车间工厂进入受限空间作业许证
单位： 编号：
施工单位
负责
属单位
设施名称
原介质
危险素
作业容
填写
作业
监护
采样分
析数
分析项目
氧含量
燃气
分析
分析结果
采样时间
开工时间
年 月 日 时 分
预先风险
分析：
序号
安全措施
确认
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
确认
已阅读严格遵守确认 确认签名
控制措施：
施工负责意见：
现场负责意见：
安部审批意见：
分领导审批意见：
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收： 年 月 日 时 分 签名：
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氧含量
燃气
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2
3
4
5
6
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