事调查程序
调查程序：勘察现场：勘察事现场事调查员项重调查活动目查明事造成破坏情况发现判明事原点收集物证确定事发生发展程解事概貌初步确定调查方重点否时全面客观事现场进行勘察决定全部事调查成败关键采方法拍摄绘图作勘查记录等
1勘察事现场容包括：
（1）勘察事现场查列车突脱轨位置线路破损火灾爆炸等现状分析判明事原点简单事确定事原点
（2）客运列车事查证旅客关员伤亡情况火灾爆炸情况行包邮件损失损坏情况
（3）检查货物装载状态调查列车编组运行情况查货物装载加固状况超限集重等货物原状标记线否位移位移相加规超规关规定测量纪录关尺寸重心位置偏移量进行计算危规规定检查纪录危险货物装载隔离等情况
（4）专业部门检查机车车辆线路信号等设备技术状态鉴定破损部件
（5）查找事现场物证散落破损部件碎片痕迹等发生疑物公安部门负责事规规定进行拍录特长时间保存物证痕迹应时采取拍摄方式予保留
（6）现场搜集物体应保持原样准洗擦拭均应贴标签注明点时间理者
（7）易移动物证痕迹等应指定员进行妥善保护
（8）注意否破坏迹象调查技术否破坏操作否意违反规定造成破坏性事破坏事应进行技术鉴定属破坏事应公安参加勘察立案侦破
2听取汇报：事调查组听取事现场时调查组关事初步调查情况汇报查先期赶事现场调查员拍摄录片收集种证资料解事概貌调查发现问题
3查证资料：通查明相关规程规章作业标准理制度规定工作记录全面解实际作业情况理状况作规标技术鉴定分析事原事调查项重工作
容：事相关种行车设备监测记录 录音录视听资料记录关规章规定技术文件资料反映作业情况行车登记簿册登记反映理方面制度办法执行情况记录等
收集方法：封存转储拍整理成文字摘抄等记录时种方式收集保
调查事关系：事关系员分调查写出书面材料口头叙述（事调查组负责指定员代笔记录签字）调查事关系方法询问询问事关系事调查必须进行容事调查项重工作通事见证询问作业程事发生事发生听想什解事发生程查明事原提供调查线索
询问工作应法进行两进行制作笔录询问完毕询问笔录应交询问阅读询问认记录遗漏差错权提出补充者改正询问应签字盖章进行询问应笔录签字
询问应坚持询问原询问事事证般求隔离开进行允许询问数场合时接受询问更允许类似开座谈会形式进行集体回忆集体陈述
询问应坚持禁止先行询问原应询问前量熟悉事情况相关规定标准事材料应认真阅读事材料便询问时时发现陈述证言间存矛盾处做握全局突出重点进行询问提高询问质量效率
询问应坚持禁止威逼原事调查员等尊重耐心态度说服教育启发引导方式询问员便调查够清晰完整准确真实叙述事程
第次询问时应事证连贯充分进行陈述然提出问题保证询问客观性公正性带着先入思想断合意陈述
询问重事关系必时应录音录设备询问程固定
4场讨：指初步现场勘查完成调查进行定阶段事调查负责持事调查员现场情况事关问题进行分析研究活动
场讨事现场调查重组成部分整事调查中占重位置事调查程中关键性环节作表现：事调查程全面检查通材料分析研究够方面验证调查材料真实性够时发现调查中漏洞足时采取补救措施保持调查质量二正确认识事基途径通材料分析研究找出事物间联系事发生发展全貌整体概念三确定步深入调查方重点
场讨事调查中认识程应家充分发表意见讨时间易长应抓紧时间明确需进步调查问题进步收集材料作分析判断复杂事进行次场讨
5拍发电报：根调查结果初步判定事原责时铁路理机构国务院铁路部门详细汇报构成较事需24时铁路理机构国务院铁路部门拍发事电报
二事调查报告
事法进行调查事调查报告实际集张举证判决体法律层面讨事调查谁张谁举证法律原调查容举证分析原张确定责判决必须遵循事实规章准绳原项调查容必须够受历史检验国家企业负责具体表现
具体讲事调查报告应包括容
（1）概况
（2）事调查组牵头单位参加单位员组成
（3）设备损坏员伤亡中断行车时间第三损失情况
（4）事调查程包括：勘察现场听取汇报查证资料调查事关系场讨拍发电报
（5）事原分析
（6）事教训
（7）事整改措施纠缺意见关防范类事重复发生建议
（8）事定性（什性质事：破坏生产性作业操作失误设备障然灾害等造成×××铁路交通××类事）定责意见（什单位什责）
（9）组长参加调查员签字牵头单位加盖公章
（10）附件包括勘察现场资料查证资料记录调查事关系（含讯问笔录）记录场讨记录技术鉴定评估材料伤残鉴定资料外应现场片录象录音等资料
说明：行车中断造成直接济损失费列公式计算（铁科院济确定规章没掌握参考）：
事造成线路中断停运损失事影响区段客货运密度营业里程年度客货运均收入率线路中断时间四者积公式表示：
E （A1*L1*λ1+A2*L2*λ2）*t
D*24*10
式中：
E －事损失单位：元
A1－事影响区段客运均密度单位：千公里*年公里
L1－事影响区段营业里程单位：公里
λ1－年度客运均收入率单位：元万公里
A2－事影响区段货运均密度单位：千吨公里*年公里
L2－事影响区段营业里程单位：公里
λ2－年度货运均收入率单位：元万吨公里
t－事影响时间单位：时
D－年日历天数：单位：天
需注意：
第计算线路停运损失时仅包括客货运直接收入损失未考虑间接损失
第二公式采项指标数均应源正式公布统计年鉴
二事调查中工作分工
1行车事调查（事规第29条单调查）
（1）安监部门负责组织勘察现场事调查工务部门负责绘制现场示意图车辆部门负责绘制车辆部件散落示意图供电部门负责绘制供电设备破损示意图货运部门负责绘制货物装载加固定型图货物散落示意图公安部门负责维护现场秩序勘察现场调查取证注意否破坏迹象相关部门提供关技术资料保存技术设备破损实物
（2）事发生点线路遭破坏法检查测量线路质量应事点前100m线路质量相关设备进行检查测量作衡量事点线路相关设备质量参考
（3）事关系员分调查写出书面材料口头叙述事书写书面材料时事调查组指定员代笔记录签认
（4）检查关技术文件必时抄件（复印件）附调查记录
（5）安全监控监测列尾调车灯显录音录等监控监测记录应时转储收存保留
（6）事调查员必须事调查组负责实汇报调查情况提供现场调查取证材料调查取证材料必须调查取证员确认签字
（7）铁路事发生铁路运输企业根调查结果初步判定事原责24时国务院铁路部门铁路理机构拍发特重重较般事A类电报（电报格式见附件1）
（8）时召开事调查分析会议分析原判明责制定防范措施
2作业员伤亡事调查处理（事规第30条处理步）
（1）安全监察行政监察公安工会等员组成调查取证组负责做工作：
第搜集事现场物证痕迹测量绘制事现场示意图工艺（作业）流程图标注现场遗留物尺寸位置特征名称等
第二事现场全貌方位关建筑物相关设备设施遗留物致害物痕迹尸体伤害部位等拍摄
第三核查关文件规章制度关证明记录台账包括事单位营业执资质证书承（发）包合安全技术交底安全操作规程安全教育记录等
第四收取事目击者责者相关员口述笔述笔录伤亡员档案复制拍建档
第五涂改灭失难取相关证进行登记封存事调查终结启封送
（2）生产业务安全监察工程技术等员组成技术分析组负责做工作：
第收集核查关设计技术工艺文件工程日志工作见证等
第二关设备设施器具起物(指导致事发生物质物体)致害物(指直接作体引起伤害中毒物质物体)痕迹现场遗留物等进行技术分析检测试验写出专题报告
第三组织法医进行尸体解剖尸表检验组织笔迹鉴定
（3）卫生工会等员组成伤员救治组负责做工作：
第组织医护员救治伤员
第二组织伤员护理
第三收取伤员伤害程度诊断报告病理分析病程救治记录病历等
（4）劳动工资社会保险工会等员组成善处理组负责做工作：
第指导伤亡员家属接死亡员丧葬工作
第二核定抚恤补助丧葬等费
第三协调善处理项事宜签署善处理协议
第四收取死亡证明
3路外伤亡事处理（事规第31条处理步）
（1）员伤亡铁路事负责铁路治安公安部门应绘制现场图制作员事须签字盖章事签字时见证签字者盖章见证者事拒绝签字应记录案
（2）负责铁路治安公安部门须保护铁路事现场遗留物品物证外财物必须发事暂时认领须妥善处理暂时法移动应予守护设明显标志
（3）抢救伤员防止事扩疏散交通等原需搬动伤亡者移动现场物体应做出标记妥善保存现场重痕迹物证
（4）负责铁路治安公安部门需暂扣铁路交通事肇事车辆车辆牌证事驾驶证时应开具暂扣证检验鉴定需暂扣交通事车辆车辆牌证驾驶证期限２０日需延期级负责铁路治安公安部门批准延长２０日暂扣车辆律存放负责铁路治安公安部门指定点妥善保 事证件查验登记应返
（5）铁路事造成员死亡家庭生活确困难者铁路运输企业高民法院关审理身损害赔偿案件适法律干问题解释 （法释[2003]20号第二十七条）规定垫付丧葬费少数民族员应尊重民族风俗惯酌情处理
铁路线路杀杀铁路运输企业承担费
（6）铁路事造成死亡员尸体公安部门雇守认领尸体负责铁路治安公安部门公安部交通事处理程序规第四十条第二款规定未知名尸体法医提取身识检材采集相关信息公安机关填写未知名尸体信息登记表核查法确认身份应（市）级报纸刊登认尸启示登报十日认领县级公安机关负责者级公安机关负责批准处理尸体
（7）境外华员尸体处理应尊重死者家属属国驻华领馆意愿尸体火化应死者亲属者属国家驻华领馆提出书面申请方进行尸体运送出境死者家属者委托代理国关规定办理手续
（8）原铁路交通事中致伤致残丧失劳动力者应根城市居民低生活保障条例（国务院1999年271号令）农村五保户工作条例（国务院2006年456号令）城市生活着流浪乞讨员救助理办法（国务院2003年381号令）城市生活着流浪乞讨员救助理办法实施细（民政部2003年24号部令）民政部门妥善安置
（9）事犯罪行移交负责铁路治安公安部门处理需事责者追究刑事责移送司法机关处理
铁路交通事调查基步骤程序（详细讲课稿）
铁路交通事调查基分8步骤
初步确定事性质等级
类事发生路局安监室值班员根事情况报告员伤亡设备损坏情况初步确定事性质等级达般B类（包括般A类B类中中断行车相撞事相撞事中中断行车指机车车辆线路设备损坏继续运行遭遇情况列车迫停止运行）事时应立报告局长安监（副）通知路局总值班室通报相关专业处通报办事处安监室通知相关专业监察做出动准备
列车调车作业发生：列车突（C1）货运列车脱轨（C2）列车火灾（C3）列车爆炸（C4）列车相撞（C5）事造成铁路行车中断时难确定等级时先B类事确定事等级
办事处安监室负责般C类D类铁路交通事调查处理（包括般A类B类路外伤亡事包括C1〈列车突〉）C2〈货运列车脱轨〉C3〈列车火灾〉C4〈列车爆炸〉C14〈接触网接触线断线倒杆塌网〉C19〈电力机车动车组带电进入停电区〉C20〈错误停电区段接触网供电〉C24〈调度命令施工超范围施工超范围维修作业〉C25〈漏发错发漏传错传调度命令导致列车超速运行〉）
办事处安监室值班员接路局安监室值班员通知应立报告办事处安监室（副）通知相关专业监察做出动准备
二组成事调查组
（1）业员伤亡事：
属路局调查事必须场调查组成员：路局工会部长（副）分员肇事受害单位业务处处长（副）相关科长分工程师铁路公安局治安处处长（副）分员安监室分劳安科科长相关专业监察（包括办事处安监室）
属办事处调查事必须场调查组成员：办事处安监室（副）分劳安专业监察相关专业监察肇事受害单位领导工会负责业务科长分工程师铁路公安处处长（副）分员
（2）列车突脱轨事必须场调查组成员：运输处处长（副）车站科科长工程师技术科长工程师调度副机务处处长（副）运科科长工程师供电科科长工程师（电气化区段）检修科科长工程师（涉机车时）车辆处客（货）车科科长工程师工务处处长（副）线路（路桥）科科长工程师（涉施工作业时工务处处长施工安全科科长工程师修科工程师参加）电务处处长（副）信号科长工程师通信科长工程师客运处客运科科长工程师（涉客车突脱轨时）货运处货运理科（保价科）科长工程师（货车突脱轨时）铁路公安局治安处处长（副）分员安监室分相关专业监察（包括办事处安监室）
（3）列车火灾爆炸事必须场调查组成员：
A：货物列车火灾爆炸事货运处处长（副）货运理科科长工程师安全保价科科长工程师运输处车站科技术科工程师调度安全技术室（副）员机务处运科科长工程师车辆处货车科科长工程师铁路公安局消防处处长（副）分员安监室分相关专业监察（包括办事处安监室）
B：货物列车火灾爆炸事客运处处长（副）客运科科长工程师涉行包时货运处安全保价科科长工程师运输处车站科技术科工程师调度安全技术室（副）员机务处运科科长工程师车辆处货车科科长工程师铁路公安局消防处处长（副）分员安监室分相关专业监察（包括办事处安监室）
（3）列车相撞中断行车事：
属路局调查事必须场调查组成员：运输处车站科技术科工程师调度安全技术室（副）员机务处运科科长工程师铁路公安局治安处处长（副）分员安监室分相关专业监察（包括办事处安监室）
属办事处调查事必须场调查组成员：办事处安监室（副）分专业监察相关专业监察肇事受害单位领导业务科长分工程师铁路公安处处长（副）分员
（4）发生属办事处调查事必须场调查组成员：办事处安监室（副）分专业监察相关专业监察事相关单位领导业务科长分工程师铁路公安处分员
三设计提纲容：
事调查提纲容事调查组讨确定组长负责编制
1事调查提纲容设计总体分四部分
（1）查直接原查设备状态（条件）二查违章作业（动作）
（2）查间接原规章制度缺陷二理素理责
（3）查基础原查职工文化教育技术业务水技术设备质量保安设施性作程度
（4）查偶然事件触发原查直接原间接原基础原独立存会发生中二项三项叠加作造成事
例：某双线闭区段电气集中车站调车作业车站值班员违章蛮干前列列车出发没越第闭塞分区（离区）时没列车调度员联系没取邻站车站值班员承认号码编造调车通知书调车司机误认持踪调车通知书控制速度50Kh牵引出站调车越出站界标700米追尾正出站列车发生正面突造成般A类事
直接原：司机违反技规关调车作业空线牵引速度超40Kh越出站界标超500米规定（第层）车站值班员违章蛮干前列列车出发没越第闭塞分区（离区）没列车调度员联系没取邻站车站值班员承认号码情况编造踪调车通知书（第二层）
间接原：司机车站值班员助理值班员（兼调车）安全教育存漏洞关踪出站调车规定学够没讲清楚关键点应掌握理缺少必须前行列车越第闭塞分区方填写踪调车通知书规定站长岗应监控点监控容明确具体等助理值班员没住关明知道前行列车没越第闭塞分区踪调车通知书没调车安全注意事项司机讲清楚显示启动信号
基础原：担调车作业务机调车监控设备没安装调车监控设备该机车装调车安全监控设备机车超速运行会发生类似事
述种素偶合司机超速超距离运行助理值班员盲目占区间证交付司机显示启动信号车站值班员违章编制出站调车作业通知书站长没进行监控理缺陷设备缺陷等等种素叠加起触发事
2事调查提纲容设计具体分八部分
（1）什作业员姓名性年龄工种技术等级工龄受安全教育培训情况二受伤害员姓名性年龄工种技术等级工龄受伤性质受伤部位伤害程度受安全教育培训情况三作业员受伤外发生事关员情况应进行解确认事事实基项目进步查清事原中素基线索
（2）什时间事发生具体时间包括年月日星期事日具体时刻弄清事发生事实必需项目中季节日期具体时刻寻找事发生外界素重线索
（3）什场事发生具体点（包括线路里程车站具体位置）确认事事实必需项目进步查清事环境生产条件等事原中物素基线索
（4）什条件事什情况发生包括设备员外界（环境天气见度等）
（5）进行什作业（列车运行调车作业）回答问题应确认事作业应明确事发生时动作进步弄清物样接触（物轨迹交叉）导致事发生必进步弄清安全行基线索
（6）什安全状态明确作导致事发生起物（设备等）致害物事环境安全状态确认事事实基项目
（7）什安全行明确作事原安全行包括事关员安全行包括受害者安全行
（8）事样发生明确物样接触导致事发生员伤亡弄清事现象伤害方式揭示事类型追踪事原必须查清
四调查安排分工
（）事调查组职责：
事规第三十三条求事调查组履行列职责：
1查明事发生原员伤亡情况直接济损失
2认定事性质事责
3提出事责者处理建议
4总结事教训提出防范整改措施建议
5提交事调查报告
事调查基求实践中完成述5项工作需注意方面：
1事调查事实法规规章准绳尊重科学尊重实际公开公正全面查明事发生原员伤亡情况直接济损失应遵循7项原：
（1）法调查原：事调查安全生产法铁路法430号令条例事规等法律法规法调查跨越法律法规规定权限
（2）实事求尊重科学原：事调查中时准确查明事性质原责总结事教训提出整改措施事责者提出处理意见建议
（3）事实原调查事事实实调查调查中放导致事发生细节环节程事复合数造成例脱轨事原车辆线路装载加固述三种数中二项三项叠加导致事调查中采信事实反复证认真确认应起事实时间考验
（4）时全面公正原：接事通报迅速出动快赶争取查第事现场事调查必须事产生全程全面调查缺事调查客观公正带倾侧重点立足查明事原基础调查事站某部门立场事进行调查
（5）注重证原：证确定事原基事关证采集必须原始证收集证证言证物形成证链法律法规求收取证言证物询问笔录技术鉴**专家意见建议等
（6）查明事原点源头原：查明事原点堵住事源头事调查中查明事原关键环节例突事中第撞击点脱轨事中第脱轨点火灾事中第起火点爆炸事中第爆炸点等原点事调查中必须查清确认查清事原点住事源头
（7）遵守纪律协调配合原：事现场调查工作特定条件项政策性技术性较强综合性特殊复杂务事调查中员服分工听指挥严格执行事调查中纪律隐瞒事实际情况事调查组组长领导快求完成调查务专业调查组相互配合发现相互间难点疑点时沟通消遗漏失误保证事调查统完整
2认定事性质事责求
（1）事概况：初始事概况行车事概况表（安监报－1）铁路局调度负责填写续调查分析情况安监办安监部门负责补充事调查处理完毕安监办安监部门事概况补充完整
（2）调查取证：事关员调查询问取证必须两方进行询问笔录书面证明材料修改方页间必须询问押指封印询问未成年时监护场询问监护身份证号码身份证住址
（3）安全监控设备取证：安全监控设备转储转录时确保真实性
（4）事模拟试验检测：事调查需进行模拟试验检测帮助查明事原时事调查组会关专家制定试验检测程序检测试验检测纲确定试验检测专家采取安全防护措施报组织事调查机关批准事调查组委托进行
（5）员伤亡确认：事中死亡员公安部门医务部门证明受伤员伤残程度具资质部门认定
（6）直接济损失确认 直接济损失首先损单位员负责救援医疗单位提出（包括肇事单位肇事身损失）损失明细清单般事直接济损失交事调查组审核铁路运输企业业务部门财务部门复合确定涉较事员伤亡般事非铁路运输企业直接济损失交事调查组审核事调查组委托资质评估机构评估确定（资质评估机构：系指省直辖市铁路安全监审批确定评估机构）
（7）果事原涉铁路运输企业设备制造修理质量者线路基础设施施工质量作业应时通知铁路运输企业制造修理单位产品供应商者施工单位参加事调查
（8）保证事调查处理合法性科学性公正性公性起专家质证时间检验需做证收集保存审查运工作
（9）事档案：特重重较事员伤亡档案长期保存般事档案保存三年档案齐全做事档
（10）事调查员需配备基装备：事调查摄机相机（作事资料时数码电子片）录音机传真机笔记电脑必转储装备等保证事调查原始材料真实性
3提出事责者处理建议时刑事责检察院提起公诉外追究行政责需握3方面：事责者承担事原始责承担诱发事责调车突导致钢轨侧翻引发脱轨突调车长超速溜放引起脱轨钢轨侧翻引起调车长追究突身责脱轨应该分析突产生横力果线路质量原调车长应该追究脱轨责应该追究工务脱轨责二行政责追究必须章循什活动期间升格处理常表现降格处理更某素意处理事责者处理建议必须符合责者企业制订处罚规建议中注明处罚三应责者申辩机会处理应谨慎责者责认定处理建议需责者意必须听取责者申辩防止某细节疏漏加重减轻处罚切忌观武断甚棍子死
4般讲事发生直接教训事调查结束较清晰总结事教训时单单找事发生直接教训更解剖事发生深层次教训特设备质量理机制规章制度疏漏源头杜绝类事发生根提出防范整改措施建议
5提交事调查报告里需强调事调查组事调查报告组织事调查组机关者铁路理机构提交应该事发生单位事泄露时事调查报告应事调查期限完成
（二）事调查组般分4组开展事调查：
1取证组
成员：安监（副）专业监察公安相关业务处基层单位领导专业工程师等
职责：现场勘察取证时拍摄传输现场图片图收集事损品关监测录音监测记录查相关设备维修行车组织等资料事目击者进行调查询问调查细容逐项调查取证提出初步分析意见
2分析组
成员：事调查组长安监（副）综合分析监察调查取证员等
职责：调查取证基础调查取证容进行逐项讨综合分析事前果表里事现象分析事原事局部分析事整体勾划出事全程漏项疑点应立反馈调查取证组进行补充调查取证直事原清程明安监部门根事原事规事定性定责
3材料汇总组
成员：事调查组长安监（副）综合分析监察局办（办事处）秘书公安事直接关系业务处室等
职责：事调查取证原分析基础调查分析材料进行整理纳全面阐述事程原责教训措施等负责统路级关部门提供事书面材料
4综合协调保障组
成员：路局办公室秘书行政科宣传部门基层站段办公室等员组成
职责：综合协调联络做事发生单位协调信息传递外协调信息公布3组提供必工具生活勤保障等
（三）事规第三十四条求：事调查组事发生应时通知相关单位员般B类重事（含相撞事）发生应12时通知相关单位接受调查
事调查组事发生通知相关单位员接受调查调查单位员接受调查求里需注意二点：事调查组应时通知相关单位员般B类（含）重（含）事（含相撞事）时间限定12时样规定保证事调查时效性防止调查单位员受数干扰导致反映情况失真二调查单位员应该动接受调查法进行事调查处理查明事原明确事责落实事责追究总结事验教训完善事防范措施防止事次发生具十分重意义铁路运输安全理工作中缺环节保证事调查处理利进行必须排切干扰阻力条例第七条规定行政机关铁路理机构工作员事事扰乱阻碍事法调查处理正理拒绝接受事调查组询问者拒绝提供关情况资料者作伪证提供虚假情况扰乱阻碍事法调查处理行单位扰乱阻碍必须法严肃处理构成犯罪法追究刑事责构成犯罪法予行政处罚者处分
（四）事规第三十五条求：事调查组达现场前组织事调查组机关指定时调查组组长组成时调查组勘察现场掌握员伤亡机车车辆脱轨设备损坏等情况保存痕迹物证查找事线索原做调查记录时事调查组报告
铁路点线长铁路安监部门点设置派出机构铁路运输特点交通事发生必须恢复列车运行秩序第务果等事调查组进行调查开始救援会延误事调查处理时间影响铁路迅速恢复通车符合现行铁路交通事调查处理体制影响铁路运输畅通国民济社会发展造成利果事调查组达事现场前组织事调查组机关指定事现场单位负责担事时调查组组长组成时调查组勘察现场掌握员伤亡机车车辆脱轨设备损坏等情况保存痕迹物证查找事线索原做调查记录事调查组达事现场时事调查组报告调查情况
里需指出铁路目前体制情况时调查组组成般采取分级指定原根事调查权限国务院指定国务院铁路部门国务院铁路部门指定铁路安监办铁路安监办指定事发生基层站段负责组成时调查组讲事时调查组分级指定存转受权问题国务院铁路部门铁路安监办设置派出机构身代表国务院铁路部门铁路安监办存指定问题先行达事调查组报告调查情况样分级报告事发生基层站段事调查先出动单位必须做痕迹物证保存调查原始记录
事规第三十六条求：事调查组达发生事关单位必须动汇报事现场真实情况事调查提供便利条件事发生单位负责关员事调查期间应时接受事调查组询问实提供关资料物证
事调查组权关单位解事关情况求提供相关文件资料关单位拒绝
事调查组达发生事关单位汇报事现场真实情况求特强调三方面：必须动汇报事现场真实情况谎报事谓谎报事指发生事关单位意实报告事谎报事伤亡数直接济损失降低事等节事发生情节原等谎报事观完全出意掩盖事真实情况逃避事责目谎报事直接导致事调查组错误事信息谈时效开展事调查处理工作实践中铁路交通事发生作事发生单位铁路运输企业业员会减轻者逃避事责瞒报者谎报事社会影响恶劣两种违法行应予严厉法律制裁
事调查提供便利条件根事调查组提出求动提供事关作业原始资料设备技术资料包括通信交通设施
事发生单位负责关员事调查期间应时接受事调查组询问实提供关资料物证
法规明确事发生单位负责关员事调查期间责强调时询问明确表述单位负责关员没特殊情况未事调查组意擅离开事发生做里单位负责铁路部运营单位言少基层站段站段长非运营单位少独立资质基层单位负责非铁路单位必须法资质企业团体负责二强调实提供关资料物证里包括事关资料物证实提供包括接受询问时事实实描述公民必须承担法律义务提供虚假资料物证接受询问时作伪证违法甚犯罪行
事调查组权关单位解事关情况求提供相关文件资料关单位拒绝法律赋予事调查组权力企事业单位社会团体公民应义务
五现场调查询问
事规第三十七条求：事现场调查询问包括八方面：
（）搜集事现场物证痕迹测量专业绘制事现场示意图标注现场设备设施遗留物名称尺寸位置特征等
需搬动伤亡者移动现场物体应做出标记妥善保存现场重痕迹物证暂时法移动应予守护设明显标志
（二）询问事事相关员收取口述笔述笔录证档案复制拍书写书面材料事调查组指定员代笔记录签认见证者事相关员拒绝签字应记录案
（三）事现场全貌方位关建筑物相关设备设施配件机动车遗留物致害物痕迹尸体伤害部位等进行拍摄时转储收存安全监控监测录音录等设备记录
（四）收取伤亡员伤害程度诊断报告病理分析病程救治记录死亡证明病历健康档案资料等
（五）涂改灭失难取相关证进行登记封存
（六）查阅关规章制度技术文件操作规程调度命令作业记录台账会议记录安全教育培训记录岗证书资质证书承（发）包合营业执安全技术交底资料等必时原件复印件附调查记录
（七）关设备设施配件机动车器具起物致害物痕迹现场遗留物等进行技术分析检测试验组织笔迹鉴定必时组织法医进行尸表检验尸体解剖写出专题报告
（八）脱轨事发生全面调查基础必时应事点前定长度范围线路设备进行检查测量调阅期该段线路质量检测情况事点前方（列车运行相反方）定长度线路范围（注意：原规定100米实际科学涉物理学改变运动轨迹问题改变车辆蛇形运动轨迹线路：→坏坏→曲→直直→曲变坡等）机车车辆配件脱落刮碰行车设备痕迹等进行检查脱轨列车中关机车车辆进行检查测量调阅脱轨机车车辆期运行情况监测记录
事调查组事调查程中法调查求具体方式方法描述里特需注意6方面：
1专业组法认真进行调查铁路交通事调查处理情况常会发生调查直接原调查清楚间接原忽视时恰恰间接原事发生原车辆半径曲线脱轨线路失格直接原车辆缺陷装载加固偏载货物移动偏离车辆中心司机操作否规范（超降速）等认真进行调查决找12直接原放松放弃专业调查直接原时事发生原果直接原认定原利查找事方面原更利采取针性预防措施时原事规确定等责正考虑项原叠加导致事
现场调查询问事调查关键环直接关系事调查正确否教训吸取类似事防范铁路交通事发生设备安全隐患安全行环境等种素身规律序发展事发生前时间关员作业程着密切联系事调查逆着事发生序进行事调查中必须通现场勘察查询关规章制度作业标准事见证相关员询问查清验证事原点位置基础着时间作业程线索展开调查事调查程中环节进行定性定量分析搞清事发生程确定事原事现场调查询问做工作：
（１）确定事原点事原点构成事初起点具事隐患转化事初始性突变特征事发展程直接果联系火灾事第起火点爆炸事第起爆点车辆伤害事第接触点列车第脱轨点等劳动生产程发生事通隐患事原点处转化成先查清验证事原点位置事调查程中环节进行分析简单事中常出现事原点事终点情况较复杂事说首先查事原点事调查难深入果事原点没确定事程没搞清楚事原作结结果难保证正确采取措施针性
（2）事发生程中时间线索事前事发生排出事发生前时间表时间线进行调查解掌握事发展程
（3）事发生程中关员作业活动线索技术作业标准求排查关员做什没做什解关作业员事发生程中起作存问题
三点确定现场调查资料文件查阅理问题检查员询问容：
2现场调查容
（1）行车设备调查着行车设备科技水提高行车设备行车设备监测装置具记录作业程功机车运行监控记录装置车站计算机联锁系统5T系统超偏载仪电气集中微机检测记录装置微机监测系统调车安全监控系统列车动报点调度命令线传输系统调度理信息系统等通设备提取调度命令行车日志列车运行状况记录调车作业情况记录等情况较真实反映事发生程中作业情况调查员解事程验证事叙述事真实性着重作类记录修改性相较事调查必须调查重证重视类证调查收集
（2）录音录视听设备行车电话动录音装置公安车站远程监控系统等录音录视听资料事发生程中产生音响活动影记录反映事发生程中作业情况通视听资料查事概貌加深印象验证事关系叙述真实性事现场装摄探头直接事点设备破损救援情况通监控系统远程指挥救援工作
需注意统安装非标设备记录视听监控资料必须进行认真审查判断设备高科技赖性决定容易伪造篡改伪造视听监控资料通技术手段获通技术手段改变面貌致失实篡改虚假资料旦错时机难发现虚假性视听资料审查视听资料制作否科学合法注意查明录制设备否正常方法否科学违反操作程序情况二审查判断视听监控资料伪造篡改注意剪接洗擦录音录现象手段伪造篡改视听监控资料情况
里特强调（1）（2）项调查中没修改原始资料作证安全监控监测录音录等设备记录必须时转储收存
（3）搜集事现场物证痕迹测量专业绘制事现场示意图标注现场设备设施遗留物名称尺寸位置特征等
需搬动伤亡者移动现场物体应做出标记妥善保存现场重痕迹物证暂时法移动应予守护设明显标志
（4）事现场全貌方位关建筑物相关设备设施配件机动车遗留物致害物痕迹尸体伤害部位等进行拍摄
（5）关设备设施配件机动车器具起物致害物痕迹现场遗留物等进行技术分析检测试验组织笔迹鉴定必时组织法医进行尸表检验尸体解剖写出专题报告
（6）脱轨事发生全面调查基础应调阅期该段线路质量检测情况必时事点前定长度范围线路设备进行检查测量里事点前定长度范围指事点前方（列车运行相反方）定长度线路范围机车车辆配件脱落刮碰行车设备痕迹等进行检查次注意线路发生变化段面曲线断面变化段状态良线路渡变化质量良线路然事规指定长度确定词实际中调查中应该脱轨列车尾部起查列车长度+100米范围没变化段速度超70KH时适增加距离受100米限制适增加限增加般超技规计算制动距离时必须脱轨列车中关机车车辆进行检查测量调阅脱轨机车车辆期运行情况监测记录
（7）事调查中需相关铁路设备设施进行技术鉴定必须事调查组委托具国家规定资质机构进行技术鉴定
3资料文件查阅容：
（1）原始证工作记录证等书证资料调查收集方面资料事调查重容列车编组行车日志行车证调度命令货票票运统46登记种工作记录（作业记录）登记等反映理事发生程重方法封存拍摘抄
类证极容易改动字差意义完全注意时收集妥善保存妥善保存指事调查处理组应设专负责保编号登记收时间时收集准事调查处理组成员级事调查员调调时进行登记时出交回般情况原件出重资料出事调查组组长批准禁止原件责部门责单位收回时保员进行核避免发生丢失改动事调查带困难
般情况书证原件抄件复印件更原件作资料原件作采抄件复印件应注明原件出处原件名摘抄复印时间原件保存点形式二名调查组成员保员审核签认外注意书证审查审查判断书证制作情况：书证特定基定目制作首先应查明制作否制作该文件次应查明制作什情况制作事制作事编造作证二审查判断书证获情况书证获取般调查员收集事相关单位事提供应查清谁收集提供什情况获取书证采取种固定保措施
（2）调查行车设备检查登记簿运统46（简称运统46）行车设备施工登记簿运统46施工（简称运统46施工）解事发生发展直酿成事重区分施工维修设备理部门车务部门责重
车站（包括线路辅助）区间线路道岔信号联锁闭塞设备办理行车重技术设备车站（线路辅助）统理工务电务供电工程部门进行施工维修检修影响时必须事先运统46运统46施工登记车站（线路）值班员报列车调度员批准意车站（线路）值班员签认意方进行设备障设备停带铅封钮司机汇报区间影响行车等等情况需运统46中登记
运统46运统46施工登记必须做三素齐全施工检修点影响范围点时分必须表述清晰完整含糊辞
调查运统46运统46施工登记情况时应通运统46运统46施工登记容调度命令行车日志干部岗监护登记施工工作记录等相关资料相互核印证查证作业情况发现存问题事调查提供线索需查明容：
1）已停设备
2）信（口头）点越权点超范围点
3）点时间车站作业车站值班员信号员否正检修施工设备
4）核施工登记施工计划容否相符
核登记实际维修施工作业时间点容否相符
5）核销记登记容点登记容否致
6）机务工务运输（调度车站）限速资料否
7）两施工部门时登记分步点分步销点情况否存问题
8）事发生工务电务供电等维修部门登记设备现状影响情况
（3）收取伤亡员伤害程度诊断报告病理分析病程救治记录死亡证明病历健康档案资料等
（4）查阅事相关部局站段关规章作业标准等行车文件关安全规章制度站细规定运行图（包括事发生时发生前实际图）运行图技术资料技术文件理文件操作规程作业记录台账会议记录（纪）安全教育培训记录岗证书资质证书承（发）包合营业执安全技术交底资料施工技术交底资料等必时原件复印件（复印件应注明原件出处原件名复印时间原件保存点形式二名调查组成员保员审核签认）附调查记录
（5）涂改灭失难取相关证进行登记封存
4理问题检查容：
理方面调查目通理制度办法制定贯彻落实情况调查查明理失误造成事间接原深层次原）进针性采取措施消事隐患防止事次发生容包括：
（1）理部门安全第预防方针安全生产法规执行情况
（2）安全规章理机构建立健全安全专兼理员配备情况
（3）安全生产责制制定落实情况
（4）安全生产安全理制度制定执行情况
（5）技术资料（操作说明书）收集保情况规章制度作业标准技术措施技术标准编制审批落实情况
（6）职工培训教育情况
（7）技术安全设施费提取情况
（8）历年安全情况发生事事苗否四放原处理
5员询问容：
关调查事事关系调查询问事规第36条第37条第二款作明确规定事规第36条规定：事发生单位负责关员事调查期间应时接受事调查组询问实提供关资料物证事调查组权关单位解事关情况求提供相关文件资料关单位拒绝事规第37条第二款规定：询问事事相关员收取口述笔述笔录证档案复制拍书写书面材料事调查组指定员代笔记录签认见证者事相关员拒绝签字应记录案
事事相关员调查方法询问斗智斗勇程事调查员业务力检验般需根事发生情况事先进行设计事事相关员事发生时直接参者见证清楚事发生程全面反映事情况通材料相互印证事概貌全面解外没证证明作业程司机运行时感晃车口头计划联系车站司机取消发车信号口头通知调车长司机调车信号障停口头通知手信号调车作业道道作业等事说清楚事实反映情况事调查提供利线索事实反应情况通回避什掩盖什调查材料印证中发现调查线索说询问事关系事调查中具重作占重位置事调查员应做工作
事调查员通事见证询问作业程事发生事发生听想什解事发生程查明事原提供调查线索
里需注意事事常常愿意说出利情况会掩盖回避情节询问事见证调查员身需熟悉规章作业标准规定熟悉作业程中作业员惯容易发生简化作业环节掌握定询问方法技巧做询问工作基础（举925事例：时间容现场设备情况现场作业询问扳道员否带电台听什印证面调车长调车区长回答容2006年7月20日**东事询问调车长制动员车辆存放情况印证面询问货运员回答容）
询问工作应法进行两进行制作笔录询问完毕询问笔录应交询问阅读询问认记录遗漏差错权提出补充者改正询问应签字盖章进行询问应笔录签字
询问应坚持询问原询问事事证般求隔离开进行允许询问数场合时接受询问更允许类似开座谈会形式进行集体回忆集体陈述
询问应坚持禁止先行询问原应询问前量熟悉事情况相关规定标准事材料应认真阅读事材料便询问时时发现陈述证言间存矛盾处做握全局突出重点进行询问提高询问质量效率
询问应坚持禁止威逼原事调查员等尊重耐心态度说服教育启发引导方式询问员便调查够清晰完整准确真实叙述事程
第次询问时应事证连贯充分进行陈述然提出问题保证询问客观性公正性带着先入思想断合意陈述
询问重事关系必时应录音录设备询问程固定
6现场图绘制：事相关专业事调查中需绘制图说明问题专业绘制事现场示意图标注现场设备设施遗留物名称尺寸位置特征等
现场图记录容分二种：
（1）现场方位图：记录现场理位置周围环境现场周围事关场遗留痕迹物证点现场事发生路线方等现场方位图现场纯作业事描述
（2）现场全貌（概览）图：记录现场身部状况通常事点中心现场范围事关设备物体痕迹遗留物车车辆伤员尸体等具体位置间距离关系等全部表现出必时专门绘制记录现场某部分某客体局部图现场全貌（概览）图现场纯设备障作业设备障互相作导致事描述
现场图绘制方法分五种：
（1）面图（称水俯视图）：面形式表示现场环境种痕迹物证位置距离相互关系事现场图绝部分种方式绘制
（2）面展开图：面形式表示事关体物垂直面仰视面俯视图痕迹物证相互关系例列车突事发生机车车辆配件悬挂物体痕迹等
（3）立体图：利轴侧投影原理绘制种图形立侧三方面表示现场部分状态痕迹物证分布情况
（4）透视图：利中心投影原理绘制种图形左右前五方面表示现场空间环境物体痕迹物证位置形状相互关系透视立体图立体感强接眼视觉
（5）剖视图：立体图基础阻挡视线某部分切导致事设备配件部形态事联系透视方法表现出种图形
面展开图立体图透视立体图剖视图般情况应根事调查实际特殊需聘请专业员绘制
现场图绘制例分三种
（1）例图：事现场范围切事关设备物体形状位置距离极相互关系等全样例缩画图纸细痕迹物品标数码符号外附说明缩例现场范围灵活掌握
（2）示意图：事现场常绘图方式事现场环境切事关设备物体位置距离极相互关系等需例缩图纸致画出必须标明物体实际形状距离实际数字尺寸引出线标明
（3）例示意图结合：事现场部分例图方法绘制周围环境部分示意图绘制需详细表示事现场痕迹需说明周围环境图类图表示
般情况事调查绘制面图示意图复杂事需聘请专业员绘制专业图监察需懂解掌握图作
六台支撑配合
保证事调查利进行机关部必须坚强力熟悉业务综合协调方面工作台支撑系统作保证配合事现场调查
台支撑系统组成业务处安监室专家外应该办公室档案员参加根需安排事职教物质劳卫房生计统企（法律事务）公安等部门专家参加必时邀请基层单位路外方面专家职责：
1受理事现场咨询指导帮助事现场明确事调查线索
2事现场难处理疑问组织专家会诊防止出现专业技术专业规章方面漏洞
3负责规章制度作业标准法律事务等解释解答事现场提出疑难问题
4配合事现场进行关材料查阅事现场取数档案资料文件规章制度作业标准法律法规设备（设施）技术说明书等查询解答
5负责综合协调事现场调查需路局更高层面协调问题进行沟通
七信息沟通讨
信息沟通：集思广益沟通调查组部信息听取意见特反面意见查清事真实情况原采取正确预防措施关键事调查组组长必须时组织事调查信息沟通讨（少天1次必时时组织）相互沟通事调查进展情况需掌握互相补充资料需台配合求确定阶段事调查重点途径
讨：事实说话成员充分发表意见通事发生前时间思路关员作业程思路技术设备状态损坏痕迹思路等方法表里进行系统分析查找造成事发生原种通种监测录音录象监控记录设备维修记录事直接相关员见证员询问相关规章标准技术资料互相印证伪存真发现足时补充完善事关作业设备专业组必须进行调查分析确定事原忽略方面次数放疑点项作业设备事相关度肯定否定必须客观事实作力求真实反映事面目必时应关键事损品进行专业技术鉴定进行模拟试验做确立观点必须技术资料确凿证规章制度作业标准等托
全面调查取证反复核查证掌握量调查资料基础进行综合技术分析规章确定事性质裁定事责
需注意：事实事性质认定必须取基致分析意见事原教训责认定意见容许调查组成员意见保留意见保留意见应该形成事调查报告中作明确阐述
八撰写调查报告（撰写事调查报告前请办事处安监室注意3问题：1属办事处安监室职权范围调查事路局相关专业监察分科长通气避免意见致情况发生〈见061016讨搞〉2 路局相关专业监察参事调查讨时应形成统意见意见致时应办事处安监室路局安监室分进行协调3 属路局安监室职权范围调查事办事处安监室参加事调查领导监察应该充分发表意见）
事法进行调查事调查报告实际集张举证判决体法律层面讨事调查谁张谁举证法律原调查容举证分析原张确定责判决必须遵循事实规章准绳原项调查容必须够受历史检验国家企业负责具体表现
具体讲事调查报告事发生相关方面事发生发展程进行综合描述事规第四十条 规定铁路交通事调查报告应包括列容：
（）事概况
（二）事造成员伤亡直接济损失
（三）事发生原事性质
（四）事责认定事责者处理建议
（五）事防范整改措施建议
（六）事关证明材料
根事规第四十条规定铁路交通事调查报告中需注意事项：
1事调查报告件行文件规定行文送 海铁路安全监督理办公室落款XX事调查组
2简明扼表述事概况简表述事发生程事现场救援起复情况造成行车设备机车车辆等损坏情况员伤亡情况中断行车时间等
3．事调查报告中表述时车机工电辆公**序排列注意相互间表述重复
4．综合事调查详细分析事成提出结意见
5．事定性根事规相关规定确定事等级类
6．事定责根事成事规第四十九条规定确定相关单位部门起事中应承担责非责事
7．事教训根教训制定措施
8．事责单位责提出处理意见
实际事规6条细分份完整事调查报告应该具10方面：
（1）概况
（2）事调查组牵头单位参加单位员组成
（3）设备损坏员伤亡中断行车时间第三损失情况
（4）事调查程包括：勘察现场听取汇报查证资料调查事关系场讨拍发电报
（5）事原分析
（6）事教训
（7）事整改措施纠缺意见关防范类事重复发生建议
（8）事定性（什性质事：破坏生产性作业操作失误设备障然灾害等造成×××铁路交通××类事）定责意见
（9）组长参加调查员签字牵头单位加盖公章
（10）附件包括勘察现场资料查证资料记录调查事关系（含讯问笔录）记录场讨记录技术鉴定评估材料伤残鉴定资料外应现场片录象录音等资料
附件1：事调查报告参考样：
鬃铁路鬃交通事调查报告
鬃监办（安监室部安监司）
鬃年鬃月鬃日接鬃（单位）报告辖区鬃线鬃处（鬃）站发生起鬃类事鬃安监室（鬃办事处安监室）铁路交通事调查处理规第二十九条规定（鬃监办部安监司通知）成立事调查组（根铁路交通事调查处理规第三十条规定邀请鬃工会鬃监察机关关员鬃方民政府鬃公安机关鬃安全生产监督理部门派参加事调查组时邀请鬃民检察院鬃专家参加事调查组）
事调查组查事现场（鬃线鬃公里+鬃米鬃车站鬃道）相关技术资料文件（运行图行车日志调度命令站细行车设备检查登记簿鬃文件鬃作业标准鬃补充规定鬃作业记录鬃检查记录等）检索（鬃录音记录鬃录象鬃检测监控设备）询问事相关员（包括见证）做询问笔录
基情况（现场勘查情况需选择）
列车编组情况（鬃次列车编组：鬃辆计长鬃总重鬃吨机车型号鬃属鬃机务段司机鬃副司机鬃鬃段运转车长鬃果客运列车补充客车配属单位客运务单位旅客数动车组明确动车型号编号）
信集闭设备情况（电锁器6502继电集中计算机联锁CTC动闭塞〈双线双方四显示动闭塞等〉半动闭塞电话闭塞等）中联锁设备鬃方鬃车站双线双方四显示动闭塞
3调度信息理系统型号
4通信录音装置设备型号
5检测监控设备设备型号
6鬃点线路（工务）设备情况
7鬃点电气化设备情况
8货物装载加固情况
9客车超员情况
10机车设备情况（包括机车信号三件）
11车辆设备情况
12道口设备情况
13列尾设备情况
14房屋关建筑物（站舍站台栅栏围墙）排水供电等设备情况
15月日鬃车站鬃点设备施工检修情况
16事现场全貌方位包括散落配件机动车遗留物致害物痕迹尸体伤害部位（示意图片摄补充书面表述作附件）
17伤亡员伤害程度诊断报告病理分析病程救治记录死亡证明病历健康档案资料等
18关关规章制度技术文件操作规程调度命令作业记录台账会议记录安全教育培训记录岗证书资质证书承（发）包合营业执安全技术交底资料等查阅情况
19事损品进行专业技术鉴定进行模拟试验
20事现场设备异常等情况
二相关作业情况
1日相关作业员（列车调度员鬃司机鬃副司机鬃运转车长鬃鬃车站值班员鬃鬃车站信号员鬃鬃车站助理值班员鬃鬃站长鬃鬃单位施工负责鬃鬃单位施工防护员鬃鬃单位工班长鬃鬃单位作业操作员鬃货运商检员鬃客运务员鬃）
2事关项作业情况（司机操作接发列车办理调车货物装载加固客车务调度命令发布施工登记检修设备维修列车调车速度等情况）点事关等作业进行情况）
3设备情况
4检测监控设备记录情况
5作业程
6事相关员（包括见证）事程反映
第第二项容中条款阐述清楚否事发生原明确肯定否**
：接发列车作业办理正常
：施工准备工作做头
：鬃点线路（工务）设备良
第三项事原分析作铺垫
三事原分析（略）
四事教训（略）
五事造成员伤亡直接济损失（略）
六事性质
七责认定（略）
八关责单位员处理建议（略）
九事防范整改措施防止类事重复发生建议（略）
附件：事关证明材料
事调查组成员签名：（单位职务姓名）
鬃年鬃月鬃日
附件2：铁路交通事档案材料容
档案材料应包括容：
⒈铁路交通事认定书
2事调查组提交铁路交通事调查报告
3现场勘查报告（包括现场片伤亡员片伤害部位片录现场示意图A4纸幅）
4关事责询问笔录笔述录音
5关规章制度记录台账工艺文件作业票关证
6关技术分析试验检测鉴定报告安全监控检测记录道路交通事车辆技术鉴定书认定书等关文件
7死亡证明书伤情诊断书病历病理分析救治记录伤残等级评定证书伤亡员事档案关附页
8直接济损失计算材料
9责检查材料
10铁路交通事处理报告表（安监报12）
11责予处分处罚事命令
12事调查组名单签名表
13关材料
二相撞事造成非铁路作业员伤亡档案材料应包括：
1机动车行驶证驾驶员驾定期审验情况
2身保险车损险第三者责强制保险等险种投保状况资料
3伤亡员遗物清单移交签收单
4尸体DNA鉴定物留存遗物清单
5事道口关资料
6机务事关系报告（机调—10）
7列车务机车司机关员提供材料
8铁路设备损坏清单
9诉讼资料：包括诉状判决书公证书疑难事公证书诉讼阶段判决书调解书等
10事调查处理费审批表（安监报5）
11事调查组会议记录参会成员（受委托参会提交授权委托书）签记录
12关材料
相撞事材料口收集部门分类
（1）铁路公安部门（派出）：收集制作现场勘查报告（包括现场片伤亡员片伤害部位片现场示意图A4纸幅）关事责询问笔录笔述录音死亡证明书伤情诊断书伤亡员户籍资料机动车行驶证驾驶员驾定期审验情况身保险车损险第三者责强制保险等险种投保状况资料伤亡员遗物清单移交签收单尸体DNA（名尸指纹留存认尸通知）鉴定物留存遗物清单事善处理资料（协议调解书等）等材料应相撞事发生3天（死亡证明书伤亡员遗物移交签收单事善处理资料适延期）提交事调查组（相关派驻机构）铁路公安派出（原件）相关派驻机构（复印件）存档
（2）相关机务段（轮运转设备理单位）：收集制作机务事关系报告（机调—10）列车务机车司机关员提供材料列车运行记录机车（轮运转设备）损坏费清单等材料应相撞事发生3天事调查组（相关派驻机构）提交（原件）相关铁路公安派出提交（复印件）相关机务段（轮运转设备理单位）（复印件）存档
（5）相关站段：收集制作事调查处理费审批表（安监报5）发生事交道口（行道）桥隧等关资料铁路设备（设施）损坏费清单等材料应相撞事发生3天（安监报5适延期）事调查组（相关派驻机构）提交（原件）铁路公安派出提交（复印件）相关铁路运输生产单位（复印件）存档
附件3
627事调查报告样（**客运段恶先告状铁道部已通知海局事事调查报告纠正起典型事）
关**昆线**站627铁路
交通事调查报告
海铁路安全监督理办公室：
2008年6月27日凌晨3时32分海局**昆线**站发生起般B类铁路交通事事导致旅客携带名3岁男孩死亡6月28日海铁路安全监办组织海铁路局安监室客运处**铁路公安处**铁路办事处安监室（合法性）等相关员组成事调查组事现场进行事调查事调查组察事现场候车室旅客候车站台降组织工作检查**站行车室客运值班室售票房等安全理情况听取**站事情况报告查**铁路公安处**站派出**站派出**站**客运段等事关员询问笔录（法调查利公安材料铁路公安国家机关）召开海铁路局安全监察室**铁路办事处安全监察室海铁路公安局**铁路公安处**派出**客运段参加事调查分析会（全面性）深入分析该起事发生原现调查情况报告：
事概况
2008年6月27日凌晨**开**K75次旅客列车312分晚点达**站列车326分开车车程中1名携带4孩旅客监力致年仅3岁4孩子中年龄孩跌落站台列车碾压死亡列车326分开车
二现场调查调查情况
（）员相关设备情况
1死者监护情况
死者蔡庆波男3周岁（行力）2005年8月24日出生生前家住江西省**市双田镇双溪村115号
死者监护死者父亲蔡衍征27岁身份证号码360281198109084024（行力法定监护）持天1837次****坐车票张(票号08E095974) （身份合法旅客）
监护表状反映精神异常行（次表明行力符合法定监护条件）
2日相关作业员情况
（1）**车站作业员
外勤助理值班员：李闻钧
客运值班员：张静
候车室客运检票员：黄国荣 张娟芬
站台客运员： 李涛余金敏
（2）公安员：站台民警**公安派出 钱卫
（3）运转车长：**客运段黄旭青
（4）司机：**机务段张伟鲁国强
（5）列车客运务员：列车长 **鸿列车员 李辉
述作业员具备应职业技岗资格（特表明具备应职业技岗资格）
3列车编组机车牵引值情况
K75次旅客列车编组18辆（车型25G）总重1009吨计长429**铁路局**客运段担客运务牵引机车DF11382**机务段值采取轮制**站换司机换机车运转车长**客运段担
LKJ监控数表明机车牵引状态良车辆运状态表明车辆走行情况良（表明机车车辆设备良）
4站台设施情况：5—6号站台长560米宽12米高125米（高站台）现场检查站台表面坦凹凸坑洼明条件良事发点站台边距离线路中心1800mm（高125米距离线路中心1800≥1750高125米表明站台完全符合技规求站台长560米宽12米表面坦明条件良表明站台完全保证旅客降行走求）25G客车边20公分左右空隙（表明客观站台设备完全符合技规求条件导致孩跌落面旅客监护力定责**客运段未采取防护措施定重责作铺垫）
站台设施满足旅客行走视觉求站台边客车空隙符合技规求（次强调站台设施设备良妨碍旅客行走情况）
（二）作业情况
（1）接发列车作业情况：27日K75次列车正点应该234分达**2：42分开天晚点259邻站（艮山门站）预告307分报开信号楼通发系统通知客运外勤助理值班员
27日18361837次（******行变行）1836次正点200分计划334分
行车室调度联系客运预告：1836次3点达**行车室调度没联系情况根验客运预告：K75次预计晚点2：50分达**2：50分车机联控监听次预告客运K75次预计310分晚点达**站点信号楼通发系统通知客运
2号行车室外勤助理值班员李闻钧接列车报开道6号站台中间接车312分K75次列车达约317分响铃（该列车站图定停点8分钟）邮政作业列车头部装卸车作业未完成（日K75次卸邮包670件）便确认邮包作业完毕情况外勤助理值班员响铃完毕南星桥方走确认邮包装卸作业情况联系运转车长代发车321分运转车长呼面试风作业意代发车（代号71号）距行包**约10米左右处确认站台旅客邮政作业等完毕列车线调度电话司机发车列车326分开车列车正常开出助理值班员回行车室途中5号站台海方道口行车室处6道线路外侧钢轨发现名孩列车压线电讲机信号楼报告
接发列车作业正常（特表明接发列车作业正常）
（2）售票情况：27日1837次列车售出车票105张K75次列车售出车票25张
车数通知单分析售票情况正常（特表明售票情况正常潜台词：超售会产生涌堵）
（3）旅客降情况
1）进站验票票情况
公安旅客笔录表明：6月26日旅客蔡衍征带着子蔡庆波等4名童2188次**西**中转**达**站出站购27日1837次**车票张(票号08E095974)天18361837次列车晚点方K75次列车先该旅客K75次候车室进入车站检票员提出车补票（潜台词：表明剪票情况正常）
公安客运检票员黄国荣笔录表明：时客运检票员黄国荣证实少数持1837次车票旅客求改签K75次车补票该旅客持1837次**车票检票口提出求K75次补票黄国荣意车补票放进站台车该名旅客带着孩孩混旅客队伍中带名孩黄国荣时清楚时持1837次车票车补票旅客仅票未检票（潜台词：旅客客运员反映情况致次表明剪票情况正常遗漏）
进站情况旅客客运员反映情况致客运检票员黄国荣未履行检票职责持1张1837次车票带4名孩旅客未改签放入K75次候车站台
2）旅客车情况
公安旅客笔录表明：该旅客进站拎着件行李带着4名孩检票口高架**走6站台K75次列车6号车厢门口列车员提出求车补票列车员意车补票该旅客先行李车放时候4名孩站台中年龄3名孩着车留蔡庆波站台该旅客准备车抱蔡庆波车程中孩跑列车员档车门口孩掉站台列车员拉未拉住时列车已开始启动该旅客车见子已站台时列车员孩快孩抱车送行李列车员未采取措施关车门车走
公安K75次列车6号车厢列车员李辉笔录表明：
K75次列车旅客车完毕李辉已站车门踏板时1名40岁男子带4名男孩李辉面前求车补票李辉意车补票该旅客3名孩子行李车1名孩迈空掉落站台面李辉车门踏板开想抱掉落站台孩时车已启动李辉车门踏板关孩抱车关闭车门开车没采取措施
公安K75次列车列车长**鸿笔录表明：
直**站开车（列车已停****站运行时分****运行1时16分）列车员李辉报告李辉听**站客运值班讲李辉担务6号车厢压死
**派出3名旁证旅客笔录材料表明：2名旅客列车员车孩抱车
**公安派出旅客笔录**派出列车员笔录反映情况致旁证旅客笔录材料证明列车员孩抱车**公安派出列车长笔录表明：列车员李辉事没采取措施列车员没列车长许情况擅意旅客车没执行危旅客安全立采取停车措施规定然观想帮助旅客抱掉孩没实现情况采取种作态度（潜台词：旅客列车员反映情况致次表明剪票反映情况致二列车员旅客〈监护〉明显失职行）
（4）运转车长作业情况
公安旅客笔录表明：运转车长意车站代发车没发异常情况正常程序助理值班员作互检信号
运转车长作业正常（次表明接发列车车站客运作业情况正常）
（5）司机牵引情况
LKJ记录显示：司机**站开车前方南星桥站制动压始终保持590KP
LKJ记录表明列车牵引正常没采取制动情况（表明列车运行正常意外情况）
（6）车站客运作业情况
车站调查反映：K75次307分报开 312分列车达组织旅客放客旅客降作业
日K75次1837次两趟列车旅客安排4号候车室候车两趟列车时晚点K75次正点234分计划312分18367次正点200分计划334分312分K75次达**站5号站台停妥候车室客运员接站台客运员李涛讲机呼K75次放客通知检票员黄国荣张娟芬开始检票作业时少数持1837次车票旅客见K75次先求改K75次车补票检票员黄国荣等考虑1837次列车晚点K75次列车车数较少意旅客车补票K75次检票作业约314分完成检票车数约30余K75次响铃关闭检票口
日K75次列车站台客运作业员3站台民警1接车时客运员岗位分布：客运值班员张静南星桥方**口行包道间客运员李涛南星桥方**放客口（K75次旅客南星桥方高架**进入站台）客运员余金敏海方**口分组织旅客车作业日K75次车旅客约400余送车时客运员岗位分布：客运员余金敏海方**口邮政道间客运员李涛南星桥方**口客运值班员张静南星桥方**行包道间立岗送车站台民警钱卫接车时列车中部接车异常情况事回派出K75次约3：26分启动列车启动前站台客运员送车作业中没听异常情况列车开出客运值班员张静南星桥方回客运值班室客运员李涛回4号站台休息室余金敏海方**回休息室
车站反映情况公安客运员询问笔录致站台民警陈述材料致车站调查情况反映检票员未履行检票职责持1张1837次车票携带4名孩旅客未改签放入K75次候车站台站台客运员没携带4名孩旅客作重点象护送车（角度表明车站客运作业情况正常）
三原分析（调查中已排客运列车设备良接发列车作业正常需做原分析）
原
持票旅客监护失控没顾携带4孩开车铃已响3孩行李已车情况年龄孩遗留站台没监护责致缺乏保护力3岁孩车时慎跌入线路列车碾压造成死亡导致起事直接原
原二
**站安全理严检票制度流形式检票员未履行检票职责擅持1张1837次车票携带4名孩旅客未改签放入K75次候车站台站台客运员旅客车数情况应该携带4名孩重点旅客没应职责没护送重点旅客车
原三
**客运段务安全理失控列车员没列车长许情况擅意旅客车特列车员已发生旅客跌落站台情况采取种作态度采取紧急停车措施列车长报告见导致媒体舆铁路指责严重损害铁路形象
次外**客运段开行动车组海局高站台25G车型站台边缘间隙危害性认识足没采取旅客车设置踏板措施
四定性定责
通公安侦察排杀刑事案调查组该起事调查分析事性质持票旅客监护失误导致旅客携带童意外伤亡事（性质）条例事规关规定事调查组认定该起事般B1类死亡1铁路交通事（类什条例5种事事规3种事客运货运事没讲113事提请安监办注意）事直接原监护未监护责（原）定死者父亲监护蔡衍征责（责）
鉴**客运段安全理失控列车员擅意旅客车高站台25G车型站台边缘间隙危害性认识足已发生旅客跌落站台情况采取种作态度导致媒体舆铁路指责严重损害铁路形象定**客运段重责
**站检票制度流形式没履行重点旅客护送求追究**站等重责（注意追究追究等责列等责质区：首先列等责种法律技术概念事成确定责追究等责种行政行般追究单位事责外追究次列等责必须事实规章标准准绳该定什责定什责追究等责根事发生时安全防范特定条件形势需作责追究升级追究
般讲追究等责针然追究单位事技术法律层面没定责整事发生程中确实问题存采取追究等责方式追究等责二种形式责追究事发生直接原技术法律层面责事发生整程中失误〈起事中客运员检票站台立岗监护中问题〉追究全部责相责二升级追究事发生程中身直接责全部责升级追究全部责责定责写事时注意列等责追究等责区）
五事教训
起事发生暴露出鉴**客运段**站安全理客运降组织干部作风系列问题教训十分深刻
1安全认识位事发生428事反思期间客运段**站领导没旅客生命高切意识问题发生偶然领导干部长期疏理结果否检票员列车员擅意旅客进站车客观事实表明安全理提出求文件检查督促真正落实少
2专业理位**海路局专业部门然次进行检查夜间客流情况检查少客运基础理重日常指导帮促现场力度够卡控措施写纸落实实际工作中督促检查少指导车站列车安全理序开展工作缺乏针性实效性
3职工业务力差应急处置力强教育缺少效性起旅客伤亡事发生分析反映出职工执行规章制度没重点旅客护送外重点突发事件发生没采取紧急措施媒体舆铁路批评
4安全预想位25G型客车中心车体边1552毫米符合技规≤1600毫米规定1250毫米高站台技规规定距线路中心1750毫米实际高站台接25G型客车客观存198毫米空隙第六次提速着高站台量**客运段没意识25G车高站台降缝隙旅客降带危害**站没适时组织站车联劳会议讲明危险证明2单位没铁道部求进行翻箱倒柜进行反思
六整改意见
1认真吸取事教训**海路局组织**客运段**站路局继续事进行扩分析进步分析事原事原教训迅速传达全局客运系统干部职工通深刻反思举反三吸取教训切实做前开始暑运奥运会期间旅客降组织工作确保旅客安全
2深入开展客运安全专项检查活动**海路局针627事暴露出问题结合428反思全局客运系统开展反两违严两纪抓执标保安全 客运安全专项检查活动认真查找现场两纪化制度落实理考核职工素质等方面问题组织专业力量立进行整改狠刹两违强化检查考核彻底扭转安全理动局面
3进步提高职工素质全局客运系统进步加强安全第思想教育着力提高职工安全工作重性认识提高安全责意识提高遵章守纪觉性特提高干部职工应急情况处理力
4做高站台旅客车安全注意事项 宣传外高站台降列车员安设脚踏板
5加强售票组织理站车联劳协作减少旅客车票改签车站售票组织合理安排趟方列车票额分配时加强行车客运联劳协作提前预报列车发时间保证客运候车降序
6级干部深入现场亲线加强站车理严格职工作业标准特加强半夜添检查加强应急救援演练保证突发事件发生效处置
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调查程序：勘察现场：勘察事现场事调查员项重调查活动目查明事造成破坏情况发现判明事原点收集物证确定事发生发展程解事概貌初步确定调查方重点否时全面客观事现场进行勘察决定全部事调查成败关键采方法拍摄绘图作勘查记录等
1勘察事现场容包括：
（1）勘察事现场查列车突脱轨位置线路破损火灾爆炸等现状分析判明事原点简单事确定事原点
（2）客运列车事查证旅客关员伤亡情况火灾爆炸情况行包邮件损失损坏情况
（3）检查货物装载状态调查列车编组运行情况查货物装载加固状况超限集重等货物原状标记线否位移位移相加规超规关规定测量纪录关尺寸重心位置偏移量进行计算危规规定检查纪录危险货物装载隔离等情况
（4）专业部门检查机车车辆线路信号等设备技术状态鉴定破损部件
（5）查找事现场物证散落破损部件碎片痕迹等发生疑物公安部门负责事规规定进行拍录特长时间保存物证痕迹应时采取拍摄方式予保留
（6）现场搜集物体应保持原样准洗擦拭均应贴标签注明点时间理者
（7）易移动物证痕迹等应指定员进行妥善保护
（8）注意否破坏迹象调查技术否破坏操作否意违反规定造成破坏性事破坏事应进行技术鉴定属破坏事应公安参加勘察立案侦破
2听取汇报：事调查组听取事现场时调查组关事初步调查情况汇报查先期赶事现场调查员拍摄录片收集种证资料解事概貌调查发现问题
3查证资料：通查明相关规程规章作业标准理制度规定工作记录全面解实际作业情况理状况作规标技术鉴定分析事原事调查项重工作
容：事相关种行车设备监测记录 录音录视听资料记录关规章规定技术文件资料反映作业情况行车登记簿册登记反映理方面制度办法执行情况记录等
收集方法：封存转储拍整理成文字摘抄等记录时种方式收集保
调查事关系：事关系员分调查写出书面材料口头叙述（事调查组负责指定员代笔记录签字）调查事关系方法询问询问事关系事调查必须进行容事调查项重工作通事见证询问作业程事发生事发生听想什解事发生程查明事原提供调查线索
询问工作应法进行两进行制作笔录询问完毕询问笔录应交询问阅读询问认记录遗漏差错权提出补充者改正询问应签字盖章进行询问应笔录签字
询问应坚持询问原询问事事证般求隔离开进行允许询问数场合时接受询问更允许类似开座谈会形式进行集体回忆集体陈述
询问应坚持禁止先行询问原应询问前量熟悉事情况相关规定标准事材料应认真阅读事材料便询问时时发现陈述证言间存矛盾处做握全局突出重点进行询问提高询问质量效率
询问应坚持禁止威逼原事调查员等尊重耐心态度说服教育启发引导方式询问员便调查够清晰完整准确真实叙述事程
第次询问时应事证连贯充分进行陈述然提出问题保证询问客观性公正性带着先入思想断合意陈述
询问重事关系必时应录音录设备询问程固定
4场讨：指初步现场勘查完成调查进行定阶段事调查负责持事调查员现场情况事关问题进行分析研究活动
场讨事现场调查重组成部分整事调查中占重位置事调查程中关键性环节作表现：事调查程全面检查通材料分析研究够方面验证调查材料真实性够时发现调查中漏洞足时采取补救措施保持调查质量二正确认识事基途径通材料分析研究找出事物间联系事发生发展全貌整体概念三确定步深入调查方重点
场讨事调查中认识程应家充分发表意见讨时间易长应抓紧时间明确需进步调查问题进步收集材料作分析判断复杂事进行次场讨
5拍发电报：根调查结果初步判定事原责时铁路理机构国务院铁路部门详细汇报构成较事需24时铁路理机构国务院铁路部门拍发事电报
二事调查报告
事法进行调查事调查报告实际集张举证判决体法律层面讨事调查谁张谁举证法律原调查容举证分析原张确定责判决必须遵循事实规章准绳原项调查容必须够受历史检验国家企业负责具体表现
具体讲事调查报告应包括容
（1）概况
（2）事调查组牵头单位参加单位员组成
（3）设备损坏员伤亡中断行车时间第三损失情况
（4）事调查程包括：勘察现场听取汇报查证资料调查事关系场讨拍发电报
（5）事原分析
（6）事教训
（7）事整改措施纠缺意见关防范类事重复发生建议
（8）事定性（什性质事：破坏生产性作业操作失误设备障然灾害等造成×××铁路交通××类事）定责意见（什单位什责）
（9）组长参加调查员签字牵头单位加盖公章
（10）附件包括勘察现场资料查证资料记录调查事关系（含讯问笔录）记录场讨记录技术鉴定评估材料伤残鉴定资料外应现场片录象录音等资料
说明：行车中断造成直接济损失费列公式计算（铁科院济确定规章没掌握参考）：
事造成线路中断停运损失事影响区段客货运密度营业里程年度客货运均收入率线路中断时间四者积公式表示：
E （A1*L1*λ1+A2*L2*λ2）*t
D*24*10
式中：
E －事损失单位：元
A1－事影响区段客运均密度单位：千公里*年公里
L1－事影响区段营业里程单位：公里
λ1－年度客运均收入率单位：元万公里
A2－事影响区段货运均密度单位：千吨公里*年公里
L2－事影响区段营业里程单位：公里
λ2－年度货运均收入率单位：元万吨公里
t－事影响时间单位：时
D－年日历天数：单位：天
需注意：
第计算线路停运损失时仅包括客货运直接收入损失未考虑间接损失
第二公式采项指标数均应源正式公布统计年鉴
二事调查中工作分工
1行车事调查（事规第29条单调查）
（1）安监部门负责组织勘察现场事调查工务部门负责绘制现场示意图车辆部门负责绘制车辆部件散落示意图供电部门负责绘制供电设备破损示意图货运部门负责绘制货物装载加固定型图货物散落示意图公安部门负责维护现场秩序勘察现场调查取证注意否破坏迹象相关部门提供关技术资料保存技术设备破损实物
（2）事发生点线路遭破坏法检查测量线路质量应事点前100m线路质量相关设备进行检查测量作衡量事点线路相关设备质量参考
（3）事关系员分调查写出书面材料口头叙述事书写书面材料时事调查组指定员代笔记录签认
（4）检查关技术文件必时抄件（复印件）附调查记录
（5）安全监控监测列尾调车灯显录音录等监控监测记录应时转储收存保留
（6）事调查员必须事调查组负责实汇报调查情况提供现场调查取证材料调查取证材料必须调查取证员确认签字
（7）铁路事发生铁路运输企业根调查结果初步判定事原责24时国务院铁路部门铁路理机构拍发特重重较般事A类电报（电报格式见附件1）
（8）时召开事调查分析会议分析原判明责制定防范措施
2作业员伤亡事调查处理（事规第30条处理步）
（1）安全监察行政监察公安工会等员组成调查取证组负责做工作：
第搜集事现场物证痕迹测量绘制事现场示意图工艺（作业）流程图标注现场遗留物尺寸位置特征名称等
第二事现场全貌方位关建筑物相关设备设施遗留物致害物痕迹尸体伤害部位等拍摄
第三核查关文件规章制度关证明记录台账包括事单位营业执资质证书承（发）包合安全技术交底安全操作规程安全教育记录等
第四收取事目击者责者相关员口述笔述笔录伤亡员档案复制拍建档
第五涂改灭失难取相关证进行登记封存事调查终结启封送
（2）生产业务安全监察工程技术等员组成技术分析组负责做工作：
第收集核查关设计技术工艺文件工程日志工作见证等
第二关设备设施器具起物(指导致事发生物质物体)致害物(指直接作体引起伤害中毒物质物体)痕迹现场遗留物等进行技术分析检测试验写出专题报告
第三组织法医进行尸体解剖尸表检验组织笔迹鉴定
（3）卫生工会等员组成伤员救治组负责做工作：
第组织医护员救治伤员
第二组织伤员护理
第三收取伤员伤害程度诊断报告病理分析病程救治记录病历等
（4）劳动工资社会保险工会等员组成善处理组负责做工作：
第指导伤亡员家属接死亡员丧葬工作
第二核定抚恤补助丧葬等费
第三协调善处理项事宜签署善处理协议
第四收取死亡证明
3路外伤亡事处理（事规第31条处理步）
（1）员伤亡铁路事负责铁路治安公安部门应绘制现场图制作员事须签字盖章事签字时见证签字者盖章见证者事拒绝签字应记录案
（2）负责铁路治安公安部门须保护铁路事现场遗留物品物证外财物必须发事暂时认领须妥善处理暂时法移动应予守护设明显标志
（3）抢救伤员防止事扩疏散交通等原需搬动伤亡者移动现场物体应做出标记妥善保存现场重痕迹物证
（4）负责铁路治安公安部门需暂扣铁路交通事肇事车辆车辆牌证事驾驶证时应开具暂扣证检验鉴定需暂扣交通事车辆车辆牌证驾驶证期限２０日需延期级负责铁路治安公安部门批准延长２０日暂扣车辆律存放负责铁路治安公安部门指定点妥善保 事证件查验登记应返
（5）铁路事造成员死亡家庭生活确困难者铁路运输企业高民法院关审理身损害赔偿案件适法律干问题解释 （法释[2003]20号第二十七条）规定垫付丧葬费少数民族员应尊重民族风俗惯酌情处理
铁路线路杀杀铁路运输企业承担费
（6）铁路事造成死亡员尸体公安部门雇守认领尸体负责铁路治安公安部门公安部交通事处理程序规第四十条第二款规定未知名尸体法医提取身识检材采集相关信息公安机关填写未知名尸体信息登记表核查法确认身份应（市）级报纸刊登认尸启示登报十日认领县级公安机关负责者级公安机关负责批准处理尸体
（7）境外华员尸体处理应尊重死者家属属国驻华领馆意愿尸体火化应死者亲属者属国家驻华领馆提出书面申请方进行尸体运送出境死者家属者委托代理国关规定办理手续
（8）原铁路交通事中致伤致残丧失劳动力者应根城市居民低生活保障条例（国务院1999年271号令）农村五保户工作条例（国务院2006年456号令）城市生活着流浪乞讨员救助理办法（国务院2003年381号令）城市生活着流浪乞讨员救助理办法实施细（民政部2003年24号部令）民政部门妥善安置
（9）事犯罪行移交负责铁路治安公安部门处理需事责者追究刑事责移送司法机关处理
铁路交通事调查基步骤程序（详细讲课稿）
铁路交通事调查基分8步骤
初步确定事性质等级
类事发生路局安监室值班员根事情况报告员伤亡设备损坏情况初步确定事性质等级达般B类（包括般A类B类中中断行车相撞事相撞事中中断行车指机车车辆线路设备损坏继续运行遭遇情况列车迫停止运行）事时应立报告局长安监（副）通知路局总值班室通报相关专业处通报办事处安监室通知相关专业监察做出动准备
列车调车作业发生：列车突（C1）货运列车脱轨（C2）列车火灾（C3）列车爆炸（C4）列车相撞（C5）事造成铁路行车中断时难确定等级时先B类事确定事等级
办事处安监室负责般C类D类铁路交通事调查处理（包括般A类B类路外伤亡事包括C1〈列车突〉）C2〈货运列车脱轨〉C3〈列车火灾〉C4〈列车爆炸〉C14〈接触网接触线断线倒杆塌网〉C19〈电力机车动车组带电进入停电区〉C20〈错误停电区段接触网供电〉C24〈调度命令施工超范围施工超范围维修作业〉C25〈漏发错发漏传错传调度命令导致列车超速运行〉）
办事处安监室值班员接路局安监室值班员通知应立报告办事处安监室（副）通知相关专业监察做出动准备
二组成事调查组
（1）业员伤亡事：
属路局调查事必须场调查组成员：路局工会部长（副）分员肇事受害单位业务处处长（副）相关科长分工程师铁路公安局治安处处长（副）分员安监室分劳安科科长相关专业监察（包括办事处安监室）
属办事处调查事必须场调查组成员：办事处安监室（副）分劳安专业监察相关专业监察肇事受害单位领导工会负责业务科长分工程师铁路公安处处长（副）分员
（2）列车突脱轨事必须场调查组成员：运输处处长（副）车站科科长工程师技术科长工程师调度副机务处处长（副）运科科长工程师供电科科长工程师（电气化区段）检修科科长工程师（涉机车时）车辆处客（货）车科科长工程师工务处处长（副）线路（路桥）科科长工程师（涉施工作业时工务处处长施工安全科科长工程师修科工程师参加）电务处处长（副）信号科长工程师通信科长工程师客运处客运科科长工程师（涉客车突脱轨时）货运处货运理科（保价科）科长工程师（货车突脱轨时）铁路公安局治安处处长（副）分员安监室分相关专业监察（包括办事处安监室）
（3）列车火灾爆炸事必须场调查组成员：
A：货物列车火灾爆炸事货运处处长（副）货运理科科长工程师安全保价科科长工程师运输处车站科技术科工程师调度安全技术室（副）员机务处运科科长工程师车辆处货车科科长工程师铁路公安局消防处处长（副）分员安监室分相关专业监察（包括办事处安监室）
B：货物列车火灾爆炸事客运处处长（副）客运科科长工程师涉行包时货运处安全保价科科长工程师运输处车站科技术科工程师调度安全技术室（副）员机务处运科科长工程师车辆处货车科科长工程师铁路公安局消防处处长（副）分员安监室分相关专业监察（包括办事处安监室）
（3）列车相撞中断行车事：
属路局调查事必须场调查组成员：运输处车站科技术科工程师调度安全技术室（副）员机务处运科科长工程师铁路公安局治安处处长（副）分员安监室分相关专业监察（包括办事处安监室）
属办事处调查事必须场调查组成员：办事处安监室（副）分专业监察相关专业监察肇事受害单位领导业务科长分工程师铁路公安处处长（副）分员
（4）发生属办事处调查事必须场调查组成员：办事处安监室（副）分专业监察相关专业监察事相关单位领导业务科长分工程师铁路公安处分员
三设计提纲容：
事调查提纲容事调查组讨确定组长负责编制
1事调查提纲容设计总体分四部分
（1）查直接原查设备状态（条件）二查违章作业（动作）
（2）查间接原规章制度缺陷二理素理责
（3）查基础原查职工文化教育技术业务水技术设备质量保安设施性作程度
（4）查偶然事件触发原查直接原间接原基础原独立存会发生中二项三项叠加作造成事
例：某双线闭区段电气集中车站调车作业车站值班员违章蛮干前列列车出发没越第闭塞分区（离区）时没列车调度员联系没取邻站车站值班员承认号码编造调车通知书调车司机误认持踪调车通知书控制速度50Kh牵引出站调车越出站界标700米追尾正出站列车发生正面突造成般A类事
直接原：司机违反技规关调车作业空线牵引速度超40Kh越出站界标超500米规定（第层）车站值班员违章蛮干前列列车出发没越第闭塞分区（离区）没列车调度员联系没取邻站车站值班员承认号码情况编造踪调车通知书（第二层）
间接原：司机车站值班员助理值班员（兼调车）安全教育存漏洞关踪出站调车规定学够没讲清楚关键点应掌握理缺少必须前行列车越第闭塞分区方填写踪调车通知书规定站长岗应监控点监控容明确具体等助理值班员没住关明知道前行列车没越第闭塞分区踪调车通知书没调车安全注意事项司机讲清楚显示启动信号
基础原：担调车作业务机调车监控设备没安装调车监控设备该机车装调车安全监控设备机车超速运行会发生类似事
述种素偶合司机超速超距离运行助理值班员盲目占区间证交付司机显示启动信号车站值班员违章编制出站调车作业通知书站长没进行监控理缺陷设备缺陷等等种素叠加起触发事
2事调查提纲容设计具体分八部分
（1）什作业员姓名性年龄工种技术等级工龄受安全教育培训情况二受伤害员姓名性年龄工种技术等级工龄受伤性质受伤部位伤害程度受安全教育培训情况三作业员受伤外发生事关员情况应进行解确认事事实基项目进步查清事原中素基线索
（2）什时间事发生具体时间包括年月日星期事日具体时刻弄清事发生事实必需项目中季节日期具体时刻寻找事发生外界素重线索
（3）什场事发生具体点（包括线路里程车站具体位置）确认事事实必需项目进步查清事环境生产条件等事原中物素基线索
（4）什条件事什情况发生包括设备员外界（环境天气见度等）
（5）进行什作业（列车运行调车作业）回答问题应确认事作业应明确事发生时动作进步弄清物样接触（物轨迹交叉）导致事发生必进步弄清安全行基线索
（6）什安全状态明确作导致事发生起物（设备等）致害物事环境安全状态确认事事实基项目
（7）什安全行明确作事原安全行包括事关员安全行包括受害者安全行
（8）事样发生明确物样接触导致事发生员伤亡弄清事现象伤害方式揭示事类型追踪事原必须查清
四调查安排分工
（）事调查组职责：
事规第三十三条求事调查组履行列职责：
1查明事发生原员伤亡情况直接济损失
2认定事性质事责
3提出事责者处理建议
4总结事教训提出防范整改措施建议
5提交事调查报告
事调查基求实践中完成述5项工作需注意方面：
1事调查事实法规规章准绳尊重科学尊重实际公开公正全面查明事发生原员伤亡情况直接济损失应遵循7项原：
（1）法调查原：事调查安全生产法铁路法430号令条例事规等法律法规法调查跨越法律法规规定权限
（2）实事求尊重科学原：事调查中时准确查明事性质原责总结事教训提出整改措施事责者提出处理意见建议
（3）事实原调查事事实实调查调查中放导致事发生细节环节程事复合数造成例脱轨事原车辆线路装载加固述三种数中二项三项叠加导致事调查中采信事实反复证认真确认应起事实时间考验
（4）时全面公正原：接事通报迅速出动快赶争取查第事现场事调查必须事产生全程全面调查缺事调查客观公正带倾侧重点立足查明事原基础调查事站某部门立场事进行调查
（5）注重证原：证确定事原基事关证采集必须原始证收集证证言证物形成证链法律法规求收取证言证物询问笔录技术鉴**专家意见建议等
（6）查明事原点源头原：查明事原点堵住事源头事调查中查明事原关键环节例突事中第撞击点脱轨事中第脱轨点火灾事中第起火点爆炸事中第爆炸点等原点事调查中必须查清确认查清事原点住事源头
（7）遵守纪律协调配合原：事现场调查工作特定条件项政策性技术性较强综合性特殊复杂务事调查中员服分工听指挥严格执行事调查中纪律隐瞒事实际情况事调查组组长领导快求完成调查务专业调查组相互配合发现相互间难点疑点时沟通消遗漏失误保证事调查统完整
2认定事性质事责求
（1）事概况：初始事概况行车事概况表（安监报－1）铁路局调度负责填写续调查分析情况安监办安监部门负责补充事调查处理完毕安监办安监部门事概况补充完整
（2）调查取证：事关员调查询问取证必须两方进行询问笔录书面证明材料修改方页间必须询问押指封印询问未成年时监护场询问监护身份证号码身份证住址
（3）安全监控设备取证：安全监控设备转储转录时确保真实性
（4）事模拟试验检测：事调查需进行模拟试验检测帮助查明事原时事调查组会关专家制定试验检测程序检测试验检测纲确定试验检测专家采取安全防护措施报组织事调查机关批准事调查组委托进行
（5）员伤亡确认：事中死亡员公安部门医务部门证明受伤员伤残程度具资质部门认定
（6）直接济损失确认 直接济损失首先损单位员负责救援医疗单位提出（包括肇事单位肇事身损失）损失明细清单般事直接济损失交事调查组审核铁路运输企业业务部门财务部门复合确定涉较事员伤亡般事非铁路运输企业直接济损失交事调查组审核事调查组委托资质评估机构评估确定（资质评估机构：系指省直辖市铁路安全监审批确定评估机构）
（7）果事原涉铁路运输企业设备制造修理质量者线路基础设施施工质量作业应时通知铁路运输企业制造修理单位产品供应商者施工单位参加事调查
（8）保证事调查处理合法性科学性公正性公性起专家质证时间检验需做证收集保存审查运工作
（9）事档案：特重重较事员伤亡档案长期保存般事档案保存三年档案齐全做事档
（10）事调查员需配备基装备：事调查摄机相机（作事资料时数码电子片）录音机传真机笔记电脑必转储装备等保证事调查原始材料真实性
3提出事责者处理建议时刑事责检察院提起公诉外追究行政责需握3方面：事责者承担事原始责承担诱发事责调车突导致钢轨侧翻引发脱轨突调车长超速溜放引起脱轨钢轨侧翻引起调车长追究突身责脱轨应该分析突产生横力果线路质量原调车长应该追究脱轨责应该追究工务脱轨责二行政责追究必须章循什活动期间升格处理常表现降格处理更某素意处理事责者处理建议必须符合责者企业制订处罚规建议中注明处罚三应责者申辩机会处理应谨慎责者责认定处理建议需责者意必须听取责者申辩防止某细节疏漏加重减轻处罚切忌观武断甚棍子死
4般讲事发生直接教训事调查结束较清晰总结事教训时单单找事发生直接教训更解剖事发生深层次教训特设备质量理机制规章制度疏漏源头杜绝类事发生根提出防范整改措施建议
5提交事调查报告里需强调事调查组事调查报告组织事调查组机关者铁路理机构提交应该事发生单位事泄露时事调查报告应事调查期限完成
（二）事调查组般分4组开展事调查：
1取证组
成员：安监（副）专业监察公安相关业务处基层单位领导专业工程师等
职责：现场勘察取证时拍摄传输现场图片图收集事损品关监测录音监测记录查相关设备维修行车组织等资料事目击者进行调查询问调查细容逐项调查取证提出初步分析意见
2分析组
成员：事调查组长安监（副）综合分析监察调查取证员等
职责：调查取证基础调查取证容进行逐项讨综合分析事前果表里事现象分析事原事局部分析事整体勾划出事全程漏项疑点应立反馈调查取证组进行补充调查取证直事原清程明安监部门根事原事规事定性定责
3材料汇总组
成员：事调查组长安监（副）综合分析监察局办（办事处）秘书公安事直接关系业务处室等
职责：事调查取证原分析基础调查分析材料进行整理纳全面阐述事程原责教训措施等负责统路级关部门提供事书面材料
4综合协调保障组
成员：路局办公室秘书行政科宣传部门基层站段办公室等员组成
职责：综合协调联络做事发生单位协调信息传递外协调信息公布3组提供必工具生活勤保障等
（三）事规第三十四条求：事调查组事发生应时通知相关单位员般B类重事（含相撞事）发生应12时通知相关单位接受调查
事调查组事发生通知相关单位员接受调查调查单位员接受调查求里需注意二点：事调查组应时通知相关单位员般B类（含）重（含）事（含相撞事）时间限定12时样规定保证事调查时效性防止调查单位员受数干扰导致反映情况失真二调查单位员应该动接受调查法进行事调查处理查明事原明确事责落实事责追究总结事验教训完善事防范措施防止事次发生具十分重意义铁路运输安全理工作中缺环节保证事调查处理利进行必须排切干扰阻力条例第七条规定行政机关铁路理机构工作员事事扰乱阻碍事法调查处理正理拒绝接受事调查组询问者拒绝提供关情况资料者作伪证提供虚假情况扰乱阻碍事法调查处理行单位扰乱阻碍必须法严肃处理构成犯罪法追究刑事责构成犯罪法予行政处罚者处分
（四）事规第三十五条求：事调查组达现场前组织事调查组机关指定时调查组组长组成时调查组勘察现场掌握员伤亡机车车辆脱轨设备损坏等情况保存痕迹物证查找事线索原做调查记录时事调查组报告
铁路点线长铁路安监部门点设置派出机构铁路运输特点交通事发生必须恢复列车运行秩序第务果等事调查组进行调查开始救援会延误事调查处理时间影响铁路迅速恢复通车符合现行铁路交通事调查处理体制影响铁路运输畅通国民济社会发展造成利果事调查组达事现场前组织事调查组机关指定事现场单位负责担事时调查组组长组成时调查组勘察现场掌握员伤亡机车车辆脱轨设备损坏等情况保存痕迹物证查找事线索原做调查记录事调查组达事现场时事调查组报告调查情况
里需指出铁路目前体制情况时调查组组成般采取分级指定原根事调查权限国务院指定国务院铁路部门国务院铁路部门指定铁路安监办铁路安监办指定事发生基层站段负责组成时调查组讲事时调查组分级指定存转受权问题国务院铁路部门铁路安监办设置派出机构身代表国务院铁路部门铁路安监办存指定问题先行达事调查组报告调查情况样分级报告事发生基层站段事调查先出动单位必须做痕迹物证保存调查原始记录
事规第三十六条求：事调查组达发生事关单位必须动汇报事现场真实情况事调查提供便利条件事发生单位负责关员事调查期间应时接受事调查组询问实提供关资料物证
事调查组权关单位解事关情况求提供相关文件资料关单位拒绝
事调查组达发生事关单位汇报事现场真实情况求特强调三方面：必须动汇报事现场真实情况谎报事谓谎报事指发生事关单位意实报告事谎报事伤亡数直接济损失降低事等节事发生情节原等谎报事观完全出意掩盖事真实情况逃避事责目谎报事直接导致事调查组错误事信息谈时效开展事调查处理工作实践中铁路交通事发生作事发生单位铁路运输企业业员会减轻者逃避事责瞒报者谎报事社会影响恶劣两种违法行应予严厉法律制裁
事调查提供便利条件根事调查组提出求动提供事关作业原始资料设备技术资料包括通信交通设施
事发生单位负责关员事调查期间应时接受事调查组询问实提供关资料物证
法规明确事发生单位负责关员事调查期间责强调时询问明确表述单位负责关员没特殊情况未事调查组意擅离开事发生做里单位负责铁路部运营单位言少基层站段站段长非运营单位少独立资质基层单位负责非铁路单位必须法资质企业团体负责二强调实提供关资料物证里包括事关资料物证实提供包括接受询问时事实实描述公民必须承担法律义务提供虚假资料物证接受询问时作伪证违法甚犯罪行
事调查组权关单位解事关情况求提供相关文件资料关单位拒绝法律赋予事调查组权力企事业单位社会团体公民应义务
五现场调查询问
事规第三十七条求：事现场调查询问包括八方面：
（）搜集事现场物证痕迹测量专业绘制事现场示意图标注现场设备设施遗留物名称尺寸位置特征等
需搬动伤亡者移动现场物体应做出标记妥善保存现场重痕迹物证暂时法移动应予守护设明显标志
（二）询问事事相关员收取口述笔述笔录证档案复制拍书写书面材料事调查组指定员代笔记录签认见证者事相关员拒绝签字应记录案
（三）事现场全貌方位关建筑物相关设备设施配件机动车遗留物致害物痕迹尸体伤害部位等进行拍摄时转储收存安全监控监测录音录等设备记录
（四）收取伤亡员伤害程度诊断报告病理分析病程救治记录死亡证明病历健康档案资料等
（五）涂改灭失难取相关证进行登记封存
（六）查阅关规章制度技术文件操作规程调度命令作业记录台账会议记录安全教育培训记录岗证书资质证书承（发）包合营业执安全技术交底资料等必时原件复印件附调查记录
（七）关设备设施配件机动车器具起物致害物痕迹现场遗留物等进行技术分析检测试验组织笔迹鉴定必时组织法医进行尸表检验尸体解剖写出专题报告
（八）脱轨事发生全面调查基础必时应事点前定长度范围线路设备进行检查测量调阅期该段线路质量检测情况事点前方（列车运行相反方）定长度线路范围（注意：原规定100米实际科学涉物理学改变运动轨迹问题改变车辆蛇形运动轨迹线路：→坏坏→曲→直直→曲变坡等）机车车辆配件脱落刮碰行车设备痕迹等进行检查脱轨列车中关机车车辆进行检查测量调阅脱轨机车车辆期运行情况监测记录
事调查组事调查程中法调查求具体方式方法描述里特需注意6方面：
1专业组法认真进行调查铁路交通事调查处理情况常会发生调查直接原调查清楚间接原忽视时恰恰间接原事发生原车辆半径曲线脱轨线路失格直接原车辆缺陷装载加固偏载货物移动偏离车辆中心司机操作否规范（超降速）等认真进行调查决找12直接原放松放弃专业调查直接原时事发生原果直接原认定原利查找事方面原更利采取针性预防措施时原事规确定等责正考虑项原叠加导致事
现场调查询问事调查关键环直接关系事调查正确否教训吸取类似事防范铁路交通事发生设备安全隐患安全行环境等种素身规律序发展事发生前时间关员作业程着密切联系事调查逆着事发生序进行事调查中必须通现场勘察查询关规章制度作业标准事见证相关员询问查清验证事原点位置基础着时间作业程线索展开调查事调查程中环节进行定性定量分析搞清事发生程确定事原事现场调查询问做工作：
（１）确定事原点事原点构成事初起点具事隐患转化事初始性突变特征事发展程直接果联系火灾事第起火点爆炸事第起爆点车辆伤害事第接触点列车第脱轨点等劳动生产程发生事通隐患事原点处转化成先查清验证事原点位置事调查程中环节进行分析简单事中常出现事原点事终点情况较复杂事说首先查事原点事调查难深入果事原点没确定事程没搞清楚事原作结结果难保证正确采取措施针性
（2）事发生程中时间线索事前事发生排出事发生前时间表时间线进行调查解掌握事发展程
（3）事发生程中关员作业活动线索技术作业标准求排查关员做什没做什解关作业员事发生程中起作存问题
三点确定现场调查资料文件查阅理问题检查员询问容：
2现场调查容
（1）行车设备调查着行车设备科技水提高行车设备行车设备监测装置具记录作业程功机车运行监控记录装置车站计算机联锁系统5T系统超偏载仪电气集中微机检测记录装置微机监测系统调车安全监控系统列车动报点调度命令线传输系统调度理信息系统等通设备提取调度命令行车日志列车运行状况记录调车作业情况记录等情况较真实反映事发生程中作业情况调查员解事程验证事叙述事真实性着重作类记录修改性相较事调查必须调查重证重视类证调查收集
（2）录音录视听设备行车电话动录音装置公安车站远程监控系统等录音录视听资料事发生程中产生音响活动影记录反映事发生程中作业情况通视听资料查事概貌加深印象验证事关系叙述真实性事现场装摄探头直接事点设备破损救援情况通监控系统远程指挥救援工作
需注意统安装非标设备记录视听监控资料必须进行认真审查判断设备高科技赖性决定容易伪造篡改伪造视听监控资料通技术手段获通技术手段改变面貌致失实篡改虚假资料旦错时机难发现虚假性视听资料审查视听资料制作否科学合法注意查明录制设备否正常方法否科学违反操作程序情况二审查判断视听监控资料伪造篡改注意剪接洗擦录音录现象手段伪造篡改视听监控资料情况
里特强调（1）（2）项调查中没修改原始资料作证安全监控监测录音录等设备记录必须时转储收存
（3）搜集事现场物证痕迹测量专业绘制事现场示意图标注现场设备设施遗留物名称尺寸位置特征等
需搬动伤亡者移动现场物体应做出标记妥善保存现场重痕迹物证暂时法移动应予守护设明显标志
（4）事现场全貌方位关建筑物相关设备设施配件机动车遗留物致害物痕迹尸体伤害部位等进行拍摄
（5）关设备设施配件机动车器具起物致害物痕迹现场遗留物等进行技术分析检测试验组织笔迹鉴定必时组织法医进行尸表检验尸体解剖写出专题报告
（6）脱轨事发生全面调查基础应调阅期该段线路质量检测情况必时事点前定长度范围线路设备进行检查测量里事点前定长度范围指事点前方（列车运行相反方）定长度线路范围机车车辆配件脱落刮碰行车设备痕迹等进行检查次注意线路发生变化段面曲线断面变化段状态良线路渡变化质量良线路然事规指定长度确定词实际中调查中应该脱轨列车尾部起查列车长度+100米范围没变化段速度超70KH时适增加距离受100米限制适增加限增加般超技规计算制动距离时必须脱轨列车中关机车车辆进行检查测量调阅脱轨机车车辆期运行情况监测记录
（7）事调查中需相关铁路设备设施进行技术鉴定必须事调查组委托具国家规定资质机构进行技术鉴定
3资料文件查阅容：
（1）原始证工作记录证等书证资料调查收集方面资料事调查重容列车编组行车日志行车证调度命令货票票运统46登记种工作记录（作业记录）登记等反映理事发生程重方法封存拍摘抄
类证极容易改动字差意义完全注意时收集妥善保存妥善保存指事调查处理组应设专负责保编号登记收时间时收集准事调查处理组成员级事调查员调调时进行登记时出交回般情况原件出重资料出事调查组组长批准禁止原件责部门责单位收回时保员进行核避免发生丢失改动事调查带困难
般情况书证原件抄件复印件更原件作资料原件作采抄件复印件应注明原件出处原件名摘抄复印时间原件保存点形式二名调查组成员保员审核签认外注意书证审查审查判断书证制作情况：书证特定基定目制作首先应查明制作否制作该文件次应查明制作什情况制作事制作事编造作证二审查判断书证获情况书证获取般调查员收集事相关单位事提供应查清谁收集提供什情况获取书证采取种固定保措施
（2）调查行车设备检查登记簿运统46（简称运统46）行车设备施工登记簿运统46施工（简称运统46施工）解事发生发展直酿成事重区分施工维修设备理部门车务部门责重
车站（包括线路辅助）区间线路道岔信号联锁闭塞设备办理行车重技术设备车站（线路辅助）统理工务电务供电工程部门进行施工维修检修影响时必须事先运统46运统46施工登记车站（线路）值班员报列车调度员批准意车站（线路）值班员签认意方进行设备障设备停带铅封钮司机汇报区间影响行车等等情况需运统46中登记
运统46运统46施工登记必须做三素齐全施工检修点影响范围点时分必须表述清晰完整含糊辞
调查运统46运统46施工登记情况时应通运统46运统46施工登记容调度命令行车日志干部岗监护登记施工工作记录等相关资料相互核印证查证作业情况发现存问题事调查提供线索需查明容：
1）已停设备
2）信（口头）点越权点超范围点
3）点时间车站作业车站值班员信号员否正检修施工设备
4）核施工登记施工计划容否相符
核登记实际维修施工作业时间点容否相符
5）核销记登记容点登记容否致
6）机务工务运输（调度车站）限速资料否
7）两施工部门时登记分步点分步销点情况否存问题
8）事发生工务电务供电等维修部门登记设备现状影响情况
（3）收取伤亡员伤害程度诊断报告病理分析病程救治记录死亡证明病历健康档案资料等
（4）查阅事相关部局站段关规章作业标准等行车文件关安全规章制度站细规定运行图（包括事发生时发生前实际图）运行图技术资料技术文件理文件操作规程作业记录台账会议记录（纪）安全教育培训记录岗证书资质证书承（发）包合营业执安全技术交底资料施工技术交底资料等必时原件复印件（复印件应注明原件出处原件名复印时间原件保存点形式二名调查组成员保员审核签认）附调查记录
（5）涂改灭失难取相关证进行登记封存
4理问题检查容：
理方面调查目通理制度办法制定贯彻落实情况调查查明理失误造成事间接原深层次原）进针性采取措施消事隐患防止事次发生容包括：
（1）理部门安全第预防方针安全生产法规执行情况
（2）安全规章理机构建立健全安全专兼理员配备情况
（3）安全生产责制制定落实情况
（4）安全生产安全理制度制定执行情况
（5）技术资料（操作说明书）收集保情况规章制度作业标准技术措施技术标准编制审批落实情况
（6）职工培训教育情况
（7）技术安全设施费提取情况
（8）历年安全情况发生事事苗否四放原处理
5员询问容：
关调查事事关系调查询问事规第36条第37条第二款作明确规定事规第36条规定：事发生单位负责关员事调查期间应时接受事调查组询问实提供关资料物证事调查组权关单位解事关情况求提供相关文件资料关单位拒绝事规第37条第二款规定：询问事事相关员收取口述笔述笔录证档案复制拍书写书面材料事调查组指定员代笔记录签认见证者事相关员拒绝签字应记录案
事事相关员调查方法询问斗智斗勇程事调查员业务力检验般需根事发生情况事先进行设计事事相关员事发生时直接参者见证清楚事发生程全面反映事情况通材料相互印证事概貌全面解外没证证明作业程司机运行时感晃车口头计划联系车站司机取消发车信号口头通知调车长司机调车信号障停口头通知手信号调车作业道道作业等事说清楚事实反映情况事调查提供利线索事实反应情况通回避什掩盖什调查材料印证中发现调查线索说询问事关系事调查中具重作占重位置事调查员应做工作
事调查员通事见证询问作业程事发生事发生听想什解事发生程查明事原提供调查线索
里需注意事事常常愿意说出利情况会掩盖回避情节询问事见证调查员身需熟悉规章作业标准规定熟悉作业程中作业员惯容易发生简化作业环节掌握定询问方法技巧做询问工作基础（举925事例：时间容现场设备情况现场作业询问扳道员否带电台听什印证面调车长调车区长回答容2006年7月20日**东事询问调车长制动员车辆存放情况印证面询问货运员回答容）
询问工作应法进行两进行制作笔录询问完毕询问笔录应交询问阅读询问认记录遗漏差错权提出补充者改正询问应签字盖章进行询问应笔录签字
询问应坚持询问原询问事事证般求隔离开进行允许询问数场合时接受询问更允许类似开座谈会形式进行集体回忆集体陈述
询问应坚持禁止先行询问原应询问前量熟悉事情况相关规定标准事材料应认真阅读事材料便询问时时发现陈述证言间存矛盾处做握全局突出重点进行询问提高询问质量效率
询问应坚持禁止威逼原事调查员等尊重耐心态度说服教育启发引导方式询问员便调查够清晰完整准确真实叙述事程
第次询问时应事证连贯充分进行陈述然提出问题保证询问客观性公正性带着先入思想断合意陈述
询问重事关系必时应录音录设备询问程固定
6现场图绘制：事相关专业事调查中需绘制图说明问题专业绘制事现场示意图标注现场设备设施遗留物名称尺寸位置特征等
现场图记录容分二种：
（1）现场方位图：记录现场理位置周围环境现场周围事关场遗留痕迹物证点现场事发生路线方等现场方位图现场纯作业事描述
（2）现场全貌（概览）图：记录现场身部状况通常事点中心现场范围事关设备物体痕迹遗留物车车辆伤员尸体等具体位置间距离关系等全部表现出必时专门绘制记录现场某部分某客体局部图现场全貌（概览）图现场纯设备障作业设备障互相作导致事描述
现场图绘制方法分五种：
（1）面图（称水俯视图）：面形式表示现场环境种痕迹物证位置距离相互关系事现场图绝部分种方式绘制
（2）面展开图：面形式表示事关体物垂直面仰视面俯视图痕迹物证相互关系例列车突事发生机车车辆配件悬挂物体痕迹等
（3）立体图：利轴侧投影原理绘制种图形立侧三方面表示现场部分状态痕迹物证分布情况
（4）透视图：利中心投影原理绘制种图形左右前五方面表示现场空间环境物体痕迹物证位置形状相互关系透视立体图立体感强接眼视觉
（5）剖视图：立体图基础阻挡视线某部分切导致事设备配件部形态事联系透视方法表现出种图形
面展开图立体图透视立体图剖视图般情况应根事调查实际特殊需聘请专业员绘制
现场图绘制例分三种
（1）例图：事现场范围切事关设备物体形状位置距离极相互关系等全样例缩画图纸细痕迹物品标数码符号外附说明缩例现场范围灵活掌握
（2）示意图：事现场常绘图方式事现场环境切事关设备物体位置距离极相互关系等需例缩图纸致画出必须标明物体实际形状距离实际数字尺寸引出线标明
（3）例示意图结合：事现场部分例图方法绘制周围环境部分示意图绘制需详细表示事现场痕迹需说明周围环境图类图表示
般情况事调查绘制面图示意图复杂事需聘请专业员绘制专业图监察需懂解掌握图作
六台支撑配合
保证事调查利进行机关部必须坚强力熟悉业务综合协调方面工作台支撑系统作保证配合事现场调查
台支撑系统组成业务处安监室专家外应该办公室档案员参加根需安排事职教物质劳卫房生计统企（法律事务）公安等部门专家参加必时邀请基层单位路外方面专家职责：
1受理事现场咨询指导帮助事现场明确事调查线索
2事现场难处理疑问组织专家会诊防止出现专业技术专业规章方面漏洞
3负责规章制度作业标准法律事务等解释解答事现场提出疑难问题
4配合事现场进行关材料查阅事现场取数档案资料文件规章制度作业标准法律法规设备（设施）技术说明书等查询解答
5负责综合协调事现场调查需路局更高层面协调问题进行沟通
七信息沟通讨
信息沟通：集思广益沟通调查组部信息听取意见特反面意见查清事真实情况原采取正确预防措施关键事调查组组长必须时组织事调查信息沟通讨（少天1次必时时组织）相互沟通事调查进展情况需掌握互相补充资料需台配合求确定阶段事调查重点途径
讨：事实说话成员充分发表意见通事发生前时间思路关员作业程思路技术设备状态损坏痕迹思路等方法表里进行系统分析查找造成事发生原种通种监测录音录象监控记录设备维修记录事直接相关员见证员询问相关规章标准技术资料互相印证伪存真发现足时补充完善事关作业设备专业组必须进行调查分析确定事原忽略方面次数放疑点项作业设备事相关度肯定否定必须客观事实作力求真实反映事面目必时应关键事损品进行专业技术鉴定进行模拟试验做确立观点必须技术资料确凿证规章制度作业标准等托
全面调查取证反复核查证掌握量调查资料基础进行综合技术分析规章确定事性质裁定事责
需注意：事实事性质认定必须取基致分析意见事原教训责认定意见容许调查组成员意见保留意见保留意见应该形成事调查报告中作明确阐述
八撰写调查报告（撰写事调查报告前请办事处安监室注意3问题：1属办事处安监室职权范围调查事路局相关专业监察分科长通气避免意见致情况发生〈见061016讨搞〉2 路局相关专业监察参事调查讨时应形成统意见意见致时应办事处安监室路局安监室分进行协调3 属路局安监室职权范围调查事办事处安监室参加事调查领导监察应该充分发表意见）
事法进行调查事调查报告实际集张举证判决体法律层面讨事调查谁张谁举证法律原调查容举证分析原张确定责判决必须遵循事实规章准绳原项调查容必须够受历史检验国家企业负责具体表现
具体讲事调查报告事发生相关方面事发生发展程进行综合描述事规第四十条 规定铁路交通事调查报告应包括列容：
（）事概况
（二）事造成员伤亡直接济损失
（三）事发生原事性质
（四）事责认定事责者处理建议
（五）事防范整改措施建议
（六）事关证明材料
根事规第四十条规定铁路交通事调查报告中需注意事项：
1事调查报告件行文件规定行文送 海铁路安全监督理办公室落款XX事调查组
2简明扼表述事概况简表述事发生程事现场救援起复情况造成行车设备机车车辆等损坏情况员伤亡情况中断行车时间等
3．事调查报告中表述时车机工电辆公**序排列注意相互间表述重复
4．综合事调查详细分析事成提出结意见
5．事定性根事规相关规定确定事等级类
6．事定责根事成事规第四十九条规定确定相关单位部门起事中应承担责非责事
7．事教训根教训制定措施
8．事责单位责提出处理意见
实际事规6条细分份完整事调查报告应该具10方面：
（1）概况
（2）事调查组牵头单位参加单位员组成
（3）设备损坏员伤亡中断行车时间第三损失情况
（4）事调查程包括：勘察现场听取汇报查证资料调查事关系场讨拍发电报
（5）事原分析
（6）事教训
（7）事整改措施纠缺意见关防范类事重复发生建议
（8）事定性（什性质事：破坏生产性作业操作失误设备障然灾害等造成×××铁路交通××类事）定责意见
（9）组长参加调查员签字牵头单位加盖公章
（10）附件包括勘察现场资料查证资料记录调查事关系（含讯问笔录）记录场讨记录技术鉴定评估材料伤残鉴定资料外应现场片录象录音等资料
附件1：事调查报告参考样：
鬃铁路鬃交通事调查报告
鬃监办（安监室部安监司）
鬃年鬃月鬃日接鬃（单位）报告辖区鬃线鬃处（鬃）站发生起鬃类事鬃安监室（鬃办事处安监室）铁路交通事调查处理规第二十九条规定（鬃监办部安监司通知）成立事调查组（根铁路交通事调查处理规第三十条规定邀请鬃工会鬃监察机关关员鬃方民政府鬃公安机关鬃安全生产监督理部门派参加事调查组时邀请鬃民检察院鬃专家参加事调查组）
事调查组查事现场（鬃线鬃公里+鬃米鬃车站鬃道）相关技术资料文件（运行图行车日志调度命令站细行车设备检查登记簿鬃文件鬃作业标准鬃补充规定鬃作业记录鬃检查记录等）检索（鬃录音记录鬃录象鬃检测监控设备）询问事相关员（包括见证）做询问笔录
基情况（现场勘查情况需选择）
列车编组情况（鬃次列车编组：鬃辆计长鬃总重鬃吨机车型号鬃属鬃机务段司机鬃副司机鬃鬃段运转车长鬃果客运列车补充客车配属单位客运务单位旅客数动车组明确动车型号编号）
信集闭设备情况（电锁器6502继电集中计算机联锁CTC动闭塞〈双线双方四显示动闭塞等〉半动闭塞电话闭塞等）中联锁设备鬃方鬃车站双线双方四显示动闭塞
3调度信息理系统型号
4通信录音装置设备型号
5检测监控设备设备型号
6鬃点线路（工务）设备情况
7鬃点电气化设备情况
8货物装载加固情况
9客车超员情况
10机车设备情况（包括机车信号三件）
11车辆设备情况
12道口设备情况
13列尾设备情况
14房屋关建筑物（站舍站台栅栏围墙）排水供电等设备情况
15月日鬃车站鬃点设备施工检修情况
16事现场全貌方位包括散落配件机动车遗留物致害物痕迹尸体伤害部位（示意图片摄补充书面表述作附件）
17伤亡员伤害程度诊断报告病理分析病程救治记录死亡证明病历健康档案资料等
18关关规章制度技术文件操作规程调度命令作业记录台账会议记录安全教育培训记录岗证书资质证书承（发）包合营业执安全技术交底资料等查阅情况
19事损品进行专业技术鉴定进行模拟试验
20事现场设备异常等情况
二相关作业情况
1日相关作业员（列车调度员鬃司机鬃副司机鬃运转车长鬃鬃车站值班员鬃鬃车站信号员鬃鬃车站助理值班员鬃鬃站长鬃鬃单位施工负责鬃鬃单位施工防护员鬃鬃单位工班长鬃鬃单位作业操作员鬃货运商检员鬃客运务员鬃）
2事关项作业情况（司机操作接发列车办理调车货物装载加固客车务调度命令发布施工登记检修设备维修列车调车速度等情况）点事关等作业进行情况）
3设备情况
4检测监控设备记录情况
5作业程
6事相关员（包括见证）事程反映
第第二项容中条款阐述清楚否事发生原明确肯定否**
：接发列车作业办理正常
：施工准备工作做头
：鬃点线路（工务）设备良
第三项事原分析作铺垫
三事原分析（略）
四事教训（略）
五事造成员伤亡直接济损失（略）
六事性质
七责认定（略）
八关责单位员处理建议（略）
九事防范整改措施防止类事重复发生建议（略）
附件：事关证明材料
事调查组成员签名：（单位职务姓名）
鬃年鬃月鬃日
附件2：铁路交通事档案材料容
档案材料应包括容：
⒈铁路交通事认定书
2事调查组提交铁路交通事调查报告
3现场勘查报告（包括现场片伤亡员片伤害部位片录现场示意图A4纸幅）
4关事责询问笔录笔述录音
5关规章制度记录台账工艺文件作业票关证
6关技术分析试验检测鉴定报告安全监控检测记录道路交通事车辆技术鉴定书认定书等关文件
7死亡证明书伤情诊断书病历病理分析救治记录伤残等级评定证书伤亡员事档案关附页
8直接济损失计算材料
9责检查材料
10铁路交通事处理报告表（安监报12）
11责予处分处罚事命令
12事调查组名单签名表
13关材料
二相撞事造成非铁路作业员伤亡档案材料应包括：
1机动车行驶证驾驶员驾定期审验情况
2身保险车损险第三者责强制保险等险种投保状况资料
3伤亡员遗物清单移交签收单
4尸体DNA鉴定物留存遗物清单
5事道口关资料
6机务事关系报告（机调—10）
7列车务机车司机关员提供材料
8铁路设备损坏清单
9诉讼资料：包括诉状判决书公证书疑难事公证书诉讼阶段判决书调解书等
10事调查处理费审批表（安监报5）
11事调查组会议记录参会成员（受委托参会提交授权委托书）签记录
12关材料
相撞事材料口收集部门分类
（1）铁路公安部门（派出）：收集制作现场勘查报告（包括现场片伤亡员片伤害部位片现场示意图A4纸幅）关事责询问笔录笔述录音死亡证明书伤情诊断书伤亡员户籍资料机动车行驶证驾驶员驾定期审验情况身保险车损险第三者责强制保险等险种投保状况资料伤亡员遗物清单移交签收单尸体DNA（名尸指纹留存认尸通知）鉴定物留存遗物清单事善处理资料（协议调解书等）等材料应相撞事发生3天（死亡证明书伤亡员遗物移交签收单事善处理资料适延期）提交事调查组（相关派驻机构）铁路公安派出（原件）相关派驻机构（复印件）存档
（2）相关机务段（轮运转设备理单位）：收集制作机务事关系报告（机调—10）列车务机车司机关员提供材料列车运行记录机车（轮运转设备）损坏费清单等材料应相撞事发生3天事调查组（相关派驻机构）提交（原件）相关铁路公安派出提交（复印件）相关机务段（轮运转设备理单位）（复印件）存档
（5）相关站段：收集制作事调查处理费审批表（安监报5）发生事交道口（行道）桥隧等关资料铁路设备（设施）损坏费清单等材料应相撞事发生3天（安监报5适延期）事调查组（相关派驻机构）提交（原件）铁路公安派出提交（复印件）相关铁路运输生产单位（复印件）存档
附件3
627事调查报告样（**客运段恶先告状铁道部已通知海局事事调查报告纠正起典型事）
关**昆线**站627铁路
交通事调查报告
海铁路安全监督理办公室：
2008年6月27日凌晨3时32分海局**昆线**站发生起般B类铁路交通事事导致旅客携带名3岁男孩死亡6月28日海铁路安全监办组织海铁路局安监室客运处**铁路公安处**铁路办事处安监室（合法性）等相关员组成事调查组事现场进行事调查事调查组察事现场候车室旅客候车站台降组织工作检查**站行车室客运值班室售票房等安全理情况听取**站事情况报告查**铁路公安处**站派出**站派出**站**客运段等事关员询问笔录（法调查利公安材料铁路公安国家机关）召开海铁路局安全监察室**铁路办事处安全监察室海铁路公安局**铁路公安处**派出**客运段参加事调查分析会（全面性）深入分析该起事发生原现调查情况报告：
事概况
2008年6月27日凌晨**开**K75次旅客列车312分晚点达**站列车326分开车车程中1名携带4孩旅客监力致年仅3岁4孩子中年龄孩跌落站台列车碾压死亡列车326分开车
二现场调查调查情况
（）员相关设备情况
1死者监护情况
死者蔡庆波男3周岁（行力）2005年8月24日出生生前家住江西省**市双田镇双溪村115号
死者监护死者父亲蔡衍征27岁身份证号码360281198109084024（行力法定监护）持天1837次****坐车票张(票号08E095974) （身份合法旅客）
监护表状反映精神异常行（次表明行力符合法定监护条件）
2日相关作业员情况
（1）**车站作业员
外勤助理值班员：李闻钧
客运值班员：张静
候车室客运检票员：黄国荣 张娟芬
站台客运员： 李涛余金敏
（2）公安员：站台民警**公安派出 钱卫
（3）运转车长：**客运段黄旭青
（4）司机：**机务段张伟鲁国强
（5）列车客运务员：列车长 **鸿列车员 李辉
述作业员具备应职业技岗资格（特表明具备应职业技岗资格）
3列车编组机车牵引值情况
K75次旅客列车编组18辆（车型25G）总重1009吨计长429**铁路局**客运段担客运务牵引机车DF11382**机务段值采取轮制**站换司机换机车运转车长**客运段担
LKJ监控数表明机车牵引状态良车辆运状态表明车辆走行情况良（表明机车车辆设备良）
4站台设施情况：5—6号站台长560米宽12米高125米（高站台）现场检查站台表面坦凹凸坑洼明条件良事发点站台边距离线路中心1800mm（高125米距离线路中心1800≥1750高125米表明站台完全符合技规求站台长560米宽12米表面坦明条件良表明站台完全保证旅客降行走求）25G客车边20公分左右空隙（表明客观站台设备完全符合技规求条件导致孩跌落面旅客监护力定责**客运段未采取防护措施定重责作铺垫）
站台设施满足旅客行走视觉求站台边客车空隙符合技规求（次强调站台设施设备良妨碍旅客行走情况）
（二）作业情况
（1）接发列车作业情况：27日K75次列车正点应该234分达**2：42分开天晚点259邻站（艮山门站）预告307分报开信号楼通发系统通知客运外勤助理值班员
27日18361837次（******行变行）1836次正点200分计划334分
行车室调度联系客运预告：1836次3点达**行车室调度没联系情况根验客运预告：K75次预计晚点2：50分达**2：50分车机联控监听次预告客运K75次预计310分晚点达**站点信号楼通发系统通知客运
2号行车室外勤助理值班员李闻钧接列车报开道6号站台中间接车312分K75次列车达约317分响铃（该列车站图定停点8分钟）邮政作业列车头部装卸车作业未完成（日K75次卸邮包670件）便确认邮包作业完毕情况外勤助理值班员响铃完毕南星桥方走确认邮包装卸作业情况联系运转车长代发车321分运转车长呼面试风作业意代发车（代号71号）距行包**约10米左右处确认站台旅客邮政作业等完毕列车线调度电话司机发车列车326分开车列车正常开出助理值班员回行车室途中5号站台海方道口行车室处6道线路外侧钢轨发现名孩列车压线电讲机信号楼报告
接发列车作业正常（特表明接发列车作业正常）
（2）售票情况：27日1837次列车售出车票105张K75次列车售出车票25张
车数通知单分析售票情况正常（特表明售票情况正常潜台词：超售会产生涌堵）
（3）旅客降情况
1）进站验票票情况
公安旅客笔录表明：6月26日旅客蔡衍征带着子蔡庆波等4名童2188次**西**中转**达**站出站购27日1837次**车票张(票号08E095974)天18361837次列车晚点方K75次列车先该旅客K75次候车室进入车站检票员提出车补票（潜台词：表明剪票情况正常）
公安客运检票员黄国荣笔录表明：时客运检票员黄国荣证实少数持1837次车票旅客求改签K75次车补票该旅客持1837次**车票检票口提出求K75次补票黄国荣意车补票放进站台车该名旅客带着孩孩混旅客队伍中带名孩黄国荣时清楚时持1837次车票车补票旅客仅票未检票（潜台词：旅客客运员反映情况致次表明剪票情况正常遗漏）
进站情况旅客客运员反映情况致客运检票员黄国荣未履行检票职责持1张1837次车票带4名孩旅客未改签放入K75次候车站台
2）旅客车情况
公安旅客笔录表明：该旅客进站拎着件行李带着4名孩检票口高架**走6站台K75次列车6号车厢门口列车员提出求车补票列车员意车补票该旅客先行李车放时候4名孩站台中年龄3名孩着车留蔡庆波站台该旅客准备车抱蔡庆波车程中孩跑列车员档车门口孩掉站台列车员拉未拉住时列车已开始启动该旅客车见子已站台时列车员孩快孩抱车送行李列车员未采取措施关车门车走
公安K75次列车6号车厢列车员李辉笔录表明：
K75次列车旅客车完毕李辉已站车门踏板时1名40岁男子带4名男孩李辉面前求车补票李辉意车补票该旅客3名孩子行李车1名孩迈空掉落站台面李辉车门踏板开想抱掉落站台孩时车已启动李辉车门踏板关孩抱车关闭车门开车没采取措施
公安K75次列车列车长**鸿笔录表明：
直**站开车（列车已停****站运行时分****运行1时16分）列车员李辉报告李辉听**站客运值班讲李辉担务6号车厢压死
**派出3名旁证旅客笔录材料表明：2名旅客列车员车孩抱车
**公安派出旅客笔录**派出列车员笔录反映情况致旁证旅客笔录材料证明列车员孩抱车**公安派出列车长笔录表明：列车员李辉事没采取措施列车员没列车长许情况擅意旅客车没执行危旅客安全立采取停车措施规定然观想帮助旅客抱掉孩没实现情况采取种作态度（潜台词：旅客列车员反映情况致次表明剪票反映情况致二列车员旅客〈监护〉明显失职行）
（4）运转车长作业情况
公安旅客笔录表明：运转车长意车站代发车没发异常情况正常程序助理值班员作互检信号
运转车长作业正常（次表明接发列车车站客运作业情况正常）
（5）司机牵引情况
LKJ记录显示：司机**站开车前方南星桥站制动压始终保持590KP
LKJ记录表明列车牵引正常没采取制动情况（表明列车运行正常意外情况）
（6）车站客运作业情况
车站调查反映：K75次307分报开 312分列车达组织旅客放客旅客降作业
日K75次1837次两趟列车旅客安排4号候车室候车两趟列车时晚点K75次正点234分计划312分18367次正点200分计划334分312分K75次达**站5号站台停妥候车室客运员接站台客运员李涛讲机呼K75次放客通知检票员黄国荣张娟芬开始检票作业时少数持1837次车票旅客见K75次先求改K75次车补票检票员黄国荣等考虑1837次列车晚点K75次列车车数较少意旅客车补票K75次检票作业约314分完成检票车数约30余K75次响铃关闭检票口
日K75次列车站台客运作业员3站台民警1接车时客运员岗位分布：客运值班员张静南星桥方**口行包道间客运员李涛南星桥方**放客口（K75次旅客南星桥方高架**进入站台）客运员余金敏海方**口分组织旅客车作业日K75次车旅客约400余送车时客运员岗位分布：客运员余金敏海方**口邮政道间客运员李涛南星桥方**口客运值班员张静南星桥方**行包道间立岗送车站台民警钱卫接车时列车中部接车异常情况事回派出K75次约3：26分启动列车启动前站台客运员送车作业中没听异常情况列车开出客运值班员张静南星桥方回客运值班室客运员李涛回4号站台休息室余金敏海方**回休息室
车站反映情况公安客运员询问笔录致站台民警陈述材料致车站调查情况反映检票员未履行检票职责持1张1837次车票携带4名孩旅客未改签放入K75次候车站台站台客运员没携带4名孩旅客作重点象护送车（角度表明车站客运作业情况正常）
三原分析（调查中已排客运列车设备良接发列车作业正常需做原分析）
原
持票旅客监护失控没顾携带4孩开车铃已响3孩行李已车情况年龄孩遗留站台没监护责致缺乏保护力3岁孩车时慎跌入线路列车碾压造成死亡导致起事直接原
原二
**站安全理严检票制度流形式检票员未履行检票职责擅持1张1837次车票携带4名孩旅客未改签放入K75次候车站台站台客运员旅客车数情况应该携带4名孩重点旅客没应职责没护送重点旅客车
原三
**客运段务安全理失控列车员没列车长许情况擅意旅客车特列车员已发生旅客跌落站台情况采取种作态度采取紧急停车措施列车长报告见导致媒体舆铁路指责严重损害铁路形象
次外**客运段开行动车组海局高站台25G车型站台边缘间隙危害性认识足没采取旅客车设置踏板措施
四定性定责
通公安侦察排杀刑事案调查组该起事调查分析事性质持票旅客监护失误导致旅客携带童意外伤亡事（性质）条例事规关规定事调查组认定该起事般B1类死亡1铁路交通事（类什条例5种事事规3种事客运货运事没讲113事提请安监办注意）事直接原监护未监护责（原）定死者父亲监护蔡衍征责（责）
鉴**客运段安全理失控列车员擅意旅客车高站台25G车型站台边缘间隙危害性认识足已发生旅客跌落站台情况采取种作态度导致媒体舆铁路指责严重损害铁路形象定**客运段重责
**站检票制度流形式没履行重点旅客护送求追究**站等重责（注意追究追究等责列等责质区：首先列等责种法律技术概念事成确定责追究等责种行政行般追究单位事责外追究次列等责必须事实规章标准准绳该定什责定什责追究等责根事发生时安全防范特定条件形势需作责追究升级追究
般讲追究等责针然追究单位事技术法律层面没定责整事发生程中确实问题存采取追究等责方式追究等责二种形式责追究事发生直接原技术法律层面责事发生整程中失误〈起事中客运员检票站台立岗监护中问题〉追究全部责相责二升级追究事发生程中身直接责全部责升级追究全部责责定责写事时注意列等责追究等责区）
五事教训
起事发生暴露出鉴**客运段**站安全理客运降组织干部作风系列问题教训十分深刻
1安全认识位事发生428事反思期间客运段**站领导没旅客生命高切意识问题发生偶然领导干部长期疏理结果否检票员列车员擅意旅客进站车客观事实表明安全理提出求文件检查督促真正落实少
2专业理位**海路局专业部门然次进行检查夜间客流情况检查少客运基础理重日常指导帮促现场力度够卡控措施写纸落实实际工作中督促检查少指导车站列车安全理序开展工作缺乏针性实效性
3职工业务力差应急处置力强教育缺少效性起旅客伤亡事发生分析反映出职工执行规章制度没重点旅客护送外重点突发事件发生没采取紧急措施媒体舆铁路批评
4安全预想位25G型客车中心车体边1552毫米符合技规≤1600毫米规定1250毫米高站台技规规定距线路中心1750毫米实际高站台接25G型客车客观存198毫米空隙第六次提速着高站台量**客运段没意识25G车高站台降缝隙旅客降带危害**站没适时组织站车联劳会议讲明危险证明2单位没铁道部求进行翻箱倒柜进行反思
六整改意见
1认真吸取事教训**海路局组织**客运段**站路局继续事进行扩分析进步分析事原事原教训迅速传达全局客运系统干部职工通深刻反思举反三吸取教训切实做前开始暑运奥运会期间旅客降组织工作确保旅客安全
2深入开展客运安全专项检查活动**海路局针627事暴露出问题结合428反思全局客运系统开展反两违严两纪抓执标保安全 客运安全专项检查活动认真查找现场两纪化制度落实理考核职工素质等方面问题组织专业力量立进行整改狠刹两违强化检查考核彻底扭转安全理动局面
3进步提高职工素质全局客运系统进步加强安全第思想教育着力提高职工安全工作重性认识提高安全责意识提高遵章守纪觉性特提高干部职工应急情况处理力
4做高站台旅客车安全注意事项 宣传外高站台降列车员安设脚踏板
5加强售票组织理站车联劳协作减少旅客车票改签车站售票组织合理安排趟方列车票额分配时加强行车客运联劳协作提前预报列车发时间保证客运候车降序
6级干部深入现场亲线加强站车理严格职工作业标准特加强半夜添检查加强应急救援演练保证突发事件发生效处置
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