• 1. 急 性 心 肌 梗 死 (Acute Myocardial Infarction)
    • 2. 心肌梗死(MI)心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧 心肌坏死。 临床表现有严重持久的胸痛,发热,心肌酶谱增高,特异性进行性ECG变化;亦可发生心律失常、休克、心衰
    • 3. [病因和发病机制]基本病变:冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足 在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断>1h 心肌梗死
    • 4. 泡沫 细胞 脂纹 轻度 病变动脉 瘤纤维 斑块复合病变 / 破裂动脉粥样硬化的进程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程
    • 5. 常见诱发血供进一步加重的情况1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛 冠脉急性闭塞 2、CO骤降 冠脉血流量减少:休克、脱水、出血、严重心律失常 3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加:劳累、激动、血压剧增 4、血液粘附性增高:饱餐(高脂肪餐) 血脂增高,血粘度,血小板粘附性增高 血栓形成
    • 6. 临床表现与MI大小、部位、侧支循环有关 一、先兆: 1.其中不稳定性心绞痛最突出,要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛 2.尚可伴有胸闷、心悸,乏力、恶心、呕吐、BP,ECG等变化。
    • 7. 二、症状 1、心前区疼痛特点:重、长、汗、怕。 注意:非典型部位的AP,老年人可为无痛性MI(休克,HF) 2、全身症状:发热(1周,38℃) 3、消化道症状:恶心、呕吐、上腹痛
    • 8. 4、心律失常(24h内常见,约75~95%可见) 前壁MI:室性; 当伴AVB时表明梗死面广,病情重 下壁:传导阻滞 警告性室性心律失常,当有以下表现时: 频发室早(>5次/分)、成对室早或短 阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。
    • 9. 5、低血压和休克 表现: 疼痛缓解后①收缩压仍<80mmHg或原有高血压收缩压下降>80mmHg;②伴有烦躁不安、皮肤湿冷,脉细速、多汗、少尿,神志迟钝 原因: 心肌坏死,CO下降* 神经发射,周围血管扩张
    • 10. 6、心力衰竭 原因: 心梗后心脏缩舒功能明显减弱,以及收缩不协调 表现: 主要表现为左心衰 当右室梗死可表现为右心衰,BP下降
    • 11. 三、体征1、心脏体征: 心脏扩大,心率快,心包摩擦音,心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音 —乳头肌功能不全,各种心律失常 2、血压:降低 3、心衰、心律失常、休克体征
    • 12. 实验室和其他检查一、ECG: 1、特征性改变: 宽而深的Q波——病理性Q波——坏死 ST段抬高呈弓背向上型———— 损伤 T波倒置———————————缺血
    • 13. 2、动态性改变 数小时内:高大T波,二肢不对称 数小时后:ST段抬高,弓背向上 数小时~2天:病理性Q波,逐渐加深, R波减低 数日~2周:ST段逐渐回落至基线,T波 平坦、倒置 数周~数月:T波倒置呈“V”形
    • 14. 心梗ECG定位前间壁: V1~V3 前侧壁: V5~V7,Ⅰ,AVL 广泛前壁:V1~V5 下壁: Ⅱ,Ⅲ,AVF 高侧壁: Ⅰ,AVL 正后壁: V7~V8
    • 15. 心肌标记物及动态改变*心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I3~12小时24小时5~12天CK-MB4小时16~24小时3~4天CPK6小时24小时3~4天GOT6~12小时24~48小时3~6天LDH8~10小时2~3天1~2周
    • 16. 五、急性冠脉综合征--冠脉造影
    • 17. 并发症1、乳头肌功能失调或断裂 轻者:HF——顽固性HF 重者:急性肺水肿,死亡 2、心脏破裂 游离壁破裂——心包积血、压塞,死亡 间隔穿孔——VSD 3、栓塞: A栓塞:脑、肾、脾、四肢、 V栓塞:肺动脉栓塞
    • 18. 4、室壁瘤 临床表现及征象: 心界左侧扩大, 心尖搏动广泛,反常搏动 心尖区收缩期杂音(粗糙) ECG:ST持续性抬高或恢复后再次抬高 UCG,心室造影——确诊 临床后果: 顽固性HF,顽固性心律失常
    • 19. 5、心肌梗死后综合征 表现: MI后数周~数月,反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎,发热、胸痛症状 机制: 机体对坏死物质的过敏反应
    • 20. 治疗 原则: 保护和维持心脏功能 挽救频死心肌,防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 处理严重并发症 提高生存率,防止SD 方法 TH+ABC
    • 21. 监护和一般护理1、休息:身心休息 2、吸氧:间断、持续 3、监护(CCU) 4、绝对卧床1~2周,2~3周后鼓励下床 活动 5、低盐低脂饮食 6、保持大便通畅、避免用力排便
    • 22. 保持大便通畅:腹部按摩
    • 23. 一.解除疼痛 度冷丁 50~100mg 肌注 吗啡 5~10mg 皮下注射 可待因 30~60mg 硝酸甘油 中医药 再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛
    • 24. 二、再灌注治疗 发病6小时内,使闭塞冠脉再通,心肌得 以再灌注,使MI范围缩小,改善预后 一)、溶栓疗法: 静脉:尿激酶,20万静推,100~150万 静滴(30分钟内) 冠脉:4万推入,30~50万(30~60分钟) 目前不主张。 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(r-tPA):8mg静推,42mg静滴(30-90分钟)
    • 25. 二)溶栓方案 1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg口服 2.NS10ml+肝素4000U静脉推注 3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注 4.NS100ml+艾通立42mg静脉滴注 5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注(依APTT调节)
    • 26. 三)溶栓禁忌症1、出血倾向 2、年龄>70岁,75岁 3、近期内有手术、活动性出血史 4、难以控制的高血压>160/110mmHg 5、发病>6小时,但来院时ST段仍抬高 6、肝肾功能严重损害 7、半年内有脑血管病史
    • 27. 四)再通指标一、直接指标 冠状动脉造影 二、间接指标 1、ECG上ST段抬高于2小时内回降>50% 2、胸痛2小时内基本消失 3、2小时内出现再灌注性心律失常 4、血清酶峰值提前(<14小时)峰提前(14h内),CK在 16h内(CK-MB 8H,CK 11H) 四项中有2项或以上为再通,但二、三项组合不宜
    • 28. 三、经皮冠脉内成形+支架植入术 (PTCA+S)适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者 类型: 急诊PTCA 补救性PTCA——溶栓失败后 延迟性PTCA——2周内 择期PTCA———三月内
    • 29. 四、消除心律失常VPB或警告性VPB 利多卡因,胺碘酮 VT:利多卡因,胺碘酮,同步直流电律 Vf:非同步直流电复律 心动过缓:阿托品 AVB伴血液动力学障碍:起搏(一般不需要) 快速室上性:药物,同步直流电律
    • 30. 三、经皮冠脉内成形+支架植入术 (PTCA+S)适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者 类型: 急诊PTCA 补救性PTCA——溶栓失败后 延迟性PTCA——2周内 择期PTCA———三月内
    • 31. 五、控制休克 补充血容量 应用升压药 主动脉内球囊反搏
    • 32. 六.心衰的处理(一)一般处理:限制活动、限制输液速度、镇静、慎用阻滞剂。 血压正常或偏高时: 扩血管治疗:硝酸甘油、硝普钠、ACEI 利尿剂:速尿 正性肌力药物:24小时内慎用洋地黄,可选用米力农、多巴酚丁胺
    • 33. 六.心衰的处理(二)血压低及休克时: 多巴胺 血压<70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿 拉明 扩血管药物:在升压药同时加硝普钠 正性肌力药:首选多巴胺或多巴酚丁胺、 米力农,必要时用洋地黄 主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG
    • 34. 七、其他处理: 促进心肌细胞代谢、极化液疗法 β-阻滞剂,CCB,ACEI, 抗凝疗法
    • 35. 预后 无并发症——较好 有并发症——较差
    • 36. 预防 预防动脉粥样硬化和冠心病 冠心病者应长期药物治疗 小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对抗血小板聚集和黏附,预防梗死 应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及降脂治疗 普及心肌梗死知识,及早发现和治疗
    • 37. 保健指导一 1.活动指导 急性期(1周内)绝对卧床休息  指导病人再发病后绝对卧床休息,一切日常生活有护士及家人协助,无并发症科再第2周做起,在床上活动,第3周科离床站立,并逐步由室内至走廊内行走,二便自理,但应有护士或家人陪同,第4周后逐步室外适当活动,有并发症者可视病情而定。 
    • 38. 心理护理病人:焦虑伤心郁闷否认恐惧缓解紧张情绪 关心安慰病人 做好解释工作 取得家属支持 护士
    • 39. 保健指导 二 镇静止痛  疼痛时告诉病人放松,避免用力屏气,应依据医嘱给予止痛剂或镇静剂,以预防因疼痛而致的心律失常或休克。
    • 40. 保健指导 三 合理氧疗  心肌梗死时动脉血氧张力下降,吸氧可以改善心肌缺氧,缩小梗死面积。持续高流量吸氧,流量6L/min为宜,疼痛减轻或消失后可将流量减至3~4L/min,维持2~3日。
    • 41. 保健指导四 其他 休息 病房环境 干洁 安静 舒适 饮食
    • 42. 谢谢!!!

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