入院记录

 入 院 记 录
姓名：*** 籍贯：**省**市
性： 男 民族 汉族
年龄：67岁 住址：**县**镇
婚姻：已婚 入院日期 2018年11月27日0850
职业：农民 记录日期：2018年11月27日1414
病史陈述者：患者 性：
诉：反复咳嗽咳痰8+年胸闷心累1+年加重10+天
现病史：入院前8+年患者明显诱出现咳嗽咳痰咯白色泡沫痰易咯出晨起傍晚明显胸闷气紧潮热盗汗畏寒发热咯血行口服药物症状缓解遇受凉加重春冬季节明显长期卫生院**县民医院治疗确诊慢性支气炎肺气肿治疗转出院1+年前逐步出现活动胸闷心累休息缓解心慌心悸心前区憋闷压榨感10天前受凉述症状次加重咳淡黄色黏稠痰难咯出胸闷心累休息缓解伴阵发性头昏头痛伴便干燥难解伴便频数尿精神差等适症状治疗遂日院门诊慢性支气炎急发肺气肿脑动脉硬化心肌缺血便秘收入科住院
史：患者高血压糖尿病病史否认肝炎结核伤寒等传染病病史 输血史预防接种史详药物敏史
史：生原籍未疫区冶游史吸烟史约20支天已戒1+年饮酒史约半斤天已戒5+年放射物毒物接触史
婚育史：已婚育11女
家族史：否认家族遗传病史传染病史
体 格 检 查
T：369℃ P：80次分 R：20次分 BP：12179mmHg
发育正常营养良体型匀称体位步入病房精神差慢性病容神志清晰言语清晰流利查体合作全身皮肤粘膜未见黄染皮疹出血点破溃皮肤弹性差未见肝掌蜘蛛痣全身浅表淋巴结未触肿头颅五官畸形双眼睑水肿双侧睑结膜苍白球结膜充血巩膜黄染
角膜透明双侧瞳孔等等圆光反射存耳鼻异常分泌物口唇黏膜轻度发绀伸舌居中咽部充血双侧扁桃体肿颈两侧称颈软抵抗双侧颈静脉怒张肝颈静脉回流征阴性气居中甲状腺未触肿未触震颤未闻血杂音双侧胸廓称呈桶状肋间隙增宽双肺呼吸动度致触觉语颤称减弱双肺叩诊呈清音双肺呼吸音粗双肺底闻量湿性啰音双肺散哮鸣音未闻胸膜摩擦音心尖搏动位第五肋间左锁骨中线05cm处明显未扪细震颤抬举性动叩诊心浊音界移心律齐80次分心音正常瓣膜听诊区未闻病理性杂音腹坦胃肠蠕动波全腹压痛反跳痛肌紧张肝脾未触双肾区叩击痛腹部未叩击移动性浊音肠鸣音存未闻血杂音肛门外生殖器未查双肢水肿
辅助检查：机指尖血糖：63mmolL心电图示：102次分右房稍肥心率齐T波改变TCD：椎基底动脉供血足（血紧张度增加）动脉硬化颈部血彩超：双侧椎动脉血流速度降低余颈部血未见异常声心脏彩超：室间隔增厚左室壁增厚左室舒张功降低心脏位置移心动速心律齐泌尿系彩超：前列腺轻度肥双肾双侧输尿未见确切异常

入院诊断：1慢性支气炎急发 肺气肿
2 脑动脉硬化
3 心肌缺血
4 便秘
5 前列腺增生


医师签名：
日期：2018年11月27日


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