20130802 170246 产科入院记录
姓名：张元元年龄：23岁入院日期：201308021530
怀孕：1次产次：0次末次月：20121020预产期：20130727
产前检查：处：市医院次数：5次
病历：
入院诉：妊娠9+月第胎发现羊水少1天
次妊娠特殊情况：素月规律末次月20121020停40+天化验尿妊娠试验阳性孕40天出现恶心择食等早孕反应持续4月然转孕4+月觉胎动孕50天未见胎心医院予肌注黄体酮肌注治疗头痛头晕视物模糊等适日院门诊检查彩超提示：宫妊娠（双顶径807cm 羊水指数 65cm）求进步治疗入院
史(包括药敏史)：体健否认肝炎结核等传染病史外伤手术输血史药物食物敏史预防接种史详
史：生原籍未远方性病冶游史烟酒等特殊嗜
婚育史月史：22岁结婚爱体健非亲结婚双方均初婚初潮年龄14岁素月规律3430天量中等痛（）流产0次早产0次足月产0次
家族史：父母健康结核肝炎等传染病史家族中胎畸胎遗传病史
般检查：体温：370℃ 脉搏：84次分 血压：11080mmHg般情况： 步态：稳 身高：161cm 体重：78kg
皮肤：皮肤正常黄染出血点淋巴结：周身浅表淋巴结未肿
头：畸形眼：正常耳：耳廓正常鼻：畸形咽喉：咽充血扁桃体肿颈：颈部称颈软抵抗甲状腺：肿
胸：胸廓称畸形双侧语颤致乳房：发育正常乳头：凸
心：心率84次分心律整齐瓣膜区未闻病理性杂音肺：双肺呼吸音清未闻干湿性啰音
肝：肋未触脾：肋未触
腱反射：膝腱反射存脊柱：畸形四肢：畸形关节红肿浮肿：（）
产科检查： 宫底高度：34cm腹围：94cm羊水：指数65cm宫缩：
胎位：RSA胎心：143次分胎先露：未入盆估计胎：2000克
阴道检查肛门检查： 外阴：已婚未产型阴道穹窿：异常
宫颈：软未消失颈长15cm开0公分胎膜：未破
先露位置方位：头S3分娩前高危评分：0分
骨盆测量：髂前棘间径：24cm髂嵴间径：27cm骶耻外径：20cm
盆口横径：85cm骶耻径：>125cm耻骨弓：90°
：彩超示：宫妊娠（双顶径807cm 羊水指数 65cm）
诊断：1 宫孕40+6周 孕1产0 RSA 产兆 2 胎生长受限 3羊水少
处理计划：1化验肝肾功艾滋病抗体梅毒抗体血尿常规出凝血心电图等解孕妇般情况2监测胎心变化产3家属交代病情4请级医师查病决定分娩方式
医师：魏振杰 郑宏20130802
20130802 170256 首次病程记录
患者张元元女
23岁农民**省**市：妊娠9+月第胎发现羊水少1天20130802 1530入院病例特点：1素月规律末次月20121020停40+天化验尿妊娠试验阳性孕40天出现恶心择食等早孕反应持续4月然转孕4+月觉胎动孕50天未见胎心医院予肌注黄体酮肌注治疗头痛头晕视物模糊等适日院门诊检查彩超提示：宫妊娠（双顶径807cm 羊水指数 65cm）求进步治疗入院 2查体：体温：370℃ 脉搏：84次分 血压：11080mmHg神清语利查体合作心律规整瓣膜听诊区未闻杂音双肺呼吸音清未闻干湿性罗音肝脾肋未触脊柱四肢畸形活动双肢水肿（）3产科情况：宫底高度：34cm腹围：94cm 胎位：RSA胎心：143次分胎先露：未入盆4诊：已婚未产型外阴阴道穹窿异常宫颈：软未消失颈长15cm开0公分胎膜：未破先露：臀S3骨盆外测量明显异常5彩超示：宫妊娠（双顶径807cm 羊水指数 65cm）初步诊断：1 宫孕40+6周 孕1产0 RSA 产兆 2 胎生长受限 3羊水少诊断：1患者时月规律末次月20121020现停40+6周发现羊水少1天2查体：宫底高度：34cm腹围：94cm 胎位：RSA胎心：143次分胎先露：未入盆宫颈：软未消失颈长15cm开0公分胎膜：未破先露：臀S3骨盆外测量明显异常3彩超示：宫妊娠 (双顶径807cm 头围 2949cm 腹围2762cm 股骨长627cm 肱骨长555cm羊水指数：65cm AB：19)诊断明确需鉴该孕妇年轻女性身体健康状况良现孕足月羊水少入院查体明显发症科疾病软产道骨产道异常估计胎约2000g头盆称羊水少胎生长受限入院诊疗计划：1化验肝肾功艾滋病抗体梅毒抗体血尿常规出凝血心电图等解孕妇般情况2监测胎心变化产3家属交代病情4予输液纠正羊水少促进胎肺成熟等治疗
医师签名： 魏振杰 郑宏
20130803 083001 医师查房记录
日魏振杰医师查房： 患者：妊娠9+月第胎发现羊水少1天20130802入院病例特点：1患者时月规律末次月20121020现停40+6周发现羊水少1天2查体：宫底高度：34cm腹围：94cm 胎位：RSA胎心：143次分胎先露：未入盆宫颈：软未消失颈长15cm开0公分胎膜：未破先露：臀S3骨盆外测量明显异常3彩超示：宫妊娠（双顶径807cm 羊水指数 65cm）初步诊断：1 宫孕40+6周 孕1产0 RSA 产兆 2 胎生长受限 3羊水少 魏振杰医师考虑：日宫孕41周腹痛见红阴道流水胎动正常胎心率正常日复查NST（+）彩超提示(双顶径807cm 头围 2949cm 腹围2762cm 股骨长627cm 肱骨长555cm羊水指数：65cm AB：19)入院请彩超室复查彩超提示：胎盘I级 AB：19综述：目前相宫孕3233周考虑胎生长受限反复孕妇家属交代胎生长受限羊水少病情外胎发育异常合胎畸形根彩超查体目前立结束妊娠指征剖宫产新生存活率极低应予胎继续生长机会提高胎出生存活率改善预住院期间羊水少胎生长受限时胎心消失胎死宫孕妇家属理解予输液纠正羊水少促进胎肺成熟监测胎心变化遵嘱执行
魏振杰 郑宏
20130804 083000医师查房记录
日魏振杰医师查房： 患者：妊娠9+月第胎发现羊水少1天20130802入院病例特点：1患者时月规律末次月20121020现停40+6周发现羊水少1天2查体：宫底高度：34cm腹围：94cm 胎位：RSA胎心：143次分胎先露：未入盆宫颈：软未消失颈长15cm开0公分胎膜：未破先露：臀
S3骨盆外测量明显异常3彩超示：宫妊娠（双顶径807cm 羊水指数 65cm）初步诊断：1 宫孕40+6周 孕1产0 RSA 产兆 2 胎生长受限 3羊水少 魏振杰医师考虑：日宫孕41+1周复查NST（+）胎动正常胎心率正常腹痛见红阴道流水化验检查未见异常患者羊水少胎生长受限反复孕妇家属交代羊水少胎生长受限风险时胎心消失胎宫死亡孕妇家属理解继续予输液治疗监测胎心变化遵嘱执行
魏振杰 郑宏
20130805 031053
患者夜间出现轻微腹痛未触明显宫缩予静点硫酸镁保胎治疗
颛佳
20130805 045804
患者腹痛加重诊：宫口开全立送产房产
颛佳
20130805 050839
孕妇诉0300开始出现阵发性腹痛0330听胎心正常0415予硫酸镁期缓解宫缩0445家属诉疼痛剧烈查宫口已开全立送入产房入产房未闻胎心见羊水呈黄绿色粘稠立家属交胎已死宫胎双足已降阴道双足间触脐带未触血搏动考虑脐带脱垂胎出生继续查找宫缺氧原目前选择阴道分娩家属意
魏振杰
产病程记录
20130805 055444
产妇0500入产房未闻胎心0524臀牵引女性死婴羊水III度粘稠死婴孕33周皮肤干涩脐带部分血断续静脉充盈余部分均苍白脐带扭转严重明显变细考虑胎慢性缺氧致胎盘胎膜娩出完整会阴I度裂伤已予缝合新生出生已请家属进产房交目前情况建议死婴胎盘送病理检查尸检外胎脏器发育异常 家属拒绝胎盘死婴交家属处理胎粪污染严重产予产妇抗菌素静点
魏振杰
20130805 083050 治医师查房记录
日张学玲治医师查房：产妇产日般情况体温370℃双乳软心肺肝脾未异常子宫收缩宫底脐横指阴道出血会阴水肿渗血渗液便已排张学玲治医师指示：孕妇家属交死婴尸检必性孕妇家属放弃尸检嘱适量活动复查血常规予维生素B6回奶密切注意阴道出血情况生命体征变化遵嘱执行
张学玲 郑宏
20130806 083020 医师查房记录
日魏振杰医师查房：产妇产第天般情况体温正常双乳软心肺肝脾未异常子宫收缩宫底脐二横指阴道出血会阴水肿渗血渗液便已排昨日复查血常规回示：血红蛋白1053gL中性粒细胞百分7920红细胞33710^12L中性粒细胞绝值89910^9L白细胞113510^9L魏振杰医师指示：孕妇胎粪污染严重日继续予甲硝唑抗生素治疗适量活动密切注意阴道出血情况生命体征变化遵嘱执行
魏振杰 郑宏
20130807 083002 医师查房记录
日魏振杰医师查房：日产妇产第二天般情况饮食睡眠便正常晨起T：363℃心肺未闻异常双乳软腹软压痛子宫收缩宫底脐两横指阴道出血会阴水肿渗液双肢肿胀疼痛魏振杰医师指示：拟明日复查彩超患者体温正常停抗生素密切注意阴道出血情况生命体征变化遵嘱执行
魏振杰 郑宏
20130808 083056 治医师产妇记录
日张学玲治医师查房：日产妇产第三天般情况饮食睡眠便正常晨起T：363℃心肺未闻异常双乳软腹软压痛子宫收缩宫底脐两横指阴道出血会阴水肿渗液双肢肿胀疼痛日复查彩超提示：外完全性膈子宫（宫底部见左右两宫腔左侧宫腔线约094cm右侧宫腔线约091cm）产妇家属说明彩超情况考虑外孕期子宫畸形导致胎生长严重受限产妇家属理解意密切注意阴道出血情况生命体征变化
张学玲 郑宏
20130809 083010
日查房：般情况饮食睡眠便正常晨起体温正常双乳软乳通畅泌乳正常心肺未闻异常腹软压痛子宫复旧阴道恶露正常会阴红肿渗液双肢肿胀疼痛日求出院告知注意事项：1保持会阴清洁2禁性生活42天342天返院复查4产42天复查彩超必时治疗子宫膈
郑宏
20130802 095648 入院记录
姓名 张元元出生 **省**市
性 女工作单位——
年龄 23岁现住址 **市沧县薛官屯乡薛官屯村
民族 汉族供史者 患者
婚姻 已婚入院时间20130802 1530
职业 农民记录时间20130802 1530
诉：妊娠9+月第胎发现羊水少1天
现病史：素月规律末次月20121020停40+天化验尿妊娠试验阳性孕40天出现恶心择食等早孕反应持续4月然转孕4+月觉胎动孕50天未见胎心医院予肌注黄体酮肌注治疗头痛头晕视物模糊等适日院门诊检查彩超提示：宫妊娠（双顶径807cm 羊水指数 65cm）求进步治疗入院
患者发病视物模糊发热晕厥抽搐腹痛腹胀
史(包括药敏史)：体健否认肝炎结核等传染病史外伤手术输血史药物食物敏史预防接种史详
史：生原籍久居未疫区牧区烟酒嗜性病接触史
婚育史月史：22岁结婚爱体健非亲结婚双方均初婚初潮年龄14岁素月规律3430天量中等痛（）流产0次早产0次足月产0次
家族史：父母健康结核肝炎等传染病史家族中胎高血压畸胎遗传病史
体 格 检 查
T 370℃ P 84次分 R 20次分 BP 11080mmHg
发育正常营养良表情体位神清语利查体合作全身皮肤粘膜黄染出血点周身浅表淋巴结未触肿头颅畸形眼睑水肿结膜正常眼球突出巩膜黄染角膜正常双侧瞳孔等圆等光反射正常耳鼻未见异常听力正常口唇红润紫绀伸舌居中咽部充血两侧扁桃体肿颈软抵抗颈部称畸形未触颈动脉异常搏动未见颈静脉怒张气居中甲状腺胸廓称畸形乳房正常称乳头凸两侧呼吸动度致两侧语颤均等叩呈清音肺肝浊音界位右侧锁骨中线第5肋间两侧呼吸音清未闻干湿性啰音心前区隆起心尖搏动弥散未触震颤叩心界心率84次分律齐心音力A2>P2瓣膜听诊区未闻杂音腹部膨隆压痛反跳痛肝脾肋未见产科情况四肢畸形双肢水肿（）两侧肱二头肌肱三头肌反射正常存膝腱反射正常存两侧Babinski 征 Kernig征未引出
专 科 检 查
腹部膨隆宫高34cm腹围94cm估计胎2000g胎方位RSA胎心143次分先露臀位置棘3cm胎膜未破诊：宫颈质软宫颈长度15cm宫口扩0cm髂前棘间径24cm髂嵴间径27cm骶耻外径20cm坐骨结节外径8cm骶耻径：>125cm耻骨弓：90°
辅 助 检 查
彩超提示：宫妊娠 (双顶径807cm 头围 2949cm 腹围2762cm 股骨长627cm 肱骨长555cm羊水指数：65cm AB：19)
出院诊断：
初步诊断：
1 宫孕40+6周 孕1产0 RSA 产兆
2 胎生长受限
3羊水少
魏振杰 郑宏
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姓名：张元元年龄：23岁入院日期：201308021530
怀孕：1次产次：0次末次月：20121020预产期：20130727
产前检查：处：市医院次数：5次
病历：
入院诉：妊娠9+月第胎发现羊水少1天
次妊娠特殊情况：素月规律末次月20121020停40+天化验尿妊娠试验阳性孕40天出现恶心择食等早孕反应持续4月然转孕4+月觉胎动孕50天未见胎心医院予肌注黄体酮肌注治疗头痛头晕视物模糊等适日院门诊检查彩超提示：宫妊娠（双顶径807cm 羊水指数 65cm）求进步治疗入院
史(包括药敏史)：体健否认肝炎结核等传染病史外伤手术输血史药物食物敏史预防接种史详
史：生原籍未远方性病冶游史烟酒等特殊嗜
婚育史月史：22岁结婚爱体健非亲结婚双方均初婚初潮年龄14岁素月规律3430天量中等痛（）流产0次早产0次足月产0次
家族史：父母健康结核肝炎等传染病史家族中胎畸胎遗传病史
般检查：体温：370℃ 脉搏：84次分 血压：11080mmHg般情况： 步态：稳 身高：161cm 体重：78kg
皮肤：皮肤正常黄染出血点淋巴结：周身浅表淋巴结未肿
头：畸形眼：正常耳：耳廓正常鼻：畸形咽喉：咽充血扁桃体肿颈：颈部称颈软抵抗甲状腺：肿
胸：胸廓称畸形双侧语颤致乳房：发育正常乳头：凸
心：心率84次分心律整齐瓣膜区未闻病理性杂音肺：双肺呼吸音清未闻干湿性啰音
肝：肋未触脾：肋未触
腱反射：膝腱反射存脊柱：畸形四肢：畸形关节红肿浮肿：（）
产科检查： 宫底高度：34cm腹围：94cm羊水：指数65cm宫缩：
胎位：RSA胎心：143次分胎先露：未入盆估计胎：2000克
阴道检查肛门检查： 外阴：已婚未产型阴道穹窿：异常
宫颈：软未消失颈长15cm开0公分胎膜：未破
先露位置方位：头S3分娩前高危评分：0分
骨盆测量：髂前棘间径：24cm髂嵴间径：27cm骶耻外径：20cm
盆口横径：85cm骶耻径：>125cm耻骨弓：90°
：彩超示：宫妊娠（双顶径807cm 羊水指数 65cm）
诊断：1 宫孕40+6周 孕1产0 RSA 产兆 2 胎生长受限 3羊水少
处理计划：1化验肝肾功艾滋病抗体梅毒抗体血尿常规出凝血心电图等解孕妇般情况2监测胎心变化产3家属交代病情4请级医师查病决定分娩方式
医师：魏振杰 郑宏20130802
20130802 170256 首次病程记录
患者张元元女
23岁农民**省**市：妊娠9+月第胎发现羊水少1天20130802 1530入院病例特点：1素月规律末次月20121020停40+天化验尿妊娠试验阳性孕40天出现恶心择食等早孕反应持续4月然转孕4+月觉胎动孕50天未见胎心医院予肌注黄体酮肌注治疗头痛头晕视物模糊等适日院门诊检查彩超提示：宫妊娠（双顶径807cm 羊水指数 65cm）求进步治疗入院 2查体：体温：370℃ 脉搏：84次分 血压：11080mmHg神清语利查体合作心律规整瓣膜听诊区未闻杂音双肺呼吸音清未闻干湿性罗音肝脾肋未触脊柱四肢畸形活动双肢水肿（）3产科情况：宫底高度：34cm腹围：94cm 胎位：RSA胎心：143次分胎先露：未入盆4诊：已婚未产型外阴阴道穹窿异常宫颈：软未消失颈长15cm开0公分胎膜：未破先露：臀S3骨盆外测量明显异常5彩超示：宫妊娠（双顶径807cm 羊水指数 65cm）初步诊断：1 宫孕40+6周 孕1产0 RSA 产兆 2 胎生长受限 3羊水少诊断：1患者时月规律末次月20121020现停40+6周发现羊水少1天2查体：宫底高度：34cm腹围：94cm 胎位：RSA胎心：143次分胎先露：未入盆宫颈：软未消失颈长15cm开0公分胎膜：未破先露：臀S3骨盆外测量明显异常3彩超示：宫妊娠 (双顶径807cm 头围 2949cm 腹围2762cm 股骨长627cm 肱骨长555cm羊水指数：65cm AB：19)诊断明确需鉴该孕妇年轻女性身体健康状况良现孕足月羊水少入院查体明显发症科疾病软产道骨产道异常估计胎约2000g头盆称羊水少胎生长受限入院诊疗计划：1化验肝肾功艾滋病抗体梅毒抗体血尿常规出凝血心电图等解孕妇般情况2监测胎心变化产3家属交代病情4予输液纠正羊水少促进胎肺成熟等治疗
医师签名： 魏振杰 郑宏
20130803 083001 医师查房记录
日魏振杰医师查房： 患者：妊娠9+月第胎发现羊水少1天20130802入院病例特点：1患者时月规律末次月20121020现停40+6周发现羊水少1天2查体：宫底高度：34cm腹围：94cm 胎位：RSA胎心：143次分胎先露：未入盆宫颈：软未消失颈长15cm开0公分胎膜：未破先露：臀S3骨盆外测量明显异常3彩超示：宫妊娠（双顶径807cm 羊水指数 65cm）初步诊断：1 宫孕40+6周 孕1产0 RSA 产兆 2 胎生长受限 3羊水少 魏振杰医师考虑：日宫孕41周腹痛见红阴道流水胎动正常胎心率正常日复查NST（+）彩超提示(双顶径807cm 头围 2949cm 腹围2762cm 股骨长627cm 肱骨长555cm羊水指数：65cm AB：19)入院请彩超室复查彩超提示：胎盘I级 AB：19综述：目前相宫孕3233周考虑胎生长受限反复孕妇家属交代胎生长受限羊水少病情外胎发育异常合胎畸形根彩超查体目前立结束妊娠指征剖宫产新生存活率极低应予胎继续生长机会提高胎出生存活率改善预住院期间羊水少胎生长受限时胎心消失胎死宫孕妇家属理解予输液纠正羊水少促进胎肺成熟监测胎心变化遵嘱执行
魏振杰 郑宏
20130804 083000医师查房记录
日魏振杰医师查房： 患者：妊娠9+月第胎发现羊水少1天20130802入院病例特点：1患者时月规律末次月20121020现停40+6周发现羊水少1天2查体：宫底高度：34cm腹围：94cm 胎位：RSA胎心：143次分胎先露：未入盆宫颈：软未消失颈长15cm开0公分胎膜：未破先露：臀
S3骨盆外测量明显异常3彩超示：宫妊娠（双顶径807cm 羊水指数 65cm）初步诊断：1 宫孕40+6周 孕1产0 RSA 产兆 2 胎生长受限 3羊水少 魏振杰医师考虑：日宫孕41+1周复查NST（+）胎动正常胎心率正常腹痛见红阴道流水化验检查未见异常患者羊水少胎生长受限反复孕妇家属交代羊水少胎生长受限风险时胎心消失胎宫死亡孕妇家属理解继续予输液治疗监测胎心变化遵嘱执行
魏振杰 郑宏
20130805 031053
患者夜间出现轻微腹痛未触明显宫缩予静点硫酸镁保胎治疗
颛佳
20130805 045804
患者腹痛加重诊：宫口开全立送产房产
颛佳
20130805 050839
孕妇诉0300开始出现阵发性腹痛0330听胎心正常0415予硫酸镁期缓解宫缩0445家属诉疼痛剧烈查宫口已开全立送入产房入产房未闻胎心见羊水呈黄绿色粘稠立家属交胎已死宫胎双足已降阴道双足间触脐带未触血搏动考虑脐带脱垂胎出生继续查找宫缺氧原目前选择阴道分娩家属意
魏振杰
产病程记录
20130805 055444
产妇0500入产房未闻胎心0524臀牵引女性死婴羊水III度粘稠死婴孕33周皮肤干涩脐带部分血断续静脉充盈余部分均苍白脐带扭转严重明显变细考虑胎慢性缺氧致胎盘胎膜娩出完整会阴I度裂伤已予缝合新生出生已请家属进产房交目前情况建议死婴胎盘送病理检查尸检外胎脏器发育异常 家属拒绝胎盘死婴交家属处理胎粪污染严重产予产妇抗菌素静点
魏振杰
20130805 083050 治医师查房记录
日张学玲治医师查房：产妇产日般情况体温370℃双乳软心肺肝脾未异常子宫收缩宫底脐横指阴道出血会阴水肿渗血渗液便已排张学玲治医师指示：孕妇家属交死婴尸检必性孕妇家属放弃尸检嘱适量活动复查血常规予维生素B6回奶密切注意阴道出血情况生命体征变化遵嘱执行
张学玲 郑宏
20130806 083020 医师查房记录
日魏振杰医师查房：产妇产第天般情况体温正常双乳软心肺肝脾未异常子宫收缩宫底脐二横指阴道出血会阴水肿渗血渗液便已排昨日复查血常规回示：血红蛋白1053gL中性粒细胞百分7920红细胞33710^12L中性粒细胞绝值89910^9L白细胞113510^9L魏振杰医师指示：孕妇胎粪污染严重日继续予甲硝唑抗生素治疗适量活动密切注意阴道出血情况生命体征变化遵嘱执行
魏振杰 郑宏
20130807 083002 医师查房记录
日魏振杰医师查房：日产妇产第二天般情况饮食睡眠便正常晨起T：363℃心肺未闻异常双乳软腹软压痛子宫收缩宫底脐两横指阴道出血会阴水肿渗液双肢肿胀疼痛魏振杰医师指示：拟明日复查彩超患者体温正常停抗生素密切注意阴道出血情况生命体征变化遵嘱执行
魏振杰 郑宏
20130808 083056 治医师产妇记录
日张学玲治医师查房：日产妇产第三天般情况饮食睡眠便正常晨起T：363℃心肺未闻异常双乳软腹软压痛子宫收缩宫底脐两横指阴道出血会阴水肿渗液双肢肿胀疼痛日复查彩超提示：外完全性膈子宫（宫底部见左右两宫腔左侧宫腔线约094cm右侧宫腔线约091cm）产妇家属说明彩超情况考虑外孕期子宫畸形导致胎生长严重受限产妇家属理解意密切注意阴道出血情况生命体征变化
张学玲 郑宏
20130809 083010
日查房：般情况饮食睡眠便正常晨起体温正常双乳软乳通畅泌乳正常心肺未闻异常腹软压痛子宫复旧阴道恶露正常会阴红肿渗液双肢肿胀疼痛日求出院告知注意事项：1保持会阴清洁2禁性生活42天342天返院复查4产42天复查彩超必时治疗子宫膈
郑宏
20130802 095648 入院记录
姓名 张元元出生 **省**市
性 女工作单位——
年龄 23岁现住址 **市沧县薛官屯乡薛官屯村
民族 汉族供史者 患者
婚姻 已婚入院时间20130802 1530
职业 农民记录时间20130802 1530
诉：妊娠9+月第胎发现羊水少1天
现病史：素月规律末次月20121020停40+天化验尿妊娠试验阳性孕40天出现恶心择食等早孕反应持续4月然转孕4+月觉胎动孕50天未见胎心医院予肌注黄体酮肌注治疗头痛头晕视物模糊等适日院门诊检查彩超提示：宫妊娠（双顶径807cm 羊水指数 65cm）求进步治疗入院
患者发病视物模糊发热晕厥抽搐腹痛腹胀
史(包括药敏史)：体健否认肝炎结核等传染病史外伤手术输血史药物食物敏史预防接种史详
史：生原籍久居未疫区牧区烟酒嗜性病接触史
婚育史月史：22岁结婚爱体健非亲结婚双方均初婚初潮年龄14岁素月规律3430天量中等痛（）流产0次早产0次足月产0次
家族史：父母健康结核肝炎等传染病史家族中胎高血压畸胎遗传病史
体 格 检 查
T 370℃ P 84次分 R 20次分 BP 11080mmHg
发育正常营养良表情体位神清语利查体合作全身皮肤粘膜黄染出血点周身浅表淋巴结未触肿头颅畸形眼睑水肿结膜正常眼球突出巩膜黄染角膜正常双侧瞳孔等圆等光反射正常耳鼻未见异常听力正常口唇红润紫绀伸舌居中咽部充血两侧扁桃体肿颈软抵抗颈部称畸形未触颈动脉异常搏动未见颈静脉怒张气居中甲状腺胸廓称畸形乳房正常称乳头凸两侧呼吸动度致两侧语颤均等叩呈清音肺肝浊音界位右侧锁骨中线第5肋间两侧呼吸音清未闻干湿性啰音心前区隆起心尖搏动弥散未触震颤叩心界心率84次分律齐心音力A2>P2瓣膜听诊区未闻杂音腹部膨隆压痛反跳痛肝脾肋未见产科情况四肢畸形双肢水肿（）两侧肱二头肌肱三头肌反射正常存膝腱反射正常存两侧Babinski 征 Kernig征未引出
专 科 检 查
腹部膨隆宫高34cm腹围94cm估计胎2000g胎方位RSA胎心143次分先露臀位置棘3cm胎膜未破诊：宫颈质软宫颈长度15cm宫口扩0cm髂前棘间径24cm髂嵴间径27cm骶耻外径20cm坐骨结节外径8cm骶耻径：>125cm耻骨弓：90°
辅 助 检 查
彩超提示：宫妊娠 (双顶径807cm 头围 2949cm 腹围2762cm 股骨长627cm 肱骨长555cm羊水指数：65cm AB：19)
出院诊断：
初步诊断：
1 宫孕40+6周 孕1产0 RSA 产兆
2 胎生长受限
3羊水少
魏振杰 郑宏
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