姓名
性
年龄
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文化程度
病史
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右 度数
医师
意见:
签字:
左
左 度数
色觉: 正常 色弱 单色辩 单色辩
签字:
五官科
听力
右 米
左 米
签字:
耳疾:正常
医师
意见:
签字:
嗅觉:正常 迟钝 消失
签字:
口吃:正常
颜面部: 正常
科
心率
次分
血压 Kpa
签字:
医师
意见:
签字:
发育营养状况:良 般 差
心血:正常
神精神: 正常
肝:正常
肺呼吸道: 正常
脾:未
外
科
身长
体重
签字:
医师
意见:
签字:
皮肤:正常
四肢:正常
淋巴: 正常
关节:正常
脊柱:正常
甲状腺:正常
化验检查
肝功(ALT):正常 异常
乙型肝炎表面抗原(HBsAg):阴性
阳性
胸部透视
心肺正常
医师签字:
体 格
检 查
结 果
结 :
检医师签字:
年 月 日
备 注
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