关跨省异医直接结算存问题调研报告
市医疗保障局市财政局联合发关进步做基医疗保险异医直接结算工作通知针异医规范结算理备案理完善结算政策加强结算资金理监心情力参保群众解难题办实事进步提升参保群众异医结算获感幸福感安全感目前区符合条件级定点医疗机构已全部开通异住院门诊直报服务全部定点零售药店开通异购药服务
异医存困难堵点
（）医保统筹区政策统问题医疗费报销运医保三目录：药品目录诊疗项目目录服务设施目录跨省异医结算中实行医目录参保遇医理制度模式统筹区三目录执行政策统医院住院起付线报销例乙类付例慢性病病种报销例等相北京海等城市医院医疗条件更涵盖种类报销例高造成医疗费报销遇差容易引起参保满心理更患者流城市医院医导致医保资金医疗资源城市医院聚集统筹区间医疗发展衡加剧
（二）资金垫付时回款问题资金拨付周期长目前异医直接结算采取省级预付金国家台统清算财务理模式实际操作中跨省异医结算涉部门环节复杂异医预付资金需统筹区解省级相关部门省级相关部门根医诊情况进行拨付期间需参保核实诊信息造成结算息量手续繁琐资金清算周期延长资金位时异诊医院垫付压力甚医院接诊异病号市第三民医院例2022年全年垫资异医预付资金80万2022年12月份开始陆续拨付现基拨付位二医保缴存时部分区受总体济形势影响参保单位参保基医疗保险缴存时医保暂停期间导致参保法时结算报销先行垫付承担造成参保济负担重
（三）网络信息系统稳定问题XX年底省更换统医保信息系统信息系统模块技术开发公司建成久存稳定情况异诊备案信息需传省部级国家台信息库传诊中间环节相目前国区信息系统建设网络维护技术统常常出现数丢失参保传信息诊查询情况
（四）异结算医保监问题参保医保办机构医医疗机构缺乏效沟通异医监成高调查取证难违规处理落实难异医监难度增加容易导致种医保违规行出现
二跨省异医建议
1提高统筹级次消遇差逐步提高基医疗保险统筹级次设置统药品目录诊疗目项目服务设施信息标准执行统医保遇享受政策消遇报销差未实现高层次统筹级前诊员办理跨省异医手续时提前告知出现出现遇差
2加政策宣传力度参保员诊需报销会解医保相关政策目前异医通厅APP等办理参保员极便利参保员异医流程熟悉导致备案信息错误甚未备案异医情况通网络媒体宣传册等进步加强政策宣传力度时简化手续方便参保员异备案稳步提高住院费跨省直接结算率
3提高资金拨付效率省级建立异医专户省进行预付金制度时拨付诊医院垫付资金实行年终统决算针医集中省市提高预付金额度减轻定点医疗机构垫付压力
4加医保监力度统筹区建立联系制度公开联系方式畅通统筹区间办机构医疗机构信息交流住院偏长费高员进行实核查加违规惩罚力度严重违规医疗机构取消定点资格外公开违规信息
5优化信息系统台加快全国医保信息台建设统跨省直接结算规流程加强部门间数享跨区域业务协逐步实现医保报销线线跨省通办
医疗保险异医存问题策分析
1绪
11 研究背景意义
着基医疗保险覆盖面断扩社会济发展跨区域业口流动日趋频繁医疗保险参保员中异医数日益增异医问题逐渐成社会关注热点截止2012年国医保覆盖面达952010年1月施行城镇企业职工基养老保险关系转移接续暂行办法年7月开始施行流动业员基医疗保障关系转接接续暂行办法两项政策出台利进步扩国社会保障体系覆盖面十七报告医药卫生体制改革作民生重方面进行阐述提出2020年享基卫生保健目标国全民医保时代
目前然国医疗保险制度改革已逐步完善发展取阶段性成果病难病贵报销难负担重然前群众呼声高热点问题然矛盾异医群中显尤突出贯彻新医改精神社部[2009]190号文件提出加强异医医疗服务监控力推进区域统筹建立异协作机制方便必需异医参保员费结算然切政策层面基医疗保险异医结算服务工作进行规范没根缓解基医疗保险中异医问题异医问题仅医疗保险部门理问题社会问题济问题政治问题问题存解决直接影响现行医疗保险政策利执行关系异员社会保障水提高
12 国外相关研究综述
理界否应实行医疗保险异转移达成识成国家极度关注问题实现真正意思社会统筹做异转移障碍方专家意见统
121 国外研究现状
1211委托理模式
医保制度长期发展程中国根身国情形成独特医保体系开发出许成功医疗保险运行模式中国城乡二元社会济体制发达国家医疗保险体制建立城乡体化基础相较完善基金理政府授权监委托第三方进行理独立政府外第三方社会理机构类组 织全国范围均医疗保险基金理分支机构医疗保险基金结算报销等理工作实行统网络化理模式效控制规避医疗风险道德风险减少医疗保险基金监成
1212统理模式
国外国家医疗保险基金征缴实行国家者州级统筹种较高层次统筹标准理体制设计破域职业限制实现医疗保险卡通居民指定医疗机构医享受医疗保险报销服务实行市场医疗保险模式美国商业医疗保险社会医疗保险计划作补充居民保险市场购买医疗服务卡美国家医疗机构医享受舒适医疗卫生服务实行国家医疗保险模式英国居民医程序着严格规定异医等行序进行提供保证
122国研究现状
国专家学者理理异医理风险控制进行研究具代表性：戴伟(2007)加强医疗保险理网络建设加强异医理审批加强异医疗费结算加立法力度完善医疗保险举报制度等方面提出完善流动口异医理策略王海张德利(2008)认目前异医存问题：异医行监难：费报销审核难理成高效果差异医员垫付费高报销周期长参保员负担重等分析认产生问题原包括：医保属化理：政策致信息系统开发行统筹层次低等提出相应解决措施：调整属理原弥补政策缺失建立全国性网络数交换机制：提高统筹层次联网委托结算异委托区域协作
丁辉(2008)分析目前异医中存问题基础提出解决异医理问题策加快社会保险法立法加快推进医疗体制改革医药流通领域改革探索实行医疗保险省级统筹加强异医欺诈行监
国医保机构针异医风险控制理样进行种尝试手段方法种：(1)参保员异医较集中区设立干医保定点机构实行医疗服务异委托理(2)参保员异医必须医保办机构办理相关手续方转诊发生医疗费先付费结算完毕定例予报销目前运行情况参保员异医报销程序繁琐医疗费控制效果理想医疗保险基金办机构理缺乏相应制度安排规范
13 研究思路方法
文医疗保险概念特点面困难着手描述产生异医原异医群构成特征异医流异医医疗费理方式成效等指出异医转移困难阻碍医疗保险制度发展重素分析证基医疗 保险中异转移难原表现形式影响通鉴国外基医疗保险异转移先进方法成功运作模式针中国面实际情况较快较提出实现全国范围异转移具体措施方案力图规范异医行基础保障参保员利益做真正异转移医零负担文研究方法种：(1)验总结法
通相关书籍学术期刊网络资源研究通国已理实践研究系统梳理总结出相关验中找出医疗保险异医具鉴参考意义方法提出行性建议(2)跨学科研究法
综合运济学教育学社会学理学等学科知识整体分析国医疗保险异医存问题原(3)文献研究法
通文献资料进行研究关文献量查阅整理分析充分解国医疗保险异医历史革分析国外促进医疗保险异医相关政策措施
2医疗保险异医成分析
21 城市化进程加快
国城市化进程异医原济社会发展水加快推动异医进程着改革开放发展业生活选择性越越广泛流动性加快异业现象量出现特农村口量涌入促异医规模断扩口迁移程度工业化城市化农业发展技术进步结果社会济发展必然求托马斯模型中谈城市化表现资聚集着资量聚集产生劳动力聚集显然口迁移城市化程中必然现象常态口迁移口流动迁移部分群中出现医参保分离现象部分群参保外发生医行时产生异医群体程度异医理服务需求改革开放30年国城市化进程断加快投资热点断转移社会口流动迁移变愈发频繁异安置异工作等现象量出现统计改革开放30年国城市化率20％左右提高449％城镇口59亿目前国城市化正进入加速阶段素异医服务压力断增异医理服务问题日益凸显
22 口老龄化加剧
中国已进入老龄化社会国家统计局2012年抽样调查数显示国65岁口10636万占全国总口重达81％2009年增加217万重提高02百分点口老龄化处加速阶段预测2l世纪中叶中国60岁 口例2012年81％增长30％长段时期会保持高速递增属老龄化速度快国家口老龄化会带系列社会问题异医影响两方面：方面口老龄化造成老年增老年需工作般理力限旅游探亲投子女等现象较样增加异安置等现象产生方面老年属疾病高发群年轻较罹患恶性肿瘤等重疾病机率更老年增增加异转外医现象产生
23 医疗卫生条件差异
目前转诊产生异医已成异医问题重方面差异异医影响体现两方面：首先会希济发展水较城市发展样会更成功机会落叶根思想影响着退休群致回家乡养老样异安置现象增加次城市着医疗水部分会选择卫生资源丰富城市者医疗水高医疗机构医相关调查显示41％调查者医疗技术原卫生资源区医
医疗卫生条件异医问题更加突出着生活水断提升参保者医疗服务求断长进保证较难病症治愈率享受更高水医疗服务患病时特希满意医疗机构诊数参保患者幸患较重疾病求转入级医院治疗关调查显示41％调查者医疗技术原较医院医
3医疗保险异医现状存问题
31医疗保险异医现状
长期外居住者时外出患急性病住院转诊统筹区外医住院数约占医保住院总数8异发生住院医疗费占医疗总费21左右统计2012 年全国异住院医疗费约210亿元左右均次医疗费普遍高统筹区医费中常驻外员均次住院费更统筹区高出40转诊外住院均住院费约统筹区5 倍
311异医员基情况
目前全国统筹区异居住员约450万约占医疗保险参保总数3中退休员例约90异居住员中约45省居住55省外居住
312医疗负担情况
异住院费高统筹区住院费异住院员医疗付费例明显偏高方面异医相困难手续办理较便方面医疗保险部门异医者先行现金支付申请报销办机构工作量办周期长相关医疗消费具体规范难异医者法进行充分监督理时名消费弄虚作假现象发生造成医疗保险基金流失
313异医遇支付
目前国异医员城镇职工基医疗保险遇实施两种理办法：包干型统筹统筹区参保账户统筹金缴费实际水额度包单位发生报销关系（称退费型）种理模式问题没发挥出社会保障分配功未充分体现出社会保障公性二报销型账户年度退单位异医发生住院紧急抢救费统筹区进行报销该模式问题理方式较粗放般采取谓三理方式张表章堆发票办理时间较长通常年半年办理次
32医疗保险异医存问题
321异医政策难统
国区间济发展水差异参保医实行医保政策医保目录存定差异造成医保参保异医时医院病患参保医保标准项目提供服务情况实际操作中会出现部分医疗费超出病患参保医保偿付标准终参保员承担情况时目前数统筹区医保政策规定异医医疗费报销低医定例种低额报销例加重参保员济负担
322异医员垫付费高报销周期长
医疗机构医保办机构具结算医疗费权力医保参保异医时候必须首先全额垫付医疗费然单位回参保医保办机构报销导致异医程中存着垫付金额高报销周期长手续繁琐等问题交通便异医员惯年报销两次医疗费异居住工作参保员带便
323医疗保险基金积累持续发展受影响
前国优质医疗资源分布极均衡优秀充足资金尖端设备新优药品高端技术等集中东部海济发展区东优西劣富优穷劣城优乡劣现象突出优质医疗资源分布均衡客观现实加病患趋优心理心驱动必然导致前异医参保断增种流动现象造成跨区医保基金统筹难度负担加重十分利医保基金持续积累持续发展需加相关部门异医理监督力造成医生利病患药病急切心理诱导病患进行度医疗消费现象医保基金造成负担样利医保基金持续发展
324监异医难度
没统针参保医保办机构异医病患异医院协调监机制制约机制导致异医监难度监力异医员合法权益难保障部分异医员甚医疗机构利监漏洞骗取医保基金现象时 发生日常工作中济条件限职部门减少出访检查次数医疗监手段单
方式落理水低客观造成监漏洞外异违规医院没协查合作机制操作中参保拒付处理法处罚违规医院更医保定点医院异医患者实施违法违规行恃恐
4医疗保险异医存问题原分析
41医疗保险政策统
国医疗保险制度改革政策基础国务院关建立城镇职工基医疗保险制度决定济社会发展状况制定医保政策时候保险费征缴例遇标准重病医疗标准等样事关病患切身利益医保药品诊疗项目服务设施三目录样种差异存制约着医保制度运行程中参保异医科学效理种医保政策统造成医保定点医院面异医理时候政策接困难法实现政策联动终结果定程度损害求医者身利益
42医疗保险信息网络障碍
目前国区医疗保险数库理系统没统规范标准具体济社会发展情况进行行开发外属辖统筹层次素造成国异医实现公便利技术壁垒医保信息网络系统设计中行缺乏统设计思想长远规划造成统筹区域缺乏信息互通协作意识统筹区域间医保信息网络联通关医保信息数法分享参保医疗保险信息保存参保数库中样异医时候法实际情况控制医疗费结算带麻烦特容易延长审核报销周期极易影响患者时获治疗病难病贵现象继续恶化客观制约医保制度健康发展
43医疗秩序混乱
未实现全省统筹情况数城市建立起医保定点机构基医疗保险需设置定点医院异医开始设置定点医院方便城市间参保员医监督理协作异参保员住院治疗首先医保办理异医关系转移手续规定参保者必须市相关行政部门审查异定点医疗机构医级指定家医院参保员住院治疗参保城市须专核查信息真实性参保员异医时先垫付医疗费然携带医疗收费证回参保城市医保部门进行报销般情况承担例普遍高医标准医院知道中潜利益仅仅济更包括声誉说定点医疗机构缓解零散报销现象减轻政府负担定程稳定存医疗秩序混乱带负面影响值 重视目前数统筹区医保定点医疗机构实行定额理医疗保险理机构参保医数予次性费结算医保定点医疗机构希参保医量避免患者享受医保费省市医院获医疗程中果参保异医转移医保关系话异医疗机构会量提供较昂贵医疗方案参保动接受费例便幅提升
44医保机构间协作较少
中国医保机构间协作少医疗保险办机构医疗费异发生真实性合理性难核实监医疗机构方面愿意放弃定点潜济利益方面确实难发生异医费进行监控骗保诈保难免想方设法限制参保异医想出应策牺牲参保者应该享受权益代价前工作更参医疗保障中等医疗保障体系逐步完善逐渐缩城乡间区域间类基医疗保障制度间保障水差距实现员身份居住点发生变化时医疗保险关系转换接续转移群众医更加方便真正做医保卡记录生踪生服务生保障生功_ 5国医疗保险异医问题策建议
51渠道监
医疗保险办机构参保员间信息称参保员医治疗程结果确定性方政策间存着定空隙等等参保员违规行提供通种渠道监加强参保员异医审核避免参保员意转诊力规避道德风险造成统筹医疗保险金浪费
52实现医保监异医
通国家劳动保障部门制定异医理规范等相关文件求异医员纳入城镇基医疗保险办机构理职责范围城镇基医疗保险办机构协议方式求定点医院异员城镇基医疗保险规定理合理检查药协议处理时建立区办机构间协查违规处理反馈制度实现参保员异医环节效监
53完善相关手续防范杜绝医疗欺诈行
531防范名顶行
认真办理住院手续办理住院手续填写异医住院登记表二验查证件尤核办理住院手续时医生否入院证登记城镇基医疗保险证号三病种号码相符现场核实际病入院证诊断病种城镇职工基医疗保险证否真实相符收治床医生查验相关医疗保险证填写验证记录医疗终结 前进行次性核实检查
532防范虚假票证
针城市出现提供虚假发票假明细清单假住院床位号等文件制假手段高明技术专业化程度较高专业制假公司文件审查力度更进步加效排虚假票证重点票间应关系寻找破绽重点检查票纸质书写签名印章否规范入院证出院证出院结住院费明细清单收费收等票间作相互较通查时间出院日期住院天数等发现问题核实票间号码编号否重号编号否应住院号票单反映否致住院号姓名否致等
54实现区域间联合协理
目前条件区域间异协说解决异医理难题效途径前思考医疗保险异医问题全国范围问题部分解决问题总解决范围越解决越全面省市级医保部门开始通盘综合考虑解决问题应该必起点时需劳动保障部社保中心层面加引导促进逐步实现跨省市范围区域间联合协作理目前现状区结合身实际情况制宜取需应考虑发展方具持续发展力天努力发展基础
区域联合协作理程中必然研究解决制度政策层面统问题方面提高统筹层次目标致方面完善医疗保险制度政策理提高制度公性需异医协业务流程操作落实处必须权威部门项工作进行总协调必然需劳动保障部社保中心协助劳动保障部社会保险理中心牵头站全国高度全面视角观察形成严格层次节制组织负责协调异协工作全盘考虑统筹规划医保政策统性问题
55建设统计算机系统
实现省统筹异协理需进行量数处理信息交流电子政务系统构建变关重尤实现全国体化异医监机制更需先进理技术支持包括搭建相关计算机运作台统计算机系统建设建立全国性异医员基信息数库建立统异医业务理账表卡册电子表格库建立全国办机构异监业务综合统计分析系统建立全国办机构异监工作动评估系统建立相关信息查询办理网站建立全国异医政策理语音查询系统统医疗保险结算项目代码统医证（社会保障卡）统计算机操作软件等等实现异医区域协理服务重基础条件中间涉统规划建设问题涉现系统未系统关系问题眼前建设长期持续发展问题涉资金投入成效益问题劳动保障部推 行金保工程已取阶段性重成果两者应互果相互促进时应该建立全国联网咨询服务工作机构
56提高统筹层次渐进实现全国区域协理
第步实现省完全统筹省范围建立起全省异医疗协监联动机制逐步消省统筹区彼间理壁垒升全省统理异医员应该采取具体分类理方式异安置短期驻外转诊转院员宜锅煮应分应情况制定医保遇支付标准
第二步统筹区医保办机构信息理系统中开发建立省统标准异参保员医理模块充分利已医保信息资源逐步实现统编码实现省市县网络连接异员理信息化网络化监互联动异医疗员名单信息资料公布网便核查办机构通网络时掌握解异居住员医信息利网络便利实现跨区异医结算统筹区参保员信息相区利异医员信息集统计汇总时积极创造条件逐步实行统筹区信息系统联网接
步实现全国统筹区域社会医疗保险异医协理国家劳动保障部出面指导协调省级办机构建立省际异医疗协制度国家劳动保障部确定原标准协方式省签定相关协协议进行实际运作全省范围定点医疗机构监实行资源享医疗机构年审结果相互承认办机构终止服务协议应样视终止时应该实行异医员信息集中踪动态理建立全国统筹区城镇基医疗保险办机构信息查询系统异医监机构信息查询系统结
建设谐社会目前国现代化建设重务医保问题关系广民群众切身利益构建谐社会迫切需解决问题异医情况增医疗保险异医理工作面更挑战国家相关部门加投入断改革创新更民服务着济发展社会进步政府百姓医疗卫生体制改革关注度需求变越越高中国医疗卫生体制存着深层次问题须循序渐进予改革国家已全力建设覆盖全国城乡基医疗卫生制度实现享基医疗卫生服务
异转移医医疗卫生体制改革中政府面较棘手问题流动口老龄化口等异医难医疗费时足额报销问题促国家加力度精心设计切实行方案积极稳妥推进问题效解决作者坚信中国政府已做充足准备力解决系列问题作者理研究水限相关资料足文章框架设计具体容分析阐述存定程度缺憾加异转移 医问题确实理实践性强课题文中涉妥处恳请位老师予指正
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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市医疗保障局市财政局联合发关进步做基医疗保险异医直接结算工作通知针异医规范结算理备案理完善结算政策加强结算资金理监心情力参保群众解难题办实事进步提升参保群众异医结算获感幸福感安全感目前区符合条件级定点医疗机构已全部开通异住院门诊直报服务全部定点零售药店开通异购药服务
异医存困难堵点
（）医保统筹区政策统问题医疗费报销运医保三目录：药品目录诊疗项目目录服务设施目录跨省异医结算中实行医目录参保遇医理制度模式统筹区三目录执行政策统医院住院起付线报销例乙类付例慢性病病种报销例等相北京海等城市医院医疗条件更涵盖种类报销例高造成医疗费报销遇差容易引起参保满心理更患者流城市医院医导致医保资金医疗资源城市医院聚集统筹区间医疗发展衡加剧
（二）资金垫付时回款问题资金拨付周期长目前异医直接结算采取省级预付金国家台统清算财务理模式实际操作中跨省异医结算涉部门环节复杂异医预付资金需统筹区解省级相关部门省级相关部门根医诊情况进行拨付期间需参保核实诊信息造成结算息量手续繁琐资金清算周期延长资金位时异诊医院垫付压力甚医院接诊异病号市第三民医院例2022年全年垫资异医预付资金80万2022年12月份开始陆续拨付现基拨付位二医保缴存时部分区受总体济形势影响参保单位参保基医疗保险缴存时医保暂停期间导致参保法时结算报销先行垫付承担造成参保济负担重
（三）网络信息系统稳定问题XX年底省更换统医保信息系统信息系统模块技术开发公司建成久存稳定情况异诊备案信息需传省部级国家台信息库传诊中间环节相目前国区信息系统建设网络维护技术统常常出现数丢失参保传信息诊查询情况
（四）异结算医保监问题参保医保办机构医医疗机构缺乏效沟通异医监成高调查取证难违规处理落实难异医监难度增加容易导致种医保违规行出现
二跨省异医建议
1提高统筹级次消遇差逐步提高基医疗保险统筹级次设置统药品目录诊疗目项目服务设施信息标准执行统医保遇享受政策消遇报销差未实现高层次统筹级前诊员办理跨省异医手续时提前告知出现出现遇差
2加政策宣传力度参保员诊需报销会解医保相关政策目前异医通厅APP等办理参保员极便利参保员异医流程熟悉导致备案信息错误甚未备案异医情况通网络媒体宣传册等进步加强政策宣传力度时简化手续方便参保员异备案稳步提高住院费跨省直接结算率
3提高资金拨付效率省级建立异医专户省进行预付金制度时拨付诊医院垫付资金实行年终统决算针医集中省市提高预付金额度减轻定点医疗机构垫付压力
4加医保监力度统筹区建立联系制度公开联系方式畅通统筹区间办机构医疗机构信息交流住院偏长费高员进行实核查加违规惩罚力度严重违规医疗机构取消定点资格外公开违规信息
5优化信息系统台加快全国医保信息台建设统跨省直接结算规流程加强部门间数享跨区域业务协逐步实现医保报销线线跨省通办
医疗保险异医存问题策分析
1绪
11 研究背景意义
着基医疗保险覆盖面断扩社会济发展跨区域业口流动日趋频繁医疗保险参保员中异医数日益增异医问题逐渐成社会关注热点截止2012年国医保覆盖面达952010年1月施行城镇企业职工基养老保险关系转移接续暂行办法年7月开始施行流动业员基医疗保障关系转接接续暂行办法两项政策出台利进步扩国社会保障体系覆盖面十七报告医药卫生体制改革作民生重方面进行阐述提出2020年享基卫生保健目标国全民医保时代
目前然国医疗保险制度改革已逐步完善发展取阶段性成果病难病贵报销难负担重然前群众呼声高热点问题然矛盾异医群中显尤突出贯彻新医改精神社部[2009]190号文件提出加强异医医疗服务监控力推进区域统筹建立异协作机制方便必需异医参保员费结算然切政策层面基医疗保险异医结算服务工作进行规范没根缓解基医疗保险中异医问题异医问题仅医疗保险部门理问题社会问题济问题政治问题问题存解决直接影响现行医疗保险政策利执行关系异员社会保障水提高
12 国外相关研究综述
理界否应实行医疗保险异转移达成识成国家极度关注问题实现真正意思社会统筹做异转移障碍方专家意见统
121 国外研究现状
1211委托理模式
医保制度长期发展程中国根身国情形成独特医保体系开发出许成功医疗保险运行模式中国城乡二元社会济体制发达国家医疗保险体制建立城乡体化基础相较完善基金理政府授权监委托第三方进行理独立政府外第三方社会理机构类组 织全国范围均医疗保险基金理分支机构医疗保险基金结算报销等理工作实行统网络化理模式效控制规避医疗风险道德风险减少医疗保险基金监成
1212统理模式
国外国家医疗保险基金征缴实行国家者州级统筹种较高层次统筹标准理体制设计破域职业限制实现医疗保险卡通居民指定医疗机构医享受医疗保险报销服务实行市场医疗保险模式美国商业医疗保险社会医疗保险计划作补充居民保险市场购买医疗服务卡美国家医疗机构医享受舒适医疗卫生服务实行国家医疗保险模式英国居民医程序着严格规定异医等行序进行提供保证
122国研究现状
国专家学者理理异医理风险控制进行研究具代表性：戴伟(2007)加强医疗保险理网络建设加强异医理审批加强异医疗费结算加立法力度完善医疗保险举报制度等方面提出完善流动口异医理策略王海张德利(2008)认目前异医存问题：异医行监难：费报销审核难理成高效果差异医员垫付费高报销周期长参保员负担重等分析认产生问题原包括：医保属化理：政策致信息系统开发行统筹层次低等提出相应解决措施：调整属理原弥补政策缺失建立全国性网络数交换机制：提高统筹层次联网委托结算异委托区域协作
丁辉(2008)分析目前异医中存问题基础提出解决异医理问题策加快社会保险法立法加快推进医疗体制改革医药流通领域改革探索实行医疗保险省级统筹加强异医欺诈行监
国医保机构针异医风险控制理样进行种尝试手段方法种：(1)参保员异医较集中区设立干医保定点机构实行医疗服务异委托理(2)参保员异医必须医保办机构办理相关手续方转诊发生医疗费先付费结算完毕定例予报销目前运行情况参保员异医报销程序繁琐医疗费控制效果理想医疗保险基金办机构理缺乏相应制度安排规范
13 研究思路方法
文医疗保险概念特点面困难着手描述产生异医原异医群构成特征异医流异医医疗费理方式成效等指出异医转移困难阻碍医疗保险制度发展重素分析证基医疗 保险中异转移难原表现形式影响通鉴国外基医疗保险异转移先进方法成功运作模式针中国面实际情况较快较提出实现全国范围异转移具体措施方案力图规范异医行基础保障参保员利益做真正异转移医零负担文研究方法种：(1)验总结法
通相关书籍学术期刊网络资源研究通国已理实践研究系统梳理总结出相关验中找出医疗保险异医具鉴参考意义方法提出行性建议(2)跨学科研究法
综合运济学教育学社会学理学等学科知识整体分析国医疗保险异医存问题原(3)文献研究法
通文献资料进行研究关文献量查阅整理分析充分解国医疗保险异医历史革分析国外促进医疗保险异医相关政策措施
2医疗保险异医成分析
21 城市化进程加快
国城市化进程异医原济社会发展水加快推动异医进程着改革开放发展业生活选择性越越广泛流动性加快异业现象量出现特农村口量涌入促异医规模断扩口迁移程度工业化城市化农业发展技术进步结果社会济发展必然求托马斯模型中谈城市化表现资聚集着资量聚集产生劳动力聚集显然口迁移城市化程中必然现象常态口迁移口流动迁移部分群中出现医参保分离现象部分群参保外发生医行时产生异医群体程度异医理服务需求改革开放30年国城市化进程断加快投资热点断转移社会口流动迁移变愈发频繁异安置异工作等现象量出现统计改革开放30年国城市化率20％左右提高449％城镇口59亿目前国城市化正进入加速阶段素异医服务压力断增异医理服务问题日益凸显
22 口老龄化加剧
中国已进入老龄化社会国家统计局2012年抽样调查数显示国65岁口10636万占全国总口重达81％2009年增加217万重提高02百分点口老龄化处加速阶段预测2l世纪中叶中国60岁 口例2012年81％增长30％长段时期会保持高速递增属老龄化速度快国家口老龄化会带系列社会问题异医影响两方面：方面口老龄化造成老年增老年需工作般理力限旅游探亲投子女等现象较样增加异安置等现象产生方面老年属疾病高发群年轻较罹患恶性肿瘤等重疾病机率更老年增增加异转外医现象产生
23 医疗卫生条件差异
目前转诊产生异医已成异医问题重方面差异异医影响体现两方面：首先会希济发展水较城市发展样会更成功机会落叶根思想影响着退休群致回家乡养老样异安置现象增加次城市着医疗水部分会选择卫生资源丰富城市者医疗水高医疗机构医相关调查显示41％调查者医疗技术原卫生资源区医
医疗卫生条件异医问题更加突出着生活水断提升参保者医疗服务求断长进保证较难病症治愈率享受更高水医疗服务患病时特希满意医疗机构诊数参保患者幸患较重疾病求转入级医院治疗关调查显示41％调查者医疗技术原较医院医
3医疗保险异医现状存问题
31医疗保险异医现状
长期外居住者时外出患急性病住院转诊统筹区外医住院数约占医保住院总数8异发生住院医疗费占医疗总费21左右统计2012 年全国异住院医疗费约210亿元左右均次医疗费普遍高统筹区医费中常驻外员均次住院费更统筹区高出40转诊外住院均住院费约统筹区5 倍
311异医员基情况
目前全国统筹区异居住员约450万约占医疗保险参保总数3中退休员例约90异居住员中约45省居住55省外居住
312医疗负担情况
异住院费高统筹区住院费异住院员医疗付费例明显偏高方面异医相困难手续办理较便方面医疗保险部门异医者先行现金支付申请报销办机构工作量办周期长相关医疗消费具体规范难异医者法进行充分监督理时名消费弄虚作假现象发生造成医疗保险基金流失
313异医遇支付
目前国异医员城镇职工基医疗保险遇实施两种理办法：包干型统筹统筹区参保账户统筹金缴费实际水额度包单位发生报销关系（称退费型）种理模式问题没发挥出社会保障分配功未充分体现出社会保障公性二报销型账户年度退单位异医发生住院紧急抢救费统筹区进行报销该模式问题理方式较粗放般采取谓三理方式张表章堆发票办理时间较长通常年半年办理次
32医疗保险异医存问题
321异医政策难统
国区间济发展水差异参保医实行医保政策医保目录存定差异造成医保参保异医时医院病患参保医保标准项目提供服务情况实际操作中会出现部分医疗费超出病患参保医保偿付标准终参保员承担情况时目前数统筹区医保政策规定异医医疗费报销低医定例种低额报销例加重参保员济负担
322异医员垫付费高报销周期长
医疗机构医保办机构具结算医疗费权力医保参保异医时候必须首先全额垫付医疗费然单位回参保医保办机构报销导致异医程中存着垫付金额高报销周期长手续繁琐等问题交通便异医员惯年报销两次医疗费异居住工作参保员带便
323医疗保险基金积累持续发展受影响
前国优质医疗资源分布极均衡优秀充足资金尖端设备新优药品高端技术等集中东部海济发展区东优西劣富优穷劣城优乡劣现象突出优质医疗资源分布均衡客观现实加病患趋优心理心驱动必然导致前异医参保断增种流动现象造成跨区医保基金统筹难度负担加重十分利医保基金持续积累持续发展需加相关部门异医理监督力造成医生利病患药病急切心理诱导病患进行度医疗消费现象医保基金造成负担样利医保基金持续发展
324监异医难度
没统针参保医保办机构异医病患异医院协调监机制制约机制导致异医监难度监力异医员合法权益难保障部分异医员甚医疗机构利监漏洞骗取医保基金现象时 发生日常工作中济条件限职部门减少出访检查次数医疗监手段单
方式落理水低客观造成监漏洞外异违规医院没协查合作机制操作中参保拒付处理法处罚违规医院更医保定点医院异医患者实施违法违规行恃恐
4医疗保险异医存问题原分析
41医疗保险政策统
国医疗保险制度改革政策基础国务院关建立城镇职工基医疗保险制度决定济社会发展状况制定医保政策时候保险费征缴例遇标准重病医疗标准等样事关病患切身利益医保药品诊疗项目服务设施三目录样种差异存制约着医保制度运行程中参保异医科学效理种医保政策统造成医保定点医院面异医理时候政策接困难法实现政策联动终结果定程度损害求医者身利益
42医疗保险信息网络障碍
目前国区医疗保险数库理系统没统规范标准具体济社会发展情况进行行开发外属辖统筹层次素造成国异医实现公便利技术壁垒医保信息网络系统设计中行缺乏统设计思想长远规划造成统筹区域缺乏信息互通协作意识统筹区域间医保信息网络联通关医保信息数法分享参保医疗保险信息保存参保数库中样异医时候法实际情况控制医疗费结算带麻烦特容易延长审核报销周期极易影响患者时获治疗病难病贵现象继续恶化客观制约医保制度健康发展
43医疗秩序混乱
未实现全省统筹情况数城市建立起医保定点机构基医疗保险需设置定点医院异医开始设置定点医院方便城市间参保员医监督理协作异参保员住院治疗首先医保办理异医关系转移手续规定参保者必须市相关行政部门审查异定点医疗机构医级指定家医院参保员住院治疗参保城市须专核查信息真实性参保员异医时先垫付医疗费然携带医疗收费证回参保城市医保部门进行报销般情况承担例普遍高医标准医院知道中潜利益仅仅济更包括声誉说定点医疗机构缓解零散报销现象减轻政府负担定程稳定存医疗秩序混乱带负面影响值 重视目前数统筹区医保定点医疗机构实行定额理医疗保险理机构参保医数予次性费结算医保定点医疗机构希参保医量避免患者享受医保费省市医院获医疗程中果参保异医转移医保关系话异医疗机构会量提供较昂贵医疗方案参保动接受费例便幅提升
44医保机构间协作较少
中国医保机构间协作少医疗保险办机构医疗费异发生真实性合理性难核实监医疗机构方面愿意放弃定点潜济利益方面确实难发生异医费进行监控骗保诈保难免想方设法限制参保异医想出应策牺牲参保者应该享受权益代价前工作更参医疗保障中等医疗保障体系逐步完善逐渐缩城乡间区域间类基医疗保障制度间保障水差距实现员身份居住点发生变化时医疗保险关系转换接续转移群众医更加方便真正做医保卡记录生踪生服务生保障生功_ 5国医疗保险异医问题策建议
51渠道监
医疗保险办机构参保员间信息称参保员医治疗程结果确定性方政策间存着定空隙等等参保员违规行提供通种渠道监加强参保员异医审核避免参保员意转诊力规避道德风险造成统筹医疗保险金浪费
52实现医保监异医
通国家劳动保障部门制定异医理规范等相关文件求异医员纳入城镇基医疗保险办机构理职责范围城镇基医疗保险办机构协议方式求定点医院异员城镇基医疗保险规定理合理检查药协议处理时建立区办机构间协查违规处理反馈制度实现参保员异医环节效监
53完善相关手续防范杜绝医疗欺诈行
531防范名顶行
认真办理住院手续办理住院手续填写异医住院登记表二验查证件尤核办理住院手续时医生否入院证登记城镇基医疗保险证号三病种号码相符现场核实际病入院证诊断病种城镇职工基医疗保险证否真实相符收治床医生查验相关医疗保险证填写验证记录医疗终结 前进行次性核实检查
532防范虚假票证
针城市出现提供虚假发票假明细清单假住院床位号等文件制假手段高明技术专业化程度较高专业制假公司文件审查力度更进步加效排虚假票证重点票间应关系寻找破绽重点检查票纸质书写签名印章否规范入院证出院证出院结住院费明细清单收费收等票间作相互较通查时间出院日期住院天数等发现问题核实票间号码编号否重号编号否应住院号票单反映否致住院号姓名否致等
54实现区域间联合协理
目前条件区域间异协说解决异医理难题效途径前思考医疗保险异医问题全国范围问题部分解决问题总解决范围越解决越全面省市级医保部门开始通盘综合考虑解决问题应该必起点时需劳动保障部社保中心层面加引导促进逐步实现跨省市范围区域间联合协作理目前现状区结合身实际情况制宜取需应考虑发展方具持续发展力天努力发展基础
区域联合协作理程中必然研究解决制度政策层面统问题方面提高统筹层次目标致方面完善医疗保险制度政策理提高制度公性需异医协业务流程操作落实处必须权威部门项工作进行总协调必然需劳动保障部社保中心协助劳动保障部社会保险理中心牵头站全国高度全面视角观察形成严格层次节制组织负责协调异协工作全盘考虑统筹规划医保政策统性问题
55建设统计算机系统
实现省统筹异协理需进行量数处理信息交流电子政务系统构建变关重尤实现全国体化异医监机制更需先进理技术支持包括搭建相关计算机运作台统计算机系统建设建立全国性异医员基信息数库建立统异医业务理账表卡册电子表格库建立全国办机构异监业务综合统计分析系统建立全国办机构异监工作动评估系统建立相关信息查询办理网站建立全国异医政策理语音查询系统统医疗保险结算项目代码统医证（社会保障卡）统计算机操作软件等等实现异医区域协理服务重基础条件中间涉统规划建设问题涉现系统未系统关系问题眼前建设长期持续发展问题涉资金投入成效益问题劳动保障部推 行金保工程已取阶段性重成果两者应互果相互促进时应该建立全国联网咨询服务工作机构
56提高统筹层次渐进实现全国区域协理
第步实现省完全统筹省范围建立起全省异医疗协监联动机制逐步消省统筹区彼间理壁垒升全省统理异医员应该采取具体分类理方式异安置短期驻外转诊转院员宜锅煮应分应情况制定医保遇支付标准
第二步统筹区医保办机构信息理系统中开发建立省统标准异参保员医理模块充分利已医保信息资源逐步实现统编码实现省市县网络连接异员理信息化网络化监互联动异医疗员名单信息资料公布网便核查办机构通网络时掌握解异居住员医信息利网络便利实现跨区异医结算统筹区参保员信息相区利异医员信息集统计汇总时积极创造条件逐步实行统筹区信息系统联网接
步实现全国统筹区域社会医疗保险异医协理国家劳动保障部出面指导协调省级办机构建立省际异医疗协制度国家劳动保障部确定原标准协方式省签定相关协协议进行实际运作全省范围定点医疗机构监实行资源享医疗机构年审结果相互承认办机构终止服务协议应样视终止时应该实行异医员信息集中踪动态理建立全国统筹区城镇基医疗保险办机构信息查询系统异医监机构信息查询系统结
建设谐社会目前国现代化建设重务医保问题关系广民群众切身利益构建谐社会迫切需解决问题异医情况增医疗保险异医理工作面更挑战国家相关部门加投入断改革创新更民服务着济发展社会进步政府百姓医疗卫生体制改革关注度需求变越越高中国医疗卫生体制存着深层次问题须循序渐进予改革国家已全力建设覆盖全国城乡基医疗卫生制度实现享基医疗卫生服务
异转移医医疗卫生体制改革中政府面较棘手问题流动口老龄化口等异医难医疗费时足额报销问题促国家加力度精心设计切实行方案积极稳妥推进问题效解决作者坚信中国政府已做充足准备力解决系列问题作者理研究水限相关资料足文章框架设计具体容分析阐述存定程度缺憾加异转移 医问题确实理实践性强课题文中涉妥处恳请位老师予指正
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