**市民医院2013年医院巡查工作汇报材料
2013年XX市民医院省卫生厅关开展2013年全省型医院巡查工作通知（甘卫医函﹝2013﹞583号）文件求深化医药卫生体制改革积极深入开展公立医院改革坚持医院公益性原维护民健康权益放第位断改进医院服务质量提高医院理水调动医务员工作积极性增强医院活力提高医院运行效率现院重点巡查情况总结：
1 坚持医院公益性维护民群众健康权益放第位
（） XX市民医院集医疗教学科研预防保健社区医疗服务急救体市属非赢利二级综合性医院国家卫生部爱婴医院国际紧急救援中心网络医院**中医学院省中医学校**医专**卫校等高等医学院校教学医院
医院现职工XX中专业技术员XX：正高级7副高级26中级104初级169研究生4设28床业务科室病床240张现固定资产6119万元截止2013年11月底医院接诊患者177133次较年期增加116中门急诊111858次类体检15511次美沙酮治疗43504次住院病6260次较年期增加169：中中医出院病355次精神康复中心出院144实现业务总收入3347万元年期相增加219％均门诊费80元均住院费3773元较年期分升43102两项费均全市级医院中低07岁童听力筛查548例筛查率达100新生疾病筛查537例筛查率达100
2013年药品收入总额1177万元药品收入占业务总收入36％中基药物收入716万元占药品收入总额61中药收入476万元占药品收入总额40抗生素收入占药品总收入16医院基药品实行零差率销售常药品卫生耗材全部参加市卫生局药品集中招标采购集中招标采购药品品种占全院总药品品种90中成药占40％通集中招标采购切实降低药品价格维护患者权益杜绝药品购销领域正风发生
（二） 级安排部署积极开展联村联户民富民行动院11位员干部前联系点**区**堡镇山湾村帮扶农户结子捐款7600元捐药品约4400余元发放营养包33套健康工具包23套免挂号费394元住院起付金600元发放医联系卡30余张帮助农户出谋划策想办法致富推进农村谐稳定发展
开展万名医师支援农村卫生工程2013年选派9名业务骨干分赴市县区乡镇卫生院开展医疗服务预防保健技术培训等全面支援工作组织院相关专家前口帮扶点开展XX市2013年科技卫生文化三乡义诊咨询活动开展手术3例前民文化广场镍厦广场开展健康咨询世界烟日宣传国际爱耳日听力筛查咨询服务患者维权日义诊活动计义诊患者1000余免费发放药品1400余元现金1000元发放健康处方3000余份2013年6月28日午院组织员10福利院进行义诊活动义诊40 余次捐献药品2000元2013年10月卫生局组织服务百姓健康行动型义诊活动派出2名专家**参加义诊派出外妇4名专家广场参加义诊积极开展健康教育活动加强健康教育知识宣传举办院外健康教育讲座10余次健康教育覆盖率达98％通积极参加类公益活动扩医院社会影响力赢社会广泛评取济效益社会效益双丰收
（三）深入开展医疗质量万里行优质护理服务活动三满意安医院健康示范医院等题鲜明创建活动严抓医疗质量狠抓医疗安全周星期四进行医疗质量医疗安全查房月定期召开医疗安全分析会前医疗活动中存问题安全隐患逐进行分析提出持续改进措施落实整改方案开展优质护理服务病中心护理理念文关怀融入患者护理服务中患者提供性化护理服务努力营造谐融洽护患关系目前开展优质护理服务知晓率病房覆盖率均达100严格操作规程狠抓病历处方质量理病历书写规范求继续开展处方病历点评奖惩制度门诊住院部定期发放患者满意度调查表1000余份患者满意率达976％积极开展床路径单病种质量控制中医适宜技术目前已开展中医适宜技术20余项狠抓医疗安全理床血院感染防火防盗工作进行定期全面检查保证医疗安全着力提升医疗质量创新科学发展观完善优质服务体系效提升医院涵建设水促进医院全面协调持续发展
（四）积极参加省市医疗救助体系够政府指令完成突发公卫生事件紧急医疗救援工作根国家相关法律法规法定传染病够时发现救治报告预防等传染病防治知识技考核合格率95传染病处置流程知晓率95采种形式公众开展常见传染病预防知识教育咨询针艾滋病等重传染病开展预防教育咨询患者教育访提高患者治疗性访率完整教育咨询资料组织全院医务员进行H7N9禽流感防控知识培训2次成立防控领导组制定应急预案明确分工
职责禽流感预防工作落实处
（五）邀请省级专家开展知识讲座9次癌痛规范化治疗示范病房培训肝病床治疗新进展长期抗病毒治疗慢乙肝床结局意义原发性肝癌规范化治疗精神科发展史简介度洛西汀综合医院应PETCT床应糖尿病预防糖尿病防治讲座等组织院专家知识讲座11次组织技术操作考核2次床医师三基理考试1次参率达98组织全院专业技术员进行癌痛规范化示范病房培训1次确定院二科外科规范化示范病房利通省卫生厅考核组验收通医疗卫生方面新知识新动培训学力提高医务员业务水服务力
二医院建设发展情况
（）院坚持民群众满意目标加强医德医风政风行风建设核心断创新行评形式丰富行评容院职工法治意识服务意识责意识效率意识明显增强组织干部职工开展作风建设教育专题学消部分干部职工存麻痹消极思想进步增强行评觉性动性务政务公开栏公示医德医风政风行风建设情况公布监督电话设立征求意见箱动接受社会公众监督时聘请医德医风政风行风监督员院行业作风建设服务情况进行社会监督加强医务员理教育深入开展职业道德教育法制教育纪律教育医德医风先进典型示范教育违纪违法案件警示教育通断完善项制度落实责医患关系进步融洽执业行进步规范医疗服务质量明显提高坚决杜绝收受回扣红包行吃卡等现象发生认真落实奖举报制度狠刹医疗活动中正风认真接患者投诉时调查落实时处理
院社会形象断改善民群众满意度逐步提高
积极开展道德讲堂活动月进行次全院职工道德讲堂活动组织职工观部警示教育片部道德模范事迹报道截止目前开展道德讲堂11讲进步增强职工明礼守信诚实热情尊老崇德强息爱岗敬业热心服务文明素质全市创建全国文明城市活动贡献力量
（二）全面落实医改政策创新理体制强化考核确保医院持续发展积极推进公立医院改革公立医院改革求医院中层领导干部进行岗位调整全面实行竞聘岗科室职进行重新划分科室职责明确医院机构设置合理职科室科长增加300元岗位津贴床医技科室护士长责风险增加5001000元岗位津贴极调动中层干部工作积极性
优劳优酬劳原制定详细科学绩效工资考核方案职工工资中职称出例工资作浮动绩效职工服务质量工作数量月进行量化考核重点医德医风服务质量进行考核考核结果作兑现职工绩效工资岗位技术含量责风险劳动强度等确定分配系数科室收入分配系数核定绩效工资服务质量数量收入支出指标核定科室科室分解位职工做考核指标量化细化操作性强务压力极调动员工工作积极性医院职工收入较前明显提高医院项工作稳步快速发展全年特重医疗事发生
（三）加强队伍建设培养专业技术员 医疗质量稳步提高 年新引进专业技术员25中研究生1科4专14全年参加3月进修培训达 10已省外进修培训 4省进修 6 省短期培训122次**省民医院建立医院协作关系业务受省民医院远程支持选派专业技术员理员省民医院短期培训定期请省民医院专家院进行技术指导
（四）加快医院基础设施建设 实现医院跨越式发展市政府研究决定院整体迁建龙首新区新建医院占10046亩建筑面积57万方米总投资25亿元预计编制病床500张三级医院标准建设整体迁建项目前期工作项目选址规划许工程规划许证已办理完毕截止11月5日已完成3层体计划已开工部分裙楼项目封冻前（11月中旬）力争封顶楼部分裙楼施工图设计已完成院计划明年开春正式全面开工建设
三医疗服务水安全保障
（）法执业 年院办公室医务科护理部协配合负责组织开展全员医疗卫生法律法规规章培训培训覆盖面100检查制度完善流程合理年度检查中未发现科室命名规范问题年度均定期科室业员进行资格审查审查中未发现证执业超范围执业违规独立执业问题卫生行政部门校验医院基条件执业状况符合国家规定院专业技术员均具备相应岗位职资格未取资格应届毕业生均治医师职称员带教
严格医疗机构基标准（试行）求配置职床医技药剂等科室设医务科护理部信息科院办公室事科财务科质控科院感办等部门科室形成设置合理功完善职责明确相互协调工作架构根政策规定工作需制定健全医院理医护理医技理院感染等部门工作制度岗位工作职责汇编成册健全规范会议制度会议包括：院长办公会职代会职科长科护士长会医疗质量安全分析会院外监督员联谊会等三重事项严格卫生部关全面推进医院院务公开关规定组织实施院领导班子具体分工责明确文件齐备均精力医院理工作医院收发**记工作办公室专负责级发类文件均规定时间送呈领导批阅够时转交承办部门落实时关材料报相关部门
（三）勤保障 勤保障理项工作体现病中心医院职工服务理念满足医疗服务需电工电梯维修员均持证岗岗位职责明确维修保养记录完整台账清晰交接班记录齐备完善类应急预案保障水电电梯等设备安全运行维修保养制度健全时排查类安全隐患作业员24时值班记录明确勤保障安全序位安全事安全保卫组织健全制度完善职责明确员设备设施配置均满足医院理求值班记录巡查记录完整医疗废物污水理符合医疗废物理条例求设备运转正常项制度健全操作规范运行记录明确市环保部门验收检测合格环保安全事医院环境卫生符合爱国卫生运动委员会烟医院相关求患者提供温馨舒适医环境
（四）医院文化
成立医院文化建设领导组制定实施方案办室具体负责实施医院文化建设结合**市六城联创工作开展道德讲堂教育活动职工价值观生观道德观断提升时结合百姓放心医院等活动2010年开展优质护理服务成立优质护理服务领导组科制定优质护理培训计划现171床位83病房全面开展优质护理服务进行健康教育提倡亲情式服务规定工作时间禁止手机规范职业行病房均设便民服务箱健康教育资料箱年底进行十佳护士评选护士中营造学优良氛围2012年开始开展学雷锋志愿者活动年利节假日宣传日街义诊部队福利院山湾村慰问防护林清扫垃圾结合创建文明城市维护交通秩序年计划总结医院工会利节假日职工中积极开展文化娱乐活动年少次安排记录图片增强职工凝聚力促进医院发展医院门诊厅体检中心中医科等住院部楼悬挂医院服务流程服务承诺健康知识等宣传牌宣传画形成健康文明医院文化氛围医院次受省市表彰2012年医院获团体奖8项奖27项中省级表彰奖5项
医院5渠道征求患者意见办室负责收集意见收集意见时反馈相关科室查处整改落实动力改进工作持续提高医院服务质量病满意度断提升医院充分利院务公开栏医院简报电子滚屏网计算机宣传展板等种台时准确公开类信息
（五）医疗质量理 严格执行医疗质量理制度重点核心制度落实二级查房制度落实位住院医师周少查房2次治医师周1次副高医师周少二次科全面查房周1次时记录严格疑难病例讨制度危急重病时组织全院会诊讨严格执行会诊制度值班医师切实做急会诊1 0分钟位抢救病例电话普通会诊48时完成急诊病房急会诊治医师职称医师担会诊单填写规范够体现会诊必性会诊严肃认真确保会诊质量格执行值班交接班制度科病区医生全面熟悉掌握病区住院病病情动态二线班实行坐班制三线班科担确保联系畅通交班记录详实急危重病手术病新病病情变化病均进行书面交班必时床头交接班值班期间病情变化处理情况值班医生时详细记录病程录严格
执行查制度医师书写医嘱进行诊疗操作时严格执行查复核护理部执行医嘱认真做三查八建立腕带识系统床头卡识系统院制定医疗质量责追究制度出现投诉医疗纠纷时时院方组织医疗技术委员会相关专家讨作出责认定相关员责进行相应责追究建立床危急值报告制度具体实施医技功科室电话通知床科室床科室值班员进行登记时进行处理处理结果记录危急值报告专记录中专业床技术操作规范床诊疗指南医务员进行培训医务员掌握严格遵循专业岗位相关规范指南开展医疗工作坚持严格求严谨态度严肃作风强化基础理基知识基技培训考核年次组织卫生技术员考核岗员参加三基培训覆盖率≥95岗员参加三基考核合格率≥95全面落实患者安全目标开展防范医疗风险确保患者安全相关知识技教育培训位医师病历书写基规范实施文件医院病历书写作床医师三基
训练医师岗前培训容病历书写相关培训训练计划实施培训训练完整记录考核资料新员工岗前培训住院医师三基训练覆盖率97病历书写考核合格率达98院科落实整改措施年度住院病案总检查数占总住院病案数100病历甲级率≥90丙级病历
（六）合理药 医院药品采购供应理制度流程固定供药渠道药剂科门统采购供应列入药品处方集基药目录中药品适宜储备年增减调整药品率<5院抗菌药品种控制30种定期检查总结药品采购供应制度执行情况年少4次违规采购定期评估药品储备情况医院建立药品质量监控体系效控制药品质量定期药库调剂室药品质量进行抽检合格率达99 8月床科室备药品理进行次检查药品质量抽查结果科室备药品理检查情况进行分析总结落实整改措施
执行麻醉药品精神药品医毒性药品放射性药品等特殊理药品法律法规规章制定相应理制度全院急救等备药品进行效理确保质量安全制定药品召回理制度建立药品理信息系统医院整体信息系统联网运行
制定医院处方点评制度组织健全责明确处方点评实施细执行记录月抽查500张门急诊处方I00份左右出院病历进行点评特定药物特定疾病药物情况专项点评月组织具抗菌药物处方权医师开具处方医嘱进行点评重点抽查感染科外科呼吸科心科肿瘤科重症医学科等床科室I类切口手术介入治疗病例合理处方进行干预严重违规者进行诫勉谈话记录查定期发布处方评价指标评价结果定期进行通报超常预警纳入医院质量考核目标实行奖惩理
医院抗菌药物床应理责制院长抗菌药物床应理第责床科室负责科抗茵药物床应理第责建立完善抗菌药物床应技术支撑体系配备资质感染专业医师设置床微生物室配备资质微生物检验专业技术员床药师抗菌药物床应中发挥作建立药品良事件报告信息台医疗安全（良）事件统理
（七）门急诊理 医院开展电话现场等预约形式预约诊疗服务（导医台负责）专家门诊专科门诊普通门诊出院复诊患者实行中长期预约（具体接诊医生负责）门诊部负责统预约理协调工作预约诊疗工作制度规范操作流程逐步提高患者预约诊例改善门诊服务方便患者医具体措施支持医务员事晚间门诊节假日门诊院门急诊患者时住院危重患者绿色通道门诊等候时间超10分钟排队长时间等候现象医技普通检查30分钟出报告检验天出具报告特殊检查缩短预约时间
门诊理制度完善布局科学合理流程序连贯便捷门牌标识清楚导诊指示线路图清晰门诊导诊分诊护送服务配备轮椅单架车显著位置设置电子屏滚动显示字幕等种便民措施便民措施落实位缩短患者等候时间措施急危重患者优先处置相关制度程序
急诊科布局设备设施基符合急诊科建设理指南（试行）<医院感染理办法相关求急诊科配备足够数量具备独立工作力熟练掌握急诊医学基理基础知识基操作技医护员
急诊医师固定急诊科护士梯队结构基合理急诊医务员全部专业培训够胜急诊工作考核达急诊医师护士技求急诊抢救工作治医师（含治医师）持负责完整年度培训计划具体落实措施
（八）护理质量理 护理部理体制健全护理员中具备专学历者占护理员总数例57护理员法履行病实施连续医学观察职责病房床位护士1：054床护士执业注册全部效全院护理员年接受基础知识技培训超80学时培训例＞96培训记录笔记级类护士职培训计划实施情况优质护理服务目标涵知晓率100建立完善护理查房护理病历讨制度记录合理规范护理单元护士长时完成护士长手册床护理检查记录书写工作记录较齐全
护理部建立规范中医护理技术操作程序开展中医护理操作拔火罐艾条灸耳穴压籽等考核合格率均达95护理继续教育合格率100完成制度流程91项考核表格20项指导护理单元完成表格22项
2013年发展程中取较快速度积累定优质资源区级医院横较中整体位次然居需破解发展难题需付出更加艰巨努力房屋结构布局合理供应室设置欠合理没设置重症监护室病房环境差道老化暖气热年轻医务员执业水进步提高年医院员流动专业技术员流失严重加招聘高素质数量少难度医务员基础薄弱严重影响院医疗质量安全形势医院发展中
必须牢牢抓住深化医药卫生体制公立医院改革历史机遇二级综合医院评审标准实施细（2012版）求开展工作等级医院评审中PDCA工作流程坚持提高总量盘活存量狠抓质量快速发展发展方针全面完成二级甲等医院复审基础力争走区级医院中前列加快院整体迁建项目实施进程加强高等医学院校省级医院联系沟通加强梯队建设渠道引进专业技术提高医疗技术水医院理进步科学化规范化健全优质高效低耗部运行机制医德医风更加清廉社会满意度进步提高院务务进步公开透明医院文化建设进步加强职工遇持续提高医院部核心重点发展新社区更加完善乡镇卫生院提供服务努力扩周边医疗市场医院口碑做老百姓心中医院医院品牌做更更实更精更强通五十年时间努力奋斗逐步实现技术力量雄厚**区较影响力省定享誉度现代化综合医院目标
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2013年XX市民医院省卫生厅关开展2013年全省型医院巡查工作通知（甘卫医函﹝2013﹞583号）文件求深化医药卫生体制改革积极深入开展公立医院改革坚持医院公益性原维护民健康权益放第位断改进医院服务质量提高医院理水调动医务员工作积极性增强医院活力提高医院运行效率现院重点巡查情况总结：
1 坚持医院公益性维护民群众健康权益放第位
（） XX市民医院集医疗教学科研预防保健社区医疗服务急救体市属非赢利二级综合性医院国家卫生部爱婴医院国际紧急救援中心网络医院**中医学院省中医学校**医专**卫校等高等医学院校教学医院
医院现职工XX中专业技术员XX：正高级7副高级26中级104初级169研究生4设28床业务科室病床240张现固定资产6119万元截止2013年11月底医院接诊患者177133次较年期增加116中门急诊111858次类体检15511次美沙酮治疗43504次住院病6260次较年期增加169：中中医出院病355次精神康复中心出院144实现业务总收入3347万元年期相增加219％均门诊费80元均住院费3773元较年期分升43102两项费均全市级医院中低07岁童听力筛查548例筛查率达100新生疾病筛查537例筛查率达100
2013年药品收入总额1177万元药品收入占业务总收入36％中基药物收入716万元占药品收入总额61中药收入476万元占药品收入总额40抗生素收入占药品总收入16医院基药品实行零差率销售常药品卫生耗材全部参加市卫生局药品集中招标采购集中招标采购药品品种占全院总药品品种90中成药占40％通集中招标采购切实降低药品价格维护患者权益杜绝药品购销领域正风发生
（二） 级安排部署积极开展联村联户民富民行动院11位员干部前联系点**区**堡镇山湾村帮扶农户结子捐款7600元捐药品约4400余元发放营养包33套健康工具包23套免挂号费394元住院起付金600元发放医联系卡30余张帮助农户出谋划策想办法致富推进农村谐稳定发展
开展万名医师支援农村卫生工程2013年选派9名业务骨干分赴市县区乡镇卫生院开展医疗服务预防保健技术培训等全面支援工作组织院相关专家前口帮扶点开展XX市2013年科技卫生文化三乡义诊咨询活动开展手术3例前民文化广场镍厦广场开展健康咨询世界烟日宣传国际爱耳日听力筛查咨询服务患者维权日义诊活动计义诊患者1000余免费发放药品1400余元现金1000元发放健康处方3000余份2013年6月28日午院组织员10福利院进行义诊活动义诊40 余次捐献药品2000元2013年10月卫生局组织服务百姓健康行动型义诊活动派出2名专家**参加义诊派出外妇4名专家广场参加义诊积极开展健康教育活动加强健康教育知识宣传举办院外健康教育讲座10余次健康教育覆盖率达98％通积极参加类公益活动扩医院社会影响力赢社会广泛评取济效益社会效益双丰收
（三）深入开展医疗质量万里行优质护理服务活动三满意安医院健康示范医院等题鲜明创建活动严抓医疗质量狠抓医疗安全周星期四进行医疗质量医疗安全查房月定期召开医疗安全分析会前医疗活动中存问题安全隐患逐进行分析提出持续改进措施落实整改方案开展优质护理服务病中心护理理念文关怀融入患者护理服务中患者提供性化护理服务努力营造谐融洽护患关系目前开展优质护理服务知晓率病房覆盖率均达100严格操作规程狠抓病历处方质量理病历书写规范求继续开展处方病历点评奖惩制度门诊住院部定期发放患者满意度调查表1000余份患者满意率达976％积极开展床路径单病种质量控制中医适宜技术目前已开展中医适宜技术20余项狠抓医疗安全理床血院感染防火防盗工作进行定期全面检查保证医疗安全着力提升医疗质量创新科学发展观完善优质服务体系效提升医院涵建设水促进医院全面协调持续发展
（四）积极参加省市医疗救助体系够政府指令完成突发公卫生事件紧急医疗救援工作根国家相关法律法规法定传染病够时发现救治报告预防等传染病防治知识技考核合格率95传染病处置流程知晓率95采种形式公众开展常见传染病预防知识教育咨询针艾滋病等重传染病开展预防教育咨询患者教育访提高患者治疗性访率完整教育咨询资料组织全院医务员进行H7N9禽流感防控知识培训2次成立防控领导组制定应急预案明确分工
职责禽流感预防工作落实处
（五）邀请省级专家开展知识讲座9次癌痛规范化治疗示范病房培训肝病床治疗新进展长期抗病毒治疗慢乙肝床结局意义原发性肝癌规范化治疗精神科发展史简介度洛西汀综合医院应PETCT床应糖尿病预防糖尿病防治讲座等组织院专家知识讲座11次组织技术操作考核2次床医师三基理考试1次参率达98组织全院专业技术员进行癌痛规范化示范病房培训1次确定院二科外科规范化示范病房利通省卫生厅考核组验收通医疗卫生方面新知识新动培训学力提高医务员业务水服务力
二医院建设发展情况
（）院坚持民群众满意目标加强医德医风政风行风建设核心断创新行评形式丰富行评容院职工法治意识服务意识责意识效率意识明显增强组织干部职工开展作风建设教育专题学消部分干部职工存麻痹消极思想进步增强行评觉性动性务政务公开栏公示医德医风政风行风建设情况公布监督电话设立征求意见箱动接受社会公众监督时聘请医德医风政风行风监督员院行业作风建设服务情况进行社会监督加强医务员理教育深入开展职业道德教育法制教育纪律教育医德医风先进典型示范教育违纪违法案件警示教育通断完善项制度落实责医患关系进步融洽执业行进步规范医疗服务质量明显提高坚决杜绝收受回扣红包行吃卡等现象发生认真落实奖举报制度狠刹医疗活动中正风认真接患者投诉时调查落实时处理
院社会形象断改善民群众满意度逐步提高
积极开展道德讲堂活动月进行次全院职工道德讲堂活动组织职工观部警示教育片部道德模范事迹报道截止目前开展道德讲堂11讲进步增强职工明礼守信诚实热情尊老崇德强息爱岗敬业热心服务文明素质全市创建全国文明城市活动贡献力量
（二）全面落实医改政策创新理体制强化考核确保医院持续发展积极推进公立医院改革公立医院改革求医院中层领导干部进行岗位调整全面实行竞聘岗科室职进行重新划分科室职责明确医院机构设置合理职科室科长增加300元岗位津贴床医技科室护士长责风险增加5001000元岗位津贴极调动中层干部工作积极性
优劳优酬劳原制定详细科学绩效工资考核方案职工工资中职称出例工资作浮动绩效职工服务质量工作数量月进行量化考核重点医德医风服务质量进行考核考核结果作兑现职工绩效工资岗位技术含量责风险劳动强度等确定分配系数科室收入分配系数核定绩效工资服务质量数量收入支出指标核定科室科室分解位职工做考核指标量化细化操作性强务压力极调动员工工作积极性医院职工收入较前明显提高医院项工作稳步快速发展全年特重医疗事发生
（三）加强队伍建设培养专业技术员 医疗质量稳步提高 年新引进专业技术员25中研究生1科4专14全年参加3月进修培训达 10已省外进修培训 4省进修 6 省短期培训122次**省民医院建立医院协作关系业务受省民医院远程支持选派专业技术员理员省民医院短期培训定期请省民医院专家院进行技术指导
（四）加快医院基础设施建设 实现医院跨越式发展市政府研究决定院整体迁建龙首新区新建医院占10046亩建筑面积57万方米总投资25亿元预计编制病床500张三级医院标准建设整体迁建项目前期工作项目选址规划许工程规划许证已办理完毕截止11月5日已完成3层体计划已开工部分裙楼项目封冻前（11月中旬）力争封顶楼部分裙楼施工图设计已完成院计划明年开春正式全面开工建设
三医疗服务水安全保障
（）法执业 年院办公室医务科护理部协配合负责组织开展全员医疗卫生法律法规规章培训培训覆盖面100检查制度完善流程合理年度检查中未发现科室命名规范问题年度均定期科室业员进行资格审查审查中未发现证执业超范围执业违规独立执业问题卫生行政部门校验医院基条件执业状况符合国家规定院专业技术员均具备相应岗位职资格未取资格应届毕业生均治医师职称员带教
严格医疗机构基标准（试行）求配置职床医技药剂等科室设医务科护理部信息科院办公室事科财务科质控科院感办等部门科室形成设置合理功完善职责明确相互协调工作架构根政策规定工作需制定健全医院理医护理医技理院感染等部门工作制度岗位工作职责汇编成册健全规范会议制度会议包括：院长办公会职代会职科长科护士长会医疗质量安全分析会院外监督员联谊会等三重事项严格卫生部关全面推进医院院务公开关规定组织实施院领导班子具体分工责明确文件齐备均精力医院理工作医院收发**记工作办公室专负责级发类文件均规定时间送呈领导批阅够时转交承办部门落实时关材料报相关部门
（三）勤保障 勤保障理项工作体现病中心医院职工服务理念满足医疗服务需电工电梯维修员均持证岗岗位职责明确维修保养记录完整台账清晰交接班记录齐备完善类应急预案保障水电电梯等设备安全运行维修保养制度健全时排查类安全隐患作业员24时值班记录明确勤保障安全序位安全事安全保卫组织健全制度完善职责明确员设备设施配置均满足医院理求值班记录巡查记录完整医疗废物污水理符合医疗废物理条例求设备运转正常项制度健全操作规范运行记录明确市环保部门验收检测合格环保安全事医院环境卫生符合爱国卫生运动委员会烟医院相关求患者提供温馨舒适医环境
（四）医院文化
成立医院文化建设领导组制定实施方案办室具体负责实施医院文化建设结合**市六城联创工作开展道德讲堂教育活动职工价值观生观道德观断提升时结合百姓放心医院等活动2010年开展优质护理服务成立优质护理服务领导组科制定优质护理培训计划现171床位83病房全面开展优质护理服务进行健康教育提倡亲情式服务规定工作时间禁止手机规范职业行病房均设便民服务箱健康教育资料箱年底进行十佳护士评选护士中营造学优良氛围2012年开始开展学雷锋志愿者活动年利节假日宣传日街义诊部队福利院山湾村慰问防护林清扫垃圾结合创建文明城市维护交通秩序年计划总结医院工会利节假日职工中积极开展文化娱乐活动年少次安排记录图片增强职工凝聚力促进医院发展医院门诊厅体检中心中医科等住院部楼悬挂医院服务流程服务承诺健康知识等宣传牌宣传画形成健康文明医院文化氛围医院次受省市表彰2012年医院获团体奖8项奖27项中省级表彰奖5项
医院5渠道征求患者意见办室负责收集意见收集意见时反馈相关科室查处整改落实动力改进工作持续提高医院服务质量病满意度断提升医院充分利院务公开栏医院简报电子滚屏网计算机宣传展板等种台时准确公开类信息
（五）医疗质量理 严格执行医疗质量理制度重点核心制度落实二级查房制度落实位住院医师周少查房2次治医师周1次副高医师周少二次科全面查房周1次时记录严格疑难病例讨制度危急重病时组织全院会诊讨严格执行会诊制度值班医师切实做急会诊1 0分钟位抢救病例电话普通会诊48时完成急诊病房急会诊治医师职称医师担会诊单填写规范够体现会诊必性会诊严肃认真确保会诊质量格执行值班交接班制度科病区医生全面熟悉掌握病区住院病病情动态二线班实行坐班制三线班科担确保联系畅通交班记录详实急危重病手术病新病病情变化病均进行书面交班必时床头交接班值班期间病情变化处理情况值班医生时详细记录病程录严格
执行查制度医师书写医嘱进行诊疗操作时严格执行查复核护理部执行医嘱认真做三查八建立腕带识系统床头卡识系统院制定医疗质量责追究制度出现投诉医疗纠纷时时院方组织医疗技术委员会相关专家讨作出责认定相关员责进行相应责追究建立床危急值报告制度具体实施医技功科室电话通知床科室床科室值班员进行登记时进行处理处理结果记录危急值报告专记录中专业床技术操作规范床诊疗指南医务员进行培训医务员掌握严格遵循专业岗位相关规范指南开展医疗工作坚持严格求严谨态度严肃作风强化基础理基知识基技培训考核年次组织卫生技术员考核岗员参加三基培训覆盖率≥95岗员参加三基考核合格率≥95全面落实患者安全目标开展防范医疗风险确保患者安全相关知识技教育培训位医师病历书写基规范实施文件医院病历书写作床医师三基
训练医师岗前培训容病历书写相关培训训练计划实施培训训练完整记录考核资料新员工岗前培训住院医师三基训练覆盖率97病历书写考核合格率达98院科落实整改措施年度住院病案总检查数占总住院病案数100病历甲级率≥90丙级病历
（六）合理药 医院药品采购供应理制度流程固定供药渠道药剂科门统采购供应列入药品处方集基药目录中药品适宜储备年增减调整药品率<5院抗菌药品种控制30种定期检查总结药品采购供应制度执行情况年少4次违规采购定期评估药品储备情况医院建立药品质量监控体系效控制药品质量定期药库调剂室药品质量进行抽检合格率达99 8月床科室备药品理进行次检查药品质量抽查结果科室备药品理检查情况进行分析总结落实整改措施
执行麻醉药品精神药品医毒性药品放射性药品等特殊理药品法律法规规章制定相应理制度全院急救等备药品进行效理确保质量安全制定药品召回理制度建立药品理信息系统医院整体信息系统联网运行
制定医院处方点评制度组织健全责明确处方点评实施细执行记录月抽查500张门急诊处方I00份左右出院病历进行点评特定药物特定疾病药物情况专项点评月组织具抗菌药物处方权医师开具处方医嘱进行点评重点抽查感染科外科呼吸科心科肿瘤科重症医学科等床科室I类切口手术介入治疗病例合理处方进行干预严重违规者进行诫勉谈话记录查定期发布处方评价指标评价结果定期进行通报超常预警纳入医院质量考核目标实行奖惩理
医院抗菌药物床应理责制院长抗菌药物床应理第责床科室负责科抗茵药物床应理第责建立完善抗菌药物床应技术支撑体系配备资质感染专业医师设置床微生物室配备资质微生物检验专业技术员床药师抗菌药物床应中发挥作建立药品良事件报告信息台医疗安全（良）事件统理
（七）门急诊理 医院开展电话现场等预约形式预约诊疗服务（导医台负责）专家门诊专科门诊普通门诊出院复诊患者实行中长期预约（具体接诊医生负责）门诊部负责统预约理协调工作预约诊疗工作制度规范操作流程逐步提高患者预约诊例改善门诊服务方便患者医具体措施支持医务员事晚间门诊节假日门诊院门急诊患者时住院危重患者绿色通道门诊等候时间超10分钟排队长时间等候现象医技普通检查30分钟出报告检验天出具报告特殊检查缩短预约时间
门诊理制度完善布局科学合理流程序连贯便捷门牌标识清楚导诊指示线路图清晰门诊导诊分诊护送服务配备轮椅单架车显著位置设置电子屏滚动显示字幕等种便民措施便民措施落实位缩短患者等候时间措施急危重患者优先处置相关制度程序
急诊科布局设备设施基符合急诊科建设理指南（试行）<医院感染理办法相关求急诊科配备足够数量具备独立工作力熟练掌握急诊医学基理基础知识基操作技医护员
急诊医师固定急诊科护士梯队结构基合理急诊医务员全部专业培训够胜急诊工作考核达急诊医师护士技求急诊抢救工作治医师（含治医师）持负责完整年度培训计划具体落实措施
（八）护理质量理 护理部理体制健全护理员中具备专学历者占护理员总数例57护理员法履行病实施连续医学观察职责病房床位护士1：054床护士执业注册全部效全院护理员年接受基础知识技培训超80学时培训例＞96培训记录笔记级类护士职培训计划实施情况优质护理服务目标涵知晓率100建立完善护理查房护理病历讨制度记录合理规范护理单元护士长时完成护士长手册床护理检查记录书写工作记录较齐全
护理部建立规范中医护理技术操作程序开展中医护理操作拔火罐艾条灸耳穴压籽等考核合格率均达95护理继续教育合格率100完成制度流程91项考核表格20项指导护理单元完成表格22项
2013年发展程中取较快速度积累定优质资源区级医院横较中整体位次然居需破解发展难题需付出更加艰巨努力房屋结构布局合理供应室设置欠合理没设置重症监护室病房环境差道老化暖气热年轻医务员执业水进步提高年医院员流动专业技术员流失严重加招聘高素质数量少难度医务员基础薄弱严重影响院医疗质量安全形势医院发展中
必须牢牢抓住深化医药卫生体制公立医院改革历史机遇二级综合医院评审标准实施细（2012版）求开展工作等级医院评审中PDCA工作流程坚持提高总量盘活存量狠抓质量快速发展发展方针全面完成二级甲等医院复审基础力争走区级医院中前列加快院整体迁建项目实施进程加强高等医学院校省级医院联系沟通加强梯队建设渠道引进专业技术提高医疗技术水医院理进步科学化规范化健全优质高效低耗部运行机制医德医风更加清廉社会满意度进步提高院务务进步公开透明医院文化建设进步加强职工遇持续提高医院部核心重点发展新社区更加完善乡镇卫生院提供服务努力扩周边医疗市场医院口碑做老百姓心中医院医院品牌做更更实更精更强通五十年时间努力奋斗逐步实现技术力量雄厚**区较影响力省定享誉度现代化综合医院目标
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