．1 项医疗理规章制度措施保证医疗质量安全
Ｃ1．项医疗理规章制度操作规范流程落实措施
4．25．4．2
Ｃ1．放射治疗效果评价规范流程
4．25．5放射治疗装置操作维护维修制度质量保证检测制度放射防护制度执行
4．25．5．2 患者工作员放射防护制度
4．25．6．1
Ｃ1．放射治疗意外应急预案2．预防放射治疗意外处置措施规范流程
4．25．6．3
Ｃ1．放射诊疗工作场放射性位素储存场安全理制度
17
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医务科关制度流程措施规范
第章 坚持医院公益性
二医院部理机制科学规范
1．2．3．1
Ｃ1．根床路径理指导原（试行）遵循循证医学原结合院实际筛选病种制定院床路径实施方案
2．根卫生部发布单病种质量指标结合院实际制定实施方案
3．医院诊疗指南操作规范相关质量理方案
Ａ2心肌梗死心衰脑梗死肺炎髋膝关节置换术冠状动脉旁路移植术实行单病种规范理完整理资料
1．2．4．1
Ｃ1．医疗服务流程中存问题系统调研
2．影响医院均住院日瓶颈问题系统调研
3．根调研结果采取缩短患者诊疗等候时间住院天数措施
三承担公立医院基层医疗机构口协作等政府指令性务
1．3．1．1
Ｃ1．支援级医院工作纳入院长目标责制理计划具体实施方案
1321
Ｃ1．政府指令社区农村培养务相关制度具体措施予保障
2年社区农村培养项目实施计划组织实施
1341
Ｃ1院前急救院急诊绿色通道效衔接工作流程
2．急诊住院连贯医疗服务标准流程
3．医院急诊护士120急救员病房间严格交接制度规范患者转接工作记录
Ｂ1．部门科室协调机制保障发伤复合伤疑难病例抢救治疗
2．绿色通道病情分级危急重症优先诊治相关规定保证急诊手术流程畅通妥善处理患者工作流程：
（1）特殊群：三员疑急性呼吸道传染病隔离者
（2）特殊病种：严重创伤急性冠脉综合征脑血意外等
（3）群体性（3）伤病中毒等情况
1．3．6．1
Ｃ国家医疗保险制度新型农村合作医疗制度框架医院建立实施双转诊制度相关服务流程完整相关资料
Ａ转诊单位间定期联席会制度加强协作改进双转诊工作
四应急理
1411
Ｂ1．职部门负责应急理工作相关员熟悉应急预案医院执行流程
1．4．2．1建立健全医院应急理组织应急指挥系统负责医院应急理工作
Ｃ5．医院总值班应急理明确职责流程
Ｂ1．院外院部门科室间协调机制明确协调部门协调2．信息报告信息发布相关制度
Ａ2．新闻发言制度根法律法规关部门授权履行信息发布
第二章 医院服务
4住院转诊转科服务流程理
2．4．1完善患者入院出院转科服务理工作制度标准改进服务流程方便患者
2．4．1．1
Ｃ1．执行留观入院出院转科转院制度相应服务流程2．部门间协调机制专负责3．患者入院出院转科转院提供指导种便民措施4．科室没空床医疗设施限时处理制度流程告知患者原处理方案
Ｂ2．职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
2．4．3．1
Ｃ1．转诊转科流程明确实施患者评估履行知情意做相关准备选择适宜时机3．病情病历等资料交接制度落实保障诊疗连续性
Ｂ职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
2．4．4．1
Ｃ1．出院患者健康教育相关制度落实
2．出院患者访预约理相关制度落实
六患者合法权益
2．6．1．1
Ｃ1．保障患者合法权益相关制度落实
Ｂ2．职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
2．6．2．1患者亲属说明病情治疗方式特殊治疗处置获意说明容应记录
Ｂ职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
2．6．3．1医护员进行知情意告知方面培训医师够患者易懂方式语言患者亲属沟通履行书面意手续
Ｂ职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
2．6．4．1
Ｃ1．开展实验性床医疗理相关制度2．开展实验性床医疗审核程序
Ａ实验性床医疗项目档案资料完整监情况评价整改措施持续改进
2．6．5．1
Ｃ1．保护患者隐私权相关制度具体措施2．尊重民族惯宗教信仰相关制度具体措施
Ａ监情况分析评价整改措施持续改进
八诊环境理
2．8．4．1
Ｃ 2．患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私措施
Ｂ1．病室病床间间隔设施2．私密性良医患沟通知情告知场3．职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
第三章 患者安全
确立查制度识患者身份
3．1．2．1
Ｃ1．标采集药输血血制品发放特殊饮食诊疗活动时患者身份确认制度方法核程序核时应患者亲属陈述患者姓名
Ｂ1．科室严格执行查制度2．职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
3．1．3．1完善关键流程（急诊病房手术室ＩＣＵ产房新生室间流程）患者识措施健全转科交接登记制度
Ｃ1．患者转科交接时执行身份识制度流程尤急诊病房手术室ＩＣＵ产房新生室间转接2．重点患者产妇新生手术ＩＣＵ急诊名童意识清语言交流障碍镇静期间患者身份识交接流程明确制度规定3．法进行患者身份确认名患者身份标识方法核流程
Ｂ2．职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
二确立特殊情况医务员间效沟通程序步骤
3．2．1．1
Ｃ1．开具医嘱相关制度规范2．医务员模糊清疑问医嘱明确澄**程
Ｂ职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
3．2．2．1
Ｃ1．紧急抢救情况口头医嘱相关制度流程
Ａ医嘱制度规范执行持续改进成效
3．2．3．1
Ｃ1．床危急值报告制度流程包括重检查（验）结果等报告范围
Ｂ职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
三确立手术安全核查制度防止手术患者手术部位术式发生错误
3．3．1．1
Ｃ1．手术患者术前准备相关理制度
Ｂ职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
3．3．2．1手术部位识标示相关制度流程
Ｂ职部门述工作进行督导检查总结反馈改进措施
3．3．3．1手术安全核查手术风险评估制度流程（★重点）
六床危急值报告制度
3．6．1．1
Ｃ1．床危急值报告制度制度工作流程
Ｂ根床需实践总结更新完善危急值理制度工作流程项目表
Ａ职部门定期（年少次）危急值报告制度效性进行评估
九妥善处理医疗安全（良）时间
3．9．1．1动报告医疗安全（良）事件制度工作流程（★重点）
Ｃ1．医疗安全（良）事件报告制度流程
Ｂ3．医疗安全（良）事件分析采取防范措施
3．9．2．1激励措施鼓励医务员参加医疗安全（良）事件报告系统网愿报告活动
Ｃ1．建立医务员动报告激励机制2．良事件呈报实行非惩罚制度3．严格执行重医疗失行医疗事报告制度规定激励措施
3．9．3．1定期分析医疗安全信息利信息资源改进医疗安全理
Ｂ1．利信息资源加强理实施具体效改进措施2．改进措施执行情况进行评估
Ａ应安全信息分析改进结果持续完善优化医院患者安全理方案制度规范
十患者参医疗安全
3．10．2．1
Ｃ1．邀请患者动参医疗安全理尤患者接受介入手术等创诊疗前药物治疗前输液输血前具体措施流程
Ｂ职部门患者参加医疗安全活动定期检查总结反馈提出整改措施
第四章 医疗质量安全理持续改进
质量安全理组织
4．1．1医院科室质量理责体系院长医院质量理第责负责制定医院质量患者安全理方案定期专题研究医院质量安全理工作科全面负责科室质量理工作履行科室质量理第责理职责
4．1．1．2
Ｃ1．根医院总体目标制定实施相应质量安全理工作计划考核方案
Ｂ3．部门质量理协调机制4．运质量安全指标风险数重质量缺陷等资料质量安全工作实施监控相应措施
二医疗质量理持续改进
4．2．1．1医疗质量理持续改进实施方案相配套制度考核标准考核办法质量指标持续改进措施
Ｃ1．医疗质量理持续改进实施方案相配套制度考核标准考核办法质量指标2．医疗质量理考核体系理流程
Ｂ1．落实医疗质量考核记录2．方案执行制度落实考核结果等容分析总结反馈改进措施
4．2．1．2 医疗质量关键环节重点部门理标准措施
Ｃ1．医疗质量关键环节（危急重患者理围手术期理输血药物理创诊疗操作等）理标准措施2．重点部门（急诊室手术室血液透析室窥镜室导室重症病房产房新生病房等）理标准措施
Ｂ2．部门履行监职责项理标准措施落实情况定期检查分析反馈改进措施
4．2．2建立执行医疗质量理制度操作规范诊疗指南
4．2．2．1 根法律法规规章规范相关标准结合院实际制定完善覆盖医疗全程质量理规章制度时更新切实保证医疗质量
Ｃ1．医院
制度符合法律法规规章规范相关标准符合院实际2．完善质量理制度规章制度明确核心制度
Ｂ1．够覆盖院医疗全程2．制度理规范制定审核批准发布作废等统流程
4．2．2．2
Ｂ院科两级制度执行情况督导检查整改措施
4．2．2．3床技术操作规范床诊疗指南
Ｂ规范指南执行情况督导检查整改措施
4．2．3．1
Ｃ1．专业岗位三基培训考核制度
三医疗技术理
4．3．1医院提供功务相适应医疗技术服务符合法律法规部门规章行业规范求符合医院诊疗科目范围符合医学伦理原技术应安全效
Ｃ2．指定部门负责医疗技术理工作统审批理流程
4．3．2医疗技术理符合医疗技术床应理办法规定分级分类理监督评价档案理制度床应新技术规定报批
4．3．2．1
Ｃ1．医疗技术理制度
4．3．3．1医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案组织实施
Ｂ1．理员医务员知晓相关预案处置流程
4．3．3．2
Ｃ1．新技术新项目准入理制度包括立项证审批等理程序2．申请诊疗新技术准入应保障患者安全措施风险处置预案
4．3．4．1 床科研项目中医疗技术理制度审批程序充分尊重患者知情权选择权
Ｃ1．床科研项目中医疗技术相关理制度审批程序2．床科研项目中医疗技术应充分行性安全性证保障患者安全措施风险处置预案
4．3．5．1实行高风险技术操作卫生技术员授权制度（★重点）
Ｃ1．实施手术麻醉介入腔镜诊疗等高风险技术操作卫生技术员实行授权理制度审批程序
4．3．5．2
Ｃ1．诊疗技术资格许授权考评组织2．资格许授权诊疗项目考评复评标准3．申请资格许授权应通考评认定根分级理原部门审核批准4．复评取消降低操作权利相关规定
四床路径单病种质量理持续改进
4．4．1．1床路径工作组织体系实施床路径单病种质量理工作纳入规范床诊疗行重容协调机制
Ｃ2．床路径开发实施规划相关制度组织落实
Ｂ医疗护理医技药学等相关科室职责分工明确部门间科室间协调机制
4．4．2．1
Ｃ2．入径患者履行知情意相关制度程序4．相关员知晓岗位相关床路径工作流程
4．4．3．1 建立床路径单病种质量理信息台定期召开联席会议总结分析断改进床路径单病种质量理
Ｂ2．通医疗护理质控等部门联席会议存问题缺陷进行总结分析提出改进措施
4．4．4建立床路径统计工作制度定期进入床路径患者进行均住院日住院费药品费非预期手术率发症合症死亡率等指标统计分析
Ｂ季度监测信息进行汇总分析提出持续改进措施
4．4．5医院定期执行床路径理相关医务员患者满意度调查总结分析影响病种实施床路径素断完善改进路径标准
Ｂ季度监测信息进行汇总分析提出持续改进措施
4．4．6制定相关制度程序保障卫生部文件规定报单病种质量指标信息做正确时
4．4．6．2专负责报单病种质量信息
Ｂ1．激励措施鼓励报病例实际相符漏报报尤死亡病例
五住院诊疗理持续改进
4．5．1．1
Ｃ1．患者病情评估理制度操作规范程序少包括：患者病情评估重点范围评估资质评估标准容时限求记录文件格式等
4．5．2．1
Ｃ1．适床诊疗指南疾病诊疗规范药物床应指南等指导医师诊疗活动2．规范床检查诊断治疗药物植（介）入类医疗器械行
4．5．2．3
Ｃ1．规范理抗菌药物相关制度2．抗菌药物符合抗菌药物床应指导原等规范
Ｂ落实抗菌药物处方点评制度改进抗菌药物
4．5．2．4
Ｃ1．肠道外营养疗法规范指南2．处方（医嘱）药学部门集中配制肠道外营养注射剂符合注射剂配制ＧＭＰ规范求
Ａ1．持续改进措施效
4．5．2．5
Ｃ1．激素类药物血液制剂指南规范方便查询
4．5．2．6
Ｃ1．肿瘤化学治疗等特殊药物指南规范方便查询
4．5．2．7开展单病种程质量理
Ｂ部门单病种程质量等质控指标监控床诊疗质量
4．5．2．8
Ｃ疑难危重患者恶性肿瘤患者学科综合诊疗相关制度程序落实
4．5．4．1
Ｃ1．院会诊理相关制度流程包括：会诊医师资质责会诊时限会诊记录书写求落实
4．5．4．2医师外出会诊理制度流程
4．5．5．1制定更新医院床诊疗工作指南规范
4．5．6．1 医院患者出院指导访明确制度求
Ｃ1．出院指导访工作理相关制度求3．建立完善住院患者出院访指导流程落实
Ｂ2．部门出院指导访工作落实情况总结评价改进措施
4．5．6．2
Ｃ特定患者（根床科研需）
定期访制度访形式包括：书面访召回家访等记录
4．5．6．3 出院患者出院结容记录完整住院病历记录容保持致
Ｂ2．部门述工作落实情况总结评价改进措施
4．5．7．2 医院科室明确质量安全指标医院科室定期评价持续改进效果
Ｂ根医院科室质量安全理需建立科室质量安全指标定期分析针性改进措施
4．5．7．3 根病历书写基规范住院病历质量实施监控评价
Ｂ1．住院病历质量监控评价信息化系统2．部门履行监职责评价分析反馈整改措施
4．5．7．4床科室出院患者均住院日明确求
Ｃ1．床科室出院患者均住院日明确求2．缩短均住院日具体措施（1）解决影响缩短均住院日瓶颈环节等候时间措施（患者预约检查院会诊检查结果手术前等）（2）提升医院信息化建设合理配置利现医疗资源措施
4．5．7．5
Ｃ1．住院时间超30天患者进行理评价明确理规定
Ｂ部门履行监职责定期监检查分析反馈改进措施
4．5．8．1
Ｃ1．新生室建筑布局符合院感求做洁污区域分开功流程合理2．新生病室床位数满足患医疗救治需符合相关规范做床患
4．5．8．3新生室感染理符合规范
Ｃ1．医院感染预防控制相关规章制度工作规范4．严格执行手卫生规范菌操作技术
Ｂ部门履行监职责定期监检查分析反馈改进措施
六手术治疗理持续改进
4．6．1实行手术医师资格准入制度手术分级授权理制度定期手术医师资格力评价授权机制
4．6．1．2 定期手术医师力评价授权机制
Ｃ1．医院手术医师力评价授权制度程序落实
4．6．2．1 患者病情评估术前讨制度
Ｂ部门制度落实情况定期检查分析反馈整改措施
4．6．2．2 根床诊断病情评估结果术前讨制订手术治疗计划方案
Ｂ部门制度落实情况定期检查分析反馈整改措施
4．6．3．1患者手术前履行知情意
Ｃ1．落实患者知情意理相关制度程序
Ｂ部门制度落实情况定期检查分析反馈整改措施
4．6．4．1重手术报告审批制度
Ｃ1．重手术（包括急诊情况）报告审批理制度流程
4．6．4．2
Ｃ1．急诊手术理相关制度流程
Ｂ1．急诊手术绿色通道保障措施协调机制2．部门履行监职责分析反馈整改措施
Ａ部门协调机制效保障急诊手术时安全
4．6．5．1 手术预防性抗菌药物床应制度
Ｃ1．根抗菌药物床应指导原结合院实际制定手术预防性抗菌药物床应理相关制度规范
Ｂ2．部门履行监职责分析反馈整改措施
4．6．6．1 病历书写基规范完成手术记录术首次病程记录
Ｂ2．部门履行监职责分析反馈整改措施
4．6．6．2
Ｃ1．手术标病理学检查明确规定流程2．手术室具体措施保障规定程序执行
Ｂ2．部门履行监职责分析反馈整改措施
4．6．7．1
Ｃ1．术患者理相关制度流程
Ｂ2．部门履行监职责分析反馈整改措施
4．6．7．2 手术发症风险评估预防措施位
Ｃ2．手术发症预防措施落实位3．骨关节脊柱等型手术高危手术患者风险评估预防深静脉栓塞肺栓塞常规措施
Ｂ2．部门履行监职责分析反馈整改措施
4．6．8．2医院手术科室明确质量安全指标医院科室定期评价够显示持续改进效果记录（★重点）
Ｂ根数分析采取针性改进措施
4．6．8．3
Ｃ1．非计划次手术相关理制度流程
Ｂ部门非计划次手术监测原分析反馈整改
七麻醉理持续改进
4．7．1实行麻醉医师资格分级授权理制度规范定期力评价授权机制
4．7．1．1实行麻醉医师资格分级授权理明确制度
Ｃ1．麻醉医师资格分级授权理相关制度程序
4．7．1．2
Ｃ1．定期麻醉医师执业力评价授权制度落实
4．7．2．1患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度
Ｂ部门履行监职责监检查反馈改进措施
4．7．2．2具资质授权麻醉医师进行麻醉风险评估制定麻醉计划
Ｂ部门履行监职责监检查反馈改进措施
4．7．3．1履行麻醉知情意
Ｃ1．麻醉前麻醉医师患者亲属授权委托进行知情意相关制度
4．7．4．1执行手术安全核查麻醉全程病历麻醉单充分体现
Ｂ2．部门检查反馈总结改进措施
麻醉单书写规范
4．7．4．2麻醉程中意外发症处理规范流程
Ｂ部门检查反馈总结改进措施麻醉意外发症专题讨定期查分析整改
4．7．4．3
Ｃ麻醉效果评定规范流程
4．7．5．1麻醉复苏室合理配置理措施位（★重点）
4．7．5．2麻醉复苏室患者转入转出标准流程（★重点）
Ｂ2．部门进行检查反馈改进措施
4．7．6．1建立术慢性疼痛癌痛患者镇痛治疗理规范流程效执行
Ｂ2．部门进行检查反馈改进措施
4．7．7．1
Ｃ1．手术中血相关制度流程手术血严格指征2．麻醉科输血科沟通流程
4．7．8科护士长具备资质员组成质量安全理团队麻醉工作质量安全理制度规章岗位职责类麻醉技术操作规程质量安全指标确保患者麻醉安全定期评价服务质量促进持续改进
Ｃ2．完善规章制度岗位职责诊疗规范操作常规
4．7．8．3
Ｃ3．麻醉发症预防措施控制指标作科室质量安全理评价重点容4．定期评价 手术安全核查手术风险评估制度执行情况
Ｂ根评价结果进行分析总结针存问题采取改进措施
八急诊理持续改进
4．8．1．2
Ａ医院急诊力资源配置规划落实措施急诊力资源配置满足实际工作需
4．8．1．4
Ｃ1．统规范急诊（含抢救）服务流程
Ａ部门急诊抢救工作监督评价存问题持续改进措施落实
4．8．2．1落实首诊负责制挂钩合作基层医疗机构建立急诊急救转接服务制度
4．8．2．2 医院理部门急诊实施理协调
Ｃ3．紧急情况科室部门协调协作流程
Ａ部门急诊抢救工作监定期评价医院急诊体系院外紧急事件反应力存问题持续改进措施落实
4．8．3．1
Ｃ急诊检诊分诊制度落实
Ａ部门检诊分诊工作监评价存问题持续改进措施落实
4．8．3．2
Ｃ1．急诊留观患者理制度流程2．急诊留观时间原超72时求
Ｂ急诊留观时间超72时患者理协调机制时妥善处置
Ａ 职部门急诊留观制度监评价存问题持续改进措施落实超72时留观病
4．8．3．3
Ｃ1．急诊抢救患者优先住院制度机制2．定期定期急危重症患者流情况进行分析相关制度3．措施保证急诊抢救患者处置需住院治疗患者够时收入相应病房
Ｂ1．部门履行协调监责收住科室床位时应急理办法改进措施
4．8．4实施急诊分区救治建立住院手术绿色通道建立创伤急性心肌梗死脑卒中急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程规范需紧急抢救危重患者先抢救付费保障患者获连贯医疗服务
4．8．4．1 实施急诊分区救治医院功务相适应急诊服务流程规范科室职责明确
Ｃ1．医院功务相适应急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）规范2．明确界定急诊科床科室医技科室药房等科室职责配合流程
Ｂ职部门履行监责存问题缺陷改进措施
4．8．4．3
Ｃ1．医院急诊抢救会诊相关制度
Ｂ部门履行监责存问题缺陷改进措施
4．8．5．2 医护员够熟练正确种抢救设备掌握种抢救技包括高级心肺复苏技
Ｂ1．急诊医护员技培训考核技评价培训相关制度组织实施培训合格员实行离岗培训2．部门履行监责存问题缺陷改进措施
4．8．6．2 医院急诊明确质量安全指标医院科室定期评价够显示持续改进效果记录
Ｂ3．部门履行监责急诊工作存问题缺陷改进措施
9重症医学科理持续改进
4．9．2重症医学科工作制度岗位职责技术规范操作规程重症监护患者入住出科符合指征实行危重程度评分定期评价收住患者适宜性床诊疗质量评价改进措施效性
4．9．3分级查房制度执行程序医院医师护理员实行资格技术力准入理达重症医学科医护员基技求严格执行核心制度重症疑难患者实施学科联合查房制度患者诊疗活动治医师员持负责
4．9．3．2
Ｃ1．落实核心制度相关规定措施
4．9．4医院感染理相关规定呼吸机相关性肺炎导致血行性感染留置导尿致泌尿系感染预防监控方案质量控制指标切实执行
Ｃ1．医务员相关员遵循手卫生规范相应设备2．消毒剂理相关规定明确效浓度范围物品浸泡时间等3．医疗废物理相关规定措施4．预防呼吸机相关肺炎导相关性血行感染留置导尿相关性感染等相关制度措施
5．落实抗菌药物床相关规定
Ｂ1．科室抗菌药物情况医院感染理定期分析评价整改措施2．部门履行监责分析评价反馈整改措施
4．9．5．1
Ｃ3．适项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程诊疗规范
4．9．5．2 重症医学科质量安全理相关预案制度质量安全指标医院科室定期评价提出持续改进具体措施
Ｃ1．防范意外伤害事件措施处置突发事件应急预案2．落实医疗安全（良）事件责报制度
10感染性疾病理持续改进
11
4．10．1执行传染病防治法相关法律法规规章规范承担单位责区域传染病预防工作设立疾病预防控制专职部门医院感染理委员会建立健全规章制度组织实施规范传染病处理措施预防控制传染病传播医源性感染
4．10．1．1健全传染病防治医院感染理组织架构完善理制度组织实施
Ｃ2．传染病防治法医院感染理办法相关法律法规规章规范完善感染理相关制度流程岗位职责诊疗规范等
Ａ职部门间协调机制协调流程支持传染病防治医院感染理工作
4．10．2．1
Ｃ（3）感染性疾病患者诊
流程规定公示（4）完善感染性疾病科项规章制度流程岗位职责执行
4．10．2．3
Ｃ1．落实门急诊预检分诊制度2．执行首诊负责制 传染病防治关规定诊疗规范时报告疫情规范接诊治疗传染病患者
Ｂ1．协助疾病预防控制中心疾病疫情调查采样处理流程2．协助疾病预防控制中心关部门落实控制传染病传播措施3．部门履行监职责
Ａ感染性疾病理规范
4．10．3．1
Ｂ1．职业暴露应急预案处置流程明确组织演练
4．10．3．2
Ｃ1．医疗废物理条例求制定医院医疗废物（包括污水处理）理制度处理规范2．类医疗废物污水处理符合相关规范
4．10．4．1
Ｃ1．根突发公卫生事件传染病疫情监测信息报告理办法国家突发公卫生事件相关信息报告理工作规范（试行）制定突发公卫生事件传染病疫情信息监测报告制度流程
Ｂ1．落实传染病报告责奖惩制度
十中医理持续改进
4．11．2．1中医科工作制度岗位职责体现中医特色诊疗规范
Ｃ1．中医科工作制度岗位职责体现中医特色诊疗规范落实
4．11．2．2
Ｃ1．中医西医床科室会诊转诊相关制度落实2．体现中医特色三级查房制度
4．11．3．1
Ｃ1．根医院规模床需设置规范中药房中药煎药室2．中药质量理相关制度采购验收贮存调剂煎煮等环节实行质量控制3．落实药物良反应监测报告制度
4．11．4．1
Ｃ2．中医医疗质量安全控制指标方案评价考核制度
Ｂ质量改进措施应质量理工具开展质量理持续改进活动
十二康复治疗理持续改进
4．12．1．1康复诊疗指南规范
4．12．3．2制定康复相关医疗文书书写求质量控质标准康复意外紧急处置预案
Ｃ1．康复相关医疗文书书写求质控标准2．康复意外紧急处置预案流程
4．12．4．2
Ｃ2．加强住院患者医疗安全理制度措施4．效落实预防发症预防二次残疾具体措施（康复科）完善规章制度岗位职责诊疗规范操作常规
十三疼痛治疗理持续改进
4．13．1．1
Ｃ2．疼痛科工作制度岗位职责诊疗范围诊疗规范
Ｂ3．部门履行监职责分析总结反馈整改措施
4．13．2．1服务范围建立疼痛评估疗效评估追踪访等相关制度规范开展诊疗活动
4．13．4．1疼痛治疗常见发症预防规范
4．13．5．1
Ｃ2．质量安全理相关制度质量控制指标
十四精神科疾病理持续改进（选）
4．14．2．1
Ｃ1．精神病患者入院评估住院说明诊疗规范疗效评估病历书写等相关制度工作规范流程2．精神科急救医疗相关制度设备设施
4．14．3．1服务范围患者提供适医疗保护措施监护提供医疗保护措施知情意教育
Ｃ1．医师根患者病情评估结果实施适宜住院医疗保护措施制度流程2．住院患者物理约束制度流程3．住院患者隔离制度流程4．监护实施医疗保护措施导致意外情况履行书面知情意规定流程5．执行述制度流程病历中完整记载7．精神科急救医疗流程设施
Ｂ1．针医疗保护措施导致发症预防措施
4．14．4．1
Ｃ1．精神残障者躯体疾患提供科联合诊疗服务理制度流程
4．14．4．2常见发症预防规范风险防范流程（精神科）
4．14．5．1
Ｃ1．精神残障者提供出院康复指导制度3．精神残障者出院访制度落实2．医疗质量安全理制度岗位职责诊疗规范
4．14．6．2运质量安全监控指标加强诊疗质量全程监控理
Ｃ1．医疗质量安全监控指标少包括：（1）住院患者物理约束总时数（2）患者隔离总时数（3）出院时患者二种抗精神病药联合应重（4）住院患者发生压疮（5）坠床等意外伤害例数
二十二血液净化理持续改进
4．22．1．1血液透析室设置符合规范
4．22．1．2 医护技岗位设置满足医院功务求
Ｂ1．保障岗位配置员培训理措施2．部门履行监督理职责问题缺陷改进措施
4．22．1．3
Ｃ1． 分区布局（1）布局流程应满足工作需符合医院感染控制求区分清洁区污染区（2）具备相应工作区包括普通透析治疗区隔离透析治疗区水处理间治疗室候诊区接诊区储存室污物处理区医务员办公区等基功区域开展透析器复应设置复间
Ｂ保障述规定落实措施问题缺陷时反馈改进
4．22．2．1 质量理制度岗位职责
Ｃ1．质量理制度岗位职责血液净化标准操作规程开展血液透析质量相关工作建立合理规范血液透析治疗流程
Ｂ2．血液透析室重点环节影响医疗安全高危素进行监测分析反馈提出控制措施
4．22．2．2 血液透析患者登记病历理制度
Ｃ1．血液透析患者接诊登记相关制度实施患者实名制理
Ｂ院科两级制度落实情况监督检查问题缺陷时反馈改进措施
4．22．2．3 设备操作规范设备维护制度
Ｂ制度落实情况进行监督检查记录存问题缺陷改进措施
4．22．2．4
Ｃ1．紧急意外情况（停电停水火灾震等）处理预案2．常见发症（透析中低血压肌肉痉挛恶心呕吐头痛胸痛背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血）紧急处理流程
Ｂ1．完整意外情况发症登记定期总结分析改进措施
4．22．3．1
Ｃ1．医院感染理相关制度2．传染病患者隔离制度具体措施3．医院感染紧急情况处理预案定期演练
Ｂ1．部门科室检查制度落实情况存问题缺陷改进措施2．建立医院感染控制监测制度收集感染控制指标开展环境卫生学监测感染病例监测
4．22．3．2 患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测
Ｃ1．接诊制度初次透析患者进行乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒梅毒艾滋病病毒感染相关检查半年复查1次
Ｂ部门监督检查记录科室存问题缺陷改进措施
4．22．3．3 医疗废弃物理符合关规定
Ｂ部门定期监督检查存问题缺陷改进措施
4．22．4．2 水处理设备前处理反渗机运转正常供应充足反渗水
Ｃ3．反渗水供应线路设开放式储水装置防止二次污染措施
4．22．4．3 种透析器材理符合求
Ｃ1．种透析器材符合国家标准存放符合条件库房2．提取流程登记制度3．前认真检查期破损现象4．记录相关良反应应处理流程
4．22．5．1 透析液透析水质量监测制度执行流程完整水质量监测记录
Ｃ（1）透析水符合相关规范
4．22．5．2透析液配制符合求
Ｃ1．透析液透析粉符合国家标准2．透析液配制操作常规
4．22．6．1 医院透析器复理制度流程患者知情意明确规定
4．22．6．2
Ｃ2．复程中消毒剂敏患者血液透析器复3．血液透析器复操作
流程设备检测记录（1）复设备合理设计测试够完成预定务（2）血液透析器复患者标签必须够确认该血液透析器患者复透析字迹应受影响血液透析器标签应遮盖产品型号批号血液透析液流等相关信息4．抽查血液透析器复次数均超规定求（1）采半动复流程低通量血液透析器复次数应超5次高通量血液透析器复次数超10次（2）采动复流程低通量血液透析器推荐复次数超10次高通量血液透析器推荐复次数超20次5．废弃血液透析器登记处理流程
4．22．7科具备资质质量控制员组成团队够质量安全理核心制度岗位职责诊疗规范质量安全指标保障血液透析患者安全重点定期血液透析常见发症预防处理血液透析充分性评价促进持续改进
二十五放射治疗理持续改进 （选）
4．25．2．2
Ｃ2．放射诊疗医师资格分级授权理制度程序实行授权理落实
4．25．3．1放射治疗前医生物理师制定放射治疗计划
Ｃ1．讨制定放射治疗计划制度流程2．患者家属知情意制度确认程序记录完整资料知情意书存放病历中3．放射治疗定位精确计量准确相关程序
4．25．4．1 项医疗理规章制度措施保证医疗质量安全
Ｃ1．项医疗理规章制度操作规范流程落实措施
4．25．4．2
Ｃ1．放射治疗效果评价规范流程
4．25．5放射治疗装置操作维护维修制度质量保证检测制度放射防护制度执行
4．25．5．2 患者工作员放射防护制度
4．25．6．1
Ｃ1．放射治疗意外应急预案2．预防放射治疗意外处置措施规范流程
4．25．6．3
Ｃ1．放射诊疗工作场放射性位素储存场安全理制度
17
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