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急性化脓性腹膜炎PPT
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1. 急性化脓性腹膜炎acute suppuative peritonitis
2. 解剖生理概要
3. 壁腹膜 腹膜 脏腹膜 腹膜腔 腹腔 腹膜腔 网膜囊 在正常情况下,腹腔内有75—100ml黄色澄清液体,起润滑作用。在病变时,腹膜腔可容纳数升液体或气体。
4. 大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织,活动度大,能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞,使炎症局限,有修复病变和损伤的作用。
5. 神经支配: 壁腹膜——体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配,对各种刺激敏感,定位准确。 腹前壁腹膜在炎症时,可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张,是诊断腹膜炎主要的临床依据。 膈肌中心部分的腹膜受到刺激时,通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。
6. 脏腹膜——自主神经支配,来自交感神经和迷走神经末梢。 对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感,其性质常为钝痛而定位较差,多感觉局限于脐周腹中部。 重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。
7. 腹膜的生理作用: ①润滑作用 ②吸收和渗出作用 ③防御作用 ④修复作用
8. 急性弥漫性腹膜炎 acute diffuse peritonitis
9. 分类:(classification) 1.按病因分类: 细菌性和非细菌性 2.按临床经过分类: 急性、亚急性和慢性 3.按发病机制分类: 原发性和继发性 4.按累及范围分类: 弥漫性和局限性
10. 病因: 1.继发性腹膜炎 (secondary peritonitis) (1)腹腔内器官穿孔,损伤引起的腹壁或内脏破裂; (2)腹内脏器炎症扩散; (3)腹部手术中污染腹腔,胃肠道、胆管、胰管吻合口漏,腹前、后壁的严重感染均可引起腹膜炎。 主要病原菌:大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。
11. 继发性腹膜炎常见原因
12. 2.原发性腹膜炎 (primary peritonitis) 细菌进入腹腔途径: (1)血行播散 (2)上行性感染 (3)直接扩散 (4)透壁性感染 病源菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆 菌。
13. 病理生理 腹腔内进入细菌或胃肠内容物后,腹膜充血、水肿,并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液,以稀释腹腔内的毒素。 大量巨噬细胞、中性粒细胞渗出,加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白,使渗出液变为浑浊而成为脓液。 大肠杆菌脓液呈黄绿色,常与其他致病菌混合感染而稠厚,有粪便的特殊臭气。
14. 腹膜炎的结局的决定因素: 1、病人全身的和腹膜局部的防御能力; 2、污染细菌的性质、数量和时间。 细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制,激活许多炎性介质,其中血中肿瘤坏死因子α (TNFα )、白介素-1(IL-l)、IL-6和弹性蛋白酶等可升高,其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞,另一些是直接通过肠屏障逸人腹腔,或由于腹膜损伤组织所生成。
15. 腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度。在病情后期,腹腔内细胞因子具有损害器官的作用。 除了细菌因素以外,这些毒性介质不清除,其终末介质NO,将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息,导致多器官衰竭和死亡。 此外,腹内脏器浸泡在大量脓性液体中,腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体,引起脱水和电解质紊乱,血浆蛋白减低和加重贫血。
16. 发热、呕吐、肠管麻痹,肠腔内大量积液使血容量明显减少。 肠管因麻痹而扩张、胀气,使膈肌抬高而影响心肺功能,使血液循环和气体交换受影响,加重休克而导致死亡。 年轻体壮、抗病能力强者,可使细菌毒力减弱,炎症消散、局限或形成脓肿。 腹膜炎治愈后,腹腔粘连。
17. 急性腹膜炎的病理生理
18. 临床表现 (clinical situation) 1. 腹痛 一般都很剧烈,不能忍受,呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位。 2. 恶心、呕吐 早期为腹膜受到刺激,引起反射性恶心。晚期为发生溢出性呕吐。 3. 体温、脉搏 开始正常,以后即逐渐升高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快;如脉搏快体温反而下降,这是病情恶化征象之一。 4.感染中毒症状 严重时出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。后期重度缺水、代谢性酸中毒及休克。
19. 腹部体征: 望:明显腹胀,腹式呼吸减弱或消失。 触:压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志,始终 存在,通常遍及全腹,但在原发病灶部位 最为明显。 腹肌紧张,其程度随病因与病人全身情 况不同而轻重不一。 叩:鼓音——胃肠胀气 肝浊音界缩小或消失——穿孔 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。 听:肠鸣音减弱,肠麻痹时肠鸣音消失。 直肠指检:直肠前窝饱满及触痛,这表示盆腔已 有感染或形成盆腔脓肿。
20. 辅助检查: 1.血液分析: 白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人,白细胞计数不增高,仅中性粒细胞比例增高,甚至有中毒颗粒出现。 2.腹部立位平片: 小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。 胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。
21. 3.B超检查: 可查出腹内有液体。 4.腹穿 5.CT 6.直肠指诊 7.阴道检查或后穹隆穿刺
22. 腹腔穿刺: 1.结核性腹膜炎有草绿色透明腹水。 2.胃十二指肠急性穿孔抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气。饱食后穿孔时可含食物残渣。 3.急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略带臭气。 4.绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重。 5.出血性坏死性胰腺炎抽出液为血性,胰腺淀粉酶含量高。
23. 诊 断 (diagnosis) 病史 体征 白细胞计数及分类 腹部X线检查 腹腔穿刺 直肠指检 后穹窿穿刺检查。 B超检查可帮助判断腹内液体量及部位。
24. 治 疗 (treatment) 1.非手术疗法 适应症:病情较轻、或病史较长超过24小时,且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。 (l)体位: (2)禁食、胃肠减压: (3)纠正水电解质紊乱: (4)抗生素: (5)补充热量和营养: (6)镇定、止痛、吸氧:
25. 2.手术治疗 手术疗法指征: (1)经非手术治疗6~8小时后(一般不超过12小时),症状及体征不缓解反而加重者; (2)腹腔内原发病严重,如腹腔内脏器损伤破裂,绞窄性肠梗阻,胃肠道或胆管坏死穿孔,胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎; (3)腹膜炎重,腹腔积液多,肠麻痹重或中毒症状严重,尤其是有休克表现者。 (4)腹膜炎病因不明,无局限趋势 。
26. 手术治疗方法 (1)麻醉方法: (2)处理原发病: (3)清理腹腔: (4)引流:
27. 处理原发病: 切口选择: 病变部位、旁正中切口、二次手术切口。 探查: 保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。 处理方法: 胃十二指肠溃疡穿孔,穿孔时间不超过12小时,可做胃大部切除术。
28. 坏疽的阑尾及胆囊应切除,如果局部炎症严重,解剖层次不清,全身情况不能耐受手术时,只宜做应急处理,行腹腔引流或胆囊造口术。 坏死的小肠尽可能切除吻合。 坏死的结肠如不能切除吻合,可行坏死肠段外置。
29. 清理腹腔: 开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体,清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、隔下、两侧结肠旁沟及盆腔内。 可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用4~10℃生理盐水灌洗,有助于降温。 腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时,应予清除以利引流。 关腹是否向腹腔内放入适量抗生素,尚有争议 。
30. 充分引流: 目的:把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外,以防止发生腹腔脓肿。 引流物: 引流指征: ①坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除; ②坏死病灶已切除或穿孔已修补,预防发生漏液; ③手术部位有较多的渗液或渗血; ④已形成局限性脓肿。
31. 腹 腔 脓 肿 abdominal abscess
32. 膈下脓肿 subphrenic abscess
33. 膈下间隙
34. 左肝上间隙 肝上间隙 右肝上间隙 膈下间隙 左肝下前间隙 左肝下间隙 肝下间隙 左肝下后间隙 右肝下间隙 腹膜外间隙
35. 病 理 1.感染途径 (1)流注 (2)细菌经门静脉和淋巴系统到达 2.发生率 70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收;30%发生局限性脓肿。 3.脓肿的位置 十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔,脓肿常发生在右膈下;胃穿孔、脾切除术后感染,脓肿常发生在左膈下。
36. 4.转归 (1)小脓肿经非手术治疗可被吸收。 (2)大脓肿,长期感染衰竭,死亡。 膈下感染可引起反应性胸腔积液,或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起脓胸。 个别的可穿透结肠形成内屡而“自家”引流。 腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘、胃瘘。 如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。
37. 脓肿好发部位
38. 临床表现 ①全身症状: 发热,初为弛张热,脓肿形成以后持续高热,也可为中等程度的持续发热。脉率增快,舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。
39. ②局部症状: 脓肿部可有持续钝痛,咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。 脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛,有时可牵涉到肩、颈部。 脓肿刺激膈肌可引起呃逆。 膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应,出现胸水,咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。
40. 近年由于大量应用抗生素,局部症状多不典型。 严重时出现局部皮肤凹陷性水肿,皮肤温度升高。 患侧胸部下方呼吸音减弱或消失,有时可听到湿罗音。 右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。 约有10%~25%的脓腔内含有气体。
41. 诊断和鉴别诊断
42. 1.病史: 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后,或腹部手术数日后,出现发热腹痛。 2.X线透视: 患侧膈肌升高,随呼吸活动度受限或消失,肋膈角模糊,积液。
43. 3.X线摄片 发现胸膜反应,胸腔积液,肺下叶部分不张等; 膈下可见占位阴影。 左膈下脓肿,胃底可受压下降移位; 脓肿含气者可有液气平面。 4.B超检查: 可发现液性平段及脓肿的部位和大小。 5.CT检查 定位可靠,可以看出脓肿与周围脏器的关系。
44. 6.在B超或X线指引下行诊断性穿刺 定位、定性。 小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。 脓胸、肝脓肿与此病部位接近,三者早期不易区别,
45. 治 疗1.经皮穿刺插管引流术 优点:手术创伤小; 可在局麻下施行; 一般不会污染游离腹腔; 引流效果好。 适应证:与体壁贴近的、局限的单房脓 肿 。
46. 插管方法: 拔管指征(1)临床症状消失; (2)B超检查显示脓腔明显缩小 甚至消失; (3)脓液减少至每日10ml以内
47. 2.切开引流术: (1)经前腹壁肋缘下切口 (2)经后腰部切口
48. (1)经前腹壁肋缘下切口 适应证: 肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。 此途径较安全而最常用。 缺点:膈下脓肿多数偏后方,此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。
49. (2)经后腰部切口 适应证: 肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。 方法: 在第12肋下绿做切口。骨膜下切除第12肋,平第1腰椎突切开肋骨床,然后进入腹膜后隙。 检查肝下、肝后,左侧切口检查脾下及脾后有无脓肿。用针穿吸试探,吸到脓后再切开脓腔,放多孔引流管或双套管,要注意避免误人胸腔。
50. 经后腰部切口引流肝下(右)脓肿皮肤切口位置
51. 经后腰部切口引流肝下(右)术者示指插入腹膜后直向脓肿
52. 盆 腔 脓 肿 pelvic abscess
53. 临床表现及诊断 病史:急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后,出现体温下降后又升高。 症状:直肠或膀胱刺激症状——里急后重、便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。 体征:腹部无阳性体征 直肠指诊:肛门括约肌松弛,在直肠前壁触及直肠腔内膨出,有触痛,有时有波动感。 阴道检查或后穹隆穿刺: 腹部B超或直肠B超: CT
54. 治 疗 1.较小或未形成时——非手术治疗 抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等。 2.手术治疗
55. 肠 间 脓 肿 interloop abscess
56. 临床表现 化脓感染症状,腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部包块。 内瘘 X线检查:肠壁间距增宽,局部肠袢积气 B超: CT:诊 断
57. 治 疗 1.非手术治疗 抗生素、物理透热、全身支持治疗 2.手术 非手术治疗无效或发生肠梗阻 3.B超引导下经皮穿刺插管引流术
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