事调查目确定事未遂事件根原避免事重复发生事根原基原识控制
原定义:
实质素原 设备装置失效改变实质素条件受影响产生没期结果例子:道破裂泄漏泵振动温度指示器失灵炉烧焦油罐雷击中电路短路
行原 安全行安全行引发没期实质素条件状况发生例子:没开阀门没做腐蚀检查没做足够清洗点燃炉子错误读量表错误设计规范执行关断程序时跳跃某步骤失原时正确程序
系统根原 方面系统失效呢?理体系已建立起政策程序控制培训文化工作程序种混合目搭建支持网络理体系已正式形成工作程序应工作中两种理体系模型描述参见附录II
事调查系统已十年越越完美19世纪60年代事调查集中纠正设备线电系统实质素系统19世纪70年代事调查已着重更远处实质素观察行原现完美事调查系统已着重行原确定理体系中根原意义说理体系支持工作设备程序培训文化混合
三种基原中例子分析泵轴承损坏事原里:
原
原种类
措施
轴承热
实质
更换轴承
操作工没轴承油
行
更新程序培训操作工
没轴承油求
系统根原
修改程序明确轴承油
例子中果认实质素引起现台具体泵解决问题办法果告诉操作工轴承油问题会发生问题仅指台具体泵操作工方面果理体系解决问题解决设施泵操作工
事调查系统目找出实质素行原然发现系统根原
2 事树步骤
起草事调查程序
合适程序受培训员确保时报告事组织事调查
事发生
事通常引发事件适度造成事件:死亡受伤火灾爆炸设备损失损坏歇业释放意违规法律责媒体关注
收集资料
离开设施前会见目击者员
检查记录现场情况(做记录拍片绘制草图)取样
注意事发生时工艺系统作业状况
组建事调查组
事发生现场雇员承包商现场监督丰富事调查领导机械材料方面专家等
绘制时间链
记录事发生前关事件时间提供证概事发生时间事发现时间雇员警报器响应反应事结束
集体讨保护系统
集体讨事关保护系统:辨识时间链关联硬件程序保护系统计划满意完成务文件该表证实引起失效保护系统事树中作陈述
确定事根原
集体讨导致事实质素
辨识实质素行原
辨识实质素系统原
停止问什什时候恢复正常状态系统原固定变化
审查保护系统清单
相反事树方法较保护系统清单确定陈述事树中失保护原
起草防范措施
起草立防止事次发生初步防范措施然针根原起草执行防范措施关键系统否接受
调查文件
包括组成员事概况调查发现(根原)背景资料(工艺系统操作)防范措施
分派责踪执行情况
防范措施分派者然确保防范措施已执行已防止已知高级潜危险
影响雇员沟通结果
雇员分享事信息防止类似事发生信息少应包含事概况根原防范措施
3 什时候发生事
生命健康安全事调查说更重非位受伤害员已医疗处理异常状况效控制否开展事调查非生命安全保障否采取事调查行动
果位接受培训事调查持旦事现场确认安全应等指令:
· 保护事现场绳子带子围起避免进入时事现场撤离需扫干净严重破坏
· 快会见目击事发生果讲没事现场知道前聊果夜间入睡前聊正样首先寻找事现场目击者员然写观察陈述
· 拍事现场片画出草图描述事现场什样
· 收集保存事现场找零件片东西记录里找特收集留里移动扫干净损坏东西果现场太致移动需拆开某东西做标记便晚时候组组建东西进行调查
· 取必样品样品建立档案:
Ø 描述取样品姓名
Ø 取样品日期时间
Ø 样品准确位置源
样品记录中记录取样品果希起诉系列诉讼程序需样样品系列诉讼表格联络质量控制员
关更详细资料收集参见章节
4 资料收集
收集事关证资料资料获取越快质量越高数情况中求调查组组建前完成工作重事调查程序已详细说明谁负责收集资料两种基类型资料:记忆现场状况
般性谈话
会谈目获作准备时间链作事树资料刻事调查中感兴趣确定发生什事收集资料稍确定发生时间序原
会谈质量事调查否成功关键面成功会谈指南:
快会见目击事发生现场果讲没事现场知道前聊果离开现场前聊
讲知时候入睡时候知觉编辑记忆意思记忆转变前交谈
选择种气氛谐交谈环境工作休息环境时错路事现场错意
两位访问者两数字会问问题作记录两会受访者感觉适次绝会见般说群组交谈总表露出群组中两观点
会谈期间发问前首先会见放松然说明目找出事真相找谁应集中见事结果
问开放式问题答案诱导性提问例:问然见什?代什时候见泄漏?询问问题应倾听整回答会谈期间断完整回答单验方法:果会见者说话时间超会谈时间20%需答案诱导性提问
提问认推测OK时推测结果确保回答真实
问题中暗示责备问题中避免字眼受访者具防御性感觉
便转换时间链请时间链格式作记录
分析说明认东西例:确保理解书面记录准确反映访者意图会谈期间结束时应重述遍方法
结束谈话时应感谢访者
(参见附录I:获更资料作访问安排)
实资料
实资料收集例子:
· 捡起带走零件片东西时特需某部件送作研究时需分解件设备
· 含情景设备片录草图图表时正做事
· 事发生简时正做事设备状况记录图表笔记交易手提记录工作订单许证标签印输出
· 实验报告断掉部分冶金学报告东西果事调查重需送安全组工程部门帮助
· 事发生时议事程序中适实际情况程序复印件
确保收集资料完全确认分类直事调查完全结束前保存安全方重
5 组建事调查组
组规模
事调查组没规定规模组中数应根找出事根原技变化
例:简单事持具工作环境知识持某参事调查足够方面包含严重果复杂事需6位领域专家参事调查事调查组数应取决事具体情况变化组数应根事调查程序确定
决定组成员
找出事发生根原关键组成员中应具备适技知识配置列角色供参考应记住某够担角色:
· 名受培训持
· 事发生现场雇员承包商组成员中亲身历事发生参重参事调查时受轻微恐惧更偏见正参事调查组提高事调查信度
· 亲身历事发生监督
· 果事涉技术方面问题需名设计工艺工程师参
· 果需考虑专家参专家作正式组成员果简单事需组提供咨询指:
Ø 安全环保专家
Ø 材料专家
Ø 设备检查员
Ø 机械维修
Ø 旋转设备专家
Ø 供货商代表
Ø 消防专家
Ø 应急响应专家
理层根兴趣参事调查关心找出事发生根原改善操作规程出现会抑制信息想法交流甚意图组中应避免更高层(第线监督)理员参
6 创建时间链
时间链编辑事发生时间序意某时间链快速掌握事发生具体时间
旦开始收集资料事调查组种反应立找事原阶段真正需做什实事调查收集资料期间组织收集资料发现事原时间链优点非胁迫帮助组注意力集中事实非阶段结
事调查持中表露通常问题否已真正创建时间链?事件否简单致已知发生什?跳时间链常常形成种认已知道发生什调查想法时做法通常错误说保持没成见态度变更困难
时间链许格式里通常两种格式:
次检查压力测试
线没泄漏
线开始泄漏
承包商闻发现泄漏
通报发生泄漏
修理泄漏操作工工具
难闻气味造成操作工昏倒
营救操作工
修理泄漏
面记录型时间链更方便计算种合适工种格式
日期
时间
事件
7月1日
次检查压力测试
7月17日
0900
线没泄漏
线开始泄漏
1017
承包商闻发现泄漏
1030
通报发生泄漏
1037
修理泄漏操作工工具
1038
难闻气味造成操作工昏倒
1041
营救操作工
1135
修理泄漏
种格式创建时间链时应记住:
· 时间链起始点作业处正常状态说追溯事实际发生前天星期月甚年前
· 时间链列出已知事实事实会谈记录审查分析取样等
· 时间链存相互矛盾东西正常方式回忆东西时间链登录回忆时应精确方面试图分析资料收集资料致——仅登录资料
· 时间链果事关联应考虑事发生时作出响应
创建时间链需组成员参通常组长收集资料时间连续性完成项务
鉴相关联保护系统体现时间链
创建事树前创建份事发生关联保护系统清单保护系统定义降低事发生减轻事果理体系硬件系统样帮助确保会找造成事发生原
保护系统例子包括:
· 硬件
· 系统程序
· 关断报警
· 操作程序
· 惰性系统
· 工作技培训
· 喷淋系统
· 预防性维修
· 灭火系统
· 安全工作实践(许证)
· 危险探究系统
· 变更理
· 应急隔断阀
· 防护设备
关联应时间链体现保护系统状况(例:激活关断关闭惰性系统非操作性液位报警等)
7 创建事树
里事树示意图:
l 确定第级原事树中某分支次移该分支末端
l 通常首先找实质素找行原找专系统级根原
l 增加盒子应问事件直接原述盒子中间接原
l 三种分支结束方法:
Ø 找根原
Ø 找正常状态
Ø 找起事中非素潜原标出留事树中作清楚补充说明
创建事树步骤:
识事树顶部事件:
起事起具已具负面影响事件时起事事件组成发生起事例子起漏油事件该事件遇明火烧伤某首先应漏油缘应说什会遇明火事实某会站烧伤位置面两起事件应取决第起事件讨事件时间应新事件非意想结果夺取顶盒样探究述原夺取连续盒子
面例子中事件未造成事燃烧果样调查避免烧伤泄漏明火源原避免泄漏明火源通事树分析找答案
识两三种直接导致事件实质素行方面原盒子第排通常实质素连余事树分枝逻辑然设定分枝探究趋势应非常简单基直接事件关仅包含某结果面例子中应:1) 某物漏油 2) 油点燃 3) 附某立感觉
次某时分枝末端采头脑风暴方式辨识出初始行状况造成实质素包含保护系统例:出错报警等类推终导致失败
里什事树回答问题件事什会发生?阶段约束——果答案知道话放件考虑事情
实质素容易识纠正时通常中止事调查起事件发生时根原未发现纠正实质素重复出现导致事件次发生
应已知事实采头脑风暴方法系统排实质素果认具体案例中潜原没根X果认根处正常状态原面正常状态字眼结束分枝
正常状态设备工艺计划运转需修正状态例:某建筑物起火仅该建筑物存氧气前提会发生火灾居住建筑物里存氧气氧气导致火灾原属正常状态
系统中排实施素核实关该原真假假设方法排原:
· 目击者实际观察结果(操作工放液阀处见起火检查发现隔断阀保持着关闭状态)
· 实验:某部件进行冶金学实验实验室油样做实验做量流体实验等
· 专家意见(根记录吸入压力泵专家认气穴现象发生造成)
· 传统法(操作工知道次注入系统启动系统压力增加)
通常连续实质素说获取详实情况例:线破裂造成漏油线采错误冶金学方法振动造成破裂线受振动附振动障泵引起
识实质素中行原行原指某做做某事情例:某轴承没加润滑油变干
保护系统失效适预防事程序指令原未遵守记住吹毛求疵训练程序遵守情况意味着会遭责备仅种事件需做事树
排实质素时应样方法排行原次访问某通工艺某进行推测更容易
通行实质素识理体系中原典型理体系原包含存错误易误解程序缺乏培训缺乏资源承诺缺乏预防性维修等
事调查中需寻找设备硬件工艺支持容忍方法完成工作天生性变化事树中常见错误影响理体系级根原前停学会识理体系会显更容易
停止问什:
· 达正常状态(正常状态真正原接受需修正)
· 发现应控制修正系统级根原
系统级原停止问什时法包含中例:承包商没接受培训系统级原会问什会雇佣未训练承包商?通常第级系统级原停成太笼统错关键细节问题然事调查组决定时事重变级发现限超越第级系统级根原风险事调查组事调查转解决问题(事件中)训练专家进步决定具体培训系统缺口合适修正更方法
根原放事树椭圆型中样容易基实质素行原中区分
事树许形式出现事树单重事件关键取决事复杂性矢量图绘制软件卓越创建事树图表工具果两事件必需关连续事件尝试类分分枝底部:分枝B连接第3页里两例子:
8 事树成功关键素
记住——没明显事时起事调查中会说明显发生什然会误导遵循种方法致时会找东西感惊讶
事调查成功关键素总越实质素行原寻找系统原 知道完美具适合帮助引发事缺陷支持系统例:培训工作许制度程序议事程序设计标准常规维护观察审核认等等种方法目改进支持系统
果调查组受骗返回步做检查确保逻辑完全正确盒子中原否直接关系述直接原事件?
事调查期间请时联络安全专业员寻求帮助
9 行原分析
通常事调查组行原作斗争特遵守程序知道时操练合适模板计划作创建必须陈述事件事树指南
训练:
事根原调查程序找出导致错误系统原问题常常理层讨中事调查课程中提程序关注讨系统原否会忽视营活动中责时证明正确训练篇马克•帕拉戴斯撰写系统改进文章中叙述训练问题
美国煤炭协会问答会议谈反训练作种纠正措施形式事实建议采取纠正措施起应训练仅建议必时应
(编者注解:F&PST叙述文章中提倡训练支持事调查程序中训练作种纠正措施形式训练决定应取决事调查事实应完全事调查程序中分离出)
般言明白训练滥设法改变坏行公司(者直接者间接)奖励机制造成纠正措施未改变坏行相反促成信事调查信理隐瞒未事(果隐瞒话)简易作训练合适合适答案
训练合适
种行太普遍理层监督接受训练应什?样行(该行没广泛普)获嘉奖惩罚便制造事责改变行控制危险时禁训练例:惩罚结冰行道滑倒没意义
训练合适
时训练呢?仅四种正确时:
1 种行普遍(通常遵守规)
2 规工完全理解
3 规行贯肯定加强
4 规工遵守力范围
训练需说明意容忍违反法律例:完成危险工作时非法药物
篇文章摘根原网络时事通讯系统改进版权2001属美国TN诺克斯维尔公司允许版订阅信息请呼8655392139
10 起草防范措施
事调查组根原达成识步立确定份防止事件次发生防范措施(例:填充壶穴)然组少消种根原取致意见防范措施防范措施应:
· 细节精确 改进维护程序 代表示变更程序WPR9999求季度齿轮作检查
· 理层做事情程序变更安装设备更加心理层发生估量
· 相降低风险说行费合理
例行工作务歧装置导致事证明认离合保护标准问题例:工没执行例行认记忆工作务时避免问题发生作业现场考虑增加份检查清单局部标志检查清单失效时关键工作务中考虑等审核观察完整程序手段
11 撰写事报告
时持说代组起草报告件较容易事
享验学仅两页事调查组做概述事发生程事原防范措施调查报告摘公布众报告文件通常调查组已准备成文档例:
· 调查组成员名单验
· 事树
· 时间链
· 果需详细描述事发生程调查组创建帮助理解发生什文件
· 资料收集清单
· 相关文件记录片等复印件
· 谈话员名单
调查组报告感满意报告求提交事调查组解散前项工作总然时持理层认注意调查组遗漏东西需请求考虑
12 根原分类
根原分析资料价值发现事操作性问题重复原常见原果单独角度作次考虑反常原保存资料帮助事发展趋势事根原分类许种情形例:设备类型工艺安全理素安全生产理惯例财产损失做十四种常规分类作根原资料库指南持开展工作时供选择:
· 风险评估
· 程序安全作业惯例
· 设计
· 启前安全检查
· 检查质量控制
· 预防性维修重复障
· 素
· 变更理
· 事未遂事件调查
· 培训
· 审核统计
· 承包商安全
· 沟通
· 应急响应
种类解释种例子
根原分类
解释
根原实例
风险理
否正确认识风险存?否正确风险理程序?预先危险性分析(PHA)程序时否存足处?
风险等级没求
程序安全作业惯例
车间否具体般适程序?否正确?安全工作惯例:热工作业锁挂牌进入限空间否遵守?
缺锁挂牌程序
程序合适
程序没强调维持
设计
否做设计审查?遵守法规标准否?工程否考虑行方面素?设计中否具体表现质安全原?
没设计审查求
设计中没考虑素
启前安全检查
建立执行启前安全检查(PSSR)程序否?PSSR否合适?
启动前没做PSSR理没强调
检查质量控制
否求组织适检查?否正确材料?否正确安装?否检查时间表执行?
安装错误材料——非破坏检查程序
预防性维修重复障
推荐预定障前维护否执行?
没预防性维修程序
素
包括素系统失效引起思想混乱疲劳滥药物种原:培训够工作安排
素研究包含设计工艺中警报系统区分优先次序(入设计培训中)
变更理
否适变更理体系?变更理体系失效否?否遵守?
没变更理程序
变更理没——通常认没必
事未遂事件调查
根先前事未遂事件否制定预防起事措施?没做事调查先前事否起事调查帮助
没未遂报告事调查报告
培训
培训够否起事调查帮助?
雇员未参加培训会议缺确保培训强制参机制
审核统计
预防起事发生审核统计否表明关键机制健全未达预期目?
员工执行安全审核够缺理层参
承包商安全
否确保雇承包商满足公司体系标准程序?
公司没审核承包商安全记录
沟通
指令传达清楚否?建议否传达证实传达?交接记录否作种沟通手段?什机制确保正确沟通渠道?
班前求写交接班记录
指令难懂缺确保懂程序
应急响应
应急响应否起事规模处?更应急响应否减少快终止起事?
缺确保消防部门培训碳氢化合物火灾技术机制
附录 I 访问安排
第步
选择合适会谈方-选择会谈方时寻找舒适受干扰方避免受访者受胁迫位受访者时受访者质疑时应避免出现联合施加压力现象关办公室门隔断噪音创造受干扰气氛处者起走出厂外事现场外
第二步
-邀请知道什事调查组成员求做事调查成员希发现什调查结果做出什处理理果事调查组成员群实权派话(:公司高层)访者会意识果回答错话面失工作量减少访者焦虑情绪帮助轻松讲出事真实情况帮助调查员获取需资料轻松握手微笑简单介绍变关天气聊天关运动成绩交通帮助破沉默样穿着体访者熟悉惯语
第三步
说明意-位访者想知道访者什通说明意解释什选择作访者调查需什资料样访者帮助轻松回答调查员问题确保描述事特征事调查帮助性
第四步
发现做什-作会谈开始种方法访者首先工作做简陈述组织机构职责什应现P&ID图图表程序等事调查帮助访者展示调查员正想告诉调查员
第五步
问听-编制事报告前会谈良开端然直接事调查需资料讨具体议题掌握具体问题答案仔细问题措辞问题措辞化做法会访者答案存偏见问题引导回答想调查员者更坏答案组织更摸着头脑时推托避免回答问题(例:公司政策求雇员接受方面危险辨识培训什组织没执行工提供培训政策?)注意问题措辞会需责备合适资料避免仅回答问题询问开放式答案诱导性提问代例:理解保存雇员培训记录引导访者预定设想回答问题关键提供新信息更问题什系统保存培训记录?避免问含糊清哲理性假设性问题提出问题效获取具体详细答案方法问具体详细问题含糊问题会含糊答案
第六步
分析说什-访问记录编制维护报告种方法表明说什关兴趣注意力集中访者身问题知道问什表明关注种方法放声音做笔记样减少许声休止符帮助减少紧张状态访者提供阐明回答机会提问程中合理中断时回访者回答话作概述信息帮助确保收集资料正确明白访者回答
第七步
暂时结-通常没保密政策作事调查持利快找事确实证观察资料特安全事务关确实证参会谈者事调查开展作出什确实证感奇老实讲关确实证观察资料持提供额外澄清信息机会关事调查确实证启迪作信息前事调查成员决定政策检查关直接持作出推荐建议
第八步
结束访问感谢访者-次准时信结束访问重保证没访者认前超规定时间忘记访者花时间作合作表示感谢作礼貌求访者知道通什方法帮助调查员提供重信息果调查员消耗时间想需问题话果时间里话应询问访者然稍时间里确定接着访问时间总调查员求询问 (1)果位够提供关讨议题重信息者(2)果事情调查员询问没询问
附录 II 理体系模式
减少事发生工艺安全理(PSM)成功关键理通改善理体系达工艺理体系例子:作业程序热工许事调查变更理承包商安全
理解理体系运作事作业重部分案例中理词指负责事理体系意思工作中正式方法图描述图表代表理体系该系统具求素:
程序:关需做什务做书面说明书包括面描述素书面说明书
职责:谁(指工作时角色非名字)完成具体工作务谁具权
培训:准备职责需明确名优质系统强调训练者资格
文件:文件发放踪-报告表格清单邮件等
授权:提供检查点工作程序批准步骤程序偏离放弃分歧总结报告批准署名
保护:提供作协调致应执行冗余校验权衡例:培训领导者备关键角色者例子 两名技术员台外设备工作非仅仅件事
审核:定期检查确保系统连续计划优质工作关键通常称高瞻远瞩素准许工作条件表格
理层承诺:实里讲理层支持协调致理体系长期成功执行少
形式讲效理体系减少做工作程中变性帮助确保重工作务没遗漏实际体系简单效成包括实需工作务讨厌体系会怂恿智取缩短果工作效率低程序应描述素分析样需改进想法
DCOM模型
DCOM模型效性持续变理体系绩效考虑需提供什样理:
指示——标准期值角色
资格——程序培训理解
机会——卓越完成工作时间工具资源
动机——监测体系效性度量审核反馈程序
基DCOM问题
指示:雇员否足够期什指示?体系满足OSHA求?体系否计划执行?者否清楚?
1 否书面描述某某理体系标准?
2 该标准否反映现行做法?
3 理体系期方面提供足够指示?
4 询问果具体PSM规求否已满足
5 某某理体系否效执行?
6 否合适专家参?
7 书面标准否已?
8 踪决定完成工作务?
资格:雇员求完成工作务时否接受变更理责培训?
1 赋予责雇员否清楚角色责?
2 角色责雇员否接受培训?
3 果需话雇员否受关某某理体系定期更新培训?
4 里找培训文档?
5 某某理体系优质工作产品?
6 否合适专家员参?
7 描述组成员组长挑选
机会:否足够时间资源长期支持素?
1 某某理体系者否清楚?
2 否足够资源执行某某理体系?
3 受影响雇员权某某理体系开发信息?
4 协调致某某理体系应执行校验权衡提供什?
5 完成行动项目时支持?
动机:雇员否卓越做法推动素执行?
1 某某理体系否作增值?
2 理层表现出见支持?
3 度量报告理层监测某某理体系效性?
4 否踪监测____________________状态系统?
5 否审核某某理体系效性程序?
6 否遵守某某理体系结果?
7 某某理体系说什结果适关隔阂关闭建议前进艰难缓慢前进?
8 资料根趋势作审核?
附录 III 质量检查清单
位置:_____________________________
持:_____________________________
报告日期:__________________________
优方法素
否
结果说明
1事调查48时启动1
2受训练具适事调查验持2
3组建适事调查组3
4收集足够优质资料4
5*组织气氛谐会见5
6创建时间链
7采头脑风暴方式列出保护系统清单
8识出适基原原素6
9事树识根原
10识出系统根原7
11保护系统清单失效保护事树审核
12定义操作纠正措施叙述根原
13纠正措施分配者完成日期
14优质事调查报告8
15报告持规定时间完成
16美国职业健康安全署(OSHA)工艺安全理(PSM)级事报告传达受影响雇员9
17整设施分享交流验
* 事调查时需审核素
注解:
1 初做开始收集资料定义
2 验求取决事调查求严重事通常求持必须具备事调查验
事调查组:
事调查组成员应包含公司承包商团体具区域外验员参(定事发生时现场参)
4 包括事发生时设施状况会谈记录目击者陈述检查报告样品收集设备工艺历史报告工艺变趋势流程图工艺&仪表图(P&IDs)片录带等资料
气氛谐会谈包含:
· 会谈时间合适
· 会见恰
· 记录相关陈述(选择)
· 整理会谈书面报告
· 包括时间链量容详细
适基原原素包括导致事发生直接原素:
· 影响事规模素
· 保护系统防护栏效性素(:警报关断防护品(PPE)等)
· 影响事响应素
适根原识控制低级根原
优质事调查报告包含:
· 事调查组成员
· 事发生日期
· 启动事调查时间
· 事损失描述
· 事调查技术
· 事树根原
· 纠正措施
9 传达报告包括已审查报告中影响雇员想法
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