全市医保工作会汇报材料
2023年市委市政府正确领导局二十精神指导全面落实省市医保工作会议精神立足全市突出重点坚持民中心发展思想根市委市政府十竞赛项工作求全力促进全市医疗保障事业高质量发展建设数字文明富美新某作出更贡献现关工作汇报：
完善层次医保体系推进医保领域富裕
（）完善某市级统筹工作围绕全市争高质量发展建设富裕示范区典范城市排头兵八专项行动巩固完善基医保某市级统筹做实做细遇保障医药服务基金监信息理医保办等工作确保市级统筹工作够稳实施
（二）落实参保员医保遇2023年全市职工医保参保数424万基金总收入2204亿元基金总支出1421亿元居民医保参保数3444万基金总收入121亿元基金总支出432亿元长护险累计基金支出42255万元医疗救助总支出122013万元
（三）全面落实医疗救助政策强化医保精准扶贫医疗救助政策落实率达100符合条件困难群众资助参保率达100全面落实建档贫困员医保扶贫工作救助象精准识动触发险种转换参保工作确保贫困员脱保漏保
2023年办理困难员中途集中参保32未参加农业农村局低收入农户医疗补充政策性保险434直接参加某病忧商业补充险
（四）实施长期护理保险提质增效专项行动全面落实高质量发展建设富裕示范区提升长期护理保险护理服务效确保失员享受高质量护理服务包括严入口关服务关监督关着力建设长期护理保险护理团队抓定点机构制度建设举办长护险护理员培训班开展美护理员评选促进长期护理保险护理服务提升进步推进长期护理保险制度健康发展
（五）全面实施商业补充保险某病忧该保险已列入富裕重点工作实施减轻群众高额医疗负担缓解病致贫返贫构建层次医疗保障体系促进富裕发挥积极作2023年原基础全面优化升级起付标准降低1万元特定药品增加35种覆盖病种增加24种市外医保障罕见病保障费保障均进步扩2023年度参保率433赔付401442万元高单赔付达2045万元
二深化医保领域改革提升医保现代化治理水
（）深化跑次改革推行医保系统办工作双沉进步提升医疗保障基层公理服务水双沉员沉业务沉通4+11模式选派4名业务骨干负责2镇（街道）医疗保障服务站全脱产方式入驻基层医保办窗口指导工作提升基层医保办标准化水
（二）推进住院DRGs点数法支付方式改革持续推进住院DRGs点数法支付认真做DRGs支付相关数测算分析工作指导医疗机构加强绩效理完善成控制年相项指标明显改善2023年住院统筹基金预算增长率职工医保3居民医保35全年基金预算率职工医保153居民医保131预计年度清算差额正5000万元左右
（三）推进医药价格理改革2023年1月1日起市域公立医院执行某市统医疗服务价格医疗机构设立中医门诊辨证治价格项目执行某市定收费标准公立医疗机构执行国家规定中药饮片加成政策开展基层医疗服务价格调查推进基层医疗卫生机构医疗服务价格市统做基础工作完成市级公立医院2021年腾空间考核定点医疗机构2021年工作量项目统计时调整新增新冠病毒核酸（抗原）检测价格做新冠抗原检测试剂价格监测启动口腔种植医疗服务收费耗材价格专项治理
（四）推进药品耗材集中招标采购改革2023年组织医疗机构完成13批次药品医耗材报量协议签订落执行等工作预付级带量采购周转金3批次450万元2023年带量中选产品时结算率11推进医耗材台采购市域公立医疗机构医耗材台采购率30落实国家医保谈判药品双通道机制三级公立医院双通道药店国谈药品配备率达标
（五）加强定点医药机构准入理根某市基医疗保障暂行办法某市医药机构医疗保障定点理办规程某市基医疗保险定点医药机构评估办法（试行）截止目前2023年受理35家医药机构定点申请工作书面材料查验专家评估培训考核等流程新增42家列入市基医疗保险协议理范围
三加强医保基金监守民群众救命钱
（）加强日常监制定全年基金监工作计划发通知组织全局干部职工参定点零售药店检查实现定点零售药店检查全覆盖全年检查医药机构414家约谈医药机构13家暂停医保服务4家开展稽核发现4起重复报销追回医保基金503355元根第三方公司医药机构医保基金情况数分析开展违规金额追回工作全年通日常监追回类违规金额
22552万元
（二）组织查纠联合卫健召开全市定点医药机构规范医保基金查纠工作布置会议求全市定点医药机构严格落实做查纠工作排查出3类115类问题342万例次涉违规总金额13242万元退回金额15442万元相关定点医疗机构行开展查纠退回违规金额42342万元
（三）开展联合整治联合市场监定点药店进行检查特疫情期间督促定点药店守门四类药品规定销售指导药店规范营行现场检查药店130余家视频检查全覆盖联合公安部门进行数享20202021年架斗殴外伤名单交通事名单两年意外伤害报销名单进行匹配发现欺诈骗保1例已作出相应处罚
（四）推进法行政制定双机联合抽查计划联合卫健二级定点公立医疗机构纳入基医疗保险基金支付范围医疗服务行医疗费加强监督理开展双机检查2家医疗机构医疗救助行开展专项检查某中医医院作出2次行政处罚处罚金额122万元某东方医院限公司作出1次行政处罚处罚金额321万元某市第民医院作出1次行政处罚处罚金额13151万元2名参保作出行政处罚处罚金额3
11万元完善举报奖励收举报线索5起发放举报奖励金2420元
（五）加强集中宣传开展织密基金监网 筑医保防护线集中宣传月活动通百千万承诺知识竞赛微信朋友圈网络倡议书公益广告广播等种形式拓宽宣传范围加强宣传效果活动期间453名医保药师4351名医护员2万余名参保员签订规范医保基金承诺书累计发放宣传资料1万余份
四数字赋智慧医保开启互联网+医保新时代
（）推进数字化改革参全省智慧医保项目建设落实数迁移做接口改造完善医保两定机构办机构网络改造理工作确保医保交易安全通畅接申报数字化改革项目目前未社区 医保家已列入省医保创新全市享应项目库某杨家门未社区初步完成第期建设时积极参部门牵头数字化改革项目建工作：爱心医疗救助某行惠残残疾全周期服务运等
（二）推进医保电子证应医保电子证通实名认证技术安全避免线卡丢卡坏卡问题医购药卡时代迈码时代医保电子证相关信息融入健康医疗数体系进步便捷民众目前定点医疗机构开通医保电子证支付参保医保电子证激活率达
1212月结算率达42年相取较提升
（三）完善异医直接结算进步做全国异医直接结算扩面工作截止12月底某参保群众全国413220家中长三角全域（含某苏皖沪三省市）30333家定点医疗机构开展异联网刷卡结算医疗机构接入全国异43家已超跨省异医定点医疗机构开通率40目标达51
五坚持建引领全局造忠诚医保铁军
（）狠抓支部建设项工作断取实效制定2023年度医疗保障局机关支部建工作点明确工作容工作重点工作求深入开展二十精神系列学活动全年组织支部日活动10次开展幸福医保讲堂5期组建疫情防控员突击队开展网格走访编三定全国文明市创建等项志愿活动出动员志愿者1000次做新员培养考察培训工作完成3名预备员转正
（二）狠抓品牌建设活动涵断拓展牵头组织签订幸福医保建联建创协议凝聚卫生健康局市场监局全市医保定点医药机构第三方医保办机构等方组织力量组建3支志愿服务者队伍建引领资源享服务民生抓手锻造14特色鲜明建项目开展幸福医保直通车幸福医帮幸福医保讲堂等题活动全面激活富裕红色引擎截目前开展幸福医保类联合活动1
40余次受益数23万余
（三）狠抓作风建设反腐倡廉意识断提升制订2023年某市医疗保障局风廉政建设反腐败工作点加强作风建设贯彻中央八项规定精神召开风廉政建设专题部署会逐级签订风廉政责书严格落实岗双责开展警示教育活动利会前刻钟常性进行廉政警示教育开展组书记支部书记讲课开展节假日廉情监督工作健全组织生活制度开展谈心活动批评批评受深刻性锻炼
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2023年市委市政府正确领导局二十精神指导全面落实省市医保工作会议精神立足全市突出重点坚持民中心发展思想根市委市政府十竞赛项工作求全力促进全市医疗保障事业高质量发展建设数字文明富美新某作出更贡献现关工作汇报：
完善层次医保体系推进医保领域富裕
（）完善某市级统筹工作围绕全市争高质量发展建设富裕示范区典范城市排头兵八专项行动巩固完善基医保某市级统筹做实做细遇保障医药服务基金监信息理医保办等工作确保市级统筹工作够稳实施
（二）落实参保员医保遇2023年全市职工医保参保数424万基金总收入2204亿元基金总支出1421亿元居民医保参保数3444万基金总收入121亿元基金总支出432亿元长护险累计基金支出42255万元医疗救助总支出122013万元
（三）全面落实医疗救助政策强化医保精准扶贫医疗救助政策落实率达100符合条件困难群众资助参保率达100全面落实建档贫困员医保扶贫工作救助象精准识动触发险种转换参保工作确保贫困员脱保漏保
2023年办理困难员中途集中参保32未参加农业农村局低收入农户医疗补充政策性保险434直接参加某病忧商业补充险
（四）实施长期护理保险提质增效专项行动全面落实高质量发展建设富裕示范区提升长期护理保险护理服务效确保失员享受高质量护理服务包括严入口关服务关监督关着力建设长期护理保险护理团队抓定点机构制度建设举办长护险护理员培训班开展美护理员评选促进长期护理保险护理服务提升进步推进长期护理保险制度健康发展
（五）全面实施商业补充保险某病忧该保险已列入富裕重点工作实施减轻群众高额医疗负担缓解病致贫返贫构建层次医疗保障体系促进富裕发挥积极作2023年原基础全面优化升级起付标准降低1万元特定药品增加35种覆盖病种增加24种市外医保障罕见病保障费保障均进步扩2023年度参保率433赔付401442万元高单赔付达2045万元
二深化医保领域改革提升医保现代化治理水
（）深化跑次改革推行医保系统办工作双沉进步提升医疗保障基层公理服务水双沉员沉业务沉通4+11模式选派4名业务骨干负责2镇（街道）医疗保障服务站全脱产方式入驻基层医保办窗口指导工作提升基层医保办标准化水
（二）推进住院DRGs点数法支付方式改革持续推进住院DRGs点数法支付认真做DRGs支付相关数测算分析工作指导医疗机构加强绩效理完善成控制年相项指标明显改善2023年住院统筹基金预算增长率职工医保3居民医保35全年基金预算率职工医保153居民医保131预计年度清算差额正5000万元左右
（三）推进医药价格理改革2023年1月1日起市域公立医院执行某市统医疗服务价格医疗机构设立中医门诊辨证治价格项目执行某市定收费标准公立医疗机构执行国家规定中药饮片加成政策开展基层医疗服务价格调查推进基层医疗卫生机构医疗服务价格市统做基础工作完成市级公立医院2021年腾空间考核定点医疗机构2021年工作量项目统计时调整新增新冠病毒核酸（抗原）检测价格做新冠抗原检测试剂价格监测启动口腔种植医疗服务收费耗材价格专项治理
（四）推进药品耗材集中招标采购改革2023年组织医疗机构完成13批次药品医耗材报量协议签订落执行等工作预付级带量采购周转金3批次450万元2023年带量中选产品时结算率11推进医耗材台采购市域公立医疗机构医耗材台采购率30落实国家医保谈判药品双通道机制三级公立医院双通道药店国谈药品配备率达标
（五）加强定点医药机构准入理根某市基医疗保障暂行办法某市医药机构医疗保障定点理办规程某市基医疗保险定点医药机构评估办法（试行）截止目前2023年受理35家医药机构定点申请工作书面材料查验专家评估培训考核等流程新增42家列入市基医疗保险协议理范围
三加强医保基金监守民群众救命钱
（）加强日常监制定全年基金监工作计划发通知组织全局干部职工参定点零售药店检查实现定点零售药店检查全覆盖全年检查医药机构414家约谈医药机构13家暂停医保服务4家开展稽核发现4起重复报销追回医保基金503355元根第三方公司医药机构医保基金情况数分析开展违规金额追回工作全年通日常监追回类违规金额
22552万元
（二）组织查纠联合卫健召开全市定点医药机构规范医保基金查纠工作布置会议求全市定点医药机构严格落实做查纠工作排查出3类115类问题342万例次涉违规总金额13242万元退回金额15442万元相关定点医疗机构行开展查纠退回违规金额42342万元
（三）开展联合整治联合市场监定点药店进行检查特疫情期间督促定点药店守门四类药品规定销售指导药店规范营行现场检查药店130余家视频检查全覆盖联合公安部门进行数享20202021年架斗殴外伤名单交通事名单两年意外伤害报销名单进行匹配发现欺诈骗保1例已作出相应处罚
（四）推进法行政制定双机联合抽查计划联合卫健二级定点公立医疗机构纳入基医疗保险基金支付范围医疗服务行医疗费加强监督理开展双机检查2家医疗机构医疗救助行开展专项检查某中医医院作出2次行政处罚处罚金额122万元某东方医院限公司作出1次行政处罚处罚金额321万元某市第民医院作出1次行政处罚处罚金额13151万元2名参保作出行政处罚处罚金额3
11万元完善举报奖励收举报线索5起发放举报奖励金2420元
（五）加强集中宣传开展织密基金监网 筑医保防护线集中宣传月活动通百千万承诺知识竞赛微信朋友圈网络倡议书公益广告广播等种形式拓宽宣传范围加强宣传效果活动期间453名医保药师4351名医护员2万余名参保员签订规范医保基金承诺书累计发放宣传资料1万余份
四数字赋智慧医保开启互联网+医保新时代
（）推进数字化改革参全省智慧医保项目建设落实数迁移做接口改造完善医保两定机构办机构网络改造理工作确保医保交易安全通畅接申报数字化改革项目目前未社区 医保家已列入省医保创新全市享应项目库某杨家门未社区初步完成第期建设时积极参部门牵头数字化改革项目建工作：爱心医疗救助某行惠残残疾全周期服务运等
（二）推进医保电子证应医保电子证通实名认证技术安全避免线卡丢卡坏卡问题医购药卡时代迈码时代医保电子证相关信息融入健康医疗数体系进步便捷民众目前定点医疗机构开通医保电子证支付参保医保电子证激活率达
1212月结算率达42年相取较提升
（三）完善异医直接结算进步做全国异医直接结算扩面工作截止12月底某参保群众全国413220家中长三角全域（含某苏皖沪三省市）30333家定点医疗机构开展异联网刷卡结算医疗机构接入全国异43家已超跨省异医定点医疗机构开通率40目标达51
五坚持建引领全局造忠诚医保铁军
（）狠抓支部建设项工作断取实效制定2023年度医疗保障局机关支部建工作点明确工作容工作重点工作求深入开展二十精神系列学活动全年组织支部日活动10次开展幸福医保讲堂5期组建疫情防控员突击队开展网格走访编三定全国文明市创建等项志愿活动出动员志愿者1000次做新员培养考察培训工作完成3名预备员转正
（二）狠抓品牌建设活动涵断拓展牵头组织签订幸福医保建联建创协议凝聚卫生健康局市场监局全市医保定点医药机构第三方医保办机构等方组织力量组建3支志愿服务者队伍建引领资源享服务民生抓手锻造14特色鲜明建项目开展幸福医保直通车幸福医帮幸福医保讲堂等题活动全面激活富裕红色引擎截目前开展幸福医保类联合活动1
40余次受益数23万余
（三）狠抓作风建设反腐倡廉意识断提升制订2023年某市医疗保障局风廉政建设反腐败工作点加强作风建设贯彻中央八项规定精神召开风廉政建设专题部署会逐级签订风廉政责书严格落实岗双责开展警示教育活动利会前刻钟常性进行廉政警示教育开展组书记支部书记讲课开展节假日廉情监督工作健全组织生活制度开展谈心活动批评批评受深刻性锻炼
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