检测采样申请样表
填表单位 (盖章) 填表 单位负责 填表日期 年 月 日
序号
采样姓名
员类
性
年龄
身份证号码
户籍（精确区村组）
联系电话
现居佳（稍区村组集中隔离点)
采样
姓名
采集日期
送检日期
备注
注明员类中1代表新增确诊病例疑似病例症状感染者密切接触者重密切接触者2代表集中隔离点员湖北等重点疫区X集中隔离员3代表二级医疗机构发热门诊员4代表重疫点员（XXXXXX等接触史员外出务工需求员)5代表血液透析员6代表企业复工复产员7代表乡镇(街道)县直机关企事业单位疫情防控线员8 代表检测需求社会公众
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现居佳（稍区村组集中隔离点)
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注明员类中1代表新增确诊病例疑似病例症状感染者密切接触者重密切接触者2代表集中隔离点员湖北等重点疫区X集中隔离员3代表二级医疗机构发热门诊员4代表重疫点员（XXXXXX等接触史员外出务工需求员)5代表血液透析员6代表企业复工复产员7代表乡镇(街道)县直机关企事业单位疫情防控线员8 代表检测需求社会公众
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